WEBVTT 00:00:02.597 --> 00:00:07.797 Liebe Ultraschallerin, lieber Ultraschaller, willkommen zur neuen Folge, 00:00:08.477 --> 00:00:11.677 die sich gegenüber den vorherigen deutlich unterscheidet. 00:00:12.177 --> 00:00:18.297 Zum einen thematisch, es geht um die Schmerzmedizin und zum anderen in der Produktion. 00:00:18.897 --> 00:00:23.977 Es ist nämlich ein aufgenommener Vortrag, den ich Euch präsentiere. 00:00:25.357 --> 00:00:30.377 Mein Name ist Tim Mäcken von Radiomegahertz, schön, dass du dabei bist. 00:00:30.977 --> 00:00:36.377 Worum geht es? Es geht um die Ultraschallgestützte, natürlich muss das Wort 00:00:36.377 --> 00:00:42.497 Ultraschall dabei sein, um die ultraschallgestützte perineurale Botulinumtoxin A-Injektion, 00:00:43.677 --> 00:00:47.957 bei Patient*innen mit chronischen neuropathischen Schmerzen. 00:00:48.557 --> 00:00:53.857 Die Schmerztherapie hat ja nun erstmal gar nichts gemeinsam mit der Staffel 00:00:53.857 --> 00:00:56.837 1 über ultraschallgeschütze Gefäßzugänge. 00:00:57.637 --> 00:01:02.217 Gemeinsam ist aber die Verwendung der Sonografie für die Punktion. 00:01:03.077 --> 00:01:06.897 Was du, liebe Hörerin, lieber Hörer, vielleicht nicht weißt, 00:01:07.577 --> 00:01:14.597 dass ich mich in den letzten drei Jahren intensiv mit einer sehr präzisen, 00:01:15.477 --> 00:01:18.737 niedrigen Volumentherapie von Botulinumtoxin-Injektionen. 00:01:20.977 --> 00:01:26.757 perineural bei Patient*innen mit neuropathischen Schmerzen beschäftigt habe. 00:01:27.337 --> 00:01:35.177 Diese Tätigkeit nimmt einen nicht unerheblichen Anteil meiner klinischen Arbeit in Anspruch 00:01:35.427 --> 00:01:38.537 und so kam es, dass Anfang November 00:01:38.537 --> 00:01:44.797 ich über dieses Thema einen Vortrag gehalten habe, und zwar beim 17. 00:01:45.257 --> 00:01:48.437 Aachener Anästhesiekongress, Anfang November. 00:01:49.477 --> 00:01:55.337 Und weil das eine Menge Arbeit war, die ich nicht einfach so verpuffen lassen 00:01:55.337 --> 00:02:01.657 möchte, habe ich gedacht, Kerl, stellst du diesen Vortrag auf Radiomegahertz zur Verfügung? 00:02:02.586 --> 00:02:09.186 Passt thematisch super, die Sonografie, die hochpräzisen Injektionen – und so 00:02:09.186 --> 00:02:15.366 entsteht dieser neue Podcast mit einem abweichenden Thema von der aktuellen Staffel. 00:02:16.026 --> 00:02:21.246 Jetzt zur technischen Abweichung gegenüber den vorherigen Folgen. 00:02:21.926 --> 00:02:28.546 Dieser Podcast ist die Tonspur eines nachträglich aufgenommenen Vortrages, 00:02:28.626 --> 00:02:34.986 den ich gehalten habe. Es fehlen demnach die Folien, die Bilder, die Sequenzen. 00:02:35.986 --> 00:02:39.546 Aus zwei Gründen finde ich das aber nicht schlimm. 00:02:40.206 --> 00:02:46.106 Zum einen, ich habe mich einmal selbst Probe gehört, der Inhalt wird transportiert. 00:02:46.406 --> 00:02:51.326 Zweitens, Du hast die Möglichkeit, Dir den Vortrag anzugucken. 00:02:51.926 --> 00:02:54.506 Das machst Du nämlich einfach, wenn Du auf www.radiomegahertz.de 00:02:56.766 --> 00:03:02.146 Gehst und guckst Dir den Beitrag an, Botox gegen den Schmerz, 00:03:02.426 --> 00:03:09.566 das war nämlich der Titel des Vortrages, und dann guckst du dir den Podcast an. 00:03:09.926 --> 00:03:13.826 Guckst du dir einen Podcast an. Dann kannst du den Podcast ansehen. 00:03:14.326 --> 00:03:18.706 Nein, da hast du einen Videocast. Nein, da hast du einen Vortrag, 00:03:18.766 --> 00:03:21.226 der zugleich als Podcast fungiert. 00:03:22.486 --> 00:03:26.826 Zusammengefasst also ein für mich hochinteressantes Thema, 00:03:27.406 --> 00:03:32.726 was etwas mit der Präzision von ultraschallgestützten Funktionen zu tun hat 00:03:32.726 --> 00:03:39.926 und dies hier ist jetzt das Vorwort zum Vorwort, nämlich das Vorwort zum vertonten Video. 00:03:40.446 --> 00:03:47.286 Ich spiele dir einen kurzen Jingle ein und dann geht es los mit der Tonspur vom Vortrag. 00:03:47.286 --> 00:03:52.646 Ich freue mich auf jeden Fall, dass du dabei bist und am meisten würde ich mich 00:03:52.646 --> 00:03:56.986 freuen, wenn dir das Thema auch zusagt oder du ein Feedback gibst. 00:03:57.266 --> 00:04:00.006 Besuch uns auf radiomegaherz.de. Ciao! 00:04:00.560 --> 00:04:11.120 Music. 00:04:11.386 --> 00:04:16.026 Hallo, klasse, dass du reinklickst, kann man ja sagen, nicht zuschaltest, 00:04:16.106 --> 00:04:21.026 sondern reinklickst. Dich interessiert anscheinend das Thema die perineurale 00:04:21.026 --> 00:04:21.026 Botulinumtoxin-Injektion, 00:04:23.106 --> 00:04:27.546 oder Dich interessiert die Schmerztherapie, Du suchst nach einer neuen Möglichkeit 00:04:27.546 --> 00:04:29.086 für neuropathische Schmerzen. 00:04:30.026 --> 00:04:34.786 Vielleicht bist Du schon Abonnentin oder Abonnent vom Radiomegahertz Newsletter 00:04:34.786 --> 00:04:40.766 oder Du bist neu Abonnent geworden, weil Du diesen Vortrag anschauen möchtest. 00:04:41.346 --> 00:04:46.926 Egal wie es ist, ich freue mich sehr, dass Du es machst. Kurze Informationen vorweg. 00:04:47.949 --> 00:04:55.029 Diesen Vortrag habe ich gestern gehalten, das war eine Einladung von Prof. Rossaint zum 17. 00:04:55.609 --> 00:04:57.609 Aachener Anästhesiekongress. 00:04:58.369 --> 00:05:04.609 Das ist eine tolle Veranstaltung, eine tolle Mixtur von Themen und mein Beitrag 00:05:04.609 --> 00:05:08.029 war in der Sektion Schmerzmedizin. 00:05:08.889 --> 00:05:13.569 Leider kann ich nicht beide Tage teilnehmen, morgen wieder Dienst und heute 00:05:13.569 --> 00:05:18.969 noch eine Menge zu tun, aber weil der Vortrag noch frisch im Kopf ist und weil 00:05:18.969 --> 00:05:20.929 ich Spaß an diesem Thema habe, 00:05:21.509 --> 00:05:24.589 spreche ich den jetzt nach. Ich vertone den nachträglich. 00:05:24.989 --> 00:05:28.089 Es ist also nicht exakt so, wie ich ihn gehalten habe. 00:05:28.529 --> 00:05:34.049 Die Dias bleiben gleich, aber es sind weniger Äms und Ös und Versprecher drin, 00:05:34.489 --> 00:05:37.389 weil ich jetzt vor der Kamera sitze und das etwas kontrollieren kann. 00:05:38.129 --> 00:05:43.429 Ich freue mich rasend, dass du dir das anguckst, freue mich noch mehr über ein 00:05:43.429 --> 00:05:47.409 Feedback, und ich würde sagen, wir starten jetzt mal direkt. 00:05:47.689 --> 00:05:53.629 Achso, noch ein Hinweis, die Podcastsprache auf Radio Megahertz ist du, 00:05:54.169 --> 00:05:57.349 so auch die Anrede in den Beiträgen. 00:05:57.969 --> 00:06:01.549 Bei einem formalen Kongress, beziehungsweise nicht formalen Kongress, 00:06:01.689 --> 00:06:07.309 aber bei einem offenen Kongress wird das formale Sie verwendet und so mache 00:06:07.309 --> 00:06:08.809 ich das jetzt auch im Vortrag. 00:06:08.909 --> 00:06:12.029 Also nicht erschrecken, wenn ich dich auf einmal mit Sie anspreche, 00:06:12.109 --> 00:06:14.409 obwohl ich gerne Du sagen möchte. Wir fangen an. 00:06:15.487 --> 00:06:21.007 Moin, liebe Kolleginnen und Kollegen, ich freue mich außerordentlich, dass ich hier bin. 00:06:21.687 --> 00:06:26.387 Moin, ich als Friese in Hannover studiert, arbeite seit zwei Jahrzehnten im 00:06:26.387 --> 00:06:28.467 Ruhrgebiet und bin jetzt in Aachen bei Ihnen. 00:06:29.047 --> 00:06:32.527 Ich möchte mich ganz herzlich für die Einladung bedanken zum 17. 00:06:32.807 --> 00:06:34.367 Aachener Anästhesiekongress. 00:06:35.287 --> 00:06:39.927 Und ich habe ein Thema, was mich sehr beschäftigt in der Schmerzmedizin. 00:06:39.927 --> 00:06:45.507 Es geht nämlich um die Behandlung von neuropathischen Schmerzen an peripheren 00:06:45.507 --> 00:06:49.207 Nerven mit der Injektion von Botulinumtoxin. 00:06:50.187 --> 00:06:54.167 Ich möchte im Zeitrahmen bleiben, ich habe eine Menge Folien mitgebracht, 00:06:54.287 --> 00:06:56.927 ich hoffe es wird trotzdem für Sie kurzweilig. 00:06:57.627 --> 00:07:01.607 Ich falle direkt mit der Tür ins Haus und zeige Ihnen eine Prozedur, 00:07:02.207 --> 00:07:05.687 über die ich die nächsten 25 Minuten sprechen werde. 00:07:05.687 --> 00:07:11.367 Behandelt wird hier ein Patient mit chronisch-neuropathischen Schmerzen am distalen, 00:07:12.207 --> 00:07:15.867 äußeren Unterschenkel mit Verlauf auf den Fußrücken. 00:07:16.667 --> 00:07:23.127 Und Sie sehen den Nervus peroneus superficialis, die Tiefe ist hier nicht eingeblendet, 00:07:23.227 --> 00:07:27.107 es sind 1,5 Zentimeter, mit einer Darstellung einer sogenannten Hockeystick-Sonde, 00:07:28.427 --> 00:07:29.567 25 Millimeter Footprint. 00:07:30.907 --> 00:07:33.467 Ungefähr 18 Megahertz Sendefrequenz. 00:07:34.467 --> 00:07:38.347 Das Volumen, was ich gleich injizieren werde, beträgt 0,8 Milliliter. 00:07:39.427 --> 00:07:42.287 Gucken Sie bitte auf die gefüllte Spritze, die man dort sieht. 00:07:42.767 --> 00:07:44.847 Der Nerv wird quer, SAX, Short 00:07:44.847 --> 00:07:47.067 Axis View dargestellt, die Kanüle in der In-Plane-Technik vorgeschoben. 00:07:51.027 --> 00:07:53.927 Es ist eine Freihand-Technik. Ich muss beide Hände dennoch abstützen, 00:07:55.047 --> 00:07:58.127 um diese präzise Injektion ermöglichen zu können. 00:07:58.747 --> 00:08:02.107 Dunkel verteilt sich jetzt die Medikamentenlösung 00:08:02.107 --> 00:08:06.267 von Botulinumtoxin und Lokalanästhetikum mit etwas NACL. 00:08:07.707 --> 00:08:14.167 Sie sehen, dass die Kanülenöffnung nach oben gerichtet ist, die Verteilung ventral 00:08:14.167 --> 00:08:16.167 des Nerven aber noch nicht perfekt ist. 00:08:18.758 --> 00:08:22.738 Ich drehe die Kanüle um 180 Grad. 00:08:23.638 --> 00:08:30.398 Die 37 mm der dünnen Kanüle, man kann jetzt hier so sehen, dass ich die ein bisschen einbiege. 00:08:31.338 --> 00:08:37.498 Dadurch schaffen sie den ventralen Kanülenvorschub. Und jetzt muss das Alignment stimmen. 00:08:37.838 --> 00:08:43.118 Der Nerv bewegt sich, es ist aber keine intraneurale Injektion. 00:08:43.578 --> 00:08:50.458 Der Nervendurchmesser bleibt ja gleich. aber die Verteilung ist jetzt nahezu perfekt. 00:08:51.518 --> 00:08:53.158 Es bleiben noch 0,3 Milliliter. 00:08:54.278 --> 00:08:58.738 Ich habe die Kanüle jetzt nochmals gedreht, weil ich den Rest jetzt dorsal des 00:08:58.738 --> 00:08:59.998 Nerven verteilen möchte. 00:09:00.198 --> 00:09:03.998 Kann nochmal vorschieben und jetzt ist der komplett umspült. 00:09:04.658 --> 00:09:06.558 Okay, um diese Prozedur geht es. 00:09:07.498 --> 00:09:11.278 Also ein kleiner Bereich der Behandlung von neuropathischen Schmerzen. 00:09:12.378 --> 00:09:17.178 Schauen wir uns die Zeitlinie, 2019 publiziert, Diagnose und nicht-interventionelle, 00:09:18.298 --> 00:09:21.078 Therapie neuropathischer Schmerzen etwas genauer an. 00:09:21.938 --> 00:09:24.178 Die systemische Gabe ist die 00:09:24.178 --> 00:09:28.698 Empfehlung der ersten Wahl, und zwar Antikonvulsiva und Antidepressiva. 00:09:29.238 --> 00:09:30.618 Opiate stehen an dritter Stelle. 00:09:31.598 --> 00:09:37.918 Es gibt ferner die Möglichkeit, lokal mit Capsaicin 8% Pflastern oder Lidocain 5% Pflastern. 00:09:39.578 --> 00:09:46.058 Versatis ist der Handelsname, zu behandeln, oder an dritter Stelle Botulinumtoxin, 00:09:46.618 --> 00:09:52.658 und da gibt es folgende Möglichkeiten, subkutan, perineural oder intramuskulär. 00:09:53.278 --> 00:09:58.358 Botulinumtoxin wird in der Leitlinie erwähnt, und zwar mit folgendem Text, 00:09:58.698 --> 00:10:03.378 Botulinumtoxin kann zur Therapie neuropathischer Schmerzen erwogen werden, 00:10:04.038 --> 00:10:10.158 allerdings nur als Medikament der dritten Wahl und bei fokal begrenzten Beschwerden 00:10:10.158 --> 00:10:12.098 in spezialisierten Zentren. 00:10:13.078 --> 00:10:19.978 Okay, ich habe Ihnen jetzt etwas gezeigt, die perineurale Botulinumtoxin, 00:10:20.178 --> 00:10:24.098 was der Leitlinie nach an dritter Stelle stehen sollte. 00:10:25.038 --> 00:10:30.038 Und ja gut, was neuropathische Schmerzen angeht, sind wir sicherlich ein spezialisiertes 00:10:30.038 --> 00:10:32.298 Zentrum, das kommt auch gut hin. 00:10:32.298 --> 00:10:38.478 Und jetzt muss man einmal gucken, was denn das Medikament, wofür es hergestellt 00:10:38.478 --> 00:10:40.858 wird, was die Indikationen des Herstellers sind. 00:10:42.377 --> 00:10:45.617 Und wie es auf neuropathische Schmerzen wirken kann. 00:10:46.437 --> 00:10:51.477 Botulinumtoxin ist sehr gut untersucht, zumindest was die Wirkung auf die glatte 00:10:51.477 --> 00:10:54.277 und quergestreifte Muskulatur bewirkt. 00:10:54.817 --> 00:11:00.677 Gucken wir uns eine neuromuskuläre Junktion an, wo das Acetylcholin ausgeschüttet 00:11:00.677 --> 00:11:03.517 wird, was die motorische Kontraktion verursacht. 00:11:03.817 --> 00:11:07.017 Dann gibt es einen Proteinkomplex, der sogenannte SNARE-Komplex. 00:11:08.097 --> 00:11:14.017 Und dieser Komplex ist dafür verantwortlich, dass die mit Acetylcholin gefüllten 00:11:14.017 --> 00:11:19.937 Vesikel mit der Membran verschmelzen können, damit der Transmitter ausgestoßen 00:11:19.937 --> 00:11:21.597 wird und an den Acetylcholin-Rezeptoren, 00:11:23.377 --> 00:11:24.837 agieren kann. Es kommt zur Kontraktion. 00:11:26.817 --> 00:11:28.257 In der Gegenwart von Botulinumtoxin. 00:11:30.417 --> 00:11:34.737 Welches in zwei Ketten gespalten wird, in eine leichte und in eine schwere, 00:11:34.737 --> 00:11:39.077 kann sich dieser Snare-Komplex nicht bilden. 00:11:40.577 --> 00:11:46.697 Und dadurch können die Vesikel mit dem Acetylcholin nicht an die Membran gelangen. 00:11:47.097 --> 00:11:51.537 Es gelangt kein Acetylcholin zu dem Acetylcholin-Rezeptor. 00:11:53.377 --> 00:11:59.717 An der glatten Muskulatur kommt es zur Atomie, bei der quer gestreiften Muskulatur 00:11:59.717 --> 00:12:02.177 dann zur motorischen Blockade. 00:12:02.617 --> 00:12:09.757 Dieser Mechanismus ist gut untersucht und der erklärt die offiziellen Indikationen, 00:12:09.977 --> 00:12:12.317 wenn man Botulinumtoxin verwenden will. 00:12:12.897 --> 00:12:16.757 Dr. Schwarzer hat in dieser Tabelle das gut zusammengefasst. 00:12:17.317 --> 00:12:23.057 Es gibt die Serotypen A bis G. Meine Erfahrung beschränkt sich auf die auf den 00:12:23.057 --> 00:12:26.437 Serotyp A und zwar ohne Onabotulinumtoxin. 00:12:27.557 --> 00:12:32.077 Und gucken wir einmal auf die Indikationen. Dann sind es immer die Dystonien, 00:12:32.217 --> 00:12:37.077 die fokalen Spastiken des Handgelenkes und nur oder z.B. 00:12:37.697 --> 00:12:44.297 Die Detruser-Hyperaktivität bei Blasenstörungen, aber nicht in erster Linie 00:12:44.297 --> 00:12:46.377 neuropathische Schmerzen. 00:12:46.977 --> 00:12:53.137 Hier geht es auch um die intramuskuläre Injektion und nicht um die Perineurale, 00:12:53.437 --> 00:12:55.777 wie ich sie eingangs im Film gezeigt habe. 00:12:56.790 --> 00:13:02.850 In diesem CME-Artikel sind wir angehalten worden, keine Handelsnamen zu sagen. 00:13:03.430 --> 00:13:05.870 Aber eine gute Übersicht findet sich auf arzneimitteltherapie.de. 00:13:08.130 --> 00:13:12.170 Ich schicke Ihnen den Link gerne zu. Meine E-Mail-Adresse zeige ich Ihnen am Ende des Vortrages. 00:13:14.590 --> 00:13:19.010 Also Onabotulinumtoxin A, das ist das, womit ich die Erfahrung habe, 00:13:19.090 --> 00:13:21.850 ist der Handelsname Botox. Das haben die ziemlich pfiffig gemacht. 00:13:21.950 --> 00:13:27.290 Der Hersteller ist Allergan. Es gibt vom Serotyp A aber auch noch Dysport und 00:13:27.290 --> 00:13:31.130 Xeomin und Serotyp B wäre NeuroBlock. 00:13:31.550 --> 00:13:36.030 Die Dosierung in Einheiten liegt unterschiedlich vor. 00:13:36.590 --> 00:13:43.150 Sie müssen beachten, dass sowohl die Indikationen eines Serotypes nicht von 00:13:43.150 --> 00:13:44.710 allen Herstellern gleich sind. 00:13:44.990 --> 00:13:49.650 Zweitens sind die Einheiten nicht direkt zu vergleichen. 00:13:49.790 --> 00:13:53.270 Also wenn ich jetzt die Einheiten nenne, zum Beispiel 100 Allergan-Einheiten. 00:13:55.330 --> 00:14:02.830 Dann beziehe ich mich auf den Hersteller Allergan, Onabrotolinumtoxin A, Handelsname Botox. 00:14:03.370 --> 00:14:08.150 Und da sind 100 Einheiten so eine Größe, die sich bei uns etabliert hat. 00:14:08.890 --> 00:14:15.690 Um Onabrotolinumtoxin A aufzulösen, Das ist eine weiße, kleine Schicht am Boden 00:14:15.690 --> 00:14:17.970 der Ampulle. Da ist ein Vakuum drin. 00:14:18.470 --> 00:14:20.490 Soll man das mit NaCl durchführen? 00:14:21.570 --> 00:14:26.930 Der Preis ungefähr 407 Euro. Das war 2019 anhand der roten Liste, 00:14:27.010 --> 00:14:29.270 laut der Autoren so dargestellt. 00:14:29.990 --> 00:14:36.150 Ich meine, das ist ein bisschen teurer geworden. Unsere Apotheke verlangt 430 Euro gegenwärtig. 00:14:36.930 --> 00:14:41.010 Was ist nun anders, was ich gemacht habe? A, die Indikation. 00:14:41.010 --> 00:14:44.930 Also die Behandlung wie im Film ist demnach ein Off-Label-Use, weil. 00:14:47.230 --> 00:14:50.770 Allergan Botox dafür nicht herstellt. 00:14:51.190 --> 00:14:56.690 Zweitens, ich löse Botox mit NACL auf, in der Regel einen halben Milliliter, 00:14:57.150 --> 00:14:59.850 füge dann aber ein Lokal-Anästhetikum dazu. 00:15:01.571 --> 00:15:06.511 Das mache ich, damit ich und der Patient kontrollieren können, 00:15:07.771 --> 00:15:13.271 verschwindet der Schmerz und wenn er verschwunden ist, ist das Gebiet taub. 00:15:13.571 --> 00:15:19.591 Also ist Anästhesie-Bereich und Schmerzareal identisch, wo sind die Grenzen, 00:15:20.571 --> 00:15:26.991 wenn nicht welcher Nerv ist noch dran beteiligt am Unterhalt der neuropathischen Schmerzen. 00:15:26.991 --> 00:15:30.351 Ich selbst bräuchte das Lokalanästhetikum nicht. 00:15:31.071 --> 00:15:36.631 Ich sehe im Ultraschall, wo der Bereich ist und dass ich präzise genug injiziert habe. 00:15:36.751 --> 00:15:41.571 Aber der Patient bekommt eine direkte Rückmeldung. Der Arzt hat kein Mist gemacht. 00:15:42.931 --> 00:15:47.251 Bei einer Subcutangabe könnte man wie folgt vorgehen. 00:15:47.731 --> 00:15:54.451 Sie fertigen eine Dosierungstabelle an und injizieren fünf bis zehn Allerganeinheiten 00:15:54.451 --> 00:16:00.871 zum Beispiel pro Quadrat, ob das jetzt so zwei mal zwei Zentimeter sind. 00:16:01.291 --> 00:16:02.291 Sie müssen also das Analgesie-Areal 00:16:04.651 --> 00:16:12.351 irgendwie einzeichnen und quaddeln und gehen dann davor und applizieren das subkutan. 00:16:12.811 --> 00:16:18.991 Die Autoren dieser Arbeitsgruppe Ranoux und Attal haben damit vermutlich gute Erfahrungen, 00:16:19.551 --> 00:16:26.071 denn eine Studie sticht heraus von Frau Attal, die in einem großen Kollektiv 00:16:26.071 --> 00:16:28.371 subkutane Applikationen gemacht haben. 00:16:29.511 --> 00:16:35.471 Bemerkenswert ist eine Schmerzreduktion von ungefähr 20%, und zwar über einen 00:16:35.471 --> 00:16:38.711 Zeitraum von 24 Monaten. 00:16:39.891 --> 00:16:44.671 Wenn man diese Technik, die Subkutane, mit der Perineuralen vergleicht, 00:16:45.271 --> 00:16:46.771 kommt man zu einigen Vor- und Nachteilen. 00:16:47.851 --> 00:16:50.691 Nummer 1, Subkutan kann jeder lehren. 00:16:51.971 --> 00:16:57.831 Eine Prozedur ist preiswert. Sie brauchen eine Subkutankanüle und eine kleine Spritze. 00:16:58.271 --> 00:17:02.471 Die Fertigkeiten kann man schnell lernen. Die Lernkurven sind steil. 00:17:02.831 --> 00:17:05.851 Das dauert perineural ultraschallgestützt. Länger. 00:17:06.611 --> 00:17:11.011 Sie brauchen auch kein teures Ultraschallsystem. Der Nachteil kann sein, 00:17:11.171 --> 00:17:14.131 dass es womöglich extrem schmerzhaft ist. 00:17:14.591 --> 00:17:18.871 Sie bewegen sich ja in einem Areal, was sie behandeln wollen. 00:17:19.571 --> 00:17:24.291 Sofern eine Allodynie vorliegt, kann das sein, dass die Patienten auch diese 00:17:24.291 --> 00:17:30.711 Behandlung nur einmal machen und dann ablehnen, weil die Prozedur zu schmerzhaft ist. 00:17:31.191 --> 00:17:37.051 Die Autoren beschreiben, dass man womöglich das schmerzhafte Areal vorher mit 00:17:37.051 --> 00:17:40.071 Lidocain-Pflaster behandeln könnte. 00:17:40.491 --> 00:17:44.791 Aber die Patienten, die in unser Botox-Programm rutschen. 00:17:46.321 --> 00:17:51.441 Ist es so, dass weder Capsaicin noch Lidocain, also die Topika, wirksam sind. 00:17:52.241 --> 00:17:55.141 Und so beißt sich die Katze ein wenig in den Schwanz. 00:17:55.961 --> 00:18:01.401 Meine Hypothese ist auch, dass es weniger effektiv als perineural ist, 00:18:01.821 --> 00:18:06.321 aber nichtsdestotrotz die lange Wirkdauer hier von zwei Jahren, 00:18:06.381 --> 00:18:08.341 die finde ich beachtenswert. 00:18:08.941 --> 00:18:13.861 Die beiden zitierten Studien von Ranoux und Frau Attal tauchen auch in der neueren 00:18:13.861 --> 00:18:15.821 Meta-Analyse von 2022 auf, 00:18:17.481 --> 00:18:23.001 insgesamt sechs Studien, alle zeigen einen positiven Effekt auf die Behandlung 00:18:23.001 --> 00:18:24.881 chronisch-neuropathischer Schmerzen. 00:18:26.101 --> 00:18:29.101 Ich zeige Ihnen am Ende den Verlauf unseres Botox-Programms. 00:18:30.781 --> 00:18:34.241 Ich halte das für eine sehr vielversprechende Technik und möchte Ihnen nochmal 00:18:34.241 --> 00:18:35.841 ein klinisches Beispiel geben. 00:18:35.841 --> 00:18:41.021 So, wir wechseln jetzt nochmal von der subkutanen und lokalen Applikation zu 00:18:41.021 --> 00:18:42.981 der perineuralen Injektion. 00:18:43.061 --> 00:18:47.221 Darum geht es ja in diesem Vortrag, das ist die Technik, die ich Ihnen zeigen möchte. 00:18:47.841 --> 00:18:50.961 Ein Patient, der stationär behandelt wird wegen seiner Schmerzen, 00:18:51.221 --> 00:18:56.401 Sie sehen die Stellen, wo die Thorax-Drainagen drin waren, und es hieß, 00:18:56.781 --> 00:18:59.661 ob man eine Interkostal-Blockade machen könnte. 00:18:59.661 --> 00:19:05.481 Der Verlauf der sei nicht so typisch im Verlauf eines Interkostalnerven, 00:19:05.581 --> 00:19:10.501 sondern mehr an der Oberarm-Innenseite und da kam mir die Idee, 00:19:11.621 --> 00:19:15.621 dass das vermutlich der Nervus intercostobrachialis aus einem thorakalen Segment. 00:19:16.881 --> 00:19:21.441 ist, der hier die Verbindung zum Plexus brachialis hat. 00:19:22.221 --> 00:19:26.581 Jeder Regionalanästhesist kennt das wahrscheinlich, der sich mit den unterschiedlichen Positionen, 00:19:27.781 --> 00:19:32.961 zur Blockade des Plexus Brachialis beschäftigt, nur auf der axillären Ebene 00:19:32.961 --> 00:19:36.941 hat man eine Chance, diese thorakalen Segmente zu kriegen, 00:19:37.301 --> 00:19:44.361 weil sie durch das Spatium axillare subfasziale verlaufen und man weiß leider 00:19:44.361 --> 00:19:48.421 nicht, wie viele Nerven dort sind und wo sie verlaufen. 00:19:49.021 --> 00:19:53.101 Okay, und jetzt kann man sich mal angucken, wie das im Ultraschallbild aussieht. 00:19:53.101 --> 00:19:58.581 Ich nehme wieder diese kleine Sonde 25 mm Eindringtiefe, wenn wir mal auf die 00:19:58.581 --> 00:20:05.281 Skala gucken, 1 und 2 cm, also ich habe wahrscheinlich von 18 auf 15 MHz reduziert. 00:20:05.581 --> 00:20:09.021 Ich nehme wieder meine geliebte 27G Kanüle. 00:20:09.741 --> 00:20:14.001 Da brauchen sie auch keine Hautquaddel, die ist so klein, da kann man so einstechen 00:20:14.001 --> 00:20:18.141 und sie sehen, hier ist ein Nerv, da möchte ich hin. 00:20:18.981 --> 00:20:23.601 Und was sie auch bemerken ist, dass ich durchaus Schwierigkeiten habe beim Einstich 00:20:23.601 --> 00:20:26.461 das Alignment gleich perfekt hinzukriegen. 00:20:27.161 --> 00:20:30.281 Das war jetzt die Kanülenspitze. Ich muss das nochmal korrigieren, 00:20:30.421 --> 00:20:32.081 weil ich will ja hier hin. 00:20:32.161 --> 00:20:37.721 Das heißt, ich ziehe die Kanüle zurück, muss den Winkel abflachen und jetzt 00:20:37.721 --> 00:20:39.221 gelingt es mir recht gut. 00:20:40.261 --> 00:20:42.541 Die Kanülenöffnung ist exakt hier. 00:20:43.873 --> 00:20:47.593 Die Kanüle ist Ultraschall-optimiert, deswegen reflektiert die so schön und, 00:20:48.173 --> 00:20:49.153 jetzt erfolgt die Injektion. 00:20:50.533 --> 00:20:54.673 Denn wir wissen nicht, ob dies hier auch ein Ast sein könnte, 00:20:54.853 --> 00:20:56.433 ob oben ein weiterer ist. 00:20:56.853 --> 00:21:01.513 Das heißt, ich reduziere das Volumen, weil ich gezielt gucken möchte, 00:21:02.213 --> 00:21:07.973 welcher Ast vom Nervus intercostobrachialis ist für die Schmerzen verantwortlich. 00:21:07.973 --> 00:21:15.033 Jetzt werden Sie sich vielleicht fragen, ein Milliliter, geht das denn überhaupt? 00:21:15.693 --> 00:21:17.553 Ja, und das ist schon lange bekannt. 00:21:18.573 --> 00:21:23.433 Aus meiner Sicht eine der wegführenden Arbeiten für Minimalvolumina-Injektionen, 00:21:25.033 --> 00:21:33.073 von Stefan Kapral aus Österreich und Urs Eigenberger in der Schweiz, 2009 in RPM publiziert, 00:21:33.733 --> 00:21:35.113 zeigt in einer Step-Up-Step-Down-Technik, 00:21:38.133 --> 00:21:35.113 wie, 00:21:38.253 --> 00:21:35.113 niedrig, 00:21:38.673 --> 00:21:35.113 das. 00:21:38.973 --> 00:21:42.413 Volumen ist. Das haben die hier am Beispiel vom Nervus ulnaris gemacht. 00:21:43.913 --> 00:21:45.453 Und wenn ich das jetzt richtig zitiere, 00:21:45.553 --> 00:21:50.453 dann sind das 0,11 Milliliter pro Quadratmillimeter Nervendurchmesser. 00:21:52.673 --> 00:21:59.393 Und somit kommen die, abgebildet ist das Gesamtvolumen hier bei 6 mm², 00:22:00.193 --> 00:22:07.533 Durchschnittsfläche des Nervus ulnaris in dieser Studie auf einen Wert von unter einem Milliliter. 00:22:08.253 --> 00:22:13.413 Interessant war hierbei auch, dass die Wirkdauer bei diesem niedrigen Volumen 00:22:13.413 --> 00:22:20.013 zwischen eineinhalb und dreieinhalb Stunden war. 00:22:20.013 --> 00:22:24.613 Aus meiner Sicht eine Top-Studie, die ich darum auch gerne zitiere. 00:22:25.593 --> 00:22:31.213 Wie wirkt nun Botulinumtoxin auf die Modifikation von neuropathischen Schmerzen? 00:22:32.173 --> 00:22:36.553 Jetzt kommt der Bereich im Vortrag, wo ich mich richtig schwer tue. 00:22:37.333 --> 00:22:42.593 Ich bin klinisch tätig. Ich erforsche nicht die Natrium-, Glutamat-, Sonstwas-Kanäle. 00:22:44.313 --> 00:22:51.293 Ich kann keine Proteine spalten. Ich kann einen gespaltenen Botulinumkomplex 00:22:51.293 --> 00:22:57.173 nicht mit irgendwelchen Nukleoiden kombinieren und im Tierversuch nachmessen, 00:22:57.293 --> 00:22:59.233 dass sie axonal transportiert werden. 00:23:00.273 --> 00:23:03.633 Ich kann es nur wiedergeben, was andere Studien machen. 00:23:04.593 --> 00:23:08.713 Es scheint aber eine Modifikation auf mehreren Etagen zu geben. 00:23:08.713 --> 00:23:17.113 Zum einen auf der peripheren Ebene, durch eine Reduktion peripgerer Sensibilisierungsprozesse 00:23:17.113 --> 00:23:19.433 zu erwähnen wäre da Substanz P, 00:23:19.973 --> 00:23:24.413 Glutamat oder das Calcitonin Gene Related Peptide. 00:23:25.573 --> 00:23:31.133 Ferner gibt es schmerzmodulierende Rezeptoren wie den Vanilloid Rezeptor, 00:23:31.613 --> 00:23:37.033 der zu einer Gruppe der sogenannten TRP-Rezeptoren gehört und anscheinend wirkt 00:23:37.333 --> 00:23:37.853 auch hier Botulinumtoxin. 00:23:40.164 --> 00:23:44.164 Und geht man noch eine Stufe höher, gibt es Hinweise darauf, 00:23:44.284 --> 00:23:51.784 dass zentrale Sensibilisierungsprozesse modifiziert werden, dass Patienten auf 00:23:51.784 --> 00:23:54.184 Hinterhorn-Ebene weniger empfindlich werden. 00:23:55.344 --> 00:24:01.304 Ich kann es nur nicht beweisen. Und ich suche jegliche Hilfe oder wir brauchen 00:24:01.304 --> 00:24:06.684 Studien, aus meiner Sicht, um die Wirkung von Botulinumtoxin vollkommen zu verstehen. 00:24:07.384 --> 00:24:11.684 Also nochmals, es tut mir leid, Ihnen da keine exakte Auskunft geben zu können. 00:24:12.164 --> 00:24:16.564 Auf der anderen Seite habe ich mir zum Credo gemacht, ich spreche nur über das, 00:24:16.704 --> 00:24:18.024 wovon ich wirklich Ahnung habe. 00:24:18.444 --> 00:24:21.664 Aus der Vielzahl der Behandlungen, die wir durchgeführt haben, 00:24:21.804 --> 00:24:24.324 kann ich aber etwas zum Sicherheitsprofil sagen. 00:24:24.704 --> 00:24:30.884 Erinnern Sie sich noch mal an die Wirkung auf den Acetylcholin Neurotransmitter, 00:24:31.284 --> 00:24:35.884 dass der nicht ausgeschüttet werden kann und das erklärt auch eine der Nebenwirkungen. 00:24:36.344 --> 00:24:41.524 Das sind Lähmungen, fokal, die durchaus kosmetisch sein können. 00:24:41.884 --> 00:24:47.064 Zum Beispiel behandle ich zwei Patienten, wo ich den Nervus infrarbitalis behandle 00:24:47.064 --> 00:24:53.744 und egal wie ich mich anstrenge, es kommt immer zu einer zumindest teilweise Faszialisparese. 00:24:54.744 --> 00:25:00.584 Eine ausbleibende Wirkung ist eine Nebenwirkung, aber zu verkraften, 00:25:00.684 --> 00:25:02.144 weil es keine Schäden macht. 00:25:03.104 --> 00:25:06.984 Sehr selten habe ich einen Injektionsschmerz beobachtet. 00:25:07.624 --> 00:25:12.944 Bei einer Patientin war eine Wirkung von Botox da. Die zweite Injektion war 00:25:12.944 --> 00:25:15.224 so schmerzhaft, dass sie es nicht wiederholt hat. 00:25:15.975 --> 00:25:19.875 Ich habe mir die Videos der Injektion angeguckt, aus meiner Sicht war die super. 00:25:20.555 --> 00:25:24.795 Es ist eine Technik von mir, die ich regelmäßig durchführe. Ich filme meine 00:25:24.795 --> 00:25:30.695 Prozeduren, zumindest die Ultraschallsequenz, und gucke mir die hinterher an. 00:25:31.575 --> 00:25:35.535 Das ist eine sehr empfehlenswerte Technik, wenn man das lernen will, 00:25:35.735 --> 00:25:40.835 weil man dadurch immer was sieht, was man, weil das Gehirn und das Auge so auf 00:25:40.835 --> 00:25:44.655 das Ziel konzentriert ist, man andere Bereiche ausblendet. 00:25:44.655 --> 00:25:47.135 Und man kann sich so selbst überprüfen. 00:25:47.715 --> 00:25:52.835 Insgesamt ist bei der hohen Anzahl der Interventionen de facto keine schwere 00:25:52.835 --> 00:25:56.095 unerwünschte Arzneimittelwirkung zu beobachten. 00:25:56.595 --> 00:26:00.575 Weg von meinen Erfahrungen gucken wir in die Welt. 00:26:01.195 --> 00:26:07.975 Also die fokalen Paresen, die ich nicht haben möchte, sind von anderen gewünscht, 00:26:08.395 --> 00:26:15.635 nämlich eine faltenfreie Haut durch Lähmung der Muskulatur, was ein Puppengesicht erklärt. 00:26:16.395 --> 00:26:21.695 Wenn Sie glauben, dass nur Frauen davon Gebrauch machen, da täuschen Sie sich. 00:26:22.095 --> 00:26:27.155 Es gibt die ersten Webseiten für den Männer und wenn ich eine Behandlung nehmen 00:26:27.155 --> 00:26:30.915 würde, dann würde ich, glaube ich, hierhin gehen, nur aus dem Grund, 00:26:30.995 --> 00:26:33.155 weil ich dieses Foto so klasse fand. Oder? 00:26:33.435 --> 00:26:38.415 Sie auch. Aber wenn man etwas kritischer ist und das Magazin der renommierten 00:26:38.415 --> 00:26:43.635 Süddeutschen Zeitung liest und darüber nachdenkt, was Schönheitswaren und Beauty 00:26:43.635 --> 00:26:47.955 mit einem machen kann mit der Psyche, stornieren Sie vielleicht wieder den Termin. 00:26:48.395 --> 00:26:51.315 Zurück zur Klinik. Es geht hier um das Sicherheitsprofil. 00:26:52.035 --> 00:26:56.395 Wie viele Einheiten empfiehlt der Hersteller zur Behandlung? 00:26:56.795 --> 00:27:00.795 Hier ein Ausschnitt aus dem Beipackzettel von Botox der Firma Allergan. 00:27:01.615 --> 00:27:07.835 Die intramuskuläre Injektion kann durchaus bis 400 Units betragen. 00:27:08.630 --> 00:27:12.130 Das ist auch die Dosis, die ich bei zwei Patienten verwende. 00:27:12.830 --> 00:27:16.990 Der Patient hat mir freundlicherweise erlaubt, das Foto anzufertigen. 00:27:17.790 --> 00:27:23.730 Das ist eine beidseitige Unterschenkelamputation mit Phantomschmerzen, 00:27:24.130 --> 00:27:29.010 wo ich die Nervi tibialis, suralis und fibularis behandle. 00:27:29.230 --> 00:27:33.270 Und so kommen halt die 400 Allerganeinheiten zustande. 00:27:33.410 --> 00:27:39.550 Ich brauche dafür vier Hauteinstiche und auch für beide Beine 6 Milliliter Volumen, 00:27:40.030 --> 00:27:44.790 obwohl der Nervus Tibialis durchaus einen großen Durchmesser hat, 00:27:45.170 --> 00:27:49.730 wo ich ihn blockiere, ungefähr so ein paar Zentimeter Distal der Kniefalte. 00:27:50.490 --> 00:27:54.190 Bitte fertigen Sie kein Foto an, der Patient hat mir das Foto überlassen, 00:27:55.290 --> 00:28:00.430 zur Weiterbildung, zur Fortbildung von anderen Ärzten, damit die möglicherweise 00:28:00.430 --> 00:28:06.150 dieses Verfahren bei anderen Patienten durchführen können, aber er dass es nicht verteilt wird. 00:28:07.190 --> 00:28:16.190 Okay, Beispiele aus der Klinik. Der Patient hatte 2000 eine transurethrale Prostatisektion 00:28:16.190 --> 00:28:21.110 und beklagt seitdem über ausgeprägte linksseitigen Hodenschmerz. 00:28:21.990 --> 00:28:24.230 Der Mann kann einfach nicht mehr sitzen. 00:28:25.170 --> 00:28:31.170 2016 erstmalig Vorstellung in unserer Schmerzambulanz und seitdem die Behandlung 00:28:31.170 --> 00:28:35.050 mit Botulinumtoxin, also Ornabotulinumtoxin Typ A. 00:28:35.950 --> 00:28:42.230 Und das sind bisher 24 Behandlungen. Die Wirkdauer zwischen drei und vier Monaten, das ist ungewohnt lang. 00:28:42.750 --> 00:28:45.890 Meistens sind es nur 10 bis 12 Wochen. 00:28:46.619 --> 00:28:51.899 Sie sehen den Nerven medial der Arteria iliaca und wenn man jetzt trainiert, 00:28:52.059 --> 00:28:56.039 auf solche Nerven zu gucken, sehen Sie weiter oben auch noch einen anderen, 00:28:56.199 --> 00:28:58.719 einen kleinen Hautnerv, aber das kann er nicht sein. 00:28:59.319 --> 00:29:05.039 Ich sage das deswegen, weil man ein Auge entwickelt, wie kleine Nerven aussehen. 00:29:05.659 --> 00:29:10.059 Und wenn man solche Aufnahmen retrospektiv betrachtet, weil man sich bei der 00:29:10.059 --> 00:29:15.579 Intervention nur auf den Zielnerven, den genitofemoralis, konzentriert hat, 00:29:15.579 --> 00:29:18.939 sieht man retrospektiv häufig mehr. 00:29:19.839 --> 00:29:24.419 Das ist ein Patient, der erlitt eine Amputation des fünften Strahls. 00:29:24.959 --> 00:29:31.319 Hier wird der Nervus ulnaris inklusive dem Ramus dorsalis nervi ulnaris blockiert. 00:29:31.899 --> 00:29:36.299 Vielleicht ist Ihnen das nicht bewusst, aber bei solchen Patienten muss man 00:29:36.299 --> 00:29:42.039 fragen, ob ein Phantomschmerz an der äußeren Seite vom kleinen Finger, 00:29:42.139 --> 00:29:44.139 der nicht mehr da ist, besteht. 00:29:44.139 --> 00:29:48.819 Und wenn ja, dann müssen Sie diesen Ast mit blockieren. 00:29:49.299 --> 00:29:52.519 Ich lasse den im Film mal laufen. Dort können Sie ihn sehen. 00:29:52.659 --> 00:29:56.939 Das ist der Ramus dorsalis. Das ist der Nervus ulnaris. Das hier ist die Sehne 00:29:56.939 --> 00:30:01.539 mit dem muskulären Anteil des Musculus flexor capi ulnaris. 00:30:02.279 --> 00:30:06.519 Die Kanülenöffnung ist nach dorsal gerichtet. 00:30:07.079 --> 00:30:12.599 Ich muss jetzt versuchen, exakt in diese Schicht zu kommen und eine optimale 00:30:12.599 --> 00:30:14.419 Verteilung anzustreben. 00:30:14.999 --> 00:30:21.439 Es ist wieder die gleiche Menge unter einem Milliliter Volumen ein halber Milliliter 00:30:21.439 --> 00:30:26.639 Ropivacain 0,75 Prozent also wenn man das ausrechnet 3,75 Milligramm, 00:30:27.959 --> 00:30:30.479 Ropivacain und Sie sehen, 00:30:31.019 --> 00:30:35.319 dass sich das Medikament im richtigen Kompartiment ausbreitet. 00:30:35.599 --> 00:30:42.659 Der Nervus ulnaris ist bereits komplett umspült und jetzt auch der Rhamus dorsalis. 00:30:44.234 --> 00:30:50.094 Schauen wir uns ein weiteres Beispiel an. Der Patient erlitt eine Stanzverletzung 00:30:50.094 --> 00:30:54.894 mit einer totalen Amputation, die 2 bis 4, 5 Teil-Amputation. 00:30:57.154 --> 00:31:00.494 Und der hat ein Neurom. Das kann man tasten. 00:31:00.994 --> 00:31:04.914 Das liegt ungefähr hier. Wenn Sie den Pointer einmal gucken wollen, 00:31:05.074 --> 00:31:09.194 auf der Leinwand ungefähr da, tut es ihm höllisch weh. 00:31:10.134 --> 00:31:18.654 Und das sind die palmaren Äste, die zu den Fingern gehen, also die Nervi Digitorum Proprii. 00:31:19.074 --> 00:31:24.154 Und die sucht man auf, indem man zum Beispiel eine Arterie aufsucht, 00:31:24.274 --> 00:31:26.754 wo man weiß, daneben ist der Nerv. 00:31:27.354 --> 00:31:30.534 Ich habe den rot, äh Entschuldigung, ich habe den gelb eingekringelt. 00:31:31.034 --> 00:31:35.754 Schauen Sie bitte auf die Tiefe des Bildschirmausschnittes. Ich bin bei einem 00:31:35.754 --> 00:31:43.694 Zentimeter und somit kann man sagen, der Durchmesser dieses Nerven ist unter zwei Millimetern. 00:31:44.414 --> 00:31:50.234 Hier geht es um das Tragen einer myoelektrischen Prothese, die nämlich Beschwerden gemacht hat. 00:31:50.634 --> 00:31:56.054 Genau an dieser Stelle, wo das Neurom ist. Das Neurom sehen Sie jetzt hier im Bild. 00:31:56.754 --> 00:32:01.694 Man kann pauschal sagen, das was der Patient tasten kann, kann man sonografisch immer sehen. 00:32:02.794 --> 00:32:08.854 Bei dem Patienten stand nun an eine operative Neurom-Resektion zur Reduktion, 00:32:09.434 --> 00:32:13.534 der Schmerzen, damit er die Prothese tragen kann und auch möglichst schnell 00:32:13.534 --> 00:32:15.314 zum Arbeitsplatz zurückkommen. 00:32:15.814 --> 00:32:19.194 Oder ob wir eine Behandlung mit Botulinumtoxin machen. 00:32:20.174 --> 00:32:25.514 Und das ist jetzt eine Aufnahme von letzter Woche. Ich wollte Ihnen aktuelle Aufnahmen zeigen. 00:32:26.734 --> 00:32:30.914 Den Patienten kenne ich jetzt seit eineinhalb Jahren und seitdem ist er mit 00:32:30.914 --> 00:32:32.414 der Behandlung zufrieden, 00:32:32.814 --> 00:32:36.454 ist sehr froh, keine erneute Operation zu haben, 00:32:36.574 --> 00:32:41.894 was natürlich auch eine gewisse Dauer der Krankschreibung mit Anlernen und gegebenenfalls 00:32:41.894 --> 00:32:49.114 Anpassen der Prothese bedeuten würde und wir fahren im Moment sehr gut mit dieser Therapie. 00:32:51.031 --> 00:32:53.771 Ein anderes Beispiel, eine Patientin erlitt eine Tibia-Kopffraktur. 00:32:56.191 --> 00:32:58.291 Das lief nicht hundertprozentig, es gab eine Umstellungsosteotomie. 00:33:00.151 --> 00:33:04.171 Insgesamt waren das, glaube ich, über fünf Operationen und seitdem leidet sie 00:33:04.171 --> 00:33:08.071 an neuropathischen Schmerzen am äußeren Unterschenkel. 00:33:08.931 --> 00:33:13.911 Hier blockiere ich, was ungewohnt ist, den Nervus fibularis proximal. 00:33:14.031 --> 00:33:18.331 Man kann auch sehen, wie ein Anteil des Nervus surales dort hervorgeht. 00:33:18.331 --> 00:33:23.331 Das Volumen ist gleich wieder die berühmten 1 ml mit 100 Allergan-Einheiten. 00:33:25.211 --> 00:33:28.711 Ich würde Ihnen liebend gern noch 80 weitere Beispiele zeigen, 00:33:28.971 --> 00:33:33.491 aber es gibt noch einige wichtige Bereiche, die wir klären müssen oder über 00:33:33.491 --> 00:33:36.491 die wir sprechen sollten, wenn Sie eine solche Behandlung machen. 00:33:37.211 --> 00:33:39.891 Das ist nämlich das Monitoring der Therapie-Effekte. 00:33:41.931 --> 00:33:47.911 Sie sehen Patientin nach Nervus pyroneus superficialis Blockade und das Aludyne-Areal. 00:33:50.251 --> 00:33:55.791 Wo er nicht anfassen konnte, kann er mit dem Zeigefinger zeigen und ich kann 00:33:55.791 --> 00:34:00.471 es sogar mit dem Kugelschreiber jetzt anmalen, weil ich auch lernen möchte, 00:34:01.231 --> 00:34:06.291 wie die Variabilität der versorgten Gebiete der einzelnen Nerven ist. 00:34:06.291 --> 00:34:11.271 Das obere Diagramm zeigt dann den NRS-Verlauf nach der Blockade, 00:34:12.011 --> 00:34:18.211 dieses von 7 auf 0, das geht innerhalb von fünf Minuten und die typische Dauer 00:34:18.211 --> 00:34:21.611 sind zwei bis vier Stunden Anhaltung und dann geht es hoch. 00:34:22.809 --> 00:34:26.989 Nun, das ist so ein Wochenprotokoll, was der Patient gefüllt hat. 00:34:27.689 --> 00:34:32.629 Dieses Protokoll entspricht nicht exakt diesem Diagramm. Das untere habe ich zugefügt. 00:34:32.749 --> 00:34:38.549 Achtung, anderer Patient, bei dem es primär um die Behandlung der elektrisch 00:34:38.549 --> 00:34:41.929 einschießenden Schmerzen, der Schmerzattacken geht. 00:34:42.429 --> 00:34:47.729 Und der Patient war glücklich, nur noch zehn anstelle von 20 Attacken pro Tag zu haben. 00:34:48.229 --> 00:34:56.429 Und die NRS-Skala, obwohl das hier signifikanter aussah, Wir sagen als Akutschmerzmediziner, 00:34:57.209 --> 00:34:59.409 jedes NRS unter drei ist gut. 00:34:59.589 --> 00:35:02.629 Das stand bei diesen Patienten gar nicht im Vordergrund. Also, 00:35:03.349 --> 00:35:05.769 nicht nur die alleinigen Zahlen sind da. 00:35:06.209 --> 00:35:11.669 Sie brauchen Protokolle, sie müssen detailliert nachfragen, was ist störend, was klappt besser. 00:35:12.269 --> 00:35:17.449 Auch was die täglichen Aktivitäten im Leben angeht, was durch die Behandlung, 00:35:17.609 --> 00:35:17.989 der Off-Label-Behandlung. 00:35:20.009 --> 00:35:25.289 Besser geworden ist. Früher hatten wir solche ausgedruckten Bögen. 00:35:25.409 --> 00:35:29.269 Mittlerweile haben wir einen ordentlich aussehenden Dokumentationsbogen. 00:35:29.369 --> 00:35:32.389 Schreiben Sie mich an, wenn Sie den als PDF haben möchten. 00:35:33.269 --> 00:35:39.149 Nach mehreren Jahren in der Behandlung neuropathischer Schmerzen mit Botulinumtoxin 00:35:39.149 --> 00:35:43.269 sprechen wir mittlerweile von dem Botulinumtoxin-Programm, dem Botox-Programm. 00:35:45.529 --> 00:35:43.269 Damit. 00:35:45.849 --> 00:35:52.469 das erfolgreich hat, haben wir viel Mühen in die Struktur und in den Ablauf gestellt. 00:35:53.169 --> 00:35:58.789 Und das, was ich als Voraussetzung bezeichne, möchte ich Ihnen einmal darstellen. 00:35:59.229 --> 00:36:04.709 Nummer eins, die Organisation, die nicht unerheblich ist und einen großen Aufwand bedeutet. 00:36:05.949 --> 00:36:12.289 Wichtig ist, dass die Diagnose und die Indikation stimmen. Dafür brauchen sie 00:36:12.289 --> 00:36:20.009 Ärztinnen und Ärzte, Schmerztherapeuten, die die Diagnose neuropathischer Schmerz belegen können. 00:36:20.569 --> 00:36:24.389 Das kann erfolgen im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie, 00:36:24.629 --> 00:36:30.209 in der Schmerzambulanz oder auch eine Verdachtsdiagnose, weil wir ein BG-Krankenhaus, 00:36:31.129 --> 00:36:31.649 sind, in der BG-Sprechstunde, 00:36:32.849 --> 00:36:36.149 die die dann an die Schmerztherapeuten weitervermitteln. 00:36:36.829 --> 00:36:40.849 Mittlerweile kommen die Unfallchirurgen auch zu uns und sagen, 00:36:41.329 --> 00:36:45.969 der Knochen steht super, aber der Patient hat so Schmerzen, könnte das was mit 00:36:45.969 --> 00:36:50.869 Nerven zu tun haben, schaut den einmal an. 00:36:51.509 --> 00:36:54.349 Es gehört aus meiner Sicht die körperliche Untersuchung dazu, 00:36:54.909 --> 00:37:00.009 auf jeden Fall ein psychologisches Gespräch. 00:37:02.473 --> 00:37:08.393 Man muss nach Zielkonflikten gucken und schauen und fragen, ob da etwas vorhanden ist. 00:37:08.533 --> 00:37:11.193 Ist da etwas, was den Schmerz unterhalten könnte? 00:37:11.673 --> 00:37:16.273 Und natürlich brauchen Sie jegliche Form der Diagnostik, sei es die Radiologie, 00:37:16.713 --> 00:37:21.593 die Nervenleitgeschwindigkeit, also die Neurologen, oder auch zum Ausschluss 00:37:21.593 --> 00:37:23.593 notizitativer Schmerzen bei 00:37:23.593 --> 00:37:28.893 Angelenken und Frakturen brauchen Sie die Orthopäden oder Unfallchirurgen. 00:37:28.893 --> 00:37:34.313 Okay, wird die Diagnose neuropathischer Schmerz gestellt? Die First-Line-Medikamente, 00:37:36.893 --> 00:37:34.313 Antikonvulsiva. 00:37:38.033 --> 00:37:44.233 Und Antiepileptika haben nicht geholfen. Topika werden nicht vertragen oder haben keinen Effekt. 00:37:44.713 --> 00:37:52.093 Wir haben unerwünschte Arzneimittelwirkungen von den eben genannten Medikamenten oder Opiaten. 00:37:52.813 --> 00:37:58.113 Dann machen wir eine Probeblockade. Niemals Botulinumtoxin zuerst. 00:37:58.933 --> 00:38:03.453 Die Patienten werden dann zu uns geschickt, die Klinik für Anästhesologie, 00:38:03.733 --> 00:38:11.013 und wir gucken, ob das Schmerzgebiet mit dem Innervationsareal des Nerven zusammenhängt. 00:38:11.433 --> 00:38:15.233 Wir haben jetzt die Möglichkeit, die Sonographie zu verwenden. 00:38:15.393 --> 00:38:21.233 Wir könnten vielleicht die Diagnose verfeinern oder eine andere Diagnose stellen 00:38:21.233 --> 00:38:24.133 und machen dann eine Probeblockade. 00:38:24.133 --> 00:38:31.453 Wieder geringes Volumen, das ist nicht invasiv, kleine Kanüle, komplikationslos. 00:38:31.913 --> 00:38:38.673 Sie müssen nur Ahnung von der Anatomie haben und die manuelle Fertigkeit, das durchzuführen. 00:38:39.773 --> 00:38:44.753 Ist die Probeblockade erfolgreich, der Patient bekommt einen Tagesschmerzbogen, 00:38:45.193 --> 00:38:45.333 das Lokalanästhesikum, 00:38:46.373 --> 00:38:51.013 hält ja nur ein paar Stunden an, dann wird evaluiert und zwar nicht durch den 00:38:51.013 --> 00:38:55.613 Interventionalisten, sondern wieder durch die Abteilung für Schmerztherapie 00:38:55.613 --> 00:38:59.213 und wenn das erfolgreich ist, dann braucht man einen Antrag zum Off-Label-Use. Natürlich. 00:39:01.633 --> 00:39:07.593 Muss der Off-Label-Use gerechtfertigt sein. Bei der Beantragung des Off-Label-Use, 00:39:08.313 --> 00:39:10.193 bei den BG-Kliniken hatten wir bislang wenig Probleme. 00:39:12.493 --> 00:39:18.113 Im Gegenteil, die haben das gefördert, weil wir eine Menge, 00:39:18.513 --> 00:39:24.653 Menge Patienten haben, die dadurch zurück an den Arbeitsplatz gehen oder zumindest 00:39:24.653 --> 00:39:28.353 geringere Ausfallzeiten haben, weniger Krankmeldungen. 00:39:29.553 --> 00:39:33.953 Okay, Indikation stimmt, Probeblockade war erfolgreich. 00:39:34.893 --> 00:39:39.473 Evaluation durch andere war gut, jetzt die Indikation zur perineuralen Botulinumtoxin-Injektion. 00:39:41.593 --> 00:39:46.953 Die wird durchgeführt und dann wird wieder evaluiert durch die Abteilung für 00:39:46.953 --> 00:39:52.213 Schmerztherapie. Und das finde ich ziemlich cool, dass meine Interventionen 00:39:52.213 --> 00:39:55.953 durch andere Leute begutachtet werden. 00:39:56.133 --> 00:39:58.413 Das schließt nämlich einen Bias von mir aus. 00:39:59.953 --> 00:40:06.853 Und wenn hier am letzten Schritt Botox gewirkt hat, dann geht es wieder zur 00:40:06.853 --> 00:40:08.433 Intervention, Evaluation, 00:40:09.173 --> 00:40:11.953 Intervention, Evaluation und 00:40:11.953 --> 00:40:16.093 da haben wir mehrere Patienten mit stabilen Verläufen über viele Jahre. 00:40:17.333 --> 00:40:22.953 Das war Organisation und Voraussetzungen. Springen wir zu den Fertigkeiten. 00:40:22.953 --> 00:40:30.313 Führt man diese Technik durch, muss man zumindest geschickt sein in der Sondenführung, 00:40:30.493 --> 00:40:33.973 in der Kanülenführung, in der gemeinsamen Koordination. 00:40:34.333 --> 00:40:40.013 Und das ist etwas, was sich in den letzten Jahren maßgeblich geändert hat in 00:40:40.013 --> 00:40:45.493 einem dreidimensionalen Denken, dass Sie nämlich nicht ein Ultraschallbild als 00:40:45.493 --> 00:40:48.533 schmale Scheibe betrachten, sondern aus einem. 00:40:50.253 --> 00:40:54.933 Zusammengesetzten Volumen, was auf eine Ebene reduziert wird. 00:40:55.253 --> 00:41:02.473 Was mir hier hilft, out of plane mit dieser kleinen Kanüle, das ist die Öffnung einstechen zu können. 00:41:02.933 --> 00:41:06.953 Und da muss man den sogenannten Slice Thickness Artefakt kennen, 00:41:07.033 --> 00:41:08.413 den schichtigen Artefakt. 00:41:08.953 --> 00:41:12.593 Und das ist kein Hexenwerk, das muss man nur auf dem Schirm haben. 00:41:12.593 --> 00:41:20.453 Das anatomische Wissen über periphere Nervenblockaden erhalten Anästhesisten 00:41:20.453 --> 00:41:24.773 häufig im Rahmen ihrer Ausbildung von ultraschallgestützten Nervenblockaden 00:41:24.773 --> 00:41:30.913 oder auch durch die Punktion von peripheren Venen, wie in diesem Artikel von Dr. 00:41:31.053 --> 00:41:37.593 Litz und Frau Professor Röhl beschrieben, weil nämlich eine Venenpunktion von 00:41:37.593 --> 00:41:44.833 peripheren Nerven durchaus mit einem neuropathischen Schmerz assoziiert sein kann, 00:41:45.133 --> 00:41:49.873 weil Gefäße und Nerven anatomisch zusammen verlaufen. 00:41:50.513 --> 00:41:57.253 Ein anderes Beispiel, wo man die Fertigkeiten trainieren und zugleich sonoanatomisches 00:41:57.253 --> 00:41:59.533 und technisches Wissen lernen kann, 00:42:00.160 --> 00:42:03.560 ist hier ein Beispiel wie auf dem Anwenderseminar auf dem letzten Ultraschall-Drei-Länder-Treffen in, 00:42:05.620 --> 00:42:03.560 Mainz. 00:42:06.720 --> 00:42:13.820 Teilnehmer haben sonografisch einen Nerven mit aushärtendem Latex injiziert 00:42:13.820 --> 00:42:17.540 und Professor Feigl der Universität Witten-Herdicke, 00:42:18.640 --> 00:42:22.420 hat präpariert und während der Präparation die Anatomie erklärt. 00:42:23.540 --> 00:42:26.940 Somit hatten wir die Sono-Anatomie, das Üben der Low-Volume-Injektion, 00:42:29.000 --> 00:42:36.680 und noch mal eine Lehrbuchstunde für den Bereich, der für uns Interventionalisten wichtig ist. 00:42:37.180 --> 00:42:41.080 Andere Beispiele ist, wenn man einen Freund als plastischen Chirurgen hat, 00:42:41.140 --> 00:42:43.900 Entschuldigung, wenn man einen plastischen Chirurgen als Freund hat, 00:42:44.420 --> 00:42:49.480 hier bei einer Kompression des Nervus medianus und Dr. 00:42:49.660 --> 00:42:55.800 Harrenberg hat dieses Foto angefertigt, um zu zeigen, dass es eine Anastomose 00:42:55.800 --> 00:43:00.380 zwischen dem Nervus ulnaris und dem Nervus medianus gibt, die sogenannte Berrettini-Anastomose. 00:43:02.420 --> 00:43:07.060 Die kommt sehr häufig vor. Aber denken Sie nochmal an die beiden Fälle mit den 00:43:07.060 --> 00:43:10.200 Fingerverletzungen, wenn Sie also den Ulnaris behandeln. 00:43:10.340 --> 00:43:15.560 Immer daran denken, da könnte auch eine Anastomose zum Medianus sein und die 00:43:15.560 --> 00:43:20.640 müssten Sie gegebenenfalls mitbehandeln. oder das erklärt, dass eine Blockade 00:43:20.640 --> 00:43:22.500 nicht vollständig wirkt. 00:43:23.180 --> 00:43:29.780 Kommen wir zur letzten Voraussetzung der Technik, welches Ultraschallsystem brauchen Sie. 00:43:30.580 --> 00:43:36.260 Um es vorwegzustellen, nicht jeder Nerv erfordert das neueste High-End System. 00:43:37.781 --> 00:43:42.301 Möchten Sie aber wirkliche Differenzial-Diagnosen vornehmen, wie z.B. 00:43:43.661 --> 00:43:48.181 Ramus palmares des Nervus medianus, weil Sie vermeiden wollen, 00:43:48.221 --> 00:43:54.661 den kompletten Medianus blockieren zu müssen, dann sind solche Systeme wie hier 00:43:54.661 --> 00:43:56.181 abgebildet erforderlich. 00:43:56.661 --> 00:44:02.201 Das heißt, die 18 MHz werden auf 24 im Hockeystick hochgefahren. 00:44:02.201 --> 00:44:05.601 Wir verwenden eine Matrix-Sonde bis 20 MHz. 00:44:07.101 --> 00:44:10.881 Noch ganz kurz dazu, ich bin sehr froh, dass ein vor fünf Jahren gestellter 00:44:10.881 --> 00:44:14.721 Antrag mit der Hilfe von meinem Chef, der diese Techniken pushed, 00:44:15.001 --> 00:44:19.741 und mit der Unterstützung der Geschäftsführung durchgegangen ist und wir nun 00:44:19.741 --> 00:44:24.201 Prozeduren durchführen können, die wie folgt aussehen. 00:44:24.641 --> 00:44:29.781 Sie sehen den Nervus im medianus, die Kanüle wird out of plane eingestochen, 00:44:29.981 --> 00:44:35.121 Sie sehen sogar eine den Nerven begleitende Arterie, die hier pulsiert. 00:44:36.081 --> 00:44:40.241 Es wird deutlich, wie eng dieser Raum ist, nicht? Gucken Sie auf die Skala. 00:44:40.361 --> 00:44:41.961 Wir haben einen Zentimeter Tiefe. 00:44:42.481 --> 00:44:48.441 Sie können das faszikuläre Muster von dem retikulären Sehnenmuster abgrenzen. 00:44:48.941 --> 00:44:55.201 Sie können hochpräzise, niedrige Volumina in engste Räume injizieren, 00:44:55.761 --> 00:45:01.161 sofern die Fertigkeiten trainiert sind, und ermöglichen dadurch wirklich eine 00:45:01.161 --> 00:45:07.541 hochpräzise Behandlung und eine sehr genaue Applikation von Botulinumtoxin, 00:45:07.961 --> 00:45:10.401 was in unserem Fall insbesondere bei BG-Patienten, 00:45:11.661 --> 00:45:18.381 weil wir einen so hohen Anteil haben, dazu führt, dass sie mehr den regelmäßigen 00:45:18.381 --> 00:45:20.501 Tätigkeiten des Lebens nachkommen können. 00:45:21.221 --> 00:45:23.241 Ich komme zur Zusammenfassung. 00:45:24.161 --> 00:45:25.281 Gucken wir noch mal auf die S2K-Leitlinie Diagnose. 00:45:27.361 --> 00:45:30.461 Und nicht-interventionelle Therapie von neuropathischen Schmerzen. 00:45:32.290 --> 00:45:38.610 In der erwähnt wird, dass Botulinumtoxin als Medikament der dritten Wahl bei 00:45:38.610 --> 00:45:43.570 fokal begrenzten Beschwerden in spezialisierten Zentren empfohlen wird. 00:45:44.070 --> 00:45:47.590 Gucken wir uns die Ergebnisse in unserem Zentrum an. 00:45:48.130 --> 00:45:53.630 Dann haben wir die Erfahrung gemacht, dass es hochwirksam bei chronisch-neuropathischem Schmerz ist. 00:45:54.250 --> 00:45:57.290 Lokaler chronisch-neuropathischer Schmerz mit einer Schmerzreduktion, 00:45:58.450 --> 00:45:59.470 die um 50% assoziiert ist. 00:46:00.630 --> 00:46:05.090 Es reduziert die Schmerzattacken, der Wirkeintritt ist nach wenigen Tagen, 00:46:05.550 --> 00:46:08.510 die Wirkdauer ist 10 bis 12 Wochen, 00:46:09.190 --> 00:46:13.750 schwere Nebenwirkungen sind selten und somit sind wir der Meinung, 00:46:14.270 --> 00:46:21.310 dass die perineurale Botulinumtoxin durchaus als Therapie der zweiten Wahl bei 00:46:21.310 --> 00:46:25.590 fokal neuropathischem Schmerz verwendet sollte. 00:46:26.510 --> 00:46:28.530 Wenn man sich die Anzahl der reinen Botulinum-Toxin-Prozeduren, 00:46:31.350 --> 00:46:28.530 anguckt. 00:46:31.870 --> 00:46:38.270 Pro Jahr, von 100 2019 auf 250, 2020. 00:46:38.770 --> 00:46:46.650 Wir haben jetzt Anfang November 2023 mit über 300 Interventionen. 00:46:46.890 --> 00:46:51.610 Es stehen noch acht Interventionstage aus. Pro Tag sind das acht Patienten. 00:46:51.730 --> 00:46:54.830 Es kommen jetzt also noch 64 Interventionen dazu. 00:46:55.450 --> 00:47:00.010 Somit wären wir bei weit über 350 Interventionen 2023. 00:47:01.610 --> 00:47:04.590 Das ist alles schön und gut, wenn ich Ihnen das zeige. 00:47:04.730 --> 00:47:10.110 Es gibt aber eine Menge Hausaufgaben: Nummer eins, diese Daten müssen publiziert werden. 00:47:10.910 --> 00:47:15.530 Der Ethik-Antrag ist durch. Ich brauche nur noch eben ein, zwei Stunden Zeit, um das zu machen. 00:47:16.210 --> 00:47:21.270 Genauso wichtig ist, dass diese Therapieform durch andere Arbeitsgruppen, 00:47:21.270 --> 00:47:23.610 durch andere Kliniken bestätigt wird. 00:47:24.250 --> 00:47:28.650 Wir benötigen aus meiner Sicht Studien nach dem Arzneimittelgesetz, 00:47:28.650 --> 00:47:30.790 insbesondere was die Dosis angeht. 00:47:31.570 --> 00:47:36.690 Das ist in meiner gegenwärtigen Situation als klinisch tätiger Arzt alleine 00:47:36.690 --> 00:47:39.050 nicht zu stemmen. Das muss man in einer Gruppe machen. 00:47:39.930 --> 00:47:42.250 Man müsste gucken, dass dies hier nicht mehr ein Off-Label-Use ist. 00:47:44.770 --> 00:47:49.210 Und was wenig untersucht ist, was aber der wahre Motor ist, 00:47:49.250 --> 00:47:53.110 ist zu untersuchen, was der Public Health-Gedanke ist. 00:47:53.950 --> 00:47:58.670 Nämlich was macht diese Therapie hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit, 00:47:58.750 --> 00:48:03.850 einer Umschulung auf die Psyche, auf die Kosten, auf die Ökonomie. 00:48:04.270 --> 00:48:09.410 Das ist aus meiner Sicht der wahre Impact, denn letzten Endes geht es nicht 00:48:09.410 --> 00:48:13.830 um das Erfinden einer neuen Technik, sondern Patientinnen zu helfen. 00:48:17.202 --> 00:48:22.782 Ich bedanke mich ganz herzlich, dass ich hier sein durfte. Es hat mir sehr viel Spaß gemacht. 00:48:23.562 --> 00:48:28.642 Dieses Foto zeigt ein Geschenk von Anna Röhl auf einem Ultraschallkurs. 00:48:29.262 --> 00:48:35.962 Die weiß nämlich, dass diese Kuchen, die Sie hier sehen, vermutlich besser schmecken 00:48:35.962 --> 00:48:38.162 als friesische Streuselkuchen. 00:48:38.582 --> 00:48:42.742 Es geht hier also nicht um den Champion, sondern um diesen Champion hier. 00:48:43.182 --> 00:48:49.082 Und den haben Sie in Aachen super hingekriegt. ich muss mir gleich unbedingt noch einen kaufen. 00:48:49.522 --> 00:48:52.922 Nochmals ganz herzlichen Dank, ich freue mich, dass ich hier sein durfte. 00:48:54.702 --> 00:49:00.182 In der eng getakteten Sitzung Schmerzmedizin kamen am Ende meines Vortrages 00:49:00.182 --> 00:49:05.582 drei Fragen, die ich mir, soweit es ging, noch eben aufgeschrieben habe. Die stelle ich vor. 00:49:06.262 --> 00:49:12.342 Professor Rossaint fragt: Ist die Behandlung spezialisierten Zentren oder Universitätsklinika 00:49:12.342 --> 00:49:15.782 vorbehalten? Wer kann die Behandlung technisch durchführen? 00:49:16.302 --> 00:49:20.222 Bietet sich ein Zusammenschluss von Kliniken mit verschiedenen Kompetenzen an? 00:49:21.302 --> 00:49:24.722 Und vermutlich führen bei Ihnen nur einige dieser Prozeduren an. 00:49:25.822 --> 00:49:31.682 Meine Antwort war in etwa wie folgt. Die manuelle Fertigkeit ist kein Voodoo. 00:49:32.182 --> 00:49:36.222 Das kann man erlernen. Es ist Physik. Es ist manuelles Geschick. 00:49:36.922 --> 00:49:40.842 Es ist wie Führerschein machen. Manche brauchen fünf manche zehn Stunden, 00:49:40.922 --> 00:49:42.242 auf die Straße kommen sie alle. 00:49:43.002 --> 00:49:49.082 Was man unbedingt braucht ist, dass die Mitarbeiterin oder der Mitarbeiter penibel 00:49:49.082 --> 00:49:52.682 genau punktieren möchte, akribisch 00:49:52.682 --> 00:49:57.722 genug ist, sich in die Anatomie einzuarbeiten, die Fähigkeit hat, 00:49:58.422 --> 00:50:03.782 vorausgehende Diagnosen zu hinterfragen und durch eine Differenzialdiagnose, 00:50:04.022 --> 00:50:07.622 durch eine Differenzialblockade zu revidieren. 00:50:09.181 --> 00:50:15.301 In erster Linie steht aber die Indikation und die Diagnose chronisch-neuropathischer Schmerz. 00:50:16.161 --> 00:50:20.241 Und das muss durch ein Zentrum, durch eine Klinik, durch eine Abteilung, 00:50:20.281 --> 00:50:23.801 durch einen Arzt getroffen werden, der darin versiert ist. 00:50:24.101 --> 00:50:29.441 Denn nur wenn Diagnose und Therapie zusammenführen, hat man diesen Erfolg von Botox. 00:50:30.981 --> 00:50:36.841 Und deswegen muss das nicht alles an einer Universitätsklinik lokalisiert sein. 00:50:36.841 --> 00:50:43.061 Das können durchaus verschiedene Bereiche sein, wo Patienten transferiert werden 00:50:43.061 --> 00:50:47.581 und bei uns ist es so, dass zwar ich die meisten Prozeduren durchführe, 00:50:48.101 --> 00:50:53.081 aber wir anfangen jetzt den Mitarbeiterstamm dieser Prozeduren zu erweitern, 00:50:53.481 --> 00:50:55.701 damit wir das auf breitere Füße stellen können. 00:50:56.221 --> 00:51:02.301 Eine Kollegin aus dem Auditorium fragt: Führt eine Erhöhung der Dosis zu einer 00:51:02.301 --> 00:51:05.501 Wirkverlängerung Reduktion zu einer Verkürzung. 00:51:06.001 --> 00:51:12.081 Meine Antwort war, wir haben eine höhere Dosis probiert, die führte zu keiner 00:51:12.081 --> 00:51:18.741 Verlängerung der Wirkdauer, aber zu einer Ausweitung der fokalen Paresen. 00:51:19.921 --> 00:51:26.201 Eine Reduktion der Dosis habe ich nur indirekte Parameter, nämlich dann, 00:51:26.381 --> 00:51:29.961 wenn ich nicht hundertprozentig genau injiziert habe. 00:51:30.221 --> 00:51:33.301 Das ist mir insbesondere in den anfänglichen Jahren passiert. 00:51:34.141 --> 00:51:40.001 Es führt zwar nicht zu einer signifikanten Verkürzung, aber zu einer kürzeren 00:51:40.001 --> 00:51:47.161 Wirkung, was indirekt aus meiner Sicht auch einen lokalen Effekt bekräftigt. 00:51:47.641 --> 00:51:53.661 Was fehlt, ist definitiv eine Dosisstudie nach Arzneimittelgesetz. 00:51:55.057 --> 00:51:58.457 Und die dritte Frage hat Frau Prof. Röhl gestellt: 00:51:59.757 --> 00:52:02.777 Wie können Patientinnen an dich vermittelt werden? 00:52:03.557 --> 00:52:10.157 Das ist ganz einfach, nicht direkt an mich. Wie gesagt, die Diagnose ist das Entscheidende. 00:52:11.317 --> 00:52:15.617 Wenn Sie einen Patienten haben, wo Sie glauben, der hat einen neuropathischen 00:52:15.617 --> 00:52:21.817 Schmerz, dann können Sie den an unsere Abteilung für Schmerztherapie vermitteln. 00:52:21.817 --> 00:52:28.637 Es wird eine Neuaufnahme sein mit Diagnostik, mit psychologischem Gespräch, mit körperlicher, 00:52:29.617 --> 00:52:35.057 Untersuchung und dann natürlich der möglicherweise entsprechenden Indikationsstellung 00:52:35.057 --> 00:52:38.997 und erst dann sehe ich die Patientin oder den Patienten. 00:52:40.077 --> 00:52:43.357 Lieber Zuhörer*innen, das war es auch schon. 00:52:43.657 --> 00:52:48.657 Ein Vortrag, nachträglich eingesprochen, habe ich noch nie gemacht. 00:52:49.817 --> 00:52:54.277 Schreibt doch mal, ob dir das gefällt. Ich würde mich über eine Rückmeldung 00:52:54.277 --> 00:52:57.717 freuen, ob diese Arbeit sich überhaupt lohnt. 00:52:58.197 --> 00:53:00.997 Wie gesagt, ich muss immer noch trainieren, sowas zu machen. 00:53:01.817 --> 00:53:06.637 Ich unterstütze Radio Megaherz. Auch wenn du vielleicht ein T-Shirt haben willst, 00:53:07.217 --> 00:53:12.437 dann guck unter Merch nach oder abonniere den Newsletter oder und und und. 00:53:13.097 --> 00:53:14.937 Klasse, dass du da bist. Tschüss!