WEBVTT

00:00:00.000 --> 00:00:06.160
Music.

00:00:06.010 --> 00:00:11.610
Moin, heute geht es um die großen Kanülen, die wirklich großen bis 23 French.

00:00:11.850 --> 00:00:18.250
Ich spreche von den Kanülen zur extrakorporalen Membranoxygenierung, der ECMO.

00:00:18.650 --> 00:00:25.710
Dafür ist im Studio-Megaherz Dr. Dirk Buchwald, Leitner Perfusionist.

00:00:26.390 --> 00:00:32.430
Und wir sprechen über die Anlage, die Techniken, die Probleme und einige grundlegende Prinzipien.

00:00:32.530 --> 00:00:36.190
Hallo Dirk, klasse, dass du da bist. Herzlich willkommen. Ja Tim,

00:00:36.330 --> 00:00:38.250
vielen Dank für die Einladung in dein Tonstudio.

00:00:38.270 --> 00:00:41.250
Ich freue mich, dass es nach einigem Vorlauf jetzt geklappt hat und ich glaube,

00:00:41.270 --> 00:00:43.290
das Thema passt sehr gut zu deinen vorigen Folgen.

00:00:43.450 --> 00:00:47.790
Ich finde ja, das passt wie die Faust aufs Auge. Die Brachiocephalica,

00:00:47.930 --> 00:00:50.830
Subclavia, dann die kardiologischen Interventionen.

00:00:52.130 --> 00:00:57.710
Dirk, lass uns einfach starten. Ich weiß, du bist ein Mann der kräftigen Taten.

00:00:58.410 --> 00:01:01.690
Bist du so lieb und stellst dich einfach kurz vor? Ja, zu meiner Person.

00:01:01.790 --> 00:01:02.830
Mein Name ist Dirk Buchwald.

00:01:02.950 --> 00:01:08.870
Ich leite seit 1992 ein Team von sechs Perfusionisten an einer Universitätsklinik

00:01:08.870 --> 00:01:09.830
für Herz- und Thoraxchirurgie.

00:01:10.290 --> 00:01:14.430
Zu unseren Hauptaufgaben gehört der Einsatz von Herz-Lungen-Maschinen bei Herzoperationen.

00:01:14.430 --> 00:01:16.810
Das macht etwa 70 Prozent unserer Tätigkeit aus.

00:01:17.710 --> 00:01:22.450
Dazu kommt aber noch der Bereich der ECMO-Therapie. Wir betreuen alle Intensivstationen

00:01:22.450 --> 00:01:26.290
in unserem Hause, also eine herzchirurgische, eine internistisch-kardiologische,

00:01:26.370 --> 00:01:29.050
eineBrandverletzen und eine chirurgische Intensivstation.

00:01:29.470 --> 00:01:32.770
Und dafür stehen uns insgesamt sieben ECMO-Systeme zur Verfügung.

00:01:33.110 --> 00:01:36.870
Und wie viele Einsätze sind das ungefähr pro Jahr? Die Einsatzhäufigkeit hat

00:01:36.870 --> 00:01:38.110
sich wirklich deutlich gewandelt.

00:01:38.130 --> 00:01:43.490
Hatten wir 1992 noch zwei ECMOs pro Jahr, liegen wir jetzt bei 80 bis 100 und

00:01:43.490 --> 00:01:48.590
die Tendenz ist zumindest gleichbleibend. Okay, und worauf führst du diese Entwicklung zurück?

00:01:48.910 --> 00:01:53.510
Also ich sehe zwei wesentliche Gründe. Zum einen die technische Weiterentwicklung der Geräte.

00:01:53.750 --> 00:01:57.330
Diese wurden optimiert und sind wesentlich biokompatibler geworden,

00:01:57.550 --> 00:02:02.050
was 1992 definitiv nicht der Fall war und zu riesigen Problemen geführt hat.

00:02:02.750 --> 00:02:06.550
Zum anderen hat aber auch die Aufgeschlossenheit der Ärztinnen und Ärzte sich

00:02:06.550 --> 00:02:09.490
deutlich gewandelt hin zu einer frühzeitigen Indikationsstellung,

00:02:09.610 --> 00:02:11.450
was ganz wichtig ist für die Ecmotherapie.

00:02:12.410 --> 00:02:15.990
Denn eins ist klar, ECMO ist keine Wundertherapie und wenn der Zug abgefahren

00:02:15.990 --> 00:02:19.030
ist und wir nur noch die Rücklichter sehen, haben wir auch mit der ECMO keine

00:02:19.030 --> 00:02:20.310
Chance, ihn wieder einzuholen.

00:02:20.690 --> 00:02:25.070
Das war jetzt ein sehr bildlicher Vergleich mit Rücklichtern.

00:02:26.090 --> 00:02:31.750
Führt das doch mal ein bisschen näher aus. Also du sagst, die ECMO ist keine Wundertherapie.

00:02:32.430 --> 00:02:36.230
Zunächst mal, was verbirgt sich hinter der Abkürzung, auch wenn es vermutlich

00:02:36.230 --> 00:02:42.450
vielen klar ist? Gut, ECMO aus dem englischen Entlehen steht für Extracorporeal Membrane Oxygenation.

00:02:42.970 --> 00:02:47.030
Es ist ein Organersatzverfahren und besonders für den Akuteinsatz.

00:02:47.130 --> 00:02:50.990
Das ist wichtig zu betonen. Wir reden hier über Einsatzzeiten von Tagen bis zu einigen Wochen.

00:02:51.970 --> 00:02:57.190
Es kommt zum Einsatz bei akutem Lungen und oder, muss man hier betonen, Herzversagen.

00:02:57.890 --> 00:03:01.610
Und die Idee ist, die Patienten an einen extracorporealen Kreislauf anzuschließen

00:03:01.610 --> 00:03:05.730
und damit die Funktion von Herz und Lungen ganz oder zumindest teilweise zu

00:03:05.730 --> 00:03:09.710
übernehmen, bis sich die Organe erholt haben oder entsprechende weitere Therapien

00:03:09.710 --> 00:03:10.730
eingeleitet werden können.

00:03:11.450 --> 00:03:18.030
Okay, und aus welchen Komponenten besteht denn nun diese Wunderwaffe ECMO?

00:03:19.030 --> 00:03:22.490
Ja, es gibt zwei zentrale Komponenten. Zum einen die Blutpumpe.

00:03:22.650 --> 00:03:26.870
Heute ist das meistens eine Zentrifugalpumpe. Und diese saugt das Blut über

00:03:26.870 --> 00:03:30.990
eine Kanüle aktiv aus dem Patienten heraus und fördert es dann in eine zweite

00:03:30.990 --> 00:03:35.090
Komponente, den Oxygenator, ich sage mal in Häkchen, die künstliche Lunge.

00:03:35.090 --> 00:03:37.650
Hier findet der Gasaustausch statt.

00:03:37.810 --> 00:03:42.570
Das Blut wird mit Sauerstoff angereichert, das Hämoglobin vollständig aufgesättigt.

00:03:43.730 --> 00:03:46.230
Des Weiteren können wir aber auch sehr effektiv CO2 eliminieren,

00:03:46.290 --> 00:03:50.210
also zum Beispiel bei einer Hyperkapnie den pO2 sukzessive normalisieren.

00:03:51.390 --> 00:03:55.730
Die ECMO ermöglicht so eine Deeskalation der mechanischen Beatmung hin zu einer

00:03:55.730 --> 00:03:57.770
lungenprotektiven Beatmung.

00:03:58.860 --> 00:04:01.800
Zusätzlich wird das Blut im Oxygenator temperiert. Du kannst dir vorstellen,

00:04:02.060 --> 00:04:04.520
wenn das Blut den Körper verlässt, kühlt es unweigerlich aus.

00:04:04.580 --> 00:04:07.980
Der Patient würde insgesamt auskühlen und irgendwann Raumtemperatur annehmen.

00:04:07.980 --> 00:04:09.260
Das müssen wir natürlich verhindern.

00:04:09.600 --> 00:04:13.700
Und mit dem Wärmetausch am Oxygenator können wir eine Normothermie aufrechterhalten

00:04:13.700 --> 00:04:15.780
und ein Auskühlen des Patienten vermeiden.

00:04:17.580 --> 00:04:21.940
Das ECMO-System bestehend aus den Schläuchen, der Blutpumpe und der Oxygenator,

00:04:21.940 --> 00:04:23.600
ist für alle Anwendungen gleich.

00:04:24.100 --> 00:04:26.980
Egal, ob ich Lungen unterstützen will oder Herz, wir haben immer das gleiche

00:04:26.980 --> 00:04:30.620
ECMO-System. Der große Unterschied besteht darin, wie bzw.

00:04:30.820 --> 00:04:33.420
über welche Gefäße die ECMO an den Patienten angeschlossen wird.

00:04:34.180 --> 00:04:37.580
Und damit sind wir natürlich jetzt mitten im Thema, nämlich der Kanülierung.

00:04:38.580 --> 00:04:42.480
Im Gegensatz zu anderen Organersatzverfahrens, wie zum Beispiel die Dialyse,

00:04:42.500 --> 00:04:47.220
benötigen wir bei der ECMO viel höhere Blutflüsse, nämlich 3 bis 6 Liter pro

00:04:47.220 --> 00:04:48.280
Minute bei Erwachsenen.

00:04:49.000 --> 00:04:52.800
Um so viel Blut aus dem Patienten abzusaugen, brauchen wir großblumige Gefäßzugänge.

00:04:52.800 --> 00:04:57.220
Zum Vergleich mal, Blutflüsse in der Hämodiafiltration oder in der Dialyse liegen

00:04:57.220 --> 00:05:00.520
im Bereich von 150 bis 250 Milliliter pro Minute.

00:05:00.900 --> 00:05:03.580
Das geht natürlich auch über kleinere Katheter wie ein Schelden.

00:05:04.180 --> 00:05:07.940
Damit kommen wir bei der ECMO-Anlage definitiv nicht klar. Schelden hätte ungefähr

00:05:07.940 --> 00:05:13.820
12 French, du gehst hier venös bis 23 oder sogar noch größer.

00:05:14.320 --> 00:05:17.480
Ja, das geht tatsächlich noch weiter hoch. Es gibt also einen Doppellumen-Katheter

00:05:17.480 --> 00:05:19.240
für die ECMO, die gibt es bis 31 French.

00:05:20.500 --> 00:05:23.200
Werden dann eingebracht in die Vena jugularis. Aber da sind wir eigentlich bei

00:05:23.200 --> 00:05:25.380
dem Thema. Kannst du einmal darstellen,

00:05:25.480 --> 00:05:28.360
welche Gefäßoptionen wir für die Kanülierung eigentlich haben?

00:05:29.440 --> 00:05:34.020
Prinzipiell sind es ja die Gefäße, die wir auch für die zentrale Katheterisierung nehmen.

00:05:34.200 --> 00:05:42.940
Also klassisch ZVKs. Vena jugularis, Vena subclavia, Vena brachiocephalica, Vena femoralis.

00:05:44.940 --> 00:05:48.380
Ja, aber die Vena brachiocephalica für die ECMO-Anlage sicherlich,

00:05:48.380 --> 00:05:50.580
kommt die in Frage dafür?

00:05:52.120 --> 00:05:57.860
Wenn ich ehrlich bin, ist das mein Favorit. Ich würde es der Vena jugularis noch vorziehen.

00:05:58.300 --> 00:06:03.640
Anatomisch ist das komplett nachvollziehbar, warum das sogar die bessere Vene ist.

00:06:04.880 --> 00:06:10.520
Und auf der Arterienseite natürlich die Arteria subclavia, beziehungsweise im

00:06:10.520 --> 00:06:13.580
weiteren Verlauf zum Arm Arteria axillaris.

00:06:14.060 --> 00:06:20.460
Und die Arteria femoralis in der Leistenregion, die wahrscheinlich am häufigsten

00:06:20.460 --> 00:06:22.500
auf arterieller Seite punktiert wird.

00:06:22.700 --> 00:06:25.220
Okay, das sind ja doch eine ganze Menge Optionen, die wir da haben.

00:06:25.580 --> 00:06:28.820
Jetzt geht es natürlich darum, die richtigen auszuwählen im jeweiligen Einsatzfall.

00:06:28.960 --> 00:06:34.820
Also für die Lungenunterstützung speziell, dafür wird die venöse ECMObenötigt.

00:06:34.880 --> 00:06:40.360
Das heißt, wir brauchen zwei venöse Gefäße, zwei große venöse Gefäße für die Kanülen.

00:06:41.370 --> 00:06:45.570
Üblicherweise wird die rechte Vena femoralis punktiert und die ableitende Kanüle

00:06:45.570 --> 00:06:47.350
bis auf die Höhe des Zwerchfels vorgeschoben.

00:06:47.710 --> 00:06:51.490
Für die rückführende Kanüle bietet sich eher die Vena jugularis rechts an.

00:06:51.710 --> 00:06:56.230
Die Kanülenspitze sollte dann in der Vena carpa superior kurz vor der Einmündung

00:06:56.230 --> 00:06:57.030
in den rechten Vorhof liegen.

00:06:57.170 --> 00:06:59.770
Ich glaube, dafür haben wir ja auch zwei Grafiken, die das nochmal ganz klar

00:06:59.770 --> 00:07:01.330
darstellen, vorbereitet.

00:07:01.490 --> 00:07:06.930
Liebe Hörerinnen, lieber Hörer, in deiner Podcast-App deiner Wahl unter den

00:07:06.930 --> 00:07:11.010
Shownotes findest du den Link auf die Webseite Radiomegaherz.de.

00:07:11.330 --> 00:07:15.790
Ich glaube, Dirk, es sind 18 Abbildungen, die wir hier angefertigt haben.

00:07:15.850 --> 00:07:16.910
Ja, wir haben uns ja viel Mühe gegeben.

00:07:19.750 --> 00:07:23.770
Die Blutflussrichtung bei einer venovenösen ECMO ist von venös nach venös.

00:07:23.810 --> 00:07:26.290
Eine direkte Herzunterstützung findet hier nicht statt.

00:07:26.710 --> 00:07:31.830
Und für die primäre Herzunterstützung brauchen wir einen arteriellen und einen venösen Zugang.

00:07:32.010 --> 00:07:36.070
Bei dieser VA-ECMO übernimmt die Blutpumpe die Herzfunktion und hält den Blutdruck

00:07:36.070 --> 00:07:38.610
unabhängig von der kardialen Pumpfunktion aufrecht.

00:07:39.710 --> 00:07:43.330
Selbst bei Kammerflimmern oder Asystolie gewährleistet die ECMO so einen ausreichenden

00:07:43.990 --> 00:07:46.750
Blutfluss und eine Perfusion des gesamten Körpers.

00:07:47.650 --> 00:07:50.630
Hier ist die Blutflussrichtung dann eben von venös nach arteriell.

00:07:51.690 --> 00:07:56.950
Da die VA-ECMO häufig unter Notfallbedingungen gelegt wird, bieten die Femoralgefäße

00:07:56.950 --> 00:07:58.490
für den Anschluss sich einfach an.

00:07:59.030 --> 00:08:02.690
Für den Anschluss der Femoralgefäße gibt es aus meiner Sicht drei Optionen.

00:08:03.410 --> 00:08:06.050
Funktion durch Versuch und Irrtum. Nein!

00:08:06.930 --> 00:08:15.230
Ich wusste, dass das kommt. Wir sind Radiosender für Ultraschall und das sollte nicht auftreten.

00:08:15.350 --> 00:08:16.590
Gut, dann gehen wir über zur zweiten

00:08:16.590 --> 00:08:20.650
Option, also die ultraschallgeführte Gefäßlokalisation und Punktion.

00:08:20.790 --> 00:08:25.370
Und als dritte Option eigentlich die offen chirurgische Gefäßdarstellung und

00:08:25.370 --> 00:08:27.390
Punktion unter Sicht auf die Gefäße.

00:08:28.610 --> 00:08:33.170
Tim, kannst du jetzt mal ganz kurz die Gefäßanatomie der Inguinalregion darstellen?

00:08:33.290 --> 00:08:35.270
Wo sollte vorzugsweise punktiert werden?

00:08:36.590 --> 00:08:42.550
Ich würde die Vena und Arteria femoralis communis bevorzugen.

00:08:42.630 --> 00:08:49.290
Das ist die Stelle zwischen Leistenband und Abgang der Arteria profunda femoris bzw.

00:08:49.750 --> 00:08:54.090
Vena profunda femoris. Und diese Strecke ist relativ kurz.

00:08:54.570 --> 00:09:04.350
Die Besonderheit ist aber, dass in der Leistengegend sehr viele Gefäße abgehen, arteriell und venös.

00:09:05.090 --> 00:09:12.090
Die Variation so hoch ist, man nicht immer genau weiß, was wie unter- oder überkreuzt.

00:09:12.930 --> 00:09:15.490
Und allein die Anatomie gibt schon

00:09:15.490 --> 00:09:19.670
vor, dass hier aus meiner Sicht die Sonografie das Mittel der Wahl ist.

00:09:19.670 --> 00:09:24.830
Und nicht ohne Grund haben wir dazu auch einen komplett eigenen Podcast mit

00:09:24.830 --> 00:09:29.050
den detaillierten anatomischen Details bereitgestellt auf Radiomegaherz.de.

00:09:29.210 --> 00:09:33.210
Ja, jetzt wo wir die exaktere Lokalisation der femoralen Gefäße für die ECMO

00:09:33.210 --> 00:09:37.050
ja besprochen haben, können wir uns Gedanken machen, wie wir die Kanülen in die Gefäße bekommen.

00:09:38.290 --> 00:09:42.050
Die Anlage erfolgt dabei prinzipiell wie bei anderen Kathetern auch in Seldingertechnik.

00:09:42.110 --> 00:09:45.230
Eine Ausnahme ist natürlich die offen chirurgische Vorgehensweise.

00:09:46.350 --> 00:09:51.210
Die Kanülen, die wir für die hohen Blutflüsse brauchen, haben einen Außendurchmesser von 15,

00:09:51.490 --> 00:09:55.490
ich sagte schon bis 31 French, zur Erinnerung ein French ist ein Drittel Millimeter,

00:09:55.670 --> 00:10:00.430
sind also viel größer als die üblicherweise verwendeten arteriellen Druckmesskatheter,

00:10:00.530 --> 00:10:01.950
ZVK oder Scheldenkatheter.

00:10:02.890 --> 00:10:05.270
Entsprechend müssen die Gefäße auch viel weiter aufdilatiert werden,

00:10:05.430 --> 00:10:08.130
bevor im letzten Schritt dann erst die Kanüle eingeführt wird.

00:10:08.650 --> 00:10:12.750
Es gibt für die Funktion komplette Sets mit allen benötigten Teilen wie Kanüle,

00:10:12.950 --> 00:10:14.770
Dilatatoren und Skalpell.

00:10:15.030 --> 00:10:19.430
Da könnte man aber auch, du hast mir das Foto von dem Set gezeigt, das

00:10:19.430 --> 00:10:22.690
ist eine nicht-ultraschalloptimierte Kanüle, die dabei ist.

00:10:22.870 --> 00:10:26.330
Wir machen das bei manchen Verfahren so, dass wir von einem anderen Hersteller

00:10:26.330 --> 00:10:28.890
eine ultraschalloptimierte Kanüle dazulegen.

00:10:28.950 --> 00:10:32.110
Und dann unter Ultraschall diese besser sehen können und noch sicherer punktieren.

00:10:32.250 --> 00:10:37.630
Ja. Ja, sehr guter Hinweis Tim, denn die vorgefertigten Punktionssets sind tatsächlich nicht optimal.

00:10:37.890 --> 00:10:42.250
Zum Beispiel sind die mitgelieferten Führungsdrähte häufig viel zu weich und knicken sehr leicht ab.

00:10:43.220 --> 00:10:46.000
Wir sind dazu übergegangen, steife Führungsdrähte zu verwenden,

00:10:46.100 --> 00:10:50.440
da diese weniger schnell abknicken und zudem die Gefäße bis zu einem gewissen

00:10:50.440 --> 00:10:52.340
Grad schienen bzw. begradigen können.

00:10:52.940 --> 00:10:56.100
Wir sehen das sehr eindrucksvoll bei den Transkatheter-Aortenklappen,

00:10:56.180 --> 00:10:59.460
wo die Iliakal-Gefäße teilweise ein sehr starkes Kinking zeigen,

00:11:00.120 --> 00:11:03.020
aber durch einen steifen Führungsdraht deutlich begradigt werden können.

00:11:03.180 --> 00:11:06.560
Und das wiederum erleichtert dann auch das Vorschieben der Perfusionskatheter.

00:11:06.760 --> 00:11:10.700
Also an erster Stelle, noch vor der Funktion, steht die Lokalisation und Identifikation

00:11:10.700 --> 00:11:12.880
der Gefäße. Tim, wie würdest du hier vorgehen?

00:11:13.220 --> 00:11:17.620
Also du hast mitgekriegt, es ist die ultraschallgestützte Punktion,

00:11:17.740 --> 00:11:20.360
die wir machen und das heißt immer ein Prescan,

00:11:20.640 --> 00:11:25.620
das heißt die Bildoptimierung, die tiefe Fokusszone, Patientendaten eingeben

00:11:25.620 --> 00:11:31.100
und dann venöse und arterielle Seite quer und längs darstellen,

00:11:31.180 --> 00:11:36.980
von Kranial nach Kaudal und zurück mit den standardisierten geübten Sondenmanövern.

00:11:36.980 --> 00:11:39.260
Und das Ganze beidseits.

00:11:39.500 --> 00:11:44.940
Wichtig gleich: im Vorfeld die Maschine so aufbauen, so hinstellen,

00:11:44.940 --> 00:11:49.300
dass ich in einer ergonomischen Position stehen und punktieren kann.

00:11:50.220 --> 00:11:54.540
Nichts ist schlimmer bei Schwierigkeiten während der Punktion mit gebücktem

00:11:54.540 --> 00:12:02.260
Rücken, dann mit folgenden Schweißausbrüchen eine schon invasive Technik durchführen zu müssen.

00:12:03.380 --> 00:12:11.660
Und dazu habe ich auch ein Video erstellt, ein Prescan, ein Blogbeitrag und ja, schau ihn dir an.

00:12:12.320 --> 00:12:16.700
Wenn der Prescan, Maschineneinstellung, Aufbau, alles steht,

00:12:16.900 --> 00:12:22.980
erst dann wird punktiert und zwar unter komplett sterilen Kautelen.

00:12:22.980 --> 00:12:25.720
Das ist eine sehr große Abdeckung.

00:12:26.400 --> 00:12:31.300
Dirk, du wirst wahrscheinlich gleich noch was zu den langen Führungsdrähten sagen,

00:12:31.500 --> 00:12:35.660
warum dieses riesige Feld, dieses riesige sterile Feld erforderlich ist.

00:12:35.760 --> 00:12:37.380
Ja, würde ich gerne jetzt schon sogar was dazu sagen.

00:12:38.380 --> 00:12:41.680
Das Arbeiten unter sterilen Bedingungen ist bei der ECMO-Katheteranlage besonders

00:12:41.680 --> 00:12:44.220
wichtig, weil diese Katheter verbleiben unter Umständen Wochen,

00:12:44.380 --> 00:12:46.240
vielleicht sogar Monate im Patienten.

00:12:46.740 --> 00:12:50.260
Und ein Wechsel ist nicht möglich. Du kannst so einen Katheter nicht wechseln

00:12:50.260 --> 00:12:53.920
wie ein ZVK nach einigen Tagen, sondern wir müssen schon bei der Anlage,

00:12:53.980 --> 00:12:56.680
egal wie die Situation ist, auf steriles Arbeiten achten.

00:12:56.900 --> 00:13:01.800
Perfekt, das heißt bezogen auf das Ultraschallsystem auch kompletter Bezug der

00:13:01.800 --> 00:13:07.240
Zuleitung, also die Hülle sollte über ein Meter lang sein, am besten zwei Meter

00:13:07.240 --> 00:13:11.600
und jemand anderes bedient das System, man bleibt streng steril.

00:13:12.280 --> 00:13:16.800
Zur Punktion gibt es die Out-of-Plane-Technik oder In-Plane-Technik.

00:13:16.800 --> 00:13:21.360
Ich habe jahrzehntelang in Out-of-Plane, Jahrzehnte, also mehr als zwei Jahrzehnte,

00:13:21.960 --> 00:13:26.120
dann in Out-of-Plane-Technik punktiert. Ich bin jetzt übergegangen in In-Plane-Technik

00:13:26.120 --> 00:13:32.260
zu punktieren und die Begründung ist, man wird mehr gezwungen in einem flacheren

00:13:32.260 --> 00:13:36.200
Winkel zu punktieren, den ich für essentiell halte, Nummer 1.

00:13:36.360 --> 00:13:42.280
Und Nummer 2 ist die anatomische Begründung, weil der Gefäßreichtum so groß

00:13:42.280 --> 00:13:46.080
ist, dass ich beim Vorschieben sicher ausschließen möchte,

00:13:46.280 --> 00:13:52.740
dass ich kleinere Gefäße auf dem Weg zur Arteria oder Vena Femoralis nicht punktiere.

00:13:53.620 --> 00:13:58.140
Ich werde das im Blogbeitrag ein bisschen weiter ausführen, weil es geht jetzt

00:13:58.140 --> 00:14:01.660
ja mehr um die ECMO und nicht die exakte Punktionstechnik.

00:14:02.470 --> 00:14:04.910
Aber mir ist trotzdem nochmal wichtig dieser Funktionswinkel.

00:14:05.310 --> 00:14:11.050
Weil wir müssen eins bedenken, diese 21 bis 25 French Kanülen sind starr,

00:14:11.070 --> 00:14:12.010
sie sind metallarmiert.

00:14:13.030 --> 00:14:16.870
Mit denen kommst du nicht beim steilen Winkel in das Gefäß.

00:14:17.110 --> 00:14:22.050
Der ganze Trick ist anatomisch zu denken und im Verlauf des Gefäßes zu punktieren.

00:14:22.130 --> 00:14:25.690
Es ist ein rein mechanisches, anatomisches Vorgehen.

00:14:26.490 --> 00:14:30.850
Zusammen neben deiner Fertigkeit die Kanülenspitze stets darzustellen.

00:14:32.470 --> 00:14:35.430
Na okay, wenn das Gefäß jetzt sicher punktiert ist, müssen wir den Führungsdraht

00:14:35.430 --> 00:14:39.030
vorschieben. Und du weißt, ich assistiere dabei immer ganz gerne mit.

00:14:39.150 --> 00:14:42.850
Ich mache mich steril und helfe beim Drahthalten und beim Dilatatorwechsel.

00:14:43.130 --> 00:14:46.850
Aus meiner Sicht ist ein solcher Wire Assistant sehr sinnvoll,

00:14:46.890 --> 00:14:50.430
da eine Person nicht alles alleine machen kann, gerade auch unter Sterilitätsaspekten.

00:14:50.430 --> 00:14:55.070
Da möchte ich ganz kurz dazwischen gehen, das kann ich hundertprozentig bestätigen.

00:14:55.570 --> 00:15:00.250
Du hast gesagt, ein Team, sechs, sieben Leute, ihr macht nichts anderes.

00:15:00.730 --> 00:15:06.890
Unser Team der Anästhesisten ist größer und nicht jeder hat die gleiche Erfahrung

00:15:06.890 --> 00:15:11.330
bei der Anlage. Es kommen auch neuere dazu, die noch keine Erfahrung haben.

00:15:11.450 --> 00:15:14.390
Und man braucht erfahrene Leute, die dabei sind.

00:15:14.570 --> 00:15:19.730
Und ich finde diese Assistenz super, insbesondere bei den langen Führungsdrähten.

00:15:19.910 --> 00:15:23.950
Die dritte Hand, die checkt, während ich die Kanüle vorschieben kann,

00:15:24.050 --> 00:15:26.810
die dann checkt, dass der Draht noch leichtläufig ist.

00:15:26.970 --> 00:15:29.950
Und das kann eine Person definitiv nicht leisten alleine.

00:15:30.150 --> 00:15:33.310
Also die Drähte sind zwischen 1,40 Meter und 2,60 Meter lang.

00:15:33.570 --> 00:15:36.650
Und es ist eigentlich unmöglich, dass eine Person das alleine handeln kann.

00:15:37.850 --> 00:15:41.330
Also die Drahtlage muss nun unbedingt sonographisch bestätigt werden.

00:15:41.430 --> 00:15:43.830
Es darf nicht den geringsten Zweifel über die korrekte Lage geben.

00:15:44.630 --> 00:15:46.790
Und wir werden ja später noch die möglichen Komplikationen sehen,

00:15:46.950 --> 00:15:49.110
wenn schon die Drahtpositionierung falsch war.

00:15:49.390 --> 00:15:55.910
Also Punktion, sonographisch, Drahtanlage, Seldinger Draht kontrollieren und dann erst dilatieren.

00:15:56.010 --> 00:15:58.010
Es ist wie beim ZVK. Ganz genau.

00:15:59.990 --> 00:16:04.870
Der venöse Draht wird bis in den rechten Vorhof vorgeschoben und idealerweise

00:16:04.870 --> 00:16:07.950
sollte die Lage dort auch sonographisch bestätigt werden.

00:16:08.090 --> 00:16:13.230
Das geht transösophagial oder transthorakal, erfordert aber immer einen zusätzlichen Sonographör.

00:16:13.730 --> 00:16:18.250
Und wenn das nicht möglich ist, nur dann kann man sich auch am EKG orientieren,

00:16:18.290 --> 00:16:22.590
da die Drahtspitzen im Vorhof Extrasystolen auslösen und die sehen wir dann im

00:16:22.590 --> 00:16:24.830
EKG halt. Das ist ein indirekter Anhaltspunkt.

00:16:25.670 --> 00:16:30.010
Jetzt folgt die stufenweise Dilatation der Gefäße. Man sollte mit der Dilatatorgröße

00:16:30.010 --> 00:16:32.710
immer etwas unterhalb des Kanülendurchmessers bleiben, da

00:16:33.590 --> 00:16:36.190
die Kanülen selbst noch einen dilatierenden Mandarin haben.

00:16:37.330 --> 00:16:40.790
Gibt es aus deiner Sicht eine bevorzugte Seite für die Kanülierung, Tim?

00:16:41.690 --> 00:16:47.150
Aus anatomischer oder persönlicher Sicht? Jetzt erstmal anatomisch.

00:16:47.150 --> 00:16:47.990
Fangen wir anatomisch an.

00:16:48.710 --> 00:16:53.470
Ich weiß, dass die meisten rechtseitig punktieren, so ähnlich wie bei der Schwangerschaft

00:16:53.470 --> 00:16:55.470
die Vena cava geschont werden soll.

00:16:55.710 --> 00:17:01.410
Aber wir gehen ja wieder zurück in die Anatomie und wenn ich mir das alles angucke,

00:17:01.410 --> 00:17:05.030
ich glaube, das macht ein, zwei Zentimeter vielleicht Unterschied aus.

00:17:05.030 --> 00:17:12.870
Ich halte das nicht anatomisch nicht für haltbar, dass man rechtseitig primär punktieren sollte,

00:17:13.010 --> 00:17:19.090
weil der Verlauf gerader als die linke Vena femoralis über die Vena iliaca in

00:17:19.090 --> 00:17:20.690
die Vena cava inferior ist.

00:17:20.850 --> 00:17:23.690
Also ist das Ganze mehr anekdotisch, weil das wird immer wieder gerne angeführt?

00:17:24.330 --> 00:17:29.870
Wenn es eine Studie gibt, ich gehe das gerne um, aber Ultraschallanatomie,

00:17:29.930 --> 00:17:34.510
Anatomie sagt mir was anderes. Ich halte es für klinisch nicht relevant.

00:17:35.030 --> 00:17:41.530
Im Gegenteil, ich würde mich für die Seite entscheiden, die ich im Prescan herausgepickt

00:17:41.530 --> 00:17:46.610
habe, wo ich meine, hier ist meine Chance am höchsten, dass ich perfekt punktieren kann.

00:17:46.610 --> 00:17:51.370
Und Dirk, nicht vergessen, die meisten betrachten auch nur die Vena femoralis

00:17:51.370 --> 00:17:55.630
communis und hören ab der Höhe der Iliaka auf.

00:17:56.110 --> 00:18:00.870
Man kann ja durchaus weiter sonografieren. Ich gebe dir recht,

00:18:00.950 --> 00:18:03.830
aber da ist dann schon steril abgedeckt und so leicht kommen wir dann an dem

00:18:03.830 --> 00:18:06.370
auch nicht mehr. Deswegen den Prescan.

00:18:06.550 --> 00:18:10.390
Ich will vorher wissen, dass ich 100% Erfolg habe.

00:18:10.570 --> 00:18:17.570
Dazu gehören auch Pathologien, Arteriosklerose, riesige Lymphknoten und und und.

00:18:17.670 --> 00:18:20.750
Ich glaube, da hast du ja auch ein sehr schönes Beispiel aufgeführt mit einem

00:18:20.750 --> 00:18:23.010
arteriosklerotisch veränderten Gefäß.

00:18:24.050 --> 00:18:28.130
Okay, also es gibt keine anatomisch begründbare bevorzugte Seite.

00:18:28.310 --> 00:18:33.850
Das leuchtet ein. Jetzt wäre noch zu überlegen, ob man unilateral oder bilateral Femoral kannuliert.

00:18:33.890 --> 00:18:37.610
Das heißt, ob man jetzt beide Kanülen auf eine Seite bringt oder eine auf der

00:18:37.610 --> 00:18:38.630
linken und eine auf der rechten Seite.

00:18:39.150 --> 00:18:42.550
Ich tendiere tatsächlich zu einer bilateralen Kanülierung.

00:18:42.770 --> 00:18:46.610
Auf der rechten Seite Vena Femoralis, auf der linken Seite Artera Femoralis.

00:18:46.710 --> 00:18:50.350
Und warum machst du das so? Das sind eigentlich mehr praktische Überlegungen,

00:18:50.430 --> 00:18:53.370
weil wenn die Kanülen später entfernt werden, ist es leichter,

00:18:53.390 --> 00:18:57.070
jede Seite einzeln zu versorgen, als wenn man zwei Gefäße mit jeweils einem

00:18:57.070 --> 00:18:58.890
sehr großen Loch auf einer Seite hat.

00:18:59.090 --> 00:19:03.690
Gut, die Gefäße sind jetzt aufdilatiert und die Kanülen in der richtigen Position im Patienten.

00:19:04.170 --> 00:19:07.550
Jetzt erfolgt der Anschluss der Kanülen an die ECMO.

00:19:07.790 --> 00:19:12.950
Und es kommt der spannende Satz, der spannende Ausruf: ECMO an. Genau.

00:19:13.510 --> 00:19:17.130
Und mit dem Anfahren der ECMO sieht man dann in der Regel sofort eine Verbesserung

00:19:17.130 --> 00:19:19.850
der Oxygenierung und einen Anstieg des arteriellen Blutdrucks.

00:19:21.050 --> 00:19:25.070
Stellen wir uns eine komplikationslose ECMO-Kanülenanlage einmal vor.

00:19:25.210 --> 00:19:29.030
Der Patient ist jetzt auf der Intensivstation. Wir sind vielleicht sogar schon im weaning.

00:19:30.130 --> 00:19:33.730
Da gibt es aber noch einen weiteren Einsatzort für die Sonografie.

00:19:33.730 --> 00:19:39.150
Und zwar, ich werde ja nicht müde, die Lanze für den Ultraschall zu brechen.

00:19:39.350 --> 00:19:44.030
Was wir alle wissen. Und zwar ist das die transthorakale Echografie und zwar

00:19:44.030 --> 00:19:46.610
zur Beurteilung einer möglichen Herzüberlastung.

00:19:47.370 --> 00:19:50.670
Dirk, du weißt genau, wie die entstehen kann.

00:19:51.290 --> 00:19:56.130
Okay, die VA-ECMO, also die venoarterielle ECMO, führt zu einer signifikanten

00:19:56.130 --> 00:19:58.150
Nachlasterhöhung für den linken Ventrikel.

00:19:58.470 --> 00:20:03.070
Und ein bereits stark geschädigter Ventrikel kann gegen die höhere Nachlast

00:20:03.070 --> 00:20:06.650
nicht anpumpen. Das Herz wird dilatieren, die Aortenklappe öffnet nicht mehr,

00:20:06.830 --> 00:20:11.450
was weitere Komplikationen mit sich führt, wie zum Beispiel die Thrombosierung des linken Ventrikels.

00:20:12.350 --> 00:20:16.610
Dann wären weitere Schritte erforderlich. Es gibt medikamentöse und mechanische Optionen.

00:20:16.690 --> 00:20:20.130
Mechanisch wäre hier an die Implantation einer Mikroaxialpumpe,

00:20:20.190 --> 00:20:23.110
dieser sogenannten Impellapumpe in den linken Ventrikel zu denken.

00:20:24.470 --> 00:20:30.210
Dirk, du überblickst jetzt schon eine hohe Anzahl an ECMO-Implantationen.

00:20:31.250 --> 00:20:35.550
Wie lange dauert die Prozedur aus deiner Erfahrung? Unter optimalen Bedingungen, also

00:20:35.550 --> 00:20:39.730
mit versiertem Ultraschaller und sonografisch sicherer Punktion braucht

00:20:39.730 --> 00:20:43.730
ein eingespieltes Team, und da liegt wirklich die Betonung drauf, für die Kanülierung ca.

00:20:43.910 --> 00:20:47.670
10-15 Minuten, was natürlich gerade für die Anlage unter laufender Reanimation

00:20:47.670 --> 00:20:49.590
wichtig ist, denn da zählt jede Minute.

00:20:50.750 --> 00:20:54.350
Aus meiner Sicht ist die Kanülierung das Nadelöhr der gesamten ECMO-Therapie.

00:20:54.810 --> 00:20:58.290
Wenn die korrekte Punktion scheitert, scheitert das gesamte Verfahren,

00:20:58.330 --> 00:20:59.830
die ECMO wird nicht funktionieren.

00:21:01.030 --> 00:21:04.110
Wo Licht ist, ist auch Schatten und das gilt nicht nur für das Ultraschallbild.

00:21:04.550 --> 00:21:07.670
Nein, Dirk, da liegst du vollkommen richtig.

00:21:09.510 --> 00:21:14.250
Aber Schwierigkeiten gibt es definitiv bei der ultraschallgestützten Punktion

00:21:14.250 --> 00:21:16.270
unter laufender Herzdruckmassage.

00:21:16.390 --> 00:21:23.050
Das ist einfach kein ruhiges Bild und die ganze Präzision, die dir die Sonografie bietet, leidet.

00:21:23.370 --> 00:21:27.390
Ja, und gerade unter diesen Bedingungen gibt es natürlich noch verschiedene

00:21:27.390 --> 00:21:31.450
Probleme. Das ist die Gefäßidentifikation unterReanimation, das

00:21:31.450 --> 00:21:35.690
ist sicherlich nicht ganz einfach, weil die Gefäße ja unterschiedlich gefüllt sind.

00:21:35.870 --> 00:21:41.050
Also man kann es so nicht ganz vergleichen. Ja, aber da bringe ich nochmal die Sonographie ins Spiel.

00:21:41.090 --> 00:21:45.290
Die Intima von der Arteria Femoralis, die kannst du schon klar erkennen.

00:21:45.650 --> 00:21:54.430
Und wer aber die Seiten vertauscht und nicht tracet und nichts verfolgt, der wird verlieren.

00:21:54.430 --> 00:22:01.750
Aus der Vene geht eben aus der Vena femoralis die saphena ab und allein das ist der Beweis.

00:22:01.830 --> 00:22:08.030
Also habe ich Sonomorphologie, Intima, Verläufe, Abgänge und ich kann es eigentlich

00:22:08.030 --> 00:22:09.990
alles sonographisch beantworten.

00:22:10.030 --> 00:22:15.030
Ich muss nur das ruhige Bild haben, um hundertprozentig exakt die Kanüle führen zu können.

00:22:15.230 --> 00:22:17.990
Genau und da haben wir natürlich einen weiteren Punkt, man würde die Reanimation

00:22:17.990 --> 00:22:21.870
dann kurz unterbrechen, was formal eine No-Flow-Phase bedeutet,

00:22:21.970 --> 00:22:23.710
die man natürlich unter allen Umständen vermeiden möchte.

00:22:24.430 --> 00:22:27.150
Aber es geht nicht anders. Du brauchst einfach eine ruhige Führung,

00:22:27.150 --> 00:22:29.170
sowohl für die Nadel als auch für den Draht später.

00:22:31.010 --> 00:22:32.530
Ist nur so machbar.

00:22:33.730 --> 00:22:37.550
Falsch liegende Kanülen können nicht nur die Effektivität der ECMO reduzieren,

00:22:37.610 --> 00:22:39.670
sondern auch den Patienten umbringen. Das muss man ganz klar mal sagen.

00:22:40.110 --> 00:22:44.390
Und es gibt eine Komplikationskaskade, so nenne ich das jetzt mal.

00:22:44.890 --> 00:22:49.490
Und leider kann jeder einzelne Punkt dieser Kaskade den ECMO-Einsatz vereiteln.

00:22:50.330 --> 00:22:54.450
Das ist zum einen: die Gefäße sind nicht aufwendbar. Das sollte unter Sonografie

00:22:54.450 --> 00:22:56.710
eigentlich kein Problem sein. Das sollten wir hinkriegen.

00:22:58.250 --> 00:23:01.550
Jetzt kann es aber sein, dass wir punktiert haben, aber den Draht dann nicht

00:23:01.550 --> 00:23:04.430
vorschieben können. Weil die Gefäße im weiteren Verlauf ein starkes Kinking

00:23:04.430 --> 00:23:06.390
haben oder atherosklerotisch verändert sind.

00:23:06.790 --> 00:23:09.330
Das ist sicherlich keine Seltenheit. Nehmen wir mal an, das hat jetzt aber auch

00:23:09.330 --> 00:23:12.510
funktioniert. Also es ist punktiert, es ist der Draht vorgeschoben.

00:23:12.790 --> 00:23:16.430
Dann sehen wir leider sehr häufig, dass diese starren Dilatatoren sich nicht vorschieben lassen.

00:23:16.810 --> 00:23:21.410
Weil die sind wirklich so starr, dass sie sich kaum dem Gefäßverlauf anpassen.

00:23:22.150 --> 00:23:25.070
Also wir können nicht aufdilatieren. Das sind weitere Komplikationen.

00:23:25.390 --> 00:23:27.730
Jetzt haben wir alles geschafft. Punktiert, Draht gelegt.

00:23:28.530 --> 00:23:31.650
Aufdilatiert bis zum größten Dilatator. Also ein richtig großes Loch im Gefäß.

00:23:32.110 --> 00:23:34.130
Dann stellen wir fest, die Kanüle lässt sich nicht vorschieben,

00:23:34.190 --> 00:23:37.390
weil die ist nochmal vom Kaliber her größer und metallarmiert,

00:23:37.470 --> 00:23:39.350
was nochmal eine Herausforderung dann ist.

00:23:40.550 --> 00:23:43.790
Dann kann es zu wirklich schwerwiegenden Komplikationen kommen,

00:23:43.890 --> 00:23:47.630
wie die paravasale Kanülenlage. Ja, da haben wir einen Block Abbildungen dazu.

00:23:48.190 --> 00:23:51.410
Abschreckende Abbildungen, zwei Stück, genau. Leider auch aus der klinischen Praxis.

00:23:52.490 --> 00:23:55.750
Aber es kann auch zu Gefäßrupturen und zum Gefäßabriss kommen.

00:23:56.490 --> 00:23:59.850
Und das ist natürlich immer sehr komplikativ und schwer zu beherrschen.

00:23:59.850 --> 00:24:04.130
Des Weiteren kann es zu Gefäßdissektionen kommen, also zum Beispiel zu einer

00:24:04.130 --> 00:24:10.050
Aortendissektion von der Iliaca beginnend bis hoch zu den Carotiden oder die Aorta ascendens.

00:24:11.720 --> 00:24:14.820
Ein Problem ist auch, dass man vermeintlich die Kanülen richtig positioniert

00:24:14.820 --> 00:24:16.700
hat, aber dann doch beide im selben Gefäß liegen.

00:24:16.840 --> 00:24:21.420
Das ist bei einer VA-ECMO natürlich dann völlig kontraproduktiv,

00:24:21.440 --> 00:24:23.240
weil sie dann so nicht funktionieren wird.

00:24:23.900 --> 00:24:28.860
Oder auch die Gefäßokklusion mit einer konsekutiven distalen Ischämie der Extremität.

00:24:30.880 --> 00:24:34.640
Was häufig Probleme bereitet, ist das Vorschieben der Kanülen in die Gefäße.

00:24:35.560 --> 00:24:38.420
Zwischen dem Mandrin und der Kanülenspitze ist immer eine Stufe.

00:24:39.200 --> 00:24:42.780
Die Hersteller der Kanülen haben da schon viel Know-how in die Entwicklung der

00:24:42.780 --> 00:24:46.100
Kanülen eingebracht, aber dieses Problem konnte bisher nicht wirklich gelöst werden.

00:24:46.900 --> 00:24:51.420
Und für die Überwindung dieser Stufe zunächst auf Hautniveau und danach beim

00:24:51.420 --> 00:24:54.460
Übergang in das Gefäß ist viel mechanische Kraft erforderlich.

00:24:54.760 --> 00:24:59.320
Und es kostet die kanülierende Ärztin oder den Arzt viel Überwindung,

00:24:59.360 --> 00:25:00.280
diese Kraft aufzuwenden.

00:25:00.700 --> 00:25:04.420
Denn im ungünstigsten Fall kann es zu einem Gefäßabriss kommen,

00:25:04.560 --> 00:25:07.620
was eine kaum beherrschbare Komplikation darstellt.

00:25:08.560 --> 00:25:16.420
Noch mal zurück zur distalen Ischämie, also einer Minderperfusion des distalen

00:25:16.420 --> 00:25:20.080
Gefäßabschnitts nach Einlage einer großlumigen Kanüle.

00:25:20.740 --> 00:25:26.400
Du hast die Gefäßokklusion mit der distalen Ischämie ja bereits angesprochen.

00:25:26.660 --> 00:25:29.500
Gibt es hierfür präventive Maßnahmen?

00:25:30.080 --> 00:25:33.440
Durchaus. Die sind auch in die Routine jetzt eigentlich übergegangen.

00:25:34.020 --> 00:25:37.120
Also diese großlumigen ECMO-Kanülen können die Gefäße komplett verschließen.

00:25:37.340 --> 00:25:41.980
Und wegen fehlender Kollateralen wird die distale Extremität dann nicht mehr

00:25:41.980 --> 00:25:44.100
durchblutet. Es kommt zur Extremitätenischämie.

00:25:44.910 --> 00:25:48.770
Aber erfreulicherweise führt nicht jede Kanülierung zu einer Gefäßokklusion.

00:25:49.470 --> 00:25:54.670
Ist die Artia femoralis allerdings sehr klein oder spastisch verengt oder zusammengedrückt

00:25:54.670 --> 00:25:59.550
durch ein Hämatom oder aber arteriosklerotisch verändert, ist die Wahrscheinlichkeit

00:25:59.550 --> 00:26:01.690
so eines Perfusionsdefizits natürlich deutlich höher.

00:26:02.630 --> 00:26:06.390
Man kann diese Ischämie gut detektieren, indem NIRS-Optoden auf die Waden geklebt

00:26:06.390 --> 00:26:10.990
werden und die Gewebe-Sauerstoffsättigung ermittelt wird. Sind die Sättigungswerte

00:26:10.990 --> 00:26:12.790
seitendifferent, sollte innerhalb von

00:26:12.790 --> 00:26:16.230
maximal vier Stunden eine distale Perfusionskanüle angeschlossen werden.

00:26:16.410 --> 00:26:20.470
Tim, wie würdest du bei der Anlage einer distalen Antigranen-Perfusionskanüle vorgehen?

00:26:21.410 --> 00:26:26.970
Ich nehme das Ultraschallgerät und im Falle einer ECMO-Kanüle in der Arteria

00:26:26.970 --> 00:26:31.610
femoralis sonografiere ich natürlich das gleiche Gefäß nach Caudal.

00:26:31.610 --> 00:26:36.290
Das heißt, ich möchte unbedingt den Abgang der Arteria Profunda Femoris und

00:26:36.290 --> 00:26:39.730
den Übergang in die Arteria Femoralis Superficialis sehen.

00:26:40.530 --> 00:26:45.430
Die Arteria Femoralis Profunda kanüliere ich prinzipiell nicht.

00:26:45.550 --> 00:26:50.410
Die Arteria Femoralis/Superficialis geht bis nach unten zum Bein.

00:26:50.490 --> 00:26:55.810
Es ist für die Perfusion die wichtigere Arterie. Ob der Eintrittswinkel jetzt

00:26:55.810 --> 00:27:00.990
an der comunis ist oder ob zum Beispiel am oberen Drittel des Oberschenkels

00:27:00.990 --> 00:27:03.570
bei der Arteria Femoralis Superficialis punktiert ist,

00:27:03.610 --> 00:27:06.530
ist vermutlich egal.

00:27:06.610 --> 00:27:13.050
Es erscheint anatomisch sinnvoller im großen Gefäß, sprich Femoralis comunis

00:27:13.050 --> 00:27:17.190
zu sein. Das geht aber nicht immer und zwar aus Platzgründen.

00:27:18.010 --> 00:27:23.050
Man könnte aber vor der Kanülierung, der ECMO-Kanülierung,

00:27:23.270 --> 00:27:26.990
die retrograde, Entschuldigung, die antigrade Punktion machen.

00:27:27.110 --> 00:27:29.570
Also beide Drähte vorlegen und dann kanülieren.

00:27:29.750 --> 00:27:33.430
Solange die Gefäße auch noch gut gefüllt sind und nicht verlegt sind durch die große ECMO-Granule.

00:27:33.610 --> 00:27:37.210
Ja, aber das wäre meine Taktik, wie ich es machen würde. Und ob In-plane,

00:27:37.390 --> 00:27:41.650
Out of Plane, Ultraschall-optimierte Kanüle, da werde ich was im Blogbeitrag zu schreiben.

00:27:43.140 --> 00:27:45.980
Nehmen wir mal an, wir haben jetzt diese Distal-Eferfusionskanüle gelegt,

00:27:46.080 --> 00:27:48.720
dann wird diese an die rückführende ECMO-Kanüle angeschlossen.

00:27:48.780 --> 00:27:51.760
Da gibt es also einen Lühranschluss, wo man die einfach aufschrauben kann.

00:27:52.080 --> 00:27:56.800
Auf diese Weise kann die Extremität dann mit ca. 300 ml pro Minute oxygeniertem

00:27:56.800 --> 00:28:00.480
Blut versorgt werden, was erfahrungsgemäß auch für große Beine ausreichend ist.

00:28:01.120 --> 00:28:05.440
Genau. Es gibt nur ein Problem bei der Antikraten-Kanülierung.

00:28:05.500 --> 00:28:09.900
Das kann die Länge der Kanüle sein. Ich habe mir ein Set von euch mitgenommen.

00:28:10.140 --> 00:28:14.240
Die Metallarmierung ist 10 bis 11 Zentimeter.

00:28:14.240 --> 00:28:19.220
Dann stelle ich mir einen kräftigen, großen nordrhein-westfälischen Patienten vor,

00:28:19.380 --> 00:28:25.200
vielleicht ein bisschen ödematös durch die vorherige Intensivtherapie,

00:28:25.220 --> 00:28:30.480
Punktionsziel ist tief und es kann dabei sein,

00:28:30.720 --> 00:28:35.040
dass die Kanüle nur drei bis vier Zentimeter intraarteriell liegt.

00:28:35.040 --> 00:28:42.400
Und das ist schon ein Risiko für eine sekundäre Dislokation.

00:28:42.720 --> 00:28:48.860
Und das im Hinblick auf deine genannte Menge von 300 Milliliter oxygeniertem Blut.

00:28:48.900 --> 00:28:52.100
Das ist hochkritisch, wenn die disloziert.

00:28:52.840 --> 00:28:54.840
Definitiv klinisch relevantes Problem, muss man sagen.

00:28:56.160 --> 00:28:59.820
Wenn die Austritt aus dem Gefäß, diese 300 Milliliter pro Minute,

00:29:00.040 --> 00:29:04.280
führen sofort zu Komplikationen. Es kommt zur Hämatomenbildung,

00:29:04.380 --> 00:29:06.120
Tamponade und was nicht alles.

00:29:06.260 --> 00:29:08.640
Also muss unter allen Umständen vermieden werden. Das Problem ist,

00:29:08.660 --> 00:29:12.200
man kann diese Kanüle nicht beliebig lang machen, weil sie einen Strömungswiderstand darstellen.

00:29:12.600 --> 00:29:16.560
Und das ist nun mal reine Physik, die da eine Rolle spielt. Je länger die Kanüle

00:29:16.560 --> 00:29:18.680
ist, bei diesem Durchmesser fließt dann immer weniger.

00:29:19.160 --> 00:29:22.740
Und deswegen sind wir da schon etwas limitiert. und man hat sich jetzt darauf

00:29:22.740 --> 00:29:25.480
geeinigt, diese 10 bis 11 cm zu wählen dafür.

00:29:26.660 --> 00:29:29.120
Wichtig ist dabei natürlich, dass die Kanüle gut fixiert wird,

00:29:29.660 --> 00:29:33.020
dass sie also vernäht wird an den entsprechenden Stellen, die dafür vorgesehen

00:29:33.020 --> 00:29:34.100
sind an der Kanüle schon.

00:29:36.140 --> 00:29:39.340
Und es muss darauf geachtet werden, dass jede Bewegung des Beins natürlich auch

00:29:39.340 --> 00:29:41.400
nochmal dazu führen kann, dass die Kanüle disloziert wird.

00:29:41.480 --> 00:29:45.920
Also das Anwinkeln des Beins oder gerade auch das Umlagern kann problematisch

00:29:45.920 --> 00:29:46.680
sein bei diesen Kanülen.

00:29:46.780 --> 00:29:49.460
Das gilt sowohl für das Bein als auch für den Arm. wenn die Arteria axillaris

00:29:49.460 --> 00:29:55.480
kanüliert wurde und nach distal dann auch nochmal der Arm versorgt wurde mit einer Kanüle.

00:29:55.840 --> 00:29:58.300
Das ist problematisch, wenn die Extremität bewegt wird.

00:30:00.020 --> 00:30:03.760
Dirk, wir haben jetzt schon eine ganze Menge Details besprochen.

00:30:04.060 --> 00:30:07.420
Ich fasse das gleich in einem Fazit noch einmal zusammen.

00:30:07.920 --> 00:30:11.980
Was ich aber nicht zusammenfassen kann, ist dein Blick in die Zukunft.

00:30:12.720 --> 00:30:15.740
Also jetzt auf deinem Berufsgebiet kannst du dir vorstellen,

00:30:15.920 --> 00:30:18.120
wie sich die ECMO-Therapie entwickeln wird?

00:30:19.680 --> 00:30:22.420
Ich glaube, insbesondere im Bereich der ECMO-gestützten Reanimation,

00:30:22.460 --> 00:30:26.380
der sogenannten ECPR, wird sich in den kommenden Jahren noch einiges weiterentwickeln.

00:30:27.380 --> 00:30:30.700
Und vielleicht produzieren wir ja mal wieder einen neuen Podcast zu dem Thema

00:30:30.700 --> 00:30:32.740
ECMO-Kandulierung unter Reanimation.

00:30:32.880 --> 00:30:35.940
Das ist sicherlich die Königsklasse, da kann man nochmal was zu sagen.

00:30:36.220 --> 00:30:39.860
Und das könnte auch in Zukunft relevant werden. Ja, zumal wir schon geheime

00:30:39.860 --> 00:30:46.500
Absprachen über Entwicklung und Bauweisen von Devices haben oder zumindest im Kopf haben,

00:30:46.720 --> 00:30:50.040
was die Punktion unter Herzdruckmassage erleichtern können.

00:30:50.160 --> 00:30:52.240
Das wäre toll, Dirk, wenn wir uns hier nochmal treffen.

00:30:52.800 --> 00:30:54.480
Wie man heutzutage sagt, gerne wieder.

00:30:55.740 --> 00:31:00.120
Dirk, dann bevor ich gleich noch das Fazit zusammenfasse, ich möchte mich ganz,

00:31:00.200 --> 00:31:01.980
ganz herzlich bedanken, dass du da warst.

00:31:02.940 --> 00:31:08.680
Zumal du auch konstruktiv sehr viel dazu beigetragen hast, mit Entwicklung und

00:31:08.680 --> 00:31:13.220
ich kenne dich auch in der Klinik, über etwas nachzudenken, auszuprobieren.

00:31:13.980 --> 00:31:17.440
Ich mag die Art sehr. Also vielen, vielen Dank nochmal, dass du da warst.

00:31:17.580 --> 00:31:19.020
Danke, dass ich da sein durfte, Tim.

00:31:19.480 --> 00:31:22.240
Dirk, dann mach's gut und schönen Tag. Tschüss.

00:31:23.140 --> 00:31:27.580
Kommen wir zum Fazit, der Kurzzusammenfassung von diesem Podcast.

00:31:28.220 --> 00:31:34.420
ECMO steht für Extrakorporale Membranoxygenierung und ist ein Organersatzverfahren

00:31:34.420 --> 00:31:38.700
für den Akuteinsatz über Tage bis Wochen.

00:31:39.760 --> 00:31:44.980
Eine ECMO wird bei akutem Lungen- und oder Herzversagen eingesetzt.

00:31:45.860 --> 00:31:49.900
Sie besteht aus zwei Komponenten, zum einen der Pumpe, zum anderen der Oxygenator.

00:31:49.900 --> 00:31:56.360
Die Pumpe pumpt aktiv Blut aus dem Patienten heraus und fördert es über eine

00:31:56.360 --> 00:31:58.740
zweite Kanüle in den Patienten zurück.

00:31:59.580 --> 00:32:05.120
Der Oxygenator übernimmt die künstliche Lunge, dort findet die Anreicherung

00:32:05.120 --> 00:32:06.620
des Blutes mit Sauerstoff statt.

00:32:07.520 --> 00:32:13.200
Unterschiede gibt es im Anschluss der ECMO, Venovenös oder Venoarteriell.

00:32:13.200 --> 00:32:18.120
Im Gegensatz zu anderen Organersatzverfahren, wie zum Beispiel die Dialyse,

00:32:18.260 --> 00:32:23.940
ist der benötigte Blutschluss bei der ECMO deutlich höher und beträgt 3-6 Liter

00:32:23.940 --> 00:32:25.640
pro Minute beim Erwachsenen.

00:32:25.640 --> 00:32:31.420
Als Gefäßzugänge stehen auf der venösen Seite in erster Linie die Vena jugularis

00:32:31.420 --> 00:32:35.060
interna bevorzugt rechts oder die Vena femoralis zur Verfügung,

00:32:35.380 --> 00:32:40.580
obwohl aus meiner persönlichen und anatomisch begründeten Meinung die Vena brachiocephalica

00:32:40.580 --> 00:32:44.700
die gute Alternative zur Vena jugularis ist.

00:32:44.780 --> 00:32:49.520
Auf der arteriellen Seite wird die Arteria femoralis meistens skannuliert,

00:32:49.560 --> 00:32:54.440
die Vena axillaris / subclavia stellt eine Option dar.

00:32:55.230 --> 00:32:59.130
Eine VV-ECMO wird primär eingesetzt bei akutem Lungenversagen,

00:32:59.190 --> 00:33:02.530
eine AV-ECMO bei unzureichender Herzpumpfunktion.

00:33:03.330 --> 00:33:08.610
Auf femoraler Ebene sollte die Arteria oder Vena femoralis communis punktiert

00:33:08.610 --> 00:33:13.310
werden, nicht cranial davon die Arteria oder Vena iliaca oder distal davon,

00:33:13.550 --> 00:33:17.730
die Arteria oder Vena superficialis oder gar die profunda.

00:33:17.910 --> 00:33:23.630
Die erfolgreiche Kanülierung ist das Nadelöhr der gesamten ECMO-Therapie.

00:33:23.630 --> 00:33:25.410
Sie beginnt mit der Punktion.

00:33:25.610 --> 00:33:30.970
Dieser erste Schritt ist für den Erfolg kritisch. Es sollte die beste Möglichkeit gewährt werden.

00:33:31.410 --> 00:33:34.050
Gegenwärtig ist das aus unserer Sicht die Sonographie.

00:33:34.550 --> 00:33:40.410
Zusätzlich kann die Lagekontrolle der ECMO-Kanüle überprüft werden und im Falle

00:33:40.410 --> 00:33:47.010
einer AV-ECMO bei erhöhter Nachlast die Pumpfunktion des linken Ventrikels postoperativ

00:33:47.010 --> 00:33:49.250
im Weaning auf der Intensivstation erfolgen.

00:33:49.770 --> 00:33:54.430
Trotzdem ist der Ultraschall dahingehend keine Wunderwaffe, weil einige Schritte,

00:33:54.450 --> 00:34:00.030
die nicht sonografisch erfolgen, durchaus das ganze Verfahren vereiteln können.

00:34:00.910 --> 00:34:05.750
Zu nennen sind dort Probleme, den Draht, den Dilatator oder die Kanülen nicht

00:34:05.750 --> 00:34:10.550
vorschieben zu können oder auch extravasale Kanülenpositionen,

00:34:10.550 --> 00:34:13.510
die ein desaströses Ende für den Patienten haben.

00:34:13.510 --> 00:34:18.630
Wird eine Kanüle femoral-arteriell platziert, bietet sich an,

00:34:18.730 --> 00:34:21.250
zur Vermeidung einer distalen Beinischämie

00:34:21.250 --> 00:34:25.010
eine Antigrade-Perfusionskanüle ultraschallgestützt zu platzieren.

00:34:25.870 --> 00:34:30.950
Zusammengefasst ist die ECMO-Therapie eine höchst invasive Technik,

00:34:30.950 --> 00:34:34.050
allerdings ohne Alternativen, denn sie

00:34:34.050 --> 00:34:40.010
bietet einen perfekten Herz-Kreislauf-Lungen-Ersatz in Akutsituationen.

00:34:40.800 --> 00:34:45.300
Ist ein ECMO-Team geschult, versiert in der Platzierung der Kanülen,

00:34:45.440 --> 00:34:50.300
ist die Prozedur kurzfristig und kann in 10 bis 15 Minuten durchgeführt werden.

00:34:51.320 --> 00:34:56.280
Dies könnte eine zukunftsweisende Richtung sein für Patienten,

00:34:56.480 --> 00:35:02.280
die unter Reanimation in die Klinik eingeliefert werden und dort auf ein trainiertes Team treffen.

00:35:02.280 --> 00:35:09.020
Das war es auch schon mit dem heutigen Podcast über die extrakorporale Membranoxygenierung.

00:35:09.200 --> 00:35:12.700
Auf Radiomegaherz gibt es schon so viel anderes.

00:35:13.620 --> 00:35:17.760
ECMO-Kanülen passen auch in die Vena brachiocephalica oder Subclavia.

00:35:17.920 --> 00:35:20.200
Auch dort findest du verschiedene Beiträge.

00:35:20.480 --> 00:35:24.600
Und wenn du weiterhin informiert werden willst, sei sicher, dass du unseren

00:35:24.600 --> 00:35:25.660
Newsletter abonnierst. Nochmals danke, dass du dabei bist und Radiomegaherz unterstützt. Ciao.

00:35:26.000 --> 00:35:30.920
(Music) Okay, Dirk und jeder, der bei uns im Studio ist, kriegt ein kleines U-Geschenk. Eine Memorabilie? Ja, genau. Da kannst du mal reingucken. Du, ich bin sehr zufrieden. Das war richtig gut, fand ich. Ich glaube auch, dass es gut wird, ja. Also, das hat mir Spaß gemacht, jetzt richtig.ext...