Music.
Moin, heute geht es um die großen Kanülen, die wirklich großen bis 23 French.
Ich spreche von den Kanülen zur extrakorporalen Membranoxygenierung, der ECMO.
Dafür ist im Studio-Megaherz Dr. Dirk Buchwald, Leitner Perfusionist.
Und wir sprechen über die Anlage, die Techniken, die Probleme und einige grundlegende Prinzipien.
Hallo Dirk, klasse, dass du da bist. Herzlich willkommen. Ja Tim,
vielen Dank für die Einladung in dein Tonstudio.
Ich freue mich, dass es nach einigem Vorlauf jetzt geklappt hat und ich glaube,
das Thema passt sehr gut zu deinen vorigen Folgen.
Ich finde ja, das passt wie die Faust aufs Auge. Die Brachiocephalica,
Subclavia, dann die kardiologischen Interventionen.
Dirk, lass uns einfach starten. Ich weiß, du bist ein Mann der kräftigen Taten.
Bist du so lieb und stellst dich einfach kurz vor? Ja, zu meiner Person.
Mein Name ist Dirk Buchwald.
Ich leite seit 1992 ein Team von sechs Perfusionisten an einer Universitätsklinik
für Herz- und Thoraxchirurgie.
Zu unseren Hauptaufgaben gehört der Einsatz von Herz-Lungen-Maschinen bei Herzoperationen.
Das macht etwa 70 Prozent unserer Tätigkeit aus.
Dazu kommt aber noch der Bereich der ECMO-Therapie. Wir betreuen alle Intensivstationen
in unserem Hause, also eine herzchirurgische, eine internistisch-kardiologische,
eineBrandverletzen und eine chirurgische Intensivstation.
Und dafür stehen uns insgesamt sieben ECMO-Systeme zur Verfügung.
Und wie viele Einsätze sind das ungefähr pro Jahr? Die Einsatzhäufigkeit hat
sich wirklich deutlich gewandelt.
Hatten wir 1992 noch zwei ECMOs pro Jahr, liegen wir jetzt bei 80 bis 100 und
die Tendenz ist zumindest gleichbleibend. Okay, und worauf führst du diese Entwicklung zurück?
Also ich sehe zwei wesentliche Gründe. Zum einen die technische Weiterentwicklung der Geräte.
Diese wurden optimiert und sind wesentlich biokompatibler geworden,
was 1992 definitiv nicht der Fall war und zu riesigen Problemen geführt hat.
Zum anderen hat aber auch die Aufgeschlossenheit der Ärztinnen und Ärzte sich
deutlich gewandelt hin zu einer frühzeitigen Indikationsstellung,
was ganz wichtig ist für die Ecmotherapie.
Denn eins ist klar, ECMO ist keine Wundertherapie und wenn der Zug abgefahren
ist und wir nur noch die Rücklichter sehen, haben wir auch mit der ECMO keine
Chance, ihn wieder einzuholen.
Das war jetzt ein sehr bildlicher Vergleich mit Rücklichtern.
Führt das doch mal ein bisschen näher aus. Also du sagst, die ECMO ist keine Wundertherapie.
Zunächst mal, was verbirgt sich hinter der Abkürzung, auch wenn es vermutlich
vielen klar ist? Gut, ECMO aus dem englischen Entlehen steht für Extracorporeal Membrane Oxygenation.
Es ist ein Organersatzverfahren und besonders für den Akuteinsatz.
Das ist wichtig zu betonen. Wir reden hier über Einsatzzeiten von Tagen bis zu einigen Wochen.
Es kommt zum Einsatz bei akutem Lungen und oder, muss man hier betonen, Herzversagen.
Und die Idee ist, die Patienten an einen extracorporealen Kreislauf anzuschließen
und damit die Funktion von Herz und Lungen ganz oder zumindest teilweise zu
übernehmen, bis sich die Organe erholt haben oder entsprechende weitere Therapien
eingeleitet werden können.
Okay, und aus welchen Komponenten besteht denn nun diese Wunderwaffe ECMO?
Ja, es gibt zwei zentrale Komponenten. Zum einen die Blutpumpe.
Heute ist das meistens eine Zentrifugalpumpe. Und diese saugt das Blut über
eine Kanüle aktiv aus dem Patienten heraus und fördert es dann in eine zweite
Komponente, den Oxygenator, ich sage mal in Häkchen, die künstliche Lunge.
Hier findet der Gasaustausch statt.
Das Blut wird mit Sauerstoff angereichert, das Hämoglobin vollständig aufgesättigt.
Des Weiteren können wir aber auch sehr effektiv CO2 eliminieren,
also zum Beispiel bei einer Hyperkapnie den pO2 sukzessive normalisieren.
Die ECMO ermöglicht so eine Deeskalation der mechanischen Beatmung hin zu einer
lungenprotektiven Beatmung.
Zusätzlich wird das Blut im Oxygenator temperiert. Du kannst dir vorstellen,
wenn das Blut den Körper verlässt, kühlt es unweigerlich aus.
Der Patient würde insgesamt auskühlen und irgendwann Raumtemperatur annehmen.
Das müssen wir natürlich verhindern.
Und mit dem Wärmetausch am Oxygenator können wir eine Normothermie aufrechterhalten
und ein Auskühlen des Patienten vermeiden.
Das ECMO-System bestehend aus den Schläuchen, der Blutpumpe und der Oxygenator,
ist für alle Anwendungen gleich.
Egal, ob ich Lungen unterstützen will oder Herz, wir haben immer das gleiche
ECMO-System. Der große Unterschied besteht darin, wie bzw.
über welche Gefäße die ECMO an den Patienten angeschlossen wird.
Und damit sind wir natürlich jetzt mitten im Thema, nämlich der Kanülierung.
Im Gegensatz zu anderen Organersatzverfahrens, wie zum Beispiel die Dialyse,
benötigen wir bei der ECMO viel höhere Blutflüsse, nämlich 3 bis 6 Liter pro
Minute bei Erwachsenen.
Um so viel Blut aus dem Patienten abzusaugen, brauchen wir großblumige Gefäßzugänge.
Zum Vergleich mal, Blutflüsse in der Hämodiafiltration oder in der Dialyse liegen
im Bereich von 150 bis 250 Milliliter pro Minute.
Das geht natürlich auch über kleinere Katheter wie ein Schelden.
Damit kommen wir bei der ECMO-Anlage definitiv nicht klar. Schelden hätte ungefähr
12 French, du gehst hier venös bis 23 oder sogar noch größer.
Ja, das geht tatsächlich noch weiter hoch. Es gibt also einen Doppellumen-Katheter
für die ECMO, die gibt es bis 31 French.
Werden dann eingebracht in die Vena jugularis. Aber da sind wir eigentlich bei
dem Thema. Kannst du einmal darstellen,
welche Gefäßoptionen wir für die Kanülierung eigentlich haben?
Prinzipiell sind es ja die Gefäße, die wir auch für die zentrale Katheterisierung nehmen.
Also klassisch ZVKs. Vena jugularis, Vena subclavia, Vena brachiocephalica, Vena femoralis.
Ja, aber die Vena brachiocephalica für die ECMO-Anlage sicherlich,
kommt die in Frage dafür?
Wenn ich ehrlich bin, ist das mein Favorit. Ich würde es der Vena jugularis noch vorziehen.
Anatomisch ist das komplett nachvollziehbar, warum das sogar die bessere Vene ist.
Und auf der Arterienseite natürlich die Arteria subclavia, beziehungsweise im
weiteren Verlauf zum Arm Arteria axillaris.
Und die Arteria femoralis in der Leistenregion, die wahrscheinlich am häufigsten
auf arterieller Seite punktiert wird.
Okay, das sind ja doch eine ganze Menge Optionen, die wir da haben.
Jetzt geht es natürlich darum, die richtigen auszuwählen im jeweiligen Einsatzfall.
Also für die Lungenunterstützung speziell, dafür wird die venöse ECMObenötigt.
Das heißt, wir brauchen zwei venöse Gefäße, zwei große venöse Gefäße für die Kanülen.
Üblicherweise wird die rechte Vena femoralis punktiert und die ableitende Kanüle
bis auf die Höhe des Zwerchfels vorgeschoben.
Für die rückführende Kanüle bietet sich eher die Vena jugularis rechts an.
Die Kanülenspitze sollte dann in der Vena carpa superior kurz vor der Einmündung
in den rechten Vorhof liegen.
Ich glaube, dafür haben wir ja auch zwei Grafiken, die das nochmal ganz klar
darstellen, vorbereitet.
Liebe Hörerinnen, lieber Hörer, in deiner Podcast-App deiner Wahl unter den
Shownotes findest du den Link auf die Webseite Radiomegaherz.de.
Ich glaube, Dirk, es sind 18 Abbildungen, die wir hier angefertigt haben.
Ja, wir haben uns ja viel Mühe gegeben.
Die Blutflussrichtung bei einer venovenösen ECMO ist von venös nach venös.
Eine direkte Herzunterstützung findet hier nicht statt.
Und für die primäre Herzunterstützung brauchen wir einen arteriellen und einen venösen Zugang.
Bei dieser VA-ECMO übernimmt die Blutpumpe die Herzfunktion und hält den Blutdruck
unabhängig von der kardialen Pumpfunktion aufrecht.
Selbst bei Kammerflimmern oder Asystolie gewährleistet die ECMO so einen ausreichenden
Blutfluss und eine Perfusion des gesamten Körpers.
Hier ist die Blutflussrichtung dann eben von venös nach arteriell.
Da die VA-ECMO häufig unter Notfallbedingungen gelegt wird, bieten die Femoralgefäße
für den Anschluss sich einfach an.
Für den Anschluss der Femoralgefäße gibt es aus meiner Sicht drei Optionen.
Funktion durch Versuch und Irrtum. Nein!
Ich wusste, dass das kommt. Wir sind Radiosender für Ultraschall und das sollte nicht auftreten.
Gut, dann gehen wir über zur zweiten
Option, also die ultraschallgeführte Gefäßlokalisation und Punktion.
Und als dritte Option eigentlich die offen chirurgische Gefäßdarstellung und
Punktion unter Sicht auf die Gefäße.
Tim, kannst du jetzt mal ganz kurz die Gefäßanatomie der Inguinalregion darstellen?
Wo sollte vorzugsweise punktiert werden?
Ich würde die Vena und Arteria femoralis communis bevorzugen.
Das ist die Stelle zwischen Leistenband und Abgang der Arteria profunda femoris bzw.
Vena profunda femoris. Und diese Strecke ist relativ kurz.
Die Besonderheit ist aber, dass in der Leistengegend sehr viele Gefäße abgehen, arteriell und venös.
Die Variation so hoch ist, man nicht immer genau weiß, was wie unter- oder überkreuzt.
Und allein die Anatomie gibt schon
vor, dass hier aus meiner Sicht die Sonografie das Mittel der Wahl ist.
Und nicht ohne Grund haben wir dazu auch einen komplett eigenen Podcast mit
den detaillierten anatomischen Details bereitgestellt auf Radiomegaherz.de.
Ja, jetzt wo wir die exaktere Lokalisation der femoralen Gefäße für die ECMO
ja besprochen haben, können wir uns Gedanken machen, wie wir die Kanülen in die Gefäße bekommen.
Die Anlage erfolgt dabei prinzipiell wie bei anderen Kathetern auch in Seldingertechnik.
Eine Ausnahme ist natürlich die offen chirurgische Vorgehensweise.
Die Kanülen, die wir für die hohen Blutflüsse brauchen, haben einen Außendurchmesser von 15,
ich sagte schon bis 31 French, zur Erinnerung ein French ist ein Drittel Millimeter,
sind also viel größer als die üblicherweise verwendeten arteriellen Druckmesskatheter,
ZVK oder Scheldenkatheter.
Entsprechend müssen die Gefäße auch viel weiter aufdilatiert werden,
bevor im letzten Schritt dann erst die Kanüle eingeführt wird.
Es gibt für die Funktion komplette Sets mit allen benötigten Teilen wie Kanüle,
Dilatatoren und Skalpell.
Da könnte man aber auch, du hast mir das Foto von dem Set gezeigt, das
ist eine nicht-ultraschalloptimierte Kanüle, die dabei ist.
Wir machen das bei manchen Verfahren so, dass wir von einem anderen Hersteller
eine ultraschalloptimierte Kanüle dazulegen.
Und dann unter Ultraschall diese besser sehen können und noch sicherer punktieren.
Ja. Ja, sehr guter Hinweis Tim, denn die vorgefertigten Punktionssets sind tatsächlich nicht optimal.
Zum Beispiel sind die mitgelieferten Führungsdrähte häufig viel zu weich und knicken sehr leicht ab.
Wir sind dazu übergegangen, steife Führungsdrähte zu verwenden,
da diese weniger schnell abknicken und zudem die Gefäße bis zu einem gewissen
Grad schienen bzw. begradigen können.
Wir sehen das sehr eindrucksvoll bei den Transkatheter-Aortenklappen,
wo die Iliakal-Gefäße teilweise ein sehr starkes Kinking zeigen,
aber durch einen steifen Führungsdraht deutlich begradigt werden können.
Und das wiederum erleichtert dann auch das Vorschieben der Perfusionskatheter.
Also an erster Stelle, noch vor der Funktion, steht die Lokalisation und Identifikation
der Gefäße. Tim, wie würdest du hier vorgehen?
Also du hast mitgekriegt, es ist die ultraschallgestützte Punktion,
die wir machen und das heißt immer ein Prescan,
das heißt die Bildoptimierung, die tiefe Fokusszone, Patientendaten eingeben
und dann venöse und arterielle Seite quer und längs darstellen,
von Kranial nach Kaudal und zurück mit den standardisierten geübten Sondenmanövern.
Und das Ganze beidseits.
Wichtig gleich: im Vorfeld die Maschine so aufbauen, so hinstellen,
dass ich in einer ergonomischen Position stehen und punktieren kann.
Nichts ist schlimmer bei Schwierigkeiten während der Punktion mit gebücktem
Rücken, dann mit folgenden Schweißausbrüchen eine schon invasive Technik durchführen zu müssen.
Und dazu habe ich auch ein Video erstellt, ein Prescan, ein Blogbeitrag und ja, schau ihn dir an.
Wenn der Prescan, Maschineneinstellung, Aufbau, alles steht,
erst dann wird punktiert und zwar unter komplett sterilen Kautelen.
Das ist eine sehr große Abdeckung.
Dirk, du wirst wahrscheinlich gleich noch was zu den langen Führungsdrähten sagen,
warum dieses riesige Feld, dieses riesige sterile Feld erforderlich ist.
Ja, würde ich gerne jetzt schon sogar was dazu sagen.
Das Arbeiten unter sterilen Bedingungen ist bei der ECMO-Katheteranlage besonders
wichtig, weil diese Katheter verbleiben unter Umständen Wochen,
vielleicht sogar Monate im Patienten.
Und ein Wechsel ist nicht möglich. Du kannst so einen Katheter nicht wechseln
wie ein ZVK nach einigen Tagen, sondern wir müssen schon bei der Anlage,
egal wie die Situation ist, auf steriles Arbeiten achten.
Perfekt, das heißt bezogen auf das Ultraschallsystem auch kompletter Bezug der
Zuleitung, also die Hülle sollte über ein Meter lang sein, am besten zwei Meter
und jemand anderes bedient das System, man bleibt streng steril.
Zur Punktion gibt es die Out-of-Plane-Technik oder In-Plane-Technik.
Ich habe jahrzehntelang in Out-of-Plane, Jahrzehnte, also mehr als zwei Jahrzehnte,
dann in Out-of-Plane-Technik punktiert. Ich bin jetzt übergegangen in In-Plane-Technik
zu punktieren und die Begründung ist, man wird mehr gezwungen in einem flacheren
Winkel zu punktieren, den ich für essentiell halte, Nummer 1.
Und Nummer 2 ist die anatomische Begründung, weil der Gefäßreichtum so groß
ist, dass ich beim Vorschieben sicher ausschließen möchte,
dass ich kleinere Gefäße auf dem Weg zur Arteria oder Vena Femoralis nicht punktiere.
Ich werde das im Blogbeitrag ein bisschen weiter ausführen, weil es geht jetzt
ja mehr um die ECMO und nicht die exakte Punktionstechnik.
Aber mir ist trotzdem nochmal wichtig dieser Funktionswinkel.
Weil wir müssen eins bedenken, diese 21 bis 25 French Kanülen sind starr,
sie sind metallarmiert.
Mit denen kommst du nicht beim steilen Winkel in das Gefäß.
Der ganze Trick ist anatomisch zu denken und im Verlauf des Gefäßes zu punktieren.
Es ist ein rein mechanisches, anatomisches Vorgehen.
Zusammen neben deiner Fertigkeit die Kanülenspitze stets darzustellen.
Na okay, wenn das Gefäß jetzt sicher punktiert ist, müssen wir den Führungsdraht
vorschieben. Und du weißt, ich assistiere dabei immer ganz gerne mit.
Ich mache mich steril und helfe beim Drahthalten und beim Dilatatorwechsel.
Aus meiner Sicht ist ein solcher Wire Assistant sehr sinnvoll,
da eine Person nicht alles alleine machen kann, gerade auch unter Sterilitätsaspekten.
Da möchte ich ganz kurz dazwischen gehen, das kann ich hundertprozentig bestätigen.
Du hast gesagt, ein Team, sechs, sieben Leute, ihr macht nichts anderes.
Unser Team der Anästhesisten ist größer und nicht jeder hat die gleiche Erfahrung
bei der Anlage. Es kommen auch neuere dazu, die noch keine Erfahrung haben.
Und man braucht erfahrene Leute, die dabei sind.
Und ich finde diese Assistenz super, insbesondere bei den langen Führungsdrähten.
Die dritte Hand, die checkt, während ich die Kanüle vorschieben kann,
die dann checkt, dass der Draht noch leichtläufig ist.
Und das kann eine Person definitiv nicht leisten alleine.
Also die Drähte sind zwischen 1,40 Meter und 2,60 Meter lang.
Und es ist eigentlich unmöglich, dass eine Person das alleine handeln kann.
Also die Drahtlage muss nun unbedingt sonographisch bestätigt werden.
Es darf nicht den geringsten Zweifel über die korrekte Lage geben.
Und wir werden ja später noch die möglichen Komplikationen sehen,
wenn schon die Drahtpositionierung falsch war.
Also Punktion, sonographisch, Drahtanlage, Seldinger Draht kontrollieren und dann erst dilatieren.
Es ist wie beim ZVK. Ganz genau.
Der venöse Draht wird bis in den rechten Vorhof vorgeschoben und idealerweise
sollte die Lage dort auch sonographisch bestätigt werden.
Das geht transösophagial oder transthorakal, erfordert aber immer einen zusätzlichen Sonographör.
Und wenn das nicht möglich ist, nur dann kann man sich auch am EKG orientieren,
da die Drahtspitzen im Vorhof Extrasystolen auslösen und die sehen wir dann im
EKG halt. Das ist ein indirekter Anhaltspunkt.
Jetzt folgt die stufenweise Dilatation der Gefäße. Man sollte mit der Dilatatorgröße
immer etwas unterhalb des Kanülendurchmessers bleiben, da
die Kanülen selbst noch einen dilatierenden Mandarin haben.
Gibt es aus deiner Sicht eine bevorzugte Seite für die Kanülierung, Tim?
Aus anatomischer oder persönlicher Sicht? Jetzt erstmal anatomisch.
Fangen wir anatomisch an.
Ich weiß, dass die meisten rechtseitig punktieren, so ähnlich wie bei der Schwangerschaft
die Vena cava geschont werden soll.
Aber wir gehen ja wieder zurück in die Anatomie und wenn ich mir das alles angucke,
ich glaube, das macht ein, zwei Zentimeter vielleicht Unterschied aus.
Ich halte das nicht anatomisch nicht für haltbar, dass man rechtseitig primär punktieren sollte,
weil der Verlauf gerader als die linke Vena femoralis über die Vena iliaca in
die Vena cava inferior ist.
Also ist das Ganze mehr anekdotisch, weil das wird immer wieder gerne angeführt?
Wenn es eine Studie gibt, ich gehe das gerne um, aber Ultraschallanatomie,
Anatomie sagt mir was anderes. Ich halte es für klinisch nicht relevant.
Im Gegenteil, ich würde mich für die Seite entscheiden, die ich im Prescan herausgepickt
habe, wo ich meine, hier ist meine Chance am höchsten, dass ich perfekt punktieren kann.
Und Dirk, nicht vergessen, die meisten betrachten auch nur die Vena femoralis
communis und hören ab der Höhe der Iliaka auf.
Man kann ja durchaus weiter sonografieren. Ich gebe dir recht,
aber da ist dann schon steril abgedeckt und so leicht kommen wir dann an dem
auch nicht mehr. Deswegen den Prescan.
Ich will vorher wissen, dass ich 100% Erfolg habe.
Dazu gehören auch Pathologien, Arteriosklerose, riesige Lymphknoten und und und.
Ich glaube, da hast du ja auch ein sehr schönes Beispiel aufgeführt mit einem
arteriosklerotisch veränderten Gefäß.
Okay, also es gibt keine anatomisch begründbare bevorzugte Seite.
Das leuchtet ein. Jetzt wäre noch zu überlegen, ob man unilateral oder bilateral Femoral kannuliert.
Das heißt, ob man jetzt beide Kanülen auf eine Seite bringt oder eine auf der
linken und eine auf der rechten Seite.
Ich tendiere tatsächlich zu einer bilateralen Kanülierung.
Auf der rechten Seite Vena Femoralis, auf der linken Seite Artera Femoralis.
Und warum machst du das so? Das sind eigentlich mehr praktische Überlegungen,
weil wenn die Kanülen später entfernt werden, ist es leichter,
jede Seite einzeln zu versorgen, als wenn man zwei Gefäße mit jeweils einem
sehr großen Loch auf einer Seite hat.
Gut, die Gefäße sind jetzt aufdilatiert und die Kanülen in der richtigen Position im Patienten.
Jetzt erfolgt der Anschluss der Kanülen an die ECMO.
Und es kommt der spannende Satz, der spannende Ausruf: ECMO an. Genau.
Und mit dem Anfahren der ECMO sieht man dann in der Regel sofort eine Verbesserung
der Oxygenierung und einen Anstieg des arteriellen Blutdrucks.
Stellen wir uns eine komplikationslose ECMO-Kanülenanlage einmal vor.
Der Patient ist jetzt auf der Intensivstation. Wir sind vielleicht sogar schon im weaning.
Da gibt es aber noch einen weiteren Einsatzort für die Sonografie.
Und zwar, ich werde ja nicht müde, die Lanze für den Ultraschall zu brechen.
Was wir alle wissen. Und zwar ist das die transthorakale Echografie und zwar
zur Beurteilung einer möglichen Herzüberlastung.
Dirk, du weißt genau, wie die entstehen kann.
Okay, die VA-ECMO, also die venoarterielle ECMO, führt zu einer signifikanten
Nachlasterhöhung für den linken Ventrikel.
Und ein bereits stark geschädigter Ventrikel kann gegen die höhere Nachlast
nicht anpumpen. Das Herz wird dilatieren, die Aortenklappe öffnet nicht mehr,
was weitere Komplikationen mit sich führt, wie zum Beispiel die Thrombosierung des linken Ventrikels.
Dann wären weitere Schritte erforderlich. Es gibt medikamentöse und mechanische Optionen.
Mechanisch wäre hier an die Implantation einer Mikroaxialpumpe,
dieser sogenannten Impellapumpe in den linken Ventrikel zu denken.
Dirk, du überblickst jetzt schon eine hohe Anzahl an ECMO-Implantationen.
Wie lange dauert die Prozedur aus deiner Erfahrung? Unter optimalen Bedingungen, also
mit versiertem Ultraschaller und sonografisch sicherer Punktion braucht
ein eingespieltes Team, und da liegt wirklich die Betonung drauf, für die Kanülierung ca.
10-15 Minuten, was natürlich gerade für die Anlage unter laufender Reanimation
wichtig ist, denn da zählt jede Minute.
Aus meiner Sicht ist die Kanülierung das Nadelöhr der gesamten ECMO-Therapie.
Wenn die korrekte Punktion scheitert, scheitert das gesamte Verfahren,
die ECMO wird nicht funktionieren.
Wo Licht ist, ist auch Schatten und das gilt nicht nur für das Ultraschallbild.
Nein, Dirk, da liegst du vollkommen richtig.
Aber Schwierigkeiten gibt es definitiv bei der ultraschallgestützten Punktion
unter laufender Herzdruckmassage.
Das ist einfach kein ruhiges Bild und die ganze Präzision, die dir die Sonografie bietet, leidet.
Ja, und gerade unter diesen Bedingungen gibt es natürlich noch verschiedene
Probleme. Das ist die Gefäßidentifikation unterReanimation, das
ist sicherlich nicht ganz einfach, weil die Gefäße ja unterschiedlich gefüllt sind.
Also man kann es so nicht ganz vergleichen. Ja, aber da bringe ich nochmal die Sonographie ins Spiel.
Die Intima von der Arteria Femoralis, die kannst du schon klar erkennen.
Und wer aber die Seiten vertauscht und nicht tracet und nichts verfolgt, der wird verlieren.
Aus der Vene geht eben aus der Vena femoralis die saphena ab und allein das ist der Beweis.
Also habe ich Sonomorphologie, Intima, Verläufe, Abgänge und ich kann es eigentlich
alles sonographisch beantworten.
Ich muss nur das ruhige Bild haben, um hundertprozentig exakt die Kanüle führen zu können.
Genau und da haben wir natürlich einen weiteren Punkt, man würde die Reanimation
dann kurz unterbrechen, was formal eine No-Flow-Phase bedeutet,
die man natürlich unter allen Umständen vermeiden möchte.
Aber es geht nicht anders. Du brauchst einfach eine ruhige Führung,
sowohl für die Nadel als auch für den Draht später.
Ist nur so machbar.
Falsch liegende Kanülen können nicht nur die Effektivität der ECMO reduzieren,
sondern auch den Patienten umbringen. Das muss man ganz klar mal sagen.
Und es gibt eine Komplikationskaskade, so nenne ich das jetzt mal.
Und leider kann jeder einzelne Punkt dieser Kaskade den ECMO-Einsatz vereiteln.
Das ist zum einen: die Gefäße sind nicht aufwendbar. Das sollte unter Sonografie
eigentlich kein Problem sein. Das sollten wir hinkriegen.
Jetzt kann es aber sein, dass wir punktiert haben, aber den Draht dann nicht
vorschieben können. Weil die Gefäße im weiteren Verlauf ein starkes Kinking
haben oder atherosklerotisch verändert sind.
Das ist sicherlich keine Seltenheit. Nehmen wir mal an, das hat jetzt aber auch
funktioniert. Also es ist punktiert, es ist der Draht vorgeschoben.
Dann sehen wir leider sehr häufig, dass diese starren Dilatatoren sich nicht vorschieben lassen.
Weil die sind wirklich so starr, dass sie sich kaum dem Gefäßverlauf anpassen.
Also wir können nicht aufdilatieren. Das sind weitere Komplikationen.
Jetzt haben wir alles geschafft. Punktiert, Draht gelegt.
Aufdilatiert bis zum größten Dilatator. Also ein richtig großes Loch im Gefäß.
Dann stellen wir fest, die Kanüle lässt sich nicht vorschieben,
weil die ist nochmal vom Kaliber her größer und metallarmiert,
was nochmal eine Herausforderung dann ist.
Dann kann es zu wirklich schwerwiegenden Komplikationen kommen,
wie die paravasale Kanülenlage. Ja, da haben wir einen Block Abbildungen dazu.
Abschreckende Abbildungen, zwei Stück, genau. Leider auch aus der klinischen Praxis.
Aber es kann auch zu Gefäßrupturen und zum Gefäßabriss kommen.
Und das ist natürlich immer sehr komplikativ und schwer zu beherrschen.
Des Weiteren kann es zu Gefäßdissektionen kommen, also zum Beispiel zu einer
Aortendissektion von der Iliaca beginnend bis hoch zu den Carotiden oder die Aorta ascendens.
Ein Problem ist auch, dass man vermeintlich die Kanülen richtig positioniert
hat, aber dann doch beide im selben Gefäß liegen.
Das ist bei einer VA-ECMO natürlich dann völlig kontraproduktiv,
weil sie dann so nicht funktionieren wird.
Oder auch die Gefäßokklusion mit einer konsekutiven distalen Ischämie der Extremität.
Was häufig Probleme bereitet, ist das Vorschieben der Kanülen in die Gefäße.
Zwischen dem Mandrin und der Kanülenspitze ist immer eine Stufe.
Die Hersteller der Kanülen haben da schon viel Know-how in die Entwicklung der
Kanülen eingebracht, aber dieses Problem konnte bisher nicht wirklich gelöst werden.
Und für die Überwindung dieser Stufe zunächst auf Hautniveau und danach beim
Übergang in das Gefäß ist viel mechanische Kraft erforderlich.
Und es kostet die kanülierende Ärztin oder den Arzt viel Überwindung,
diese Kraft aufzuwenden.
Denn im ungünstigsten Fall kann es zu einem Gefäßabriss kommen,
was eine kaum beherrschbare Komplikation darstellt.
Noch mal zurück zur distalen Ischämie, also einer Minderperfusion des distalen
Gefäßabschnitts nach Einlage einer großlumigen Kanüle.
Du hast die Gefäßokklusion mit der distalen Ischämie ja bereits angesprochen.
Gibt es hierfür präventive Maßnahmen?
Durchaus. Die sind auch in die Routine jetzt eigentlich übergegangen.
Also diese großlumigen ECMO-Kanülen können die Gefäße komplett verschließen.
Und wegen fehlender Kollateralen wird die distale Extremität dann nicht mehr
durchblutet. Es kommt zur Extremitätenischämie.
Aber erfreulicherweise führt nicht jede Kanülierung zu einer Gefäßokklusion.
Ist die Artia femoralis allerdings sehr klein oder spastisch verengt oder zusammengedrückt
durch ein Hämatom oder aber arteriosklerotisch verändert, ist die Wahrscheinlichkeit
so eines Perfusionsdefizits natürlich deutlich höher.
Man kann diese Ischämie gut detektieren, indem NIRS-Optoden auf die Waden geklebt
werden und die Gewebe-Sauerstoffsättigung ermittelt wird. Sind die Sättigungswerte
seitendifferent, sollte innerhalb von
maximal vier Stunden eine distale Perfusionskanüle angeschlossen werden.
Tim, wie würdest du bei der Anlage einer distalen Antigranen-Perfusionskanüle vorgehen?
Ich nehme das Ultraschallgerät und im Falle einer ECMO-Kanüle in der Arteria
femoralis sonografiere ich natürlich das gleiche Gefäß nach Caudal.
Das heißt, ich möchte unbedingt den Abgang der Arteria Profunda Femoris und
den Übergang in die Arteria Femoralis Superficialis sehen.
Die Arteria Femoralis Profunda kanüliere ich prinzipiell nicht.
Die Arteria Femoralis/Superficialis geht bis nach unten zum Bein.
Es ist für die Perfusion die wichtigere Arterie. Ob der Eintrittswinkel jetzt
an der comunis ist oder ob zum Beispiel am oberen Drittel des Oberschenkels
bei der Arteria Femoralis Superficialis punktiert ist,
ist vermutlich egal.
Es erscheint anatomisch sinnvoller im großen Gefäß, sprich Femoralis comunis
zu sein. Das geht aber nicht immer und zwar aus Platzgründen.
Man könnte aber vor der Kanülierung, der ECMO-Kanülierung,
die retrograde, Entschuldigung, die antigrade Punktion machen.
Also beide Drähte vorlegen und dann kanülieren.
Solange die Gefäße auch noch gut gefüllt sind und nicht verlegt sind durch die große ECMO-Granule.
Ja, aber das wäre meine Taktik, wie ich es machen würde. Und ob In-plane,
Out of Plane, Ultraschall-optimierte Kanüle, da werde ich was im Blogbeitrag zu schreiben.
Nehmen wir mal an, wir haben jetzt diese Distal-Eferfusionskanüle gelegt,
dann wird diese an die rückführende ECMO-Kanüle angeschlossen.
Da gibt es also einen Lühranschluss, wo man die einfach aufschrauben kann.
Auf diese Weise kann die Extremität dann mit ca. 300 ml pro Minute oxygeniertem
Blut versorgt werden, was erfahrungsgemäß auch für große Beine ausreichend ist.
Genau. Es gibt nur ein Problem bei der Antikraten-Kanülierung.
Das kann die Länge der Kanüle sein. Ich habe mir ein Set von euch mitgenommen.
Die Metallarmierung ist 10 bis 11 Zentimeter.
Dann stelle ich mir einen kräftigen, großen nordrhein-westfälischen Patienten vor,
vielleicht ein bisschen ödematös durch die vorherige Intensivtherapie,
Punktionsziel ist tief und es kann dabei sein,
dass die Kanüle nur drei bis vier Zentimeter intraarteriell liegt.
Und das ist schon ein Risiko für eine sekundäre Dislokation.
Und das im Hinblick auf deine genannte Menge von 300 Milliliter oxygeniertem Blut.
Das ist hochkritisch, wenn die disloziert.
Definitiv klinisch relevantes Problem, muss man sagen.
Wenn die Austritt aus dem Gefäß, diese 300 Milliliter pro Minute,
führen sofort zu Komplikationen. Es kommt zur Hämatomenbildung,
Tamponade und was nicht alles.
Also muss unter allen Umständen vermieden werden. Das Problem ist,
man kann diese Kanüle nicht beliebig lang machen, weil sie einen Strömungswiderstand darstellen.
Und das ist nun mal reine Physik, die da eine Rolle spielt. Je länger die Kanüle
ist, bei diesem Durchmesser fließt dann immer weniger.
Und deswegen sind wir da schon etwas limitiert. und man hat sich jetzt darauf
geeinigt, diese 10 bis 11 cm zu wählen dafür.
Wichtig ist dabei natürlich, dass die Kanüle gut fixiert wird,
dass sie also vernäht wird an den entsprechenden Stellen, die dafür vorgesehen
sind an der Kanüle schon.
Und es muss darauf geachtet werden, dass jede Bewegung des Beins natürlich auch
nochmal dazu führen kann, dass die Kanüle disloziert wird.
Also das Anwinkeln des Beins oder gerade auch das Umlagern kann problematisch
sein bei diesen Kanülen.
Das gilt sowohl für das Bein als auch für den Arm. wenn die Arteria axillaris
kanüliert wurde und nach distal dann auch nochmal der Arm versorgt wurde mit einer Kanüle.
Das ist problematisch, wenn die Extremität bewegt wird.
Dirk, wir haben jetzt schon eine ganze Menge Details besprochen.
Ich fasse das gleich in einem Fazit noch einmal zusammen.
Was ich aber nicht zusammenfassen kann, ist dein Blick in die Zukunft.
Also jetzt auf deinem Berufsgebiet kannst du dir vorstellen,
wie sich die ECMO-Therapie entwickeln wird?
Ich glaube, insbesondere im Bereich der ECMO-gestützten Reanimation,
der sogenannten ECPR, wird sich in den kommenden Jahren noch einiges weiterentwickeln.
Und vielleicht produzieren wir ja mal wieder einen neuen Podcast zu dem Thema
ECMO-Kandulierung unter Reanimation.
Das ist sicherlich die Königsklasse, da kann man nochmal was zu sagen.
Und das könnte auch in Zukunft relevant werden. Ja, zumal wir schon geheime
Absprachen über Entwicklung und Bauweisen von Devices haben oder zumindest im Kopf haben,
was die Punktion unter Herzdruckmassage erleichtern können.
Das wäre toll, Dirk, wenn wir uns hier nochmal treffen.
Wie man heutzutage sagt, gerne wieder.
Dirk, dann bevor ich gleich noch das Fazit zusammenfasse, ich möchte mich ganz,
ganz herzlich bedanken, dass du da warst.
Zumal du auch konstruktiv sehr viel dazu beigetragen hast, mit Entwicklung und
ich kenne dich auch in der Klinik, über etwas nachzudenken, auszuprobieren.
Ich mag die Art sehr. Also vielen, vielen Dank nochmal, dass du da warst.
Danke, dass ich da sein durfte, Tim.
Dirk, dann mach's gut und schönen Tag. Tschüss.
Kommen wir zum Fazit, der Kurzzusammenfassung von diesem Podcast.
ECMO steht für Extrakorporale Membranoxygenierung und ist ein Organersatzverfahren
für den Akuteinsatz über Tage bis Wochen.
Eine ECMO wird bei akutem Lungen- und oder Herzversagen eingesetzt.
Sie besteht aus zwei Komponenten, zum einen der Pumpe, zum anderen der Oxygenator.
Die Pumpe pumpt aktiv Blut aus dem Patienten heraus und fördert es über eine
zweite Kanüle in den Patienten zurück.
Der Oxygenator übernimmt die künstliche Lunge, dort findet die Anreicherung
des Blutes mit Sauerstoff statt.
Unterschiede gibt es im Anschluss der ECMO, Venovenös oder Venoarteriell.
Im Gegensatz zu anderen Organersatzverfahren, wie zum Beispiel die Dialyse,
ist der benötigte Blutschluss bei der ECMO deutlich höher und beträgt 3-6 Liter
pro Minute beim Erwachsenen.
Als Gefäßzugänge stehen auf der venösen Seite in erster Linie die Vena jugularis
interna bevorzugt rechts oder die Vena femoralis zur Verfügung,
obwohl aus meiner persönlichen und anatomisch begründeten Meinung die Vena brachiocephalica
die gute Alternative zur Vena jugularis ist.
Auf der arteriellen Seite wird die Arteria femoralis meistens skannuliert,
die Vena axillaris / subclavia stellt eine Option dar.
Eine VV-ECMO wird primär eingesetzt bei akutem Lungenversagen,
eine AV-ECMO bei unzureichender Herzpumpfunktion.
Auf femoraler Ebene sollte die Arteria oder Vena femoralis communis punktiert
werden, nicht cranial davon die Arteria oder Vena iliaca oder distal davon,
die Arteria oder Vena superficialis oder gar die profunda.
Die erfolgreiche Kanülierung ist das Nadelöhr der gesamten ECMO-Therapie.
Sie beginnt mit der Punktion.
Dieser erste Schritt ist für den Erfolg kritisch. Es sollte die beste Möglichkeit gewährt werden.
Gegenwärtig ist das aus unserer Sicht die Sonographie.
Zusätzlich kann die Lagekontrolle der ECMO-Kanüle überprüft werden und im Falle
einer AV-ECMO bei erhöhter Nachlast die Pumpfunktion des linken Ventrikels postoperativ
im Weaning auf der Intensivstation erfolgen.
Trotzdem ist der Ultraschall dahingehend keine Wunderwaffe, weil einige Schritte,
die nicht sonografisch erfolgen, durchaus das ganze Verfahren vereiteln können.
Zu nennen sind dort Probleme, den Draht, den Dilatator oder die Kanülen nicht
vorschieben zu können oder auch extravasale Kanülenpositionen,
die ein desaströses Ende für den Patienten haben.
Wird eine Kanüle femoral-arteriell platziert, bietet sich an,
zur Vermeidung einer distalen Beinischämie
eine Antigrade-Perfusionskanüle ultraschallgestützt zu platzieren.
Zusammengefasst ist die ECMO-Therapie eine höchst invasive Technik,
allerdings ohne Alternativen, denn sie
bietet einen perfekten Herz-Kreislauf-Lungen-Ersatz in Akutsituationen.
Ist ein ECMO-Team geschult, versiert in der Platzierung der Kanülen,
ist die Prozedur kurzfristig und kann in 10 bis 15 Minuten durchgeführt werden.
Dies könnte eine zukunftsweisende Richtung sein für Patienten,
die unter Reanimation in die Klinik eingeliefert werden und dort auf ein trainiertes Team treffen.
Das war es auch schon mit dem heutigen Podcast über die extrakorporale Membranoxygenierung.
Auf Radiomegaherz gibt es schon so viel anderes.
ECMO-Kanülen passen auch in die Vena brachiocephalica oder Subclavia.
Auch dort findest du verschiedene Beiträge.
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(Music) Okay, Dirk und jeder, der bei uns im Studio ist, kriegt ein kleines U-Geschenk. Eine Memorabilie? Ja, genau. Da kannst du mal reingucken. Du, ich bin sehr zufrieden. Das war richtig gut, fand ich. Ich glaube auch, dass es gut wird, ja. Also, das hat mir Spaß gemacht, jetzt richtig.ext...