WEBVTT

00:00:00.020 --> 00:00:06.020
Moin! Sicherlich hast du unterschiedliche Aussagen zu Plexus Brachialis Blockaden

00:00:06.020 --> 00:00:07.520
und deren Indikationen gehört.

00:00:07.900 --> 00:00:12.420
Wie zum Beispiel, infraclavikulär ist besser als axilär.

00:00:12.700 --> 00:00:17.280
Oder infraclavikulär ist viel besser für Operationen am Ellbogen.

00:00:17.480 --> 00:00:19.320
Aber ist dem wirklich so?

00:00:19.780 --> 00:00:25.000
Über diese Frage sprechen wir heute in Radiomegahertz.

00:00:25.240 --> 00:00:30.620
Mein Name ist Tim Mäcken. Die Inhalte sind wie folgt. Es geht kurz über die

00:00:30.620 --> 00:00:34.780
Entwicklung der infraclavikulären Technik, warum sie überhaupt eingeführt wurde.

00:00:35.340 --> 00:00:38.220
Natürlich müssen wir über die anatomischen Grundlagen sprechen.

00:00:38.480 --> 00:00:43.180
Es geht um die Techniken der Durchführung, Schwerpunkt Ultraschall natürlich.

00:00:43.540 --> 00:00:48.400
Und dann geht es insbesondere um den Vergleich zur axillären Ebene.

00:00:48.600 --> 00:00:51.940
Wenn dich das interessiert, dann bist du in dieser Folge richtig.

00:00:51.940 --> 00:00:57.380
Ich freue mich außerordentlich, heute erneut im Studiomegahertz mit keinem Geringeren

00:00:57.380 --> 00:00:59.900
als Dr. Rainer Litz zu sprechen.

00:01:00.240 --> 00:01:04.920
Bereits die dritte Episode und ich würde sagen, wir starten direkt jetzt.

00:01:06.400 --> 00:01:10.660
Rainer, schön, dass du da bist. Herzlich willkommen. Ja, Tim, sehr gerne.

00:01:11.020 --> 00:01:14.440
Ja, freut mich sehr, sehr, sehr. So langsam kommen wir so ein bisschen ins Training.

00:01:14.760 --> 00:01:19.520
Zwei Episoden haben wir schon. Die erste ging ja über die Inhalte,

00:01:20.120 --> 00:01:23.380
über die anatomischen Grundlagen der verschiedenen Etagen.

00:01:23.820 --> 00:01:27.560
Da ist schon viel zur infraclaviculären Blockade gesagt worden,

00:01:27.680 --> 00:01:30.420
aber heute gehen wir noch etwas mehr dazu im Detail.

00:01:30.660 --> 00:01:34.740
Rainer, wie immer, nicht lang schnacken, wir starten sofort.

00:01:35.340 --> 00:01:40.800
Ich würde vorschlagen, wir gucken uns einmal an oder wir besprechen einmal,

00:01:40.980 --> 00:01:45.140
warum denn die infraclavikuläre Position überhaupt entwickelt wurde.

00:01:45.140 --> 00:01:47.920
Oder was die Gedanken dazu sind?

00:01:48.840 --> 00:01:55.700
Ja gut, wir wissen aus der Vergangenheit, dass die achseleere Blockade mit ihrer

00:01:55.700 --> 00:02:01.360
klassischen Indikation, Operation an Arm und Hand, eben nicht immer die Erfolgsraten

00:02:01.360 --> 00:02:03.760
gebracht hatte, die der Anwender sich erwartet hatte.

00:02:04.360 --> 00:02:11.600
Das gilt für sämtliche Techniken, die durchgeführt wurden. Ob das reine Landmarkentechnik,

00:02:12.290 --> 00:02:18.310
trans-arteriell oder aber mit Doppelklick oder auch mit peripherer elektrischer

00:02:18.310 --> 00:02:19.570
Nervenstimulation war,

00:02:20.190 --> 00:02:24.470
die Erfolgsraten waren hochvariabel und in aller Regel so irgendwo zwischen

00:02:24.470 --> 00:02:29.690
60 und 80 Prozent, je nach Erfahrungsgrad des Anwenders.

00:02:29.970 --> 00:02:35.470
Also aus der historischen Entwicklung heraus, axillär keine 100 Prozent.

00:02:35.690 --> 00:02:39.650
Wir wollten mehr haben, da gibt es ja Probleme, wie zum Beispiel,

00:02:39.870 --> 00:02:45.230
wenn zu weit distal punktiert wird axillär, dass der Nervus radialis oder der

00:02:45.230 --> 00:02:48.930
Abgang vom Nervus musculocutaneus nicht erwischt wird.

00:02:49.090 --> 00:02:54.290
Bestimmt einer der Gründe, warum auf eine andere Etage gewechselt wurde. Ja, genau so war das.

00:02:54.570 --> 00:03:02.050
Und von daher war es auch ein logischer Gedanke, diese Blockade zentraler durchzuführen als axillär.

00:03:02.210 --> 00:03:06.530
Und die nächste Position, die sich dann ergibt im Verlauf des Plexus brachialis,

00:03:07.050 --> 00:03:08.990
wäre die infraclaviculäre Position.

00:03:09.670 --> 00:03:15.130
Genau, also weg von den peripheren Nerven auf axillärer Ebene hin zu den Faszikeln

00:03:15.130 --> 00:03:17.390
des Plexus brachialis. Ja, ganz genau.

00:03:17.930 --> 00:03:23.050
An diese Zeit der perivaskulären axillären Ebene kann ich mich noch gut erinnern.

00:03:23.190 --> 00:03:26.330
Ich möchte nie wieder zurück in diese Zeit.

00:03:26.530 --> 00:03:33.210
Die Sonografie hat ja schon maßgeblich die periphere Blockade auf axillärer Ebene revolutioniert.

00:03:33.470 --> 00:03:37.930
Und deswegen müsste man jetzt gucken, wie es infraclaviculär zu betrachten ist.

00:03:37.930 --> 00:03:45.370
Zu klären ist auch die Frage, warum nicht einfach die Technik dann auf infraclaviculär geswitcht wurde.

00:03:45.850 --> 00:03:53.630
Und da ist es natürlich offensichtlich, dass Punktionen am Thorax natürlich

00:03:53.630 --> 00:03:57.390
bei vielen Anwendern ein gewisses Unbehagen auslösen,

00:03:57.610 --> 00:04:01.550
die Kanüle Richtung Pleura oder große Gefäße vorzuschieben.

00:04:01.550 --> 00:04:09.710
Das ist also völlig nachvollziehbar, dass diese Technik zwar angewendet wird im klinischen Alltag,

00:04:09.910 --> 00:04:16.830
aber in aller Regel nicht von allen Anwendern die Blockaden des Plexus Brachialis durchführen.

00:04:17.050 --> 00:04:19.650
Würde ich hundertprozentig so unterschreiben.

00:04:20.110 --> 00:04:26.170
Also ganz kurz, du meinst wahrscheinlich die streng vertikale infraclaviculäre

00:04:26.170 --> 00:04:30.010
Blockade in den frühen Zeiten von Kilka et al.

00:04:30.190 --> 00:04:37.690
Genau. Zurück zu den Erfolgsraten, also axilär, nicht Ultraschallmäßige Erfolgsraten,

00:04:37.950 --> 00:04:43.010
ich glaube zwischen 70 und 85 Prozent, aber weit entfernt von den 100 Prozent.

00:04:43.190 --> 00:04:47.750
Aber infraclaviculär gab es auch Probleme, klassisch.

00:04:47.750 --> 00:04:54.790
Ja, natürlich sind im Verlauf der Anwendung der Technik Pneumothoraces aufgetreten

00:04:54.790 --> 00:05:00.070
und selbst sehr erfahrene Anwender wie die Beschreiber der Technik,

00:05:00.130 --> 00:05:01.430
damals die Ulmer Kollegen.

00:05:02.250 --> 00:05:10.650
Merkens, Geiger, haben sehr gute Erfolgsraten gehabt, auch keine Pneumothoraces,

00:05:10.970 --> 00:05:14.270
aber eben Gefäßpunktionen,

00:05:14.630 --> 00:05:19.030
große Gefäße oder Nebenwirkungen wie das Horner-Syndrom.

00:05:19.610 --> 00:05:24.810
Und das sind Dinge, die wir heute natürlich mit Ultraschall besser machen können,

00:05:24.950 --> 00:05:29.530
wenn die alte Technik auch gut war, aber das können wir mit Ultraschall mittlerweile besser machen.

00:05:30.150 --> 00:05:34.130
Der Pneumothorax wird häufig angeführt.

00:05:34.510 --> 00:05:38.170
Ich glaube, noch häufiger sind Gefäßpunktionen. Ja, das stimmt.

00:05:38.510 --> 00:05:43.790
Das ist sicher richtig. Weil die Fasikel um die Arteria subclavia bzw.

00:05:44.570 --> 00:05:51.330
Arteria axillaris lokalisiert sind. Rainer, dann lass uns doch direkt in die Anatomie einsteigen.

00:05:51.890 --> 00:05:55.510
Mir war es trotzdem wichtig, dass wir die klassische Technik,

00:05:55.510 --> 00:06:02.850
die streng vertikal-infraclaviculäre-Blockade erwähnen, weil sie macht anatomisch

00:06:02.850 --> 00:06:05.150
Sinn. Dazu kommen wir gleich noch.

00:06:05.750 --> 00:06:11.210
Techniken, die das machen, noch eben ganz kurz, war ja Tasten des Jugolums.

00:06:11.900 --> 00:06:16.040
Dann der ventrale Anteil vom Acromion, man zieht eine Linie,

00:06:16.320 --> 00:06:20.220
man halbiert die und von dort aus gibt es mehrere Modifikationen,

00:06:20.260 --> 00:06:25.160
auf die wir jetzt im Detail nicht näher eingehen, weil Radiomegahertz ist ein Ultraschallsender.

00:06:25.160 --> 00:06:32.420
Aber wenn man ungefähr in der Hälfte dieser Mitte senkrecht zum Boden einsticht,

00:06:32.840 --> 00:06:35.920
dann liegen die drei Fasickel, Fasziculus posterior,

00:06:36.380 --> 00:06:43.720
Fasziculus medialis und Fasziculus lateralis, alle drei entgegen ihrer lateinischen

00:06:43.720 --> 00:06:48.100
Bezeichnung lateral zur Arteria subclavia.

00:06:48.100 --> 00:06:56.340
Das ist richtig und die Rotation geschieht etwas weiter peripher und dann sind

00:06:56.340 --> 00:07:03.820
die einzelnen Faszikel auch schwieriger zugänglich als in der lateralen Position,

00:07:03.820 --> 00:07:08.380
die der vertikal-infraclaviculären Landmarkentechnik entspricht.

00:07:08.380 --> 00:07:14.040
Also halten wir fest, mit der klassischen infraclaviculären Blockade,

00:07:14.320 --> 00:07:15.940
wie gerade eben beschrieben,

00:07:16.280 --> 00:07:23.080
hat man schon gute Erfolge und jetzt würzen wir das alles mit der Sonografie

00:07:23.080 --> 00:07:28.240
und können genau beschreiben, wo denn die anatomischen Strukturen sind.

00:07:29.040 --> 00:07:33.860
Die wir blockieren wollen oder auch Strukturen, die wir nicht verletzen wollen.

00:07:33.860 --> 00:07:39.160
Und können vor allen Dingen begründen, warum eine Blockade nicht funktioniert.

00:07:39.440 --> 00:07:43.080
Und das ist ja das Hauptthema, warum wir heute hier sitzen und sprechen.

00:07:43.820 --> 00:07:48.700
Also steigen wir ein, sonographisch, bleiben wir einmal in der Position,

00:07:49.100 --> 00:07:54.860
wo alle drei Faszikel lateral der Arterie sind, da gibt es sonographische Landmarken.

00:07:54.980 --> 00:07:57.380
Das ist sicherlich der (M.) pectoralis major.

00:07:57.720 --> 00:08:02.540
Und dann kommt etwas weiter tiefer gelegen. Er kommt etwas tiefer gelegen nach

00:08:02.540 --> 00:08:07.800
Kranial, also zur Clavicula hin, der Musculus subclavius, der nur über eine

00:08:07.800 --> 00:08:09.880
kurze Distanz darstellbar ist.

00:08:10.940 --> 00:08:17.260
Und unter dem Musculus subclavius finden wir dann lateral der Arteria subclavia

00:08:17.260 --> 00:08:21.500
und Vena subclavia den Plexus bzw.

00:08:22.160 --> 00:08:27.380
Die Fasikel des Plexus lokalisiert auf dem Musculus serratus anterior.

00:08:27.860 --> 00:08:36.160
Der ein super Schutzschild ist vor der Pleura, falls du ein paar Millimeter zu tief stichst.

00:08:36.160 --> 00:08:41.800
In einigen Publikationen wird der Musculus subclavius auch als Musculus pectoralis

00:08:41.800 --> 00:08:44.360
minor bezeichnet. Das ist aber nicht richtig.

00:08:44.600 --> 00:08:53.780
Der pectoralis minor kommt erst ins Bild, wenn du mit der Ultraschallsonde nach lateral gleitest.

00:08:54.320 --> 00:08:59.540
Parallel dazu rotieren die drei Faszikel allerdings auch um die Arterie.

00:08:59.680 --> 00:09:02.820
Und in der Position sind sie deutlich schlechter darstellbar.

00:09:03.240 --> 00:09:07.640
Sie liegen auch tiefer. Das kommt dazu. Was meinst du mit schlechter darstellbar?

00:09:07.840 --> 00:09:10.460
Also Schallschatten haben wir, die laterale Schattenmildung?

00:09:10.660 --> 00:09:18.380
Ja, wir haben Schallauslöschungen hier und sie sind einfach schlechter abgrenzbar,

00:09:18.700 --> 00:09:21.320
liegen anatomisch ungünstiger.

00:09:21.620 --> 00:09:25.840
Also der Fasziculus posterior hinter der Artele ist damit schwerer zugänglich,

00:09:26.160 --> 00:09:29.320
dass er in einer größeren Tiefe liegt, hast du schon gesagt.

00:09:29.320 --> 00:09:34.820
Und wir können beispielsweise auch, wenn wir die Faszikuli darstellen möchten.

00:09:35.520 --> 00:09:39.760
Durchaus mal den Arm in der Schulter bewegen und sehen, wie die Faszikel sich

00:09:39.760 --> 00:09:40.940
gegeneinander verschieben.

00:09:40.940 --> 00:09:45.540
Das heißt, wenn wir in dieser Position etwas weiter lateral.

00:09:45.960 --> 00:09:51.320
Wo der Plexus tief zum Musculus pectoralis minor liegt, injizieren,

00:09:51.540 --> 00:09:58.500
haben wir auch mehrere Gewebe, die eine korrekte Lokalanästhetika-Ausbreitung

00:09:58.500 --> 00:10:01.340
um die Arterie erschweren.

00:10:01.340 --> 00:10:06.520
Gegenüber der Position, wo alle drei Fassikel lateral zur Arterie liegen.

00:10:06.700 --> 00:10:13.280
Also wiederum ein Grund, dort nicht zu injizieren. Ja, das kann man absolut so unterschreiben.

00:10:13.560 --> 00:10:20.440
Also wir fassen nochmal zusammen. In der lateralen Position ist der Plexus brachialis

00:10:20.440 --> 00:10:24.980
tiefer lokalisiert. Wir haben nicht so gute sonografische Bedingungen.

00:10:25.180 --> 00:10:29.400
Die Verteilung ist um die Arterie und nicht einheitlich auf einer.

00:10:29.400 --> 00:10:34.580
Und das sind schon gute Gründe, warum wir bei der klassischen Position bleiben,

00:10:34.800 --> 00:10:39.080
aber nicht die periphere elektrische Stimulation alleine nehmen,

00:10:39.240 --> 00:10:44.520
sondern natürlich das Hauptaugenmerk auf die Sonografie, auf den Ultraschall legen.

00:10:44.520 --> 00:10:52.420
Naja, das ist obligat, den Ultraschall hier zu verwenden, weil Gefäßpunktionen

00:10:52.420 --> 00:10:57.440
mit peripher elektrischer Nervenstimulation A nicht vermeidbar sind.

00:10:57.740 --> 00:11:03.140
Und (B)warum soll man darauf verzichten, die vulnerablen Strukturen bei der Punktion

00:11:03.140 --> 00:11:09.780
im Blick zu haben, mit der bildgebenden Technik, also auch die Pleura darstellen? Es ist doch ein.

00:11:10.220 --> 00:11:15.660
Absolut entspanntes Gefühl, wenn man die punktionsgefährdeten Strukturen darstellen

00:11:15.660 --> 00:11:17.820
kann und deren Verletzung vermeiden kann.

00:11:18.140 --> 00:11:21.520
Rainer, dann lass uns doch einmal bei den Komplikationen bleiben.

00:11:21.760 --> 00:11:26.240
Wir fangen mal an mit akzidentellen Gefäßpunktionen. Dort ist sicherlich zu

00:11:26.240 --> 00:11:30.300
nennen die Vena subclavia, Vena axilaris.

00:11:30.780 --> 00:11:37.000
Wobei ja die Vena cephalica über die Mohrenheimsche Grube dort in die großen Venen einmündet.

00:11:37.000 --> 00:11:41.980
Und natürlich münden auch die Vene pectoralis in die Vena axillaris,

00:11:42.100 --> 00:11:45.220
Vena subclavia ein, die dort im Weg sind.

00:11:45.620 --> 00:11:52.180
Und dann haben wir noch die arteriellen Abgänge, das wäre bestimmt die Arteria thoracoacromialis.

00:11:52.360 --> 00:11:59.580
Und was wo einmündet oder abgeht, ist eben variabel und deswegen die Sonografie.

00:11:59.740 --> 00:12:03.960
Da gibt es nichts hinzuzufügen. Das ist aus meiner Sicht eine wichtige Indikation,

00:12:04.140 --> 00:12:09.240
hier Fehlpunktionen zu vermeiden. Nun, der Raum, der uns zur Verfügung steht,

00:12:09.560 --> 00:12:11.520
ist trotzdem nicht groß.

00:12:11.780 --> 00:12:18.020
Das ist manchmal schon tricky, insbesondere wenn Patientinnen eine schmale Schulter

00:12:18.020 --> 00:12:21.040
haben, dort genügend Platz zur Anlotung zu haben.

00:12:21.500 --> 00:12:27.280
Hast du da einen Favorit, wie du punktierst eigentlich? Ich persönlich bevorzuge

00:12:27.280 --> 00:12:35.100
bei dieser Blockade die Out-of-Plane-Technik, die ich in dem Fall für günstiger halte.

00:12:35.260 --> 00:12:39.880
Das muss aber immer, immer bei jeder Punktion funktionieren.

00:12:40.980 --> 00:12:45.300
Berücksichtigt werden, wie die individuellen anatomischen Verhältnisse sind.

00:12:45.760 --> 00:12:51.480
Und im Einzelfall kann es günstiger sein, auch eine gedachte Punktionstechnik

00:12:51.480 --> 00:12:57.600
oder beabsichtigte Punktionstechnik zu verändern, wenn der anatomische Punktionsweg günstiger ist.

00:12:57.880 --> 00:13:02.180
Das muss individuell beurteilt werden, weil wie du ja schon gesagt hast,

00:13:02.280 --> 00:13:04.980
zum Beispiel Gefäße verlaufen hoch variabel.

00:13:04.980 --> 00:13:10.380
Das heißt, du könntest die Kanüle out-of-plane von lateral nach medial oder

00:13:10.380 --> 00:13:13.020
auch von medial nach lateral führen.

00:13:13.260 --> 00:13:18.480
Es hängt davon ab, wo du am besten siehst, was der sicherste Punktionsweg ist. Ganz genau.

00:13:18.920 --> 00:13:24.240
Lateral kommt relativ schnell die Schulter. Auch dort ist der Platz begrenzt

00:13:24.240 --> 00:13:29.740
und das führt dazu, dass du nicht die Möglichkeit hast, die Kanüle mehrere Zentimeter

00:13:29.740 --> 00:13:32.120
entfernt von der Sonde einzustechen.

00:13:32.120 --> 00:13:36.980
Und dann nutze ich erneut die Schichtdicke des Ultraschalls,

00:13:37.240 --> 00:13:44.180
damit ich die Spitze und einen Teil des distalen Kanülenschaftes in der Ebene,

00:13:44.320 --> 00:13:47.360
in der Schichtdicke, in der Z-Ebene erkennen kann.

00:13:47.480 --> 00:13:53.160
Das ist der eigentliche Trick dabei, bei einem knappen Raum trotzdem eindeutig

00:13:53.160 --> 00:13:59.340
die Kanülenspitze identifizieren zu können. Ja, das ist die perfekte und elegante

00:13:59.340 --> 00:14:00.980
Technik für den Versierten.

00:14:01.780 --> 00:14:08.340
Es ist leider in der Praxis so, dass das Bewusstsein über das Beamforming und

00:14:08.340 --> 00:14:16.120
die Schichtdicke des Ultraschallstrahls vielen Anwendern eben nicht bewusst ist.

00:14:16.280 --> 00:14:19.600
Das muss man wissen, um die Technik genauso, wie du sie beschrieben hast,

00:14:19.720 --> 00:14:21.100
durchführen zu können. Zum Glück

00:14:21.100 --> 00:14:26.080
gibt es bereits drei Artikel über die Schichtdicke auf Radiomegahertz.

00:14:26.220 --> 00:14:31.760
Komm vorbei und guck sie dir an oder schreib mich an. Wo muss die Spitze lokalisiert werden?

00:14:32.020 --> 00:14:36.380
Um die Faszikel, in, hinein, drüber, drunter?

00:14:36.760 --> 00:14:39.600
Rainer, was würdest du empfehlen, wenn du jetzt im Kurs wärst?

00:14:39.600 --> 00:14:44.700
Also es ist ja so, zwischen diese einzelnen Faszikel, die liegen nicht,

00:14:44.840 --> 00:14:47.980
wie leider Gottes häufig berichtet,

00:14:48.200 --> 00:14:52.440
in einer Gefäßnervenscheite, die anatomisch überhaupt gar keinen Sinn machen würde,

00:14:53.100 --> 00:14:57.580
sondern in einem Compartment, das wir hier beschreiben, zwischen Muskeln.

00:14:58.460 --> 00:15:03.620
Und zwischen diesen einzelnen Faszikeln gibt es auch bindegewebige Schichten

00:15:03.620 --> 00:15:07.400
und Verbindungen, ohne dass man denen jetzt spezielle Namen geben muss.

00:15:07.820 --> 00:15:12.160
Das heißt, man muss schon schauen, dass man das Lokalanästhetikum so verteilt,

00:15:12.710 --> 00:15:18.430
dass es alle drei Faszikel erreicht. Gegebenenfalls muss die Nadel da repositioniert werden.

00:15:18.670 --> 00:15:24.110
Was natürlich nicht gemacht werden soll, ist in einen Faszikel hineinzupunktieren.

00:15:24.830 --> 00:15:30.910
Technisch ist das allerdings anspruchsvoll, also sonografisch Abgrenzungen der Faszikel zu sehen.

00:15:31.030 --> 00:15:36.250
Achtung, es müssen ja nicht immer alle drei Faszikel dort gleich vorhanden sein.

00:15:36.250 --> 00:15:41.330
Es gibt dort Variationen, aber wenn ich dort hineinsteche, versuche ich,

00:15:41.450 --> 00:15:45.910
die groben Grenzen zu sehen und zwischen den Faszikeln hineinzustechen.

00:15:46.050 --> 00:15:52.450
Das ist ja auch so, nach der Erstinjektion eines kleinen Volumen an Lokalanästhetikum,

00:15:52.570 --> 00:15:55.550
ich denke an ein bis maximal zwei Milliliter,

00:15:56.250 --> 00:16:01.890
wird die Kontrastbildung in dem Segment deutlich besser aus physikalischen Gründen.

00:16:02.350 --> 00:16:06.450
Und die Faszikel, die vielleicht vorher nicht einzeln erkennbar waren,

00:16:06.630 --> 00:16:08.630
sind dann sehr viel einfacher abgrenzbar.

00:16:08.630 --> 00:16:12.250
Genau was du sagst, habe ich eine Abbildung auf die Webseite gestellt,

00:16:12.570 --> 00:16:18.450
wo ein Faszikel im Gegensatz zu den anderen richtig echogen erscheint,

00:16:18.590 --> 00:16:20.550
weil bereits etwas injiziert worden ist.

00:16:20.550 --> 00:16:25.030
Als ich den Wechsel von der Stimulation auf die Ultraschallgestützte Blockade

00:16:25.030 --> 00:16:29.930
vollzogen habe, waren meine ersten Ultraschallgestützten Blockaden nicht vollständig,

00:16:30.050 --> 00:16:34.150
denn ich bin nicht in den Plexus hineingegangen.

00:16:34.390 --> 00:16:36.970
Ich will damit sagen, nicht zwischen die Faszikel.

00:16:37.810 --> 00:16:42.110
Aber wenn man einmal nachdenkt, dass du mit der Stimulation die Hand des Patienten

00:16:42.110 --> 00:16:47.370
auf den Bauch lässt und eine motorische Antwort aus den Nerven des Fasziculus

00:16:47.370 --> 00:16:50.910
mediales nimmst, der an dieser Stelle am tiefsten liegt,

00:16:51.630 --> 00:16:57.810
dann war mit der Stimulationstechnik schon klar, dass die Kanüle im Plexus positioniert

00:16:57.810 --> 00:16:59.470
werden muss. Das ist korrekt.

00:16:59.750 --> 00:17:03.970
Jetzt haben wir Out-of-Plane besprochen. Würde auch In-plane funktionieren?

00:17:03.970 --> 00:17:06.970
Selbstverständlich funktioniert das auch in-plane.

00:17:07.900 --> 00:17:13.980
Über die Vor- und Nachteile von In- und Out-of-Plane-Techniken haben wir,

00:17:14.180 --> 00:17:17.320
glaube ich, schon gesprochen, beziehungsweise hast du schon gesprochen.

00:17:17.860 --> 00:17:21.900
Hier kommt der Schichtige nochmal eine ganz besondere Bedeutung zu,

00:17:22.300 --> 00:17:32.540
weil ein vermeintlicher Punktionsfehler beziehungsweise Ungenauigkeit hier nicht

00:17:32.540 --> 00:17:35.320
in axialer, sondern in lateraler Richtung liegt.

00:17:35.320 --> 00:17:43.200
Und hier würde ich beispielsweise von Kranial, also von der Clavicula kommend,

00:17:43.680 --> 00:17:46.580
nach Distal punktieren.

00:17:46.980 --> 00:17:52.940
Und da hast du ja auch ein schönes Bild vorbereitet, auf dem man die Kanüle,

00:17:53.160 --> 00:17:57.260
hier in dem Fall eine echogene Kanüle, auch sehr schön kommen sieht.

00:17:57.260 --> 00:18:02.680
Aber man muss sich darüber im Klaren sein, dass die schichtige mit zunehmender

00:18:02.680 --> 00:18:08.040
Tiefe eine immer größere Rolle spielt und in jedem Fall nach Injektion dann

00:18:08.040 --> 00:18:11.560
das Verteilungsmuster des lokalen Ästhetikums zu überprüfen ist.

00:18:11.780 --> 00:18:18.780
Ein weiteres Problem bei der Technik ist, dass bei schmalen Schultern man durchaus

00:18:18.780 --> 00:18:22.200
den Plexus nicht genügend darstellen kann,

00:18:22.380 --> 00:18:27.160
du nicht genügend Platz hast zwischen Sonde und Klavikula einstechen zu können.

00:18:27.260 --> 00:18:31.760
Das ist richtig, hier kann im Einzelfall eine Sonde mit kleinerer Auflagefläche,

00:18:31.880 --> 00:18:36.800
also ein Small Footprint Transducer, zum Beispiel ein Hockey-Stick.

00:18:37.900 --> 00:18:43.820
Vorausgesetzt, er hat das entsprechende Frequenzspektrum, die Punktion deutlich erleichtern.

00:18:44.080 --> 00:18:49.960
Ja, da sprichst du mir aus der Seele, ich möchte ja gerne eine Sonde entwickeln

00:18:49.960 --> 00:18:51.280
oder bauen. Die wäre genauso.

00:18:51.860 --> 00:18:54.780
Das müsste nicht ein Hockeystick sein, aber kleiner Transfuser.

00:18:54.960 --> 00:18:57.460
Ich würde auch einen Single Crystal Transducer nehmen.

00:18:57.960 --> 00:19:01.660
Gut, aber das ist technische Nerderei, über die sprechen wir jetzt nicht.

00:19:01.660 --> 00:19:09.360
Die Technik erst zu injizieren, kleine Volumina, zu gucken, dass man extra faszikulär

00:19:09.360 --> 00:19:10.860
liegt, ist bestimmt richtig.

00:19:11.040 --> 00:19:16.020
Wäre auch die Technik erst zu injizieren und dann den Katheter platzieren zu

00:19:16.020 --> 00:19:21.340
wollen, damit du ein gewisses Volumen, eine Art Höhle hast, in der du den Katheter platzieren kannst.

00:19:21.500 --> 00:19:25.020
Ein zweiter Punkt bei der langsamen Injektion.

00:19:25.700 --> 00:19:33.940
Kleiner Volumina ist natürlich auch immer unter dem Bewusstsein des Schichtdicken-Artefakts

00:19:33.940 --> 00:19:38.540
sicherzugehen, dass nicht versehentlich intravasale Injektionen in

00:19:38.540 --> 00:19:39.900
kleine Gefäße erfolgen.

00:19:40.040 --> 00:19:44.420
Wir haben noch nicht über die Bedeutung des Einflusses der Lagerung auf die

00:19:44.420 --> 00:19:49.020
Darstellbarkeit des Plexus brachialis auf infraclaviculärer Ebene gesprochen, Rainer.

00:19:49.020 --> 00:19:54.200
Wenn unser Ziel ist, die drei Faszikel lateral der Arterie darzustellen,

00:19:54.400 --> 00:19:58.200
muss man die Clavicula ein bisschen aus dem Weg kriegen, damit du Platz hast.

00:19:58.320 --> 00:20:04.060
Und das gelingt manchmal mit Armauslagerung oder die Schulter ein bisschen anheben.

00:20:04.240 --> 00:20:11.220
Das ist anatomisch gesehen logisch, wobei natürlich historisch betrachtet ein

00:20:11.220 --> 00:20:16.200
Argument für die infraclaviculäre Blockade im Vergleich zur Axillären auch immer war.

00:20:17.090 --> 00:20:21.990
Dass Lagerungsmanöver, sprich Armauslagern, nicht erforderlich sind.

00:20:22.190 --> 00:20:24.010
Dennoch wissen wir, auch für die

00:20:24.010 --> 00:20:28.590
infraclaviculäre Blockade kann das eine signifikante Verbesserung bringen.

00:20:28.850 --> 00:20:31.830
Also halten wir fest, den klassischen

00:20:31.830 --> 00:20:36.650
beschriebenen Injektions- und Blockadeort halten wir für richtig.

00:20:37.010 --> 00:20:40.990
Der wurde damals als infraclaviculär bezeichnet.

00:20:41.390 --> 00:20:44.750
Und jetzt gab es eine Publikation, da hieß er auf einmal anders.

00:20:45.030 --> 00:20:51.390
Ja. Ja, jetzt heißt der costoclaviculäre Blockade und als das publiziert würde,

00:20:51.430 --> 00:20:54.250
haben wir so ein bisschen mit dem Kopf geschüttelt, oder? Ja, ja, das ist richtig.

00:20:54.470 --> 00:20:59.030
Das ist, wie heißt es, des Kaisers neue Kleider. Ja, wirklich.

00:20:59.270 --> 00:21:03.230
Also costoclaviculär ist das alte infraclaviculär.

00:21:03.330 --> 00:21:07.450
Also die Technik, die von Kilka, Geiger und Merkens beschrieben wurde.

00:21:07.710 --> 00:21:11.810
Ja. Nur jetzt ist der Ultraschall drüber gestülpt und dann hat das ganze Ding

00:21:11.810 --> 00:21:13.390
einen neuen Namen bekommen. Genau.

00:21:13.690 --> 00:21:21.010
Und die infraclaviculäre Blockade in den ersten Publikationen als Sonografie noch neu war.

00:21:21.690 --> 00:21:25.350
Achtung, in der Medizin ist das vielleicht sogar noch neu, aber für uns nicht.

00:21:25.570 --> 00:21:30.250
Also gehen wir mal 10, 15 Jahre zurück. Dort wurde der Arm nicht ausgelagert,

00:21:30.350 --> 00:21:32.830
die Schulter nicht nach oben gebracht.

00:21:32.830 --> 00:21:38.810
Und deswegen hat man Faszikel entsprechend ihrer lateinischen Bezeichnung um

00:21:38.810 --> 00:21:42.690
die Arteria axillaris aufgesucht und versucht darzustellen.

00:21:42.790 --> 00:21:45.970
Und dann war eine Technik, das meiste kommt aus Nordamerika,

00:21:46.110 --> 00:21:47.530
deswegen natürlich in-plane.

00:21:47.790 --> 00:21:52.070
Ich muss ihn ein bisschen zurücknehmen, deswegen Inplane. Und dann wurde eine

00:21:52.070 --> 00:21:57.210
U-förmige Lokalanästhetika-Verteilung um die Arterie angestrebt.

00:21:57.470 --> 00:22:02.670
Im Prinzip die Position, die wir als nicht für ideal aus anatomischen Gründen halten.

00:22:02.830 --> 00:22:05.810
Also auch aus Ultraschall-physikalischen Gründen.

00:22:06.600 --> 00:22:09.700
Und diese Position, die würden wir anders bezeichnen, Rainer.

00:22:10.140 --> 00:22:16.300
Die würden wir ja jetzt nennen transpektoral sagittal. Ja, das ist richtig.

00:22:16.640 --> 00:22:21.960
Du hast es auch schon deutlich argumentiert, dass die klassische Position des

00:22:21.960 --> 00:22:27.000
VIPs auch sonografisch die zielführendere Position ist.

00:22:27.000 --> 00:22:33.700
Für die transpectoral-sagittale Position spricht höchstens.

00:22:34.120 --> 00:22:38.760
Gefühlsmäßig ist der Punktierende weiter von der Pleura weg.

00:22:39.840 --> 00:22:46.840
Ja, aber die Punktion der Faszikel oder beziehungsweise das Umschspülen der Faszikel

00:22:46.840 --> 00:22:50.040
mit Lokalanästhetikum ist deutlich schwieriger,

00:22:50.400 --> 00:23:00.160
sodass wir bei der Empfehlung der costoclaviculären oder respektive der alten Punktionstechnik

00:23:00.160 --> 00:23:01.660
auch mit Ultraschall bleiben.

00:23:01.940 --> 00:23:07.000
Weil wir eingangs auch erwähnt haben, dass ja immer noch der Musculus serratus

00:23:07.000 --> 00:23:09.300
anterior tief zum Plexus liegt,

00:23:09.460 --> 00:23:14.180
wenn du jetzt auch nur eine 50 mm Kanüle nimmst und nur vorschiebst,

00:23:14.560 --> 00:23:18.680
wenn du sie siehst, die ubiquitäre Technik der sonografischen Intervention,

00:23:19.020 --> 00:23:22.100
sollte ein Pneumothorax eigentlich ausgeschlossen sein.

00:23:22.300 --> 00:23:27.140
Das ist absolut zu unterstreichen. Die Voraussetzung,

00:23:27.700 --> 00:23:32.260
sonografische Interventionen, sprich Punktionen, sicher durchführen zu können,

00:23:32.560 --> 00:23:37.320
was wir in anderen Beiträgen schon herausgestellt haben, der sichtbare Vorschub

00:23:37.320 --> 00:23:44.000
der sichtbaren Nadel an das sichtbare Ziel ist die unabdingbare Voraussetzung,

00:23:44.360 --> 00:23:49.780
um Fehlpunktionen zu vermeiden und auch um Punktionserfolg zu haben.

00:23:49.780 --> 00:23:55.820
Und dazu gehört die entsprechende Sonographietechnik, Sonnenführung,

00:23:55.820 --> 00:23:57.160
Bildeinstellung und so weiter.

00:23:57.520 --> 00:24:02.640
Die Risiken dieser Funktionstechniken sind wirklich nur dann zu eliminieren.

00:24:03.410 --> 00:24:10.450
Oder wenn die Sonografietechnik nach dem gegenwärtigen Sicherheitsstandard durchgeführt wird.

00:24:10.630 --> 00:24:16.510
Alles klar, wir haben bislang besprochen, wie sich diese Technik entwickelt hat. Warum?

00:24:16.870 --> 00:24:19.770
Weil man nach einer zentraleren Stelle gesucht hat.

00:24:20.010 --> 00:24:23.910
Aber jetzt müssen wir noch einmal anatomisch, Rainer, wirklich im Detail klären,

00:24:24.090 --> 00:24:29.770
was wird denn dort mehr blockiert oder anders blockiert. Und lass uns doch mal

00:24:29.770 --> 00:24:34.950
in Richtung Diskussion gehen, wo der Unterschied zur axillären Blockade ist.

00:24:35.510 --> 00:24:39.390
Da müssten wir jetzt einmal in die Anatomie eintauchen. Ja, gerne.

00:24:39.650 --> 00:24:46.690
Die infraclaviculäre Blockade wird auf Höhe der Faszikel durchgeführt.

00:24:46.870 --> 00:24:52.070
Die Grundlagen der Anatomie hast du, glaube ich, schon in einem ersten Podcast

00:24:52.070 --> 00:24:54.510
aufgeführt. Was haben wir?

00:24:54.770 --> 00:25:01.510
In Höhe der Faszikelbildung entstehen der Faszikulus lateralis aus den anterioren

00:25:01.510 --> 00:25:05.010
Divisiones des Truncus superior und Truncus medius.

00:25:05.330 --> 00:25:10.530
Also er hat Spinalnervenanteile von C5, C6 und C7.

00:25:10.850 --> 00:25:16.090
Dann gibt es den Fasziculus medialis, der aus den Divisiones anterioris des

00:25:16.090 --> 00:25:23.050
Truncus inferior entsteht. Das sind somit Spinalnerven der Segmente C8 und Th1.

00:25:23.330 --> 00:25:28.190
Und dann, Rainer, gibt es noch? Den Fasziculus posterior, der sich rekrutiert

00:25:28.190 --> 00:25:32.310
aus den Divisiones posteriores des Truncus superior.

00:25:32.890 --> 00:25:39.730
Medius und inferius und damit Anteile von C5 bis Th1 enthält.

00:25:39.730 --> 00:25:46.430
Und das erklärt jetzt nochmal im Nebensatz, warum interskalinäre Blockaden auf

00:25:46.430 --> 00:25:52.150
Höhe der Rami Ventralis nur dann komplett sein können,

00:25:52.750 --> 00:25:57.970
wenn sie alle diese Anteile von C5 bis TH1 erfassen, was sie in der Praxis aus

00:25:57.970 --> 00:25:59.930
anatomischen Gründen meist nicht machen.

00:26:00.960 --> 00:26:09.620
Und damit im Vergleich zu Interskaliner periferere Blockaden wie die supraclavikuläre

00:26:09.620 --> 00:26:15.600
Blockade oder auch die infraclaviculäre Blockade für Operationen an Arm- oder

00:26:15.600 --> 00:26:17.020
Hand zielführender sind.

00:26:17.240 --> 00:26:21.080
Über diese Etage sprechen wir aber ein anderes Mal.

00:26:21.720 --> 00:26:27.060
Wir haben jetzt zusammengefasst, aus welchen Segmenten die drei Fassikel entstehen.

00:26:27.060 --> 00:26:32.320
Lass uns jetzt darüber sprechen, was aus den einzelnen Fasickeln hervorgehen.

00:26:32.460 --> 00:26:38.580
Ich fange mal an, Rainer, mit dem Fasiculus lateralis, maßgeblich der Nervus musculocutaneus.

00:26:39.500 --> 00:26:48.200
Dann natürlich die Radix lateralis des Nervus medianus und variabel die Nervi pectoralis lateralis.

00:26:48.200 --> 00:26:54.480
Ja, dann haben wir den Fasziculus medialis, aus dem sich die Radix medialis

00:26:54.480 --> 00:26:57.520
des Nervus medianus ergibt.

00:26:57.700 --> 00:27:03.220
Dann haben wir den Nervus ulnaris und die Hautnerven, Nervus cutaneous brachii

00:27:03.220 --> 00:27:11.740
et antebrachii medialis für die Medialseite des Armes und variabel die Nervi pectoralis medialis.

00:27:11.740 --> 00:27:14.640
Zu guter Letzt der Fasziculus posterior.

00:27:15.420 --> 00:27:20.980
Als wichtiger Nerv ist dort der Nervus axillaris zu nennen und der Nervus radialis,

00:27:21.160 --> 00:27:26.820
aber auch die Nervi subscapularis und thoracodorsalis.

00:27:27.020 --> 00:27:32.040
So, und jetzt ergibt sich aus dieser Gliederung eigentlich schon der Unterschied

00:27:32.040 --> 00:27:38.380
zwischen axillärer Blockade und infraclaviculärer Blockade.

00:27:38.800 --> 00:27:40.440
Das heißt...

00:27:41.000 --> 00:27:48.600
Der Nervus axillaris ist infraclaviculär immer erreichbar und mit der axillären

00:27:48.600 --> 00:27:54.820
Blockade ist er auch erreichbar, aber nicht mit den klassischen Funktionstechniken.

00:27:55.040 --> 00:27:58.820
Jetzt kommen wir ja in das wirklich heiße Topic, das war der Teaser,

00:27:58.960 --> 00:28:01.100
das war das Intro von diesem Verfahren.

00:28:02.080 --> 00:28:05.940
Wo steht die infraclaviculäre Blockade im Vergleich zur axillären?

00:28:05.940 --> 00:28:08.260
Super, dass du schon damit angefangen hast.

00:28:08.440 --> 00:28:15.520
Also Nervus axillaris wird infraclaviculär erreicht, axillär bei einem regelhaften Vorgehen nicht.

00:28:15.760 --> 00:28:18.100
Man könnte ihn erreichen, erfordert

00:28:18.100 --> 00:28:23.800
aber Übung. Und eine spezielle Modifikation der axillären Technik.

00:28:24.280 --> 00:28:31.740
Was aber infraclaviculär, übrigens auch supraclaviculär und interscalinär nie

00:28:31.740 --> 00:28:38.900
erreicht wird, ist ein Nerv, der die mediale Oberarmseite innerviert.

00:28:38.900 --> 00:28:47.540
Und deswegen beschreiben ältere Techniken auch häufig einen sogenannten ungezielten

00:28:47.540 --> 00:28:50.740
Ringwall in der Hoffnung, diesen Nerv zu erreichen.

00:28:50.740 --> 00:28:55.860
Bei diesem Nerv handelt es sich um den Nervus intercostobrachialis,

00:28:56.060 --> 00:29:01.660
der in aller Regel von T1 bis T4 gebildet wird,

00:29:01.920 --> 00:29:06.420
beziehungsweise nicht immer von allen, sondern manchmal auch nur von einem und

00:29:06.420 --> 00:29:11.640
der mit keiner der anderen Technik als der axillären Technik erreichbar ist.

00:29:11.640 --> 00:29:18.180
Wenn ich jetzt einmal gucke, wofür der Nervus axillaris für Operationen an Ellbogen,

00:29:18.380 --> 00:29:24.780
Unterarm und Hand erforderlich ist, komme ich zum Schluss, hat keine wesentliche Funktion. So ist es.

00:29:24.920 --> 00:29:31.120
Der Nervus axillaris versorgt den Musculus deltoidius, also das Anheben des

00:29:31.120 --> 00:29:39.840
Oberarms, beziehungsweise auch ein Hautareal am posterioren Oberarm.

00:29:40.140 --> 00:29:44.940
Für Operationen ab dem Ellbogen nach Peripher, also Unterarm,

00:29:45.020 --> 00:29:46.280
Hand ist er ohne Bedeutung.

00:29:47.460 --> 00:29:51.420
Sozusagen, wenn ich im direkten Vergleich zur axillären Ebene stehe,

00:29:51.680 --> 00:29:55.700
kein wesentlicher Vorteil der infraclaficulären Blockade. So ist das.

00:29:56.340 --> 00:30:00.220
Vorausgesetzt, die axilläre Blockade ist korrekt durchgeführt,

00:30:00.440 --> 00:30:03.740
was sonografisch kein größeres Problem sein sollte.

00:30:04.040 --> 00:30:09.400
Die selektive Blockade der peripheren Nerven haben wir im letzten Podcast ausgiebig genug besprochen.

00:30:09.580 --> 00:30:14.400
Warum das die Technik der Wahl ist? Also bleibt im Vergleich zur axillären Blockade

00:30:14.400 --> 00:30:20.520
nur die Indikation, der Nervus axillaris soll miterreicht werden.

00:30:21.290 --> 00:30:24.790
Und der Nervus intercostobrachialis ist nicht erforderlich.

00:30:25.230 --> 00:30:27.650
Und das ist eine Seltenheit in der Klinik.

00:30:28.470 --> 00:30:35.350
Also positiv formuliert könnte die infraclaviculäre Blockade eine Ausweichlokalisation sein,

00:30:35.590 --> 00:30:39.370
wenn zum Beispiel axillär sonografisch nicht angegangen werden können,

00:30:39.470 --> 00:30:44.050
weil es Lagerungsprobleme gibt oder weil eine Infektion oder was anderes vorliegt,

00:30:44.110 --> 00:30:47.390
dass du in der Axilla nicht punktieren möchtest.

00:30:47.530 --> 00:30:54.610
Genau. Was manche Kolleginnen angeben, es soll infektiologische Unterschiede

00:30:54.610 --> 00:30:57.390
zwischen axillär und infraclaviculär geben.

00:30:57.790 --> 00:31:00.990
Die sind mir aber nicht bekannt, solche Untersuchungen.

00:31:01.550 --> 00:31:07.410
Wenn du, liebe Hörerin, liebe Hörer, das weißt und dort Recherchen oder Studien

00:31:07.410 --> 00:31:12.490
zu hast, bitte sei so lieb und schick mir die zu. Was ist mit der Lagestabilität, Rainer?

00:31:12.590 --> 00:31:18.610
Dort gibt es auch Leute, die sagen, infraclaviculär sind Katheter für die kontinuierliche

00:31:18.610 --> 00:31:21.570
Regionalansthesie viel, viel besser als axilär.

00:31:21.570 --> 00:31:26.510
Ja gut, das ist natürlich anatomisch nachvollziehbar,

00:31:26.790 --> 00:31:33.410
dass aufgrund der Lokalisation der peripheren Nerven in der Axilla eine beispielsweise

00:31:33.410 --> 00:31:38.350
kontinuierliche Infusion von Lokalanästhetika, über die man an einer separaten

00:31:38.350 --> 00:31:39.610
Stelle mal sprechen könnte,

00:31:39.950 --> 00:31:42.370
wie sinnvoll das ist oder auch nicht.

00:31:43.050 --> 00:31:46.330
Dass das natürlich ein bisschen schwieriger ist, weil die Nerven,

00:31:46.490 --> 00:31:49.350
wie wir ja schon beschrieben haben, getrennt verlaufen.

00:31:49.350 --> 00:31:56.830
In der infraclaviculären Position kann ein Katheter natürlich in verhältnismäßig

00:31:56.830 --> 00:32:02.650
zentraler Position zu den Faszikeln eingebracht werden und hat damit zumindest

00:32:02.650 --> 00:32:06.590
mal in der Theorie die bessere Voraussetzung,

00:32:06.810 --> 00:32:12.110
über eine kontinuierliche Infusion alle relevanten Strukturen zu erreichen.

00:32:12.910 --> 00:32:17.750
Natürlich, auch auf der anderen Seite, kann man überlegen, ob es axillär nicht

00:32:17.750 --> 00:32:21.610
ein Vorteil ist, wenn man nicht alle Nerven der Hand ausschalten möchte,

00:32:22.310 --> 00:32:26.830
sondern wenn man zum Beispiel in das Punktummaximum oder in die Nähe des Punktummaximum

00:32:26.830 --> 00:32:30.670
den Katheter legen möchte. Es gibt für beide Verfahren gute Gründe.

00:32:31.390 --> 00:32:35.190
Wie sieht es mit der Ausbildung aus, den Lernkurven?

00:32:35.390 --> 00:32:39.090
Gibt es da vielleicht Unterschiede zwischen axillär und infraclaviculär?

00:32:39.230 --> 00:32:43.470
Was ist dort sinnvoller? Also man muss natürlich sagen, diese beiden Techniken

00:32:43.470 --> 00:32:45.270
unterscheiden sich emotional.

00:32:45.550 --> 00:32:51.770
Die periphere Technik, glaube ich, macht am Anfang weniger Tachykardien,

00:32:51.910 --> 00:32:55.050
wenn das jemand beginnt, als die infraclaviculäre Technik.

00:32:55.290 --> 00:33:00.750
Sie ist aber sehr anspruchsvoll. Wenn ich eine komplette Analgesie von Unterarm,

00:33:00.930 --> 00:33:03.730
Ellbogen, Hand haben möchte, heißt das,

00:33:03.910 --> 00:33:10.350
ich muss alle Nerven, die in der Versorgung dieser Region beteiligt sind, blockieren.

00:33:10.570 --> 00:33:14.250
Wenn ich nur einen einzigen nicht habe, und das war in der Vergangenheit das

00:33:14.250 --> 00:33:20.810
Problem der Landmarkentechnik, dann ist diese Blockade intraoperativ nicht komplett. Aber...

00:33:21.470 --> 00:33:28.090
Axillärist natürlich aufgrund der Lokalisation der Strukturen innerhalb der

00:33:28.090 --> 00:33:30.950
Ausbildung ein sehr, sehr dankbares Thema,

00:33:31.530 --> 00:33:36.770
da während einer Regionalanästhesie-Techniken mehrere Nadelforschübe,

00:33:36.870 --> 00:33:39.130
Identifikation der Nerven usw.

00:33:39.370 --> 00:33:43.530
erforderlich sind. Also es ist ein perfekter Block fürs Training.

00:33:44.490 --> 00:33:49.190
Kleinere Fehler, beispielsweise beim Anfänger in der Nadelführung,

00:33:49.330 --> 00:33:52.450
haben natürlich nicht so dramatische Auswirkungen,

00:33:52.650 --> 00:33:57.650
als wenn man infraclaviculär die Nadel nicht sieht und aus Versehen Nadelspitze

00:33:57.650 --> 00:34:00.610
mit Schaft verwechselt und schon zwei Zentimeter zu tief ist.

00:34:01.130 --> 00:34:08.570
Also ich selber habe in der Klinik immer gern Kollegen, die mit den Techniken begonnen haben.

00:34:09.530 --> 00:34:14.050
Zunächst mit der axillären Blockade ausgebildet, habe ich hervorragende Erfahrung

00:34:14.050 --> 00:34:16.250
und ich finde das ein sehr, sehr dankbares Vorgehen.

00:34:16.650 --> 00:34:22.210
Ja, du brauchst halt 50 Blockaden axillär und entsprechender Vorbereitung und Supervision.

00:34:22.570 --> 00:34:27.850
Aber jemand, der das dann meistert, der ist schon sehr, sehr gut gewappnet für

00:34:27.850 --> 00:34:29.190
die Regionalanästhesie.

00:34:29.670 --> 00:34:35.870
Jedes Mal fünf Nerven selektiv blockieren, das ist schon ein gutes, gutes Training.

00:34:40.740 --> 00:34:45.440
Lieber Rainer, ich glaube, wir haben schon die 30 Minuten überschritten.

00:34:47.360 --> 00:34:50.920
Somit kommen wir jetzt zur Zusammenfassung.

00:34:55.340 --> 00:35:00.440
Anatomische Merkmale und Besonderheiten der infraclaviculären Position jetzt

00:35:00.440 --> 00:35:03.820
in der Zusammenfassung von Rainer und mir vorgelesen.

00:35:04.380 --> 00:35:10.480
Rainer, ich starte einfach, ja? Ja. Typische Indikation und OP-Gebiet bleibt gleich.

00:35:10.740 --> 00:35:15.980
Operationen unterhalb der Schulter, also für Ellbogen, Unterarm und Hand.

00:35:16.200 --> 00:35:20.960
Alles Gebiete, die von den Segmenten C5 bis C8 innerviert werden.

00:35:21.140 --> 00:35:28.040
Und eine Besonderheit ist halt, dass infraclaviculär der Nervus axillaris noch

00:35:28.040 --> 00:35:31.780
vor seinem Abgang aus dem Fasciculus posterior,

00:35:32.180 --> 00:35:38.760
also mit seinem Innovationsgebiet am Musculus deltoidius oder am Hautareal des

00:35:38.760 --> 00:35:41.820
dorsalen Humerus immer mit erreicht wird.

00:35:42.020 --> 00:35:47.320
Die costoclaviculäre Schallebene, die neue Bezeichnung,

00:35:47.780 --> 00:35:53.080
ist nichts anderes als die klassische vertikal-infraclaviculäre Plexus brachialis

00:35:53.080 --> 00:35:57.840
Blockade und sie ist aus unserer Sicht anatomisch zu bevorzugen.

00:35:58.820 --> 00:36:02.980
Weil alle drei Faszikel gebündelt lateral der Arterie liegen.

00:36:02.980 --> 00:36:10.080
Und wenn wir um Operationen am kompletten Arm, also bis zur Schulter hochreden,

00:36:10.500 --> 00:36:18.800
dann ist zu berücksichtigen, dass der Nervus suprascapularis und die Nervi supraclavicularis,

00:36:18.840 --> 00:36:21.000
der eine versorgt das Schultergelenk,

00:36:21.280 --> 00:36:28.840
die anderen versorgen Hautareale, die bis in den Oberarm rein reichen können, nicht erreicht werden.

00:36:29.460 --> 00:36:34.280
Dazu müsste man dann entsprechend auf die supraclavikuläre Position wechseln.

00:36:34.400 --> 00:36:37.880
Also wenn der komplette Arm bis zur Schulter betäubt werden muss,

00:36:38.380 --> 00:36:41.220
muss man das im Hinterkopf haben, dass mit beiden Techniken,

00:36:41.380 --> 00:36:46.940
sowohl axillär wie auch infraclaviculär, Hautareale möglicherweise nicht erreicht werden.

00:36:47.420 --> 00:36:54.300
Im Gegensatz zur axillären Ebene, wo der Nervus intercostobrachialis einfach

00:36:54.300 --> 00:37:00.580
erreicht werden kann, Wird dieser Nerv in der infraclaviculären Position nie erreicht.

00:37:01.420 --> 00:37:06.400
Man müsste nach axilär wechseln. Quasi einen zusätzlichen Block machen.

00:37:07.100 --> 00:37:12.540
Und was die Komplikationen betrifft, ist es natürlich so, dass infraclaviculär

00:37:12.540 --> 00:37:20.860
das Pneumothorax-Risiko besteht, wenn die Technik nicht sorgfältig und korrekt durchgeführt wird.

00:37:20.860 --> 00:37:26.400
Ich lege mich soweit fest, dass ein Pneumothorax infraclaviculär bei korrekter

00:37:26.400 --> 00:37:29.400
technischer Durchführung vermeidbar ist.

00:37:29.700 --> 00:37:36.400
Somit bietet zusammengefasst die infraclaviculäre Position anatomisch keine

00:37:36.400 --> 00:37:41.440
Vorteile gegenüber einer Blockade auf axillärer Ebene, es sei denn,

00:37:41.660 --> 00:37:45.140
der Nervus axillaris muss mit erreicht werden.

00:37:45.340 --> 00:37:48.120
Und das musst du entscheiden, liebe Hörerin, liebe Hörer.

00:37:54.120 --> 00:37:58.860
Lieber Rainer, große Klasse, dass du erneut hier warst. Ganz vielen Dank.

00:37:59.080 --> 00:38:03.080
Ich freue mich übrigens schon jetzt auf den nächsten Podcast.

00:38:03.820 --> 00:38:07.900
Ja klar, das Thema müssen wir komplett machen. Vor allem,

00:38:08.540 --> 00:38:13.540
weil ich denke doch, klare Empfehlungen gegeben werden können,

00:38:13.840 --> 00:38:19.680
welche Blockaden unbedingt beherrscht werden sollen Und welche Blockaden vielleicht

00:38:19.680 --> 00:38:25.340
dann für Spezialisten oder Kollegen, die ausgesuchte Sachen machen,

00:38:26.040 --> 00:38:27.580
noch übrig bleiben.

00:38:27.820 --> 00:38:33.720
Aber wir verraten ja kein Geheimnis. Wenn man zwei Blockadetechniken des Plexus

00:38:33.720 --> 00:38:40.620
Brachialis mit auf eine einsame Insel nehmen würde, dann sind das...

00:38:40.620 --> 00:38:44.300
Ach ja, das erzählen wir beim nächsten Mal. Rainer, vielen Dank.

00:38:44.600 --> 00:38:49.720
Ich wünsche dir eine gute Heimfahrt. Mach's gut. Ja, vielen Dank. Gerne.

00:38:51.990 --> 00:38:58.470
Die letzten Wörter in diesem Podcast gelten dir, liebe Radiomega-Hertzlerin,

00:38:58.770 --> 00:39:00.250
lieber Radiomega-Hertzler.

00:39:00.970 --> 00:39:07.730
Sie gehen direkt an dich, denn wenn du diese Folge bis zum Schluss angehört

00:39:07.730 --> 00:39:12.850
hast, interpretiere ich das so, dass du Interesse an diesem Thema hast.

00:39:12.850 --> 00:39:20.150
Und somit auch ein Interesse an der Folge in einigen Wochen zur supraclavikulären

00:39:20.150 --> 00:39:22.190
und interscalinären Ebene.

00:39:23.590 --> 00:39:28.730
Sie ist aus meiner Sicht die Königsdisziplin und hier ist mein Angebot an Dich.

00:39:28.950 --> 00:39:35.830
Ich möchte etwas Neues ausprobieren und zwar möchte ich Hörerfragen mit einbinden,

00:39:36.110 --> 00:39:42.710
deine spezielle Frage mit aufnehmen, denn ich kann mir vorstellen,

00:39:42.850 --> 00:39:46.810
dass es insbesondere für diese Ebene eine Menge Fragen gibt.

00:39:46.990 --> 00:39:53.470
Und zu 100% bin ich mir sicher, dass du nicht alleine dastehst.

00:39:53.670 --> 00:39:56.830
Mit deiner Frage hilfst du somit auch anderen.

00:39:57.290 --> 00:40:05.130
Unter radiomegaherz.de/kontakt findest du unsere nicht geheime Telefonnummer

00:40:05.130 --> 00:40:10.150
0234 für Bochum 367 10 637.

00:40:11.050 --> 00:40:17.070
Alternativ schickst du bitte eine Telegram-Voicemail oder auch eine E-Mail.

00:40:17.290 --> 00:40:19.590
Das können wir alles auch anonym halten.

00:40:19.990 --> 00:40:24.570
Auf jeden Fall, ich freue mich auf dich. Mach's gut, hab einen schönen Tag. Ciao.