WEBVTT 00:00:00.000 --> 00:00:07.920 Music. 00:00:07.760 --> 00:00:12.320 Wie wählst du eigentlich den Ort für eine Plexus-Bachialis-Blockade aus und 00:00:12.320 --> 00:00:14.480 wie begründest du dein Vorgehen? 00:00:14.980 --> 00:00:19.940 Wenn du dir über den Blockadeort nicht immer sicher bist, so bist du das aber 00:00:19.940 --> 00:00:23.040 zu 100% in dieser Folge von Radiomegahertz. 00:00:23.300 --> 00:00:29.960 Denn wir starten mit der Staffel 2, yeah, die ultraschallgestützte Regionalanästhesie. 00:00:29.960 --> 00:00:34.720 Der Aufbau des Plexus brachialis ist komplex, 00:00:34.960 --> 00:00:39.320 das anatomische Wissen darüber aber essenziell, damit du begründen kannst, 00:00:39.440 --> 00:00:45.140 mit welcher Blockade du eine Anästhesie für ein bestimmtes Operationsgebiet erzielen kannst. 00:00:45.140 --> 00:00:51.640 Und wir starten daher mit diesem wichtigen Thema über die grundlegende Anatomie, 00:00:51.800 --> 00:00:54.120 die Bildung des Plexus brachialis, 00:00:54.300 --> 00:01:01.000 um in den nächsten Folgen auf die Inhalte der heutigen Podcast-Folge verweisen zu können. 00:01:01.000 --> 00:01:07.600 Über dieses wichtige Thema spreche ich heute mit einem extrem versierten Anästhesisten. 00:01:07.920 --> 00:01:13.820 Zusammen nennt man uns USRA Medical Education und es ist darum kein geringerer als Dr. 00:01:14.380 --> 00:01:20.360 Rainer Litz. Lieber Rainer, willkommen zurück in Bochum. Hallo. Ja, hallo Tim. 00:01:21.940 --> 00:01:26.240 Der lange Weg aus Augsburg, dich hat es ein paar Tage hierhin verschlagen. 00:01:27.860 --> 00:01:31.700 Wir arbeiten schon sehr lange zusammen. Ich kenne dich. Normalerweise werden 00:01:31.700 --> 00:01:35.300 an dieser Stelle jetzt die Referenten oder die Gäste vorgestellt. 00:01:35.680 --> 00:01:39.680 Das machst du selten gerne über dich. Oder wie siehst du das? 00:01:39.680 --> 00:01:45.020 So ist das. Pass auf, ganz kurz zusammengefasst, ich erzähle das, 00:01:46.080 --> 00:01:52.300 du warst jahrelang am Uniklinikum Dresden tätig, als Leitender Oberarzt, 00:01:52.580 --> 00:01:58.720 dann als Leitender Oberarzt in einer Klinik in Bochum, zuletzt als Chefarzt. 00:01:59.000 --> 00:02:03.880 Ich kenne dich als gewieften Kliniker und vor allen Dingen schätze ich dich, 00:02:04.140 --> 00:02:10.620 weil du Maßnahmen und Tätigkeiten in der Anästhesie immer kritisch 00:02:10.620 --> 00:02:11.020 hinterfragst. 00:02:11.160 --> 00:02:13.920 Und so machst du das auch mit der Regionalanästhesie. 00:02:14.930 --> 00:02:19.810 Vielen Dank, Tim. Rainer, steigen wir in das Thema ein. 00:02:20.010 --> 00:02:26.090 Es geht um die Blockaden für Operationen an Schulter und Arm. 00:02:26.290 --> 00:02:31.110 Und dort gibt es verschiedene Techniken, verschiedene Möglichkeiten. 00:02:31.110 --> 00:02:35.730 Wenn ich an die Diskussion in unseren Kursen denke. 00:02:36.830 --> 00:02:41.410 Dann gibt es dort durchaus einen hohen Diskussionsbedarf, 00:02:41.910 --> 00:02:47.130 weil Teilnehmerinnen und Teilnehmer durchaus unterschiedlicher Meinung sind, 00:02:47.330 --> 00:02:52.130 was denn wohl die beste Blockade für eine bestimmte Operation ist. 00:02:52.670 --> 00:02:56.390 Empfindest du das auch so? Ja Tim, selbstverständlich. 00:02:56.470 --> 00:03:01.870 Das ist absolut richtig, dass es da immer kontroverse Diskussionen gibt. 00:03:02.610 --> 00:03:07.850 Und das ist wie bei jedem Thema in der Regionalanästhesie. 00:03:08.690 --> 00:03:12.350 Wenn viele unterschiedliche Techniken berichtet sind, 00:03:13.290 --> 00:03:21.790 dann ist das meist ein Hinweis dafür, dass keine der verwendeten Techniken alles 00:03:21.790 --> 00:03:25.110 abbildet, was der Anwender erwartet. 00:03:25.590 --> 00:03:31.450 Also alle Techniken haben irgendwo spezifische Schwächen oder auch, 00:03:31.590 --> 00:03:34.630 noch schlimmer, Komplikationsmöglichkeiten. 00:03:35.670 --> 00:03:41.070 Ergänzend zu dem Gesagten, was du gesagt hast, gibt es ja auch unterschiedliche 00:03:41.070 --> 00:03:42.970 Fähigkeiten der Durchführenden. 00:03:43.530 --> 00:03:49.070 Selbstverständlich. Es gibt unterschiedliche Operationen und es gibt verschiedene 00:03:49.070 --> 00:03:54.050 Techniken, die Stimulation, die Sonografie, Landmarkentechnik. 00:03:54.410 --> 00:03:58.550 Und dort den Überblick auch in den Studien zu halten, ist durchaus komplex. 00:03:58.870 --> 00:04:03.690 Wir würden uns jetzt heute, glaube ich, einmal nur auf die Anatomie beschränken. 00:04:04.470 --> 00:04:11.230 Fähigkeiten und Operationstyp und Blockadetechnik, sprich periphere Nervenstimulation 00:04:11.230 --> 00:04:13.950 oder Sonografie draußen vorlassen, wäre mein Vorschlag. 00:04:14.530 --> 00:04:17.850 Was wir uns als Ziel genommen haben in dieser Folge, ist, dass du, 00:04:18.010 --> 00:04:22.770 liebe Hörerinnen, liebe Hörer, deinen Zugangsweg, deine Entscheidung auf einer 00:04:22.770 --> 00:04:25.290 anatomischen Basis erläutern kannst. 00:04:26.270 --> 00:04:29.590 Das ist unser Wunsch und vor allen Dingen auch unser Denken, 00:04:29.750 --> 00:04:34.450 Rainer, wie wir die Plexus brachialis Blockaden lernen. Was muss man dazu können? 00:04:34.910 --> 00:04:39.130 Ja gut, das ist eine essenzielle Voraussetzung, was du gerade eben gesagt hast. 00:04:40.250 --> 00:04:44.110 Der Anästhesist muss das Operationsgebiet kennen. 00:04:44.530 --> 00:04:48.410 Er muss sogar die Operationstechnik kennen. Das macht ja einen Riesenunterschied, 00:04:49.070 --> 00:04:54.690 welches Verfahren der Operateur wählt, weil es verschiedene Strukturen umfasst. 00:04:55.410 --> 00:05:00.750 Dann kommen weitere Zusatzfaktoren zur Geltung, wie wird beispielsweise am Arm 00:05:00.750 --> 00:05:05.470 mit Tournequet operiert, wie ist dieser Arm gelagert. 00:05:05.610 --> 00:05:10.750 All das ist bei der Planung einer Regionalanästhesie zu berücksichtigen und nicht der Erwachsenen. 00:05:11.620 --> 00:05:17.160 Die Schnittführung alleine. Wir müssen weiterhin berücksichtigen, 00:05:17.420 --> 00:05:22.780 wie wird denn der gesamte betroffene Situs sensormotorisch versorgt. 00:05:23.240 --> 00:05:27.380 Die Kenntnisse der Dermatome, die wir alle im Studium gelernt haben, 00:05:27.520 --> 00:05:29.120 die reicht dann natürlich nicht aus. 00:05:29.280 --> 00:05:33.220 Wir müssen wissen, wie die darunterliegenden Strukturen versorgt werden, 00:05:33.520 --> 00:05:39.680 also die Muskeln, Myotome oder auch die knöchernen Strukturen des Periost, also Sklerotome. 00:05:40.400 --> 00:05:43.760 Das sind Dinge, die wir hier im Detail aber jetzt glaube ich nicht besprechen, 00:05:44.220 --> 00:05:47.820 sondern die in einer weiteren Folge dann aufgegriffen werden. 00:05:48.160 --> 00:05:53.380 Das ist insofern schön, Rainer, weil wir haben uns bei der Planung der Inhalte, 00:05:53.560 --> 00:05:58.140 ich glaube acht Folgen sind schon mal rausgekommen, wir haben uns viel vorgenommen. 00:05:58.800 --> 00:06:01.640 Okay, also Plexus brachialis, die Bildung. 00:06:02.320 --> 00:06:05.900 Insgesamt ist der Plexus Brachialis eine hochkomplexe Struktur. 00:06:06.360 --> 00:06:09.000 Sie ist darüber hinaus hochvariabel. 00:06:09.900 --> 00:06:14.400 Und das ist unter anderem auch embryologisch begründet, Rainer. 00:06:14.600 --> 00:06:19.340 Ja, da sagst du was ganz Wichtiges. Das ist natürlich embryologisch begründet. 00:06:20.000 --> 00:06:27.240 Und die Zahl der berichteten Variationen über die Formation des Plexus Brachialis, die ist sehr hoch. 00:06:27.560 --> 00:06:33.280 Man darf auf dieses bahnbrechende Paper von Abraham Kerr verweisen, 00:06:33.620 --> 00:06:37.340 der über 150 verschiedene Varianten berichtet hat. 00:06:37.980 --> 00:06:41.020 Das heißt, das, was wir in Schemata und auch in Büchern finden, 00:06:41.160 --> 00:06:44.240 ist immer eine Momentaufnahme. Das ist eine Variation. 00:06:45.600 --> 00:06:50.940 Das ist nicht das, was uns jeden Tag im Operationssaal begleitet. 00:06:53.000 --> 00:06:59.980 Prinzipiell gibt es da ein paar Regelmäßigkeiten oder einige Regelmäßigkeiten, 00:07:00.160 --> 00:07:03.260 die dann aber völlig unterschiedlich ausgestaltet werden. 00:07:04.140 --> 00:07:09.460 Trotz der hohen Anzahl an Variationen gibt es so ein Grundprinzip, 00:07:10.020 --> 00:07:13.000 wie die Rami ventrales sich verschalten. 00:07:13.520 --> 00:07:19.000 Ja, da hast du schon einen ganz wichtigen Begriff gebracht, nämlich die Rami ventrales. 00:07:19.000 --> 00:07:27.500 Also wir wissen, jeder Spinalnerv teilt sich beim Verlassen aus dem Neuroforamen 00:07:27.500 --> 00:07:33.960 in einen posterioren oder dorsalen Anteil auf und einen ventralen Anteil auf. 00:07:35.330 --> 00:07:39.230 Im Bereich des Plexus brachialis ist es so, 00:07:39.390 --> 00:07:46.050 dass die dorsalen Anteile aus den Halssegmenten die autochtone Muskulatur versorgen 00:07:46.050 --> 00:07:49.910 und die Haut des Nackens und die ventralen Anteile, 00:07:49.990 --> 00:07:54.890 also die Rami ventrales an der Bildung des Plexus beteiligt sind. Aber nicht alle. 00:07:55.290 --> 00:08:05.990 Die ventralen Anteile von C2 bis C4 bilden den Plexus cervicalis und versorgen 00:08:05.990 --> 00:08:10.690 antero- und lateral die Haut des Halses. 00:08:11.430 --> 00:08:21.030 Und die Rami ventrales von C5 bis TH1 wandern dann in der Entwicklung der Extremität 00:08:21.030 --> 00:08:27.010 nach peripher aus und versorgen die Schulter und den Arm. 00:08:27.010 --> 00:08:34.350 Diese Rami ventrales von C5 bis TH1 bilden dann den Plexus brachialis. 00:08:35.090 --> 00:08:41.270 Als Variation kann auch ein Anteil von C4 beteiligt sein, dann spricht man von 00:08:41.270 --> 00:08:46.610 kranialer Fixation des Plexus, oder dementsprechend von TH2, dann spricht man 00:08:46.610 --> 00:08:48.810 von kausaler Fixation des Plexus. 00:08:48.810 --> 00:08:57.950 Es bleibt sich aber gleich, diese Rami ventrales, nach dem Verlassen der Neuroforamina, 00:08:58.470 --> 00:09:02.950 bilden dann drei Primärstämme, die sogenannten Trunci. 00:09:02.950 --> 00:09:09.930 Die Rami ventrales von C5 bis C6 bilden den Truncus superior, 00:09:10.610 --> 00:09:20.510 die Rami ventrales von C8 bis Th1 den Truncus inferior und der Ramus ventralis 00:09:20.510 --> 00:09:23.090 von C7 geht über den Truncus medius. 00:09:23.990 --> 00:09:32.050 Das findet statt, anatomisch betrachtet, auf Höhe der Skalenuslücke. 00:09:32.950 --> 00:09:34.070 Diese Trunci, 00:09:35.350 --> 00:09:41.510 teilen sich dann in ihrem weiteren Verlauf nach peripher in eine anteriore und 00:09:41.510 --> 00:09:43.550 eine posteriore Division aus. 00:09:44.970 --> 00:09:51.710 Und jetzt kommt es wieder zu einer Neuformation. Die anterioren Divisionen des 00:09:51.710 --> 00:09:54.170 Truncus superior und Truncus medius, 00:09:54.790 --> 00:10:04.370 also die Anteile der Rami ventrales von C5, C6, C7, bilden dann den Fasciculus lateralis. 00:10:04.370 --> 00:10:06.770 Das geschieht auf Höhe der Clavicula. 00:10:08.890 --> 00:10:18.790 Die anteriore Division des Truncus inferior bildet dann den Fasciculus medialis 00:10:18.790 --> 00:10:22.850 und enthält damit Anteile von C8 und TH1. 00:10:23.890 --> 00:10:27.950 Und die posterioren Divisionen des Truncus superior, 00:10:28.330 --> 00:10:32.130 des Truncus medius, des Truncus inferior, also aller drei Trunci, 00:10:32.350 --> 00:10:40.310 bildet den Fasiculus posterior und enthält dabei dann Anteile von C5 bis TH1. 00:10:41.150 --> 00:10:46.170 Warum ist das klinisch wichtig? Das ist von enormer Bedeutung. 00:10:46.390 --> 00:10:52.350 Wenn ich jetzt zum Beispiel weiß, dass ein Nerv wie der Nervus radialis aus 00:10:52.350 --> 00:11:00.130 der posterioren Division entspringt, beziehungsweise aus dem Fasiculus posterior entspringt, 00:11:00.790 --> 00:11:06.890 dann kann er Anteile der Rückenmarksegmente C5 bis TH1 enthalten. 00:11:07.650 --> 00:11:13.610 Das bedeutet, klinisch möchte ich eine sichere Blockade des Nervus radialis 00:11:13.610 --> 00:11:17.010 auf Höhe der Rami ventrales erreichen, 00:11:17.310 --> 00:11:24.750 dann muss ich alle Rami ventrales C5, 6, 7, 8 bis TH1 erreicht haben, 00:11:24.750 --> 00:11:27.950 um eine sichere Radialis-Blockade zu erreichen. 00:11:28.250 --> 00:11:31.830 Das erklärt auch, warum die Blockade zentral 00:11:33.050 --> 00:11:36.290 dann schwerer vorhersagbar ist 00:11:36.290 --> 00:11:39.350 als wenn der Nervus radialis ist zum Beispiel nach 00:11:39.350 --> 00:11:45.410 seiner Formation peripher geblockt wird. Also nach seinem Abgang aus dem Fasciculus 00:11:45.410 --> 00:11:50.630 posterior. Ganz genau. Du hast jetzt schon gesagt die Truncus-Bildung noch mal 00:11:50.630 --> 00:11:56.370 zur Wiederholung Trunkus superior c5 c6 Truncus medius C7, 00:11:57.070 --> 00:11:59.690 Truncus inferior C8, Th1. 00:12:00.870 --> 00:12:03.910 ist auf interscalenärer Ebene, findet die statt, 00:12:04.630 --> 00:12:12.170 und die Weiterführung oder der Umbau des Plexus über die Divisiones siehst du 00:12:12.170 --> 00:12:16.210 sonografisch, Entschuldigung, ich muss an dieser Anatomie-Stelle auch mal das 00:12:16.210 --> 00:12:19.050 Ultraschallwort in den Mund nehmen, weil wir sind Radiomegahertz, 00:12:19.310 --> 00:12:24.230 diese Bildung findet schon auf supraclavikulärer Ebene statt. 00:12:24.230 --> 00:12:30.130 Das heißt, das, was wir in den Lehrbüchern sehen, wo die Sonde parallel zur 00:12:30.130 --> 00:12:35.170 Clavicula angelotet ist und in die obere Thorax-Apertur hineingekippt ist, 00:12:35.970 --> 00:12:37.970 sehen wir schon mehr als Trunci, 00:12:38.150 --> 00:12:44.410 es sind die Divisiones. Sonografisch ist die Clavikula für uns eine Barriere, 00:12:44.650 --> 00:12:48.590 deswegen trennt man häufig den pars supra- und infraclavicularis. 00:12:48.810 --> 00:12:55.230 Aber nochmal zur Betonung, die supraclaviculäre Position sind die Divisionis, 00:12:55.330 --> 00:12:58.250 die wir sehen. Ja, Tim, das ist völlig korrekt. 00:12:58.690 --> 00:13:07.370 Da gibt es aber auch noch anzumerken, dass die Clavikula natürlich eine Barriere 00:13:07.370 --> 00:13:12.190 für die sonografische Führung darstellt, aber auch eine Funktionelle. 00:13:12.190 --> 00:13:16.190 Wenn wir beispielsweise über Schulterschirurgie reden, 00:13:16.990 --> 00:13:22.410 dann haben wir in supraclavikulärer Position den Abgang eines wichtigen Nerven, 00:13:22.570 --> 00:13:29.130 entweder aus dem Trunkus oder aus einer Division, nämlich des Nervus suprascapularis. 00:13:29.950 --> 00:13:33.050 Den wir unterhalb der Clavicula bzw. 00:13:33.910 --> 00:13:37.050 distal der Clavicula so in der Form nicht mehr darstellen können. 00:13:38.060 --> 00:13:42.360 Das ist ja etwas, was wir über die gesamte Plexusbildung beobachten, 00:13:42.700 --> 00:13:49.280 dass beginnend mit den Rami ventrales über die Trunci, über die Division, 00:13:49.740 --> 00:13:52.780 bereits periphere Nerven abgegeben werden. 00:13:53.080 --> 00:13:59.060 Die Nerven, mit Ausnahme des Nervus suprascapularis, die oberhalb der Clavicula abgegeben werden, 00:13:59.900 --> 00:14:06.240 die sind an der Innovation der Rumpfwand beteiligt, nämlich über die sekundäre, 00:14:06.400 --> 00:14:08.740 sprich eingewanderte Rumpfwandmuskulatur. 00:14:09.020 --> 00:14:14.780 Die haben zunächst mal mit der Innervation von Arm und Schulter nichts zu tun. 00:14:15.480 --> 00:14:19.600 Auf diese Nerven, schlage ich vor, gehen wir in den nächsten Folgen detailliert 00:14:19.600 --> 00:14:23.620 ein, damit wir jetzt einfach nicht zu viele anatomische Bezeichnungen einführen. 00:14:23.860 --> 00:14:30.240 Das heißt, die Schaltstelle für Operationen an der Schulter ist die supraclavikuläre 00:14:30.240 --> 00:14:39.660 Position und die Schaltstelle für Blockaden am Arm ist dann entweder die supraclavikuläre, 00:14:39.820 --> 00:14:42.200 die den Nervus suprascapularis mit umfasst, 00:14:42.400 --> 00:14:45.380 oder aber auch die infraclavikuläre Position. 00:14:47.100 --> 00:14:51.640 Also infraclavikulär hätten wir dann den Fasiculus lateralis, 00:14:51.980 --> 00:14:55.460 den Fasiculus medialis und den Fasiculus posterior. 00:14:55.460 --> 00:14:58.380 Und daraus gehen die einzelnen Nerven 00:14:58.380 --> 00:15:02.020 hervor, die peripheren Nerven des Plexus brachialis. 00:15:02.020 --> 00:15:08.420 Auch die würde ich vorschlagen behandeln wir, ja klar, man sollte darauf hinweisen 00:15:08.420 --> 00:15:14.120 dass natürlich diese position auch sonographisch exzellent zugänglich ist auch 00:15:14.120 --> 00:15:18.240 das werden wir in einer weiteren Folge dann erläutern wie das wie das verbessert 00:15:18.240 --> 00:15:19.840 werden kann die Sichtbarkeit, 00:15:21.020 --> 00:15:25.400 so dass wir neben der interscalenären, jetzt eine supraclavikuläre, 00:15:25.640 --> 00:15:33.780 eine infraclavikuläre und dann noch eine Position auf axillärer Ebene haben, korrekt gesagt, 00:15:34.540 --> 00:15:36.720 eigentlich am Rand der Axilla, 00:15:37.660 --> 00:15:44.520 aus der dann die peripheren Nerven für die Versorgung des Armes bis zur Hand abgehen. 00:15:44.720 --> 00:15:49.440 Liebe Hörerinnen, liebe Hörer, das ist jetzt schon anatomische Korinthenkackerei. 00:15:49.440 --> 00:15:52.720 Also wir finden das richtig, aber du vielleicht nicht. 00:15:52.920 --> 00:15:58.360 Aber bild dir deine Meinung. Nochmals, axilläre Ebene, wenn wir die Sonde senkrecht 00:15:58.360 --> 00:16:04.240 zum Oberarm am Rand des Musculus pectoralis anloten, sonografieren wir streng 00:16:04.240 --> 00:16:06.180 genommen nicht die Axilla. 00:16:06.500 --> 00:16:12.280 Nur um das noch einmal klarzustellen. Nun Rainer, du hast die vier Stationen 00:16:12.280 --> 00:16:17.580 jetzt genannt, Interscalinär, supraklavikulär, infraklavikulär und die axilläre Ebene. 00:16:18.340 --> 00:16:23.200 Die Frage ist aber, worin unterscheiden sich die Zugangswege? 00:16:23.480 --> 00:16:25.100 Lass uns doch mal darüber sprechen. 00:16:25.820 --> 00:16:33.720 Ja gut, die unterscheiden sich durch den Abgang peripheren Nerven in entsprechenden Höhen. 00:16:34.160 --> 00:16:38.040 Oberhalb der Clavicula, wie ich schon gesagt habe, gehen die Nerven für die 00:16:38.040 --> 00:16:41.800 Versorgung der Rumpfwand ab, die wir für Operationen an Arm und Schultern nicht 00:16:41.800 --> 00:16:47.520 brauchen, wie zum Beispiel der Nervus thoracicus longus oder der Nervus dorsalis scapulae, 00:16:47.920 --> 00:16:49.780 Nervus thoracodorsalis. 00:16:50.220 --> 00:16:54.940 Das sind so typische Abgänge oberhalb der Clavicula. Die Nerven bis zum Arm 00:16:54.940 --> 00:16:57.180 kommen ja alle aus den Rami ventrales. 00:16:57.420 --> 00:16:59.480 Wir haben jetzt gesagt C5 bis TH1. 00:17:00.300 --> 00:17:06.200 Theoretisch wäre es ja möglich, in der Nähe vom Neuroforamen alles wegzublockieren, was da ist. 00:17:06.240 --> 00:17:09.860 Dann wäre ich immer auf der richtigen Seite. Ja, Tim. 00:17:11.120 --> 00:17:16.380 Theoretisch ist das schon möglich Aber wie wir über viele Jahre Jahrzehnte gesehen 00:17:16.380 --> 00:17:21.560 haben Ist das anatomisch unklug. Warum ist das so? 00:17:22.960 --> 00:17:23.860 Als erstes, 00:17:24.870 --> 00:17:32.530 Die teilweise zitierte, auch in Lehrbüchern zitierte, Gefäßnervenscheide gibt es nicht. 00:17:32.950 --> 00:17:42.890 Die Rami ventrales liegen in einem anatomisch eng begrenzten Raum zwischen den 00:17:42.890 --> 00:17:47.350 Musculus scalenus anterius und medius. 00:17:47.790 --> 00:17:51.830 Überdeckt werden sie von der Fascia prevertebralis. 00:17:51.830 --> 00:17:57.850 Und das ist eine ganz wichtige Struktur für die Ausbreitung des Lokalanästhetikums, 00:17:57.930 --> 00:18:03.150 weil unter dieser Fascia prävertebralis verläuft auch der Nervus phrenicus in 00:18:03.150 --> 00:18:06.350 unmittelbarer Nähe an der Skalenuslücke, 00:18:06.450 --> 00:18:09.530 er überkreuzt sie sogar an entsprechenden Positionen. 00:18:10.470 --> 00:18:16.190 Und das bedeutet, Lokalanästhetikum dort zu injizieren, bedeutet immer, 00:18:16.290 --> 00:18:22.570 dass der Nervus phrenicus in unterschiedlichem Ausmaß mit beteiligt ist und in der Regel blockiert. 00:18:22.810 --> 00:18:28.150 Dass das klinisch nicht immer ausgeprägt erkennbar ist, das ist eine ganz andere 00:18:28.150 --> 00:18:31.270 Frage, weil die Zwerchfellinneration durchaus komplex ist. 00:18:31.750 --> 00:18:34.930 Aber auf jeden Fall wird der Nervus phrenicus miterreicht. 00:18:35.750 --> 00:18:41.710 Dieser Danger Space, also ein Raum, der medial verläuft, den das Lokalanästhetikum 00:18:41.710 --> 00:18:46.970 auch erreichen kann, der enthält andere Strukturen, wie zum Beispiel vegetative Innervation. 00:18:47.450 --> 00:18:53.070 Der Nervus recurrens verläuft da. 00:18:53.410 --> 00:18:58.490 Also Ausbreitung des Lokalanästhetikums in den Raum erklärt dann alle möglichen 00:18:58.490 --> 00:19:07.630 Komplikationen oder Nebenwirkungen von Horner-Syndrom, Heisekeit bis auch hämodynamischen Reaktionen. 00:19:08.850 --> 00:19:14.910 Wie ich sagte, der Raum ist eng, der ist nicht leer, der ist gefüllt mit Fettgewebe, 00:19:15.110 --> 00:19:17.990 mit Bindegewebe und noch viel schlimmer. 00:19:19.750 --> 00:19:25.070 In etwa 50% der Fälle finden sich muskuläre Variationen, 00:19:25.170 --> 00:19:32.610 die die Skalenuslücke in eine obere und in einen unteren Anteil separieren und 00:19:32.610 --> 00:19:37.830 damit die Ausbreitung des Lokalanästhetikums völlig unvorhersagbar machen. 00:19:38.190 --> 00:19:42.050 Das Lokalanästhetikum, wie wir klinisch wissen, kann auch ohne Schwierigkeiten 00:19:42.050 --> 00:19:47.050 die Neuroforaminä und damit den Epiduralraum erreichen. Das ist alles möglich. 00:19:47.250 --> 00:19:52.990 Das ist eine Frage der Injektionstechnik, eine Frage des injizierten Volumens 00:19:52.990 --> 00:19:54.970 und natürlich der individuellen Anatomie. 00:19:55.170 --> 00:19:59.870 Das heißt, Injektionen in diesem Raum bleiben in ihrer Wirkung, 00:20:00.070 --> 00:20:03.250 auch in ihrer Vollständigkeit, ganz schwer vorhersagbar. 00:20:03.550 --> 00:20:08.790 Ich sehe schon, der Trend geht weg von der anatomisch-interscalinearen Position. 00:20:09.270 --> 00:20:15.510 Wir fassen das gleich nochmal zusammen, indem wir die vier Etagen nochmal miteinander vergleichen. 00:20:16.310 --> 00:20:20.970 Rainer, es geht ja um die Operationen an Schulter und Arm. 00:20:21.430 --> 00:20:26.850 Und da gibt es zwei Grenzzonen, die wir noch ansprechen sollten, 00:20:27.270 --> 00:20:29.250 damit wir die Etagen werten können. 00:20:29.910 --> 00:20:34.870 Das eine ist ja das Schulterdach und das andere ist der mediale Oberarm. 00:20:35.050 --> 00:20:39.610 Möchtest du dazu noch was sagen? Tim, da greifst du ein bisschen vor. 00:20:40.730 --> 00:20:46.790 Das Schulterdach wird innerviert von den Nervi supraclaviculares, 00:20:46.850 --> 00:20:52.250 die aus C3 oder C4 kommen, also die man dem Plexus cervicalis zuordnen könnte. 00:20:52.250 --> 00:21:01.950 Der mediale Oberarm kann Innevationen aus den interkostalen Nerven 2 bis 4 haben, 00:21:02.710 --> 00:21:08.730 die mit einer klassischen Plexusblockade natürlich nicht erreicht werden, 00:21:08.790 --> 00:21:11.810 weil sie kein Bestandteil des Plexus brachialis sind. 00:21:13.170 --> 00:21:20.830 Da müsste man sogar noch weitergehen und auf die Überlappung der einzelnen Segmente eingehen. 00:21:20.930 --> 00:21:25.130 Das wissen wir ja auch seit über 100 Jahren, dass Segmente sich überlappen und 00:21:25.130 --> 00:21:30.330 die Grenzen zwischen C5, C6 oder C7, C8 nicht verlaufen wie die amerikanischen 00:21:30.330 --> 00:21:32.250 Bundesstaaten, sondern dass 00:21:32.250 --> 00:21:35.650 ein Segment durchaus immer Überlappungen mit einem anderen Segment macht. 00:21:36.390 --> 00:21:44.230 Und das macht es auch schwierig, in der Theorie einem Nerven ein dezidiertes Hautareal zuzuordnen. 00:21:44.330 --> 00:21:48.670 Das kann durchaus auch vom Nachbarnerv übernommen werden, aber das sind Dinge, 00:21:48.790 --> 00:21:52.690 über die wir in einer Extrafolge, denke ich mal, reden. 00:21:52.830 --> 00:21:56.930 Ich glaube, häufiger können wir es nicht betonen, wie viele Folgen wir noch vorhaben. 00:21:57.550 --> 00:22:02.010 Aber back to business, ich schlage vor, wir gehen jetzt einfach mal die Position 00:22:02.010 --> 00:22:08.590 durch und sagen was, wo, wofür. Okay, also die funktionell wichtige Position, 00:22:08.830 --> 00:22:10.750 gehen wir auf interscalenär. 00:22:11.130 --> 00:22:15.050 Was würdest du sagen hinsichtlich anatomischer Barrieren? 00:22:15.270 --> 00:22:17.910 Du hast gerade schon was gesagt, deswegen frage ich dich. Ja, 00:22:18.430 --> 00:22:24.050 gut, diese anatomischen Barrieren, außerdem in der Lücke vorhandenen Binde- 00:22:24.050 --> 00:22:28.910 und Fettgewebe, sind vor allem muskulär oder auch vaskuläre Strukturen, 00:22:29.090 --> 00:22:33.090 die die Ausbreitung des Lokalanästhetikums schlecht vorhersagbar machen. 00:22:33.510 --> 00:22:38.370 Das heißt, ich habe im Vorfeld, wenn ich da indiziere, 00:22:39.120 --> 00:22:43.780 eine fehlende Kontrolle über die Lokalanästhetikum-Ausbreitung. 00:22:43.920 --> 00:22:50.680 Ich kann einfach nicht vorhersagen, welche Zielstrukturen alle erreicht werden 00:22:50.680 --> 00:22:52.840 und welche nicht erreicht werden, 00:22:52.940 --> 00:22:59.140 weil das Lokalanästhetikum in diesem eng formierten Raum einfach Wege geht, 00:22:59.280 --> 00:23:01.120 die ich nicht vorhersagen kann. 00:23:01.320 --> 00:23:05.300 Zu den Komplikationsmöglichkeiten. Durch die Nähe der Injektion. 00:23:05.360 --> 00:23:10.100 Wir sind ganz dicht am Neuroforamen. Wir sind an wichtigen Gefäßen dran, 00:23:10.280 --> 00:23:13.220 wie zum Beispiel Vertebralarterie. 00:23:13.660 --> 00:23:18.500 Diese Komplikationen sind auch zahlreich berichtet in der entsprechenden Literatur. 00:23:19.160 --> 00:23:24.260 Und das müssen wir einfach kennen und wissen, dass wir diese Möglichkeit da oben haben. 00:23:24.460 --> 00:23:29.220 Von den Nebenwirkungen gar nicht zu reden, die regelhaft hier auftreten. 00:23:29.220 --> 00:23:34.240 Das hat einfach was mit der räumlichen Nähe zu anderen Nerven wie Phrenicus 00:23:34.240 --> 00:23:38.120 oder Reccurens oder auch dem Grenzstrang zu tun. 00:23:38.400 --> 00:23:41.780 Die treten hier oben eben einfach auf. 00:23:42.200 --> 00:23:48.460 Und wenn wir die Indikation nochmal hinterfragen, wann wird diese interscalenäre 00:23:48.460 --> 00:23:51.200 Blockade meist gemacht, bei Schulteroperationen. 00:23:51.880 --> 00:23:56.680 Dann bleibt zu diskutieren, ob das wirklich die bestgeeignete Position ist oder 00:23:56.680 --> 00:24:03.040 ob es da nicht eine Position gibt. die eine selbe Effektivität hat, 00:24:03.500 --> 00:24:06.160 aber deutlich weniger Nebenwirkungen. 00:24:06.300 --> 00:24:12.300 Grundsätzlich bleibt zu erwähnen, dass der mediale Oberarm mit dieser Technik 00:24:12.300 --> 00:24:16.180 nicht erreicht werden kann, weil, wie gesagt, die Nervi intercostobrachiales 00:24:18.210 --> 00:24:23.390 an der Bildung des Plexus primär nicht beteiligt sind. 00:24:23.610 --> 00:24:26.750 Springen wir gleich zur nächsten Station, Supraclakulär. 00:24:26.970 --> 00:24:31.430 Ich frage dich gleich nochmal, ich gehe genauso vor, anatomische Barrieren: 00:24:31.630 --> 00:24:36.250 siehst du da Probleme, so wie Interscalenär? Ja, da sind deutlich weniger vorhanden. 00:24:36.690 --> 00:24:43.030 Natürlich gibt es auch da Variationen, das sind hier in dem Fall vor allem vaskuläre, 00:24:43.210 --> 00:24:49.230 zum Beispiel der Verlauf der Arteria dorsale scapulae, die ist aber sonografisch 00:24:49.230 --> 00:24:52.910 hervorragend zu erkennen und auch mit einer Punktion zu umgehen. 00:24:53.330 --> 00:25:00.190 Wir haben damit eine deutliche bessere Kontrolle und Vorhersagbarkeit der Verteilung 00:25:00.190 --> 00:25:01.930 des Lokalanästhetikums. 00:25:02.030 --> 00:25:04.670 Was wäre an Komplikationsmöglichkeiten da? 00:25:04.930 --> 00:25:10.350 An Komplikationsmöglichkeiten durch die räumliche Nähe können Gefäße punktiert 00:25:10.350 --> 00:25:13.990 werden. Das sollte mit korrekter sonografischer Technik vermeidbar sein. 00:25:14.730 --> 00:25:21.090 Und das Risiko Pneumothorax, das kann man definitiv sagen, das besteht theoretisch. 00:25:21.450 --> 00:25:24.630 Aber bei korrekter Nadelführung ist das so gut wie ausgeschlossen. 00:25:25.390 --> 00:25:31.470 Bleibt wieder die Frage, was wird nicht erreicht? Nicht erreicht ist vergleichbar 00:25:31.470 --> 00:25:33.310 mit der interscalenären Position. 00:25:34.190 --> 00:25:39.010 Der mediale Oberarm, Stichwort ist wieder der Nervus interscostobrachialis. 00:25:39.010 --> 00:25:43.610 Und Anteile für die Rumpfwand, die in der Skalle näher erreicht werden, 00:25:44.430 --> 00:25:48.410 die bereits höher abgegangen sind, in der Position nicht mehr zu bekommen sind. 00:25:48.810 --> 00:25:52.410 Also Nervus dorsalis scapulae, thoracicus longus, wie gesagt, 00:25:52.590 --> 00:25:55.410 die brauchen wir nicht. Aber was bleibt jetzt als Indikation? 00:25:55.610 --> 00:26:01.510 Klar und deutlich, Operation an der Schulter, weil die relevanten Nerven des 00:26:01.510 --> 00:26:05.870 Plexus brachialis, nämlich der (N.) axillaris und der (N.) suprascapularis, 00:26:06.330 --> 00:26:08.490 hier erreicht werden und 00:26:09.510 --> 00:26:13.390 es ist auch eine hervorragende Technik für Operationen am Arm, 00:26:13.510 --> 00:26:15.350 vor allem am Oberarm. Okay. 00:26:16.130 --> 00:26:22.350 Rainer, wir springen schon nach infraclavikulär. Wie ist denn das dort mit mechanischen 00:26:22.350 --> 00:26:26.470 oder anatomischen Barrieren, die die Lokala 00:26:24.820 --> 00:26:27.090 nästhetika-Ausbreitung beeinflussen? 00:26:27.310 --> 00:26:30.730 Ja, das ist vergleichbar mit der supraklavikulären Position. 00:26:31.250 --> 00:26:35.650 Auch hier gibt es Gefäßvarianten, die das beeinflussen können. 00:26:35.770 --> 00:26:43.450 Auch die sind darstellbar. Hier ist es wichtig, die richtige infraclavikuläre Position zu wählen. 00:26:43.610 --> 00:26:46.210 Es sind zahlreiche Techniken berichtet. 00:26:46.470 --> 00:26:51.810 Es geht natürlich um die Position der Faszikel lateral der Arterie. 00:26:52.250 --> 00:26:56.650 Da sind sie oberflächennah, hervorragend darstellbar im Ultraschall. 00:26:56.650 --> 00:27:02.890 Und die Beobachtung der Verteilung des Lokalanästhetikums ist hier auch nahezu perfekt. 00:27:03.170 --> 00:27:05.830 Das heißt, es ist funktionell eine gute Position. 00:27:06.150 --> 00:27:11.130 Du sprichst mir aus der Seele, die klassische VIP-Position, die ich mit der 00:27:11.130 --> 00:27:13.690 Nervenstimulationstechnik gelernt habe. 00:27:13.950 --> 00:27:18.790 In der Folge zur infraclavikulären Blockade werden wir noch auf die Bezeichnung 00:27:18.790 --> 00:27:18.990 mit 00:27:19.000 --> 00:27:23.490 costoclavikular-Block, transpectoral noch eingehen, ne? 00:27:24.310 --> 00:27:30.690 Noch wichtig, was wird infraclavikulär nicht erreicht? Nicht erreicht, bleibt wieder dabei, der 00:27:30.690 --> 00:27:35.930 mediale Oberarm ist wieder der übliche Verdächtige, der Nervus intercostobrachialis. 00:27:36.030 --> 00:27:39.590 Was natürlich nicht mehr erreicht wird, sind die hohen Abgänge für die Rumpfwand. 00:27:40.130 --> 00:27:45.510 Und, das ist der wichtige Unterschied zur supraclavikulären Blockade, 00:27:45.690 --> 00:27:47.930 die Schulter wird nicht mehr komplett abgedeckt. 00:27:47.930 --> 00:27:55.510 Weil nämlich der Nervus suprascapularis oberhalb der Clavikula aus den Divisions- 00:27:55.510 --> 00:28:02.230 oder Trunci abgeht und unten auf Faszikelhöhe nicht mehr erreicht wird. 00:28:02.470 --> 00:28:08.050 Also bleibt dann Indikation hier in dem Fall Operation an Arm und Hand und der 00:28:08.050 --> 00:28:11.950 Unterschied zum Beispiel zur Blockade auf axillärer Ebene ist, 00:28:12.150 --> 00:28:16.310 dass hier der Nervus axillaris infraclavikulär regelhaft mit erreicht wird. 00:28:16.310 --> 00:28:20.890 Den wir für Operationen an Hand, Unterarm und Ellbogen aber nicht benötigen. 00:28:21.010 --> 00:28:23.350 So ist es. Dann springen wir gleich nach axillär. 00:28:23.570 --> 00:28:28.030 Wie sieht das da mit der Lokalanästhetika-Verteilung aus? Kann ich die kontrollieren? 00:28:28.450 --> 00:28:34.810 Die ist kontrollierbar, weil die axilläre Position, also die sogenannte axilläre 00:28:34.810 --> 00:28:38.750 Position, ist sonographisch hervorragend zugänglich. 00:28:38.750 --> 00:28:45.910 Wir sehen in dieser Position bereits, dass es eine Einzelnervenblockade gibt. 00:28:46.090 --> 00:28:50.690 Alle relevanten Nerven, die hier verlaufen, sind einzeln darstellbar. 00:28:51.190 --> 00:28:57.530 Die verlaufen in ihren eigenen Faszientunneln. Es ist also keine klassische 00:28:57.530 --> 00:28:59.450 Plexusblockade mehr, es ist eine 00:28:59.450 --> 00:29:05.090 Einzelnervenblockade, bei der jeder Nerv einzeln blockiert werden muss. 00:29:05.090 --> 00:29:09.450 Ausnahme sind vielleicht die zwei kleinen Hautnerven, die manchmal miterreicht 00:29:09.450 --> 00:29:14.870 werden, aber die großen, Nervus radialis oder Nervus medianus, 00:29:14.910 --> 00:29:18.170 die müssen als Einzelnervenblockade durchgeführt werden. 00:29:18.370 --> 00:29:26.790 Es ist super zu sehen, die Ausbreitung des Lokalanästhetikums um die Nerven, sprich die Verteilung. 00:29:27.630 --> 00:29:31.530 Hervorragend zu beurteilen und jetzt kommt eine Besonderheit dazu. 00:29:31.790 --> 00:29:35.070 Mit einer kleinen Modifikation der Technik 00:29:35.070 --> 00:29:40.150 kann sehr einfach der Nervus intercostobrachialis mit erreicht werden, 00:29:40.350 --> 00:29:46.030 im Gegensatz zu allen anderen Positionen und mit einer etwas raffinierteren 00:29:46.030 --> 00:29:54.310 Technik könnte von vorne sogar der Nervus axillaris vor Eintritt ins Gelenk erreicht werden, 00:29:54.450 --> 00:29:56.910 was von posterior nicht mehr möglich ist. 00:29:56.910 --> 00:30:02.150 Somit hat die axilläre Position eine Schlüsselstellung ein. So ist das. 00:30:02.330 --> 00:30:09.430 Die axilläre Position ist sicherlich für Operationen an Arm und Hand die Schlüsselstelle. 00:30:09.670 --> 00:30:11.530 Und zwar aus verschiedenen Gründen. 00:30:12.670 --> 00:30:17.530 Nebenwirkungen sind unwahrscheinlich, können höchstens bedingt sein durch die Lokalanästhetika. 00:30:19.870 --> 00:30:25.390 Komplikationsmöglichkeiten wie intravassale Injektionen, die sollte man unter 00:30:25.390 --> 00:30:26.890 Ultraschall sicher vermeiden. 00:30:26.910 --> 00:30:29.990 Können so dass die Blockade von allen 00:30:29.990 --> 00:30:34.110 sicherlich das niedrigste Risikoprofil 00:30:34.110 --> 00:30:41.230 hat aber wie gesagt nicht alles abdeckt was beispielsweise die supraclavikuläre 00:30:41.230 --> 00:30:50.850 Blockade abdeckt. Also eigentlich sind beide Blockaden für das Spektrum Regionalanästhesiean 00:30:50.850 --> 00:30:54.070 arm und Schulter erforderlich. Die muss man kennen. 00:30:55.070 --> 00:31:00.370 Interessanterweise, Rainer, mir ist das gerade aufgefallen, während wir den Podcast aufnehmen. 00:31:00.770 --> 00:31:06.350 Das ist, glaube ich, der erste Podcast, wo für mein Dafürhalten noch nicht genug 00:31:06.350 --> 00:31:09.470 Megahertz drin ist, sprich Ultraschallbilder. 00:31:10.630 --> 00:31:16.970 Aber alle Positionen, die wir aufgezählt haben, lassen sich ja durchaus hervorragend 00:31:16.970 --> 00:31:18.030 sonografisch darstellen. 00:31:18.330 --> 00:31:23.030 Ich packe die Bilder auf die Webseite. Wir können ja ein paar Aufnahmen anfertigen hier im Studio. 00:31:23.030 --> 00:31:30.030 Und du, liebe Hörerinnen, liebe Hörer, findest in den Shownotes im Podcast-Player 00:31:30.030 --> 00:31:33.610 deiner Wahl den Link zu Radiomegahertz und zu dieser Folge. 00:31:34.250 --> 00:31:38.510 Okay, also zusammengefasst, Rainer, können wir es mal herunterbrechen. 00:31:38.850 --> 00:31:45.790 In keiner der genannten Positionen wird eine Blockade des gesamten Armes erzielt. 00:31:46.210 --> 00:31:50.790 Rainer, wir haben uns jetzt zu den Positionen geäußert, was wir noch nicht in 00:31:50.790 --> 00:31:56.570 der Tiefe, im Detail und ausführlich besprochen haben, ist die Problematik überlappender 00:31:56.570 --> 00:31:59.610 Innervationsgebiete, zum Beispiel für Operationen an der Hand, 00:32:00.570 --> 00:32:05.650 wir haben die notwendige oder essenzielle Unterscheidung von Dermatom, 00:32:05.730 --> 00:32:07.750 Myotom und Sklerotom angesprochen, 00:32:08.070 --> 00:32:13.170 auch dort sind Vertiefungen erforderlich. Und wir möchten uns natürlich auch 00:32:13.170 --> 00:32:17.490 zu den einzelnen und dezidierten Punktionstechniken äußern. 00:32:17.770 --> 00:32:24.150 Wir haben aber jetzt beschlossen, hier geht es um die Übersicht des Plexus brachialis. 00:32:24.150 --> 00:32:30.990 Ja gut, man muss für die Planung der richtigen Technik natürlich mit diesen 00:32:30.990 --> 00:32:34.590 anatomischen Grundvoraussetzungen vertraut sein. 00:32:34.990 --> 00:32:44.310 Man muss wirklich die Innovationsgebiete auch in ihrer Variabilität im Operationsgebiet 00:32:44.310 --> 00:32:45.690 hier in Arm und Schulter kennen. 00:32:45.690 --> 00:32:54.770 Man muss wissen, dass die Haut des Schulterdachs nicht vom Plexus brachialis innerviert wird, 00:32:55.070 --> 00:33:01.230 was nicht ausgeschlossen ist und sogar sehr wahrscheinlich, dass in der Vergangenheit 00:33:01.230 --> 00:33:07.750 mit sehr hohen Volumina und allen möglichen Nebenwirkungen, die da aufgetreten sind. 00:33:08.630 --> 00:33:13.870 So Volumina von 15 Milliliter oder mehr bis zu 40 Milliliter, 00:33:14.410 --> 00:33:18.490 die Nervi supraclaviculares durch eine kraniale Ausbreitung natürlich mit erreicht 00:33:18.490 --> 00:33:20.190 werden können, aber zu einem hohen Preis. 00:33:20.550 --> 00:33:28.730 Man muss wissen, dass der mediale Oberarm von Intercostalnerven mit versorgt wird. 00:33:28.910 --> 00:33:36.530 Und wenn man diese Techniken mit dem entsprechenden anatomischen Grundlagenwissen paart, 00:33:36.530 --> 00:33:42.530 dann kann man auch zielgerichtet die komplette obere Extremität zuverlässig 00:33:42.530 --> 00:33:48.690 mit einer manchmal kombinierten Technik komplett anästhesieren. 00:33:49.780 --> 00:33:55.660 Liebe Hörerinnen, lieber Hörer, jetzt stell dir vor, du wärst auf einer einsamen 00:33:55.660 --> 00:34:00.180 Insel und du dürftest nur zwei Plexus-Brachialis-Blockaden mitnehmen. 00:34:00.920 --> 00:34:04.440 Was würdest du machen? Überleg einmal kurz. 00:34:05.760 --> 00:34:10.000 Rainer, pass mal auf, ich habe gesagt zwei, du sagst eine und ich sage eine, 00:34:10.180 --> 00:34:13.220 oder? Was hältst du davon? Das können wir machen. Okay, welche nimmst du mit? 00:34:14.160 --> 00:34:19.180 Die Axxiläre. Okay, dann nehme ich die Supraclavikuläre und ich glaube, 00:34:19.300 --> 00:34:22.160 dann würden wir uns beide top ergänzen, oder? 00:34:22.440 --> 00:34:25.760 Ich hätte gut die Schulter abgedeckt und du die Oberarm-Innenseite. 00:34:25.980 --> 00:34:32.180 Ja, und wie du mit deinem supraclavikulären-Block auch noch mit einer Punktion 00:34:32.180 --> 00:34:37.360 die Nervi supraclavikulares mitnehmen kannst. 00:34:37.580 --> 00:34:40.440 Ich denke, das verrätst du im nächsten Podcast. 00:34:41.800 --> 00:34:45.240 Lieber Rainer, es hat mir viel, viel Spaß gemacht. Du 00:34:45.240 --> 00:34:49.060 bekommst noch das übliche Geschenk Ein Radiomegaherz 00:34:49.060 --> 00:34:51.760 T-Shirt Aber weil ich nicht sicher bin Ob du 00:34:51.760 --> 00:34:58.460 das tragen wirst aber noch 600 Kilometer fahren musst, gibt es für dich Als Rockgitarristen 00:34:58.460 --> 00:35:05.720 das neue Album von Kenny Wayne Shepard "Dirt on my Diamonds Volume 2", ich wünsche 00:35:05.720 --> 00:35:10.780 dir eine gute Heimfahrt Und nochmals ganz vielen Dank Bis bald Herzlichen Dank auch, Tschüss.