WEBVTT 00:00:00.820 --> 00:00:06.120 Moin! Periphere Nervenblockaden oberhalb der Klavikula. 00:00:06.400 --> 00:00:14.980 Das ist bereits Episode 4 einer Serie über die Anatomie und Blockaden des Plexus Brachialis. 00:00:19.880 --> 00:00:28.160 Du hörst Radiomegahertz, dein Ultraschallsender über die Sonografie in der Anästhesie. 00:00:30.120 --> 00:00:37.340 Mein Name ist Tim Mäcken, zu Gast ist Rainer Litz und zusammen nennt man uns 00:00:37.340 --> 00:00:39.400 USRA Medical Education. 00:00:40.740 --> 00:00:47.100 Unser Schwerpunkt heute wird die interskalenäre Region des Plexus brachiales sein. 00:00:47.340 --> 00:00:53.780 Der klinische Topic ist somit die Schulterschirurgie. Auch zu diesem Podcast 00:00:53.780 --> 00:01:01.620 gibt es einen begleitenden Blog-Beitrag mit Abbildungen und anatomischen Erläuterungen. 00:01:02.320 --> 00:01:08.960 Den Link dazu findest du in den Shownotes oder du gehst direkt auf radiomegahertz.de. 00:01:09.520 --> 00:01:14.220 Lieber Rainer, herzlich willkommen im Studio-Megaherz. Willkommen in Bochum. 00:01:14.420 --> 00:01:16.140 Ja, moin Tim. Sehr gerne. 00:01:16.440 --> 00:01:19.400 Du, ich freue mich, dass du wieder den Weg hierhin gefunden hast. 00:01:19.400 --> 00:01:22.520 So langsam könntest du dich ja schon fast heimisch fühlen. 00:01:22.860 --> 00:01:24.100 Das stimmt wohl. 00:01:24.660 --> 00:01:31.440 Du, das ist jetzt die vierte Folge, glaube ich, die wir zusammen hier bestreiten. 00:01:31.920 --> 00:01:36.120 Und wie erwähnt, Schwerpunkt ist jetzt die Interskalenäre Region. 00:01:36.620 --> 00:01:42.400 Das ist ja eine Blockadehöhe, die regelmäßig durchgeführt wird. 00:01:42.760 --> 00:01:49.180 Interskalenäre Plexus Brachialis Blockaden. Und darüber möchte ich mit dir sprechen, denn... 00:01:50.200 --> 00:01:57.060 Die ist nicht ganz unumstritten. Da gibt es durchaus Punkte von Kolleginnen 00:01:57.060 --> 00:02:02.540 und Kollegen, die sagen, klappt immer bis, ah, da habe ich Nebenwirkungen. Wie siehst du das? 00:02:03.460 --> 00:02:08.780 Ja, Tim, da sprichst du mir wirklich aus der Seele. 00:02:10.140 --> 00:02:14.580 Die interskalinäre Blockade kenne ich ja seit Jahrzehnten. 00:02:15.480 --> 00:02:20.760 Die habe ich als Arzt in Weiterbildung noch mit Landmarken- bzw. 00:02:21.860 --> 00:02:26.320 Stimulationstechnik erlernt. Und das ist eine Blockade, zu der ich bis heute 00:02:26.320 --> 00:02:31.300 trotz Ultraschall ein ambivalentes Verhältnis habe. 00:02:31.700 --> 00:02:35.960 Die eine Frage, die wir ja immer haben, wenn wir durchführen, 00:02:36.280 --> 00:02:39.040 wirkt die Blockade, ist sie ausreichend? 00:02:39.840 --> 00:02:44.360 Und der zweite Topic, der interessiert, vor allem wenn man eine Abteilung oder 00:02:44.360 --> 00:02:49.080 eine Klinik leitet, wie sieht es denn mit Komplikationen, Nebenwirkungen und Ähnlichem aus? 00:02:49.480 --> 00:02:54.880 Und das ist ja ein Thema, das gerade für den Chefarzt oder leitenden Oberarzt 00:02:54.880 --> 00:02:58.120 durchaus ein Thema ist, wenn solche Sachen regelhaft auftreten. 00:02:58.560 --> 00:03:04.400 Und bei der interskalinären Blockade ist es einfach so, dass die Wirkung, 00:03:04.540 --> 00:03:08.840 wie du schon gesagt hast, kontrovers beschrieben wird. Ist sie ausreichend, 00:03:08.880 --> 00:03:09.900 ist sie nicht ausreichend? 00:03:10.040 --> 00:03:14.800 Aber Nebenwirkungen sind nahezu nicht auszuschließen. 00:03:15.080 --> 00:03:18.200 Im Gegensatz zu anderen Blockaden treten die immer auf. 00:03:18.620 --> 00:03:24.100 Und warum das so ist, das versteht man eigentlich nur, wenn man sich wirklich 00:03:24.100 --> 00:03:30.920 mit der Anatomie des Plexus Brachialis und speziell in der Skalenuslücke auseinandersetzt. 00:03:32.400 --> 00:03:40.160 Häufig sind also Nebenwirkungen der Lokalanästhetika in einem anatomisch eng begrenzten Raum. 00:03:40.600 --> 00:03:46.180 Über die Komplikationen oder mechanische Komplikationen werden wir in wenigen 00:03:46.180 --> 00:03:48.080 Minuten getrennt sprechen. 00:03:49.350 --> 00:03:54.850 Die unterschiedlichen Aussagen über die Effektivität der Blockade könnten aber auch daher rühren, 00:03:55.030 --> 00:04:01.790 dass nicht exakt getrennt wird, ob wach operiert wird oder ob die Interskalinäre 00:04:01.790 --> 00:04:06.790 Plexus Brachialis Blockade als analgetisches Verfahren verwendet wird. 00:04:07.090 --> 00:04:13.190 Ja Tim, das ist völlig richtig. Das ist eine Frage, die grundsätzlich vor jeder 00:04:13.190 --> 00:04:17.490 Planung eines Regionalanästhesivverfahrens zu stellen ist. 00:04:18.410 --> 00:04:23.570 Welche Operation wird genau durchgeführt, sprich, wie ist die genaue Operationstechnik, 00:04:23.710 --> 00:04:26.330 welche Ausdehnung hat das Operationsgebiet. 00:04:26.570 --> 00:04:32.490 Und dann muss natürlich geprüft werden, wie die nervale Versorgung genau in 00:04:32.490 --> 00:04:37.730 diesem Gebiet stattfindet, inklusive Einbeziehung von möglichen Variationen. 00:04:38.110 --> 00:04:43.390 Schauen wir auf die Schulter, also sprich das Schultergelenk. 00:04:43.390 --> 00:04:50.850 Dann haben wir hier die nervale Versorgung durch den Plexus brachialis. 00:04:51.170 --> 00:04:57.150 Nehmen wir aber die darüber liegende Haut, das Hautareal des Schulterdachs, 00:04:57.410 --> 00:05:02.970 dann sehen wir, dass hier die Innervation eben von weiter Kranial kommt, 00:05:03.230 --> 00:05:09.410 nämlich von Anteilen aus dem Plexus cervicalis, sprich die Nervi supraclaviculares, 00:05:09.410 --> 00:05:14.230 die sowohl Klavikula als auch die Haut über dem Schulterdach versorgen. 00:05:14.570 --> 00:05:19.810 Möchte ich wach operieren, muss ich diese Nerven natürlich mit blockiert haben. 00:05:20.050 --> 00:05:25.250 Wenn ich es als additives Verfahren nutze, auch im postoperativen Verlauf, 00:05:25.750 --> 00:05:28.610 dann spielt die Hautinnevation nicht die dominante Rolle. 00:05:29.010 --> 00:05:35.330 Dann muss ich diese Nerven nicht zwingend intra- und postoperativ mit betäubt haben. 00:05:35.330 --> 00:05:39.050 Sprich Hautschnitt, Plexus cervicalis bzw. 00:05:39.630 --> 00:05:44.150 Die kaudalen Anteile von Plexus cervicalis mit den Nervi supraclavicularis. 00:05:44.930 --> 00:05:51.330 Und Schmerzen, die beim Schnitt durch die Muskulatur oder in die Kapsel, 00:05:51.410 --> 00:05:56.690 Schulterkapsel oder im Falle, wenn der proximale Humerus beteiligt ist, in den Knochen. 00:05:56.690 --> 00:06:01.990 Ja, ganz genau. Das ist ja auch was, da muss ich mich selber gar nicht rausnehmen, 00:06:02.090 --> 00:06:06.370 was ich über viele Jahre als junger Arzt gar nicht berücksichtigt hatte und 00:06:06.370 --> 00:06:12.910 immer in Pin-Prick oder mit Kältetest das Hautareal untersucht hatte und dann 00:06:12.910 --> 00:06:16.570 Rückschlüsse auf den tieferen Situs gezogen hatte, was wir wissen, 00:06:16.710 --> 00:06:20.110 vor allem im Bereich des Plexus brachialis überhaupt nicht funktioniert, 00:06:20.510 --> 00:06:24.050 da diese Innovationsgebiete nicht deckungsgleich sind. 00:06:24.050 --> 00:06:29.290 Der Knochen hat eine ganz andere Versorgung als das darüber liegende Hautareal 00:06:29.290 --> 00:06:31.490 und dasselbe gilt für die Muskulatur dazwischen. 00:06:32.090 --> 00:06:36.430 Es sind also bei der Planung eines jeglichen Regionalanästhesivverfahrens immer 00:06:36.430 --> 00:06:42.490 für den Hautschnitt die Dermatome und für die OP per se dann die darunterliegenden 00:06:42.490 --> 00:06:44.930 Myotome oder Sklerotome, 00:06:45.210 --> 00:06:48.710 also die Innovation des Knochens, mit zu berücksichtigen. 00:06:49.090 --> 00:06:50.730 Und die sind nicht identisch. 00:06:50.730 --> 00:06:53.910 Gut, dann lasst uns mal bei den Sklerotomen bleiben. 00:06:54.710 --> 00:07:00.250 Also knöcherne Strukturen wären sicherlich Acromion, die Clavacula, 00:07:00.850 --> 00:07:04.690 die wird auch unterschiedlich versorgt, medial und das laterale Ende. 00:07:05.030 --> 00:07:10.690 Und dann könnte man noch überlegen, je nach OP, was der Humerus-Kopf dabei ist 00:07:10.690 --> 00:07:12.430 und natürlich die Skapula. 00:07:12.830 --> 00:07:14.310 Welche Nerven kommen da in Frage? 00:07:14.310 --> 00:07:18.870 Ja, das ist richtig. Das sind die Nerven, die hier sicher eine Rolle spielen, 00:07:19.030 --> 00:07:26.630 sind der Nervus suprascapularis für das Schultergelenk wie auch der Nervus axillaris. 00:07:27.300 --> 00:07:31.660 Es gibt jetzt verschiedene Darstellungen, auch in unterschiedlichen Publikationen, 00:07:31.800 --> 00:07:34.100 die noch andere Nerven mit einbeziehen. 00:07:34.340 --> 00:07:40.840 Das ist im Einzelfall wahrscheinlich möglich, aber nicht sonderlich gut belegt 00:07:40.840 --> 00:07:43.200 in der anatomischen Literatur. 00:07:43.620 --> 00:07:48.120 Also da werden immer wieder erwähnt die Nervi pectorales, vor allem laterales, 00:07:48.360 --> 00:07:50.200 die da eine Rolle spielen sollen. 00:07:50.560 --> 00:07:53.700 Ich selber habe es in anatomischen Präparaten noch nie gesehen. 00:07:53.700 --> 00:07:59.300 Wen man noch mitbetäuben sollte, wäre der Nervus Supra, Entschuldigung, 00:07:59.420 --> 00:08:01.120 der Nervus subscapularis. 00:08:01.620 --> 00:08:05.140 Versorgt den Musculus subscapularis, den gleichnamigen? 00:08:05.320 --> 00:08:09.580 Genau. Und an der Rotatorenmanschette haben wir den Musculus supraspinatus, 00:08:09.800 --> 00:08:14.640 der vom Nervus suprascapularis versorgt wird, ebenso wie der Musculus Infraspinatus. 00:08:15.120 --> 00:08:18.840 Der Musculus teres major, äh minor, der da auch eine Rolle spielt, 00:08:18.960 --> 00:08:23.700 wird vom Nervus axillaris versorgt. Und damit haben wir die entscheidenden Nerven 00:08:23.700 --> 00:08:26.840 für das Schultergelenk schon erwähnt. 00:08:27.020 --> 00:08:36.860 Und diese Nerven haben ihren Ursprung bei C5 und C6, bevor C5 und C6 den Truncus superior bilden. 00:08:37.000 --> 00:08:41.460 Wir haben also hier in der Situation bereits zwei Möglichkeiten, 00:08:41.700 --> 00:08:44.560 wie wir diese Nerven zuverlässig erreichen können. 00:08:44.560 --> 00:08:50.520 Und daraus leitet sich ab, dass traditionell natürlich interskalenär, 00:08:50.680 --> 00:08:57.240 wo wir die Rami ventrales von C5, C6 und auch C7 finden, gelegentlich auch die 00:08:57.240 --> 00:08:59.360 weiter kaudal gelegeneren Nerven, 00:09:00.120 --> 00:09:03.740 daraus erklärt sich dieser interskalenäre Zugang. 00:09:03.740 --> 00:09:09.560 Rainer, die Muskeln, die du gerade genannt hast, also die Musculi subscapularis, 00:09:09.740 --> 00:09:16.440 supraspinatus, infraspinatus und teres minor, sind klassischerweise die Muskelgruppe 00:09:16.440 --> 00:09:17.580 der Rotatorenmanschette. 00:09:17.820 --> 00:09:24.480 Zur Rotatorenmanschette gehört aber auch die Capsula articularis und auch die 00:09:24.480 --> 00:09:30.540 wird vom Nervus axillaris und den Nervus supraspularis innerviert. 00:09:30.540 --> 00:09:33.660 Also Wiederholung, liebe Hörerinnen, liebe Hörer, 00:09:34.040 --> 00:09:41.080 die Bildung von den Rami Ventralis C5 und C6 zum Trunkus Superior bilden muskulär 00:09:41.080 --> 00:09:47.560 alles Relevante ab, was für eine Rotatorenmanschettenoperation erforderlich ist. 00:09:47.560 --> 00:09:52.700 Ich möchte an dieser Stelle ganz kurz auf die Episode 1 der zweiten Staffel verweisen, 00:09:53.020 --> 00:09:58.880 dort wo es um die Indikationen und die Anatomie des Plexus brachialis insgesamt 00:09:58.880 --> 00:10:05.360 geht, um dir die Möglichkeit geben zu können, dass du deine anatomischen Kenntnisse 00:10:05.360 --> 00:10:06.900 noch einmal auffrischt. 00:10:07.500 --> 00:10:12.740 Okay, dann möchte ich noch einmal zurück zu den möglichen Komplikationen gehen, 00:10:12.980 --> 00:10:15.960 die in der interskalenären Region auftreten können. 00:10:16.420 --> 00:10:23.240 Zum einen sind da die Nebenwirkungen, die durch Lokalanästhetika verursacht werden. 00:10:23.860 --> 00:10:28.120 Rainer, die typischen Komplikationen sind vermutlich was? 00:10:28.120 --> 00:10:33.560 Nebenwirkungen, die bei interskalenären Blockaden regelhaft auftreten, 00:10:33.680 --> 00:10:40.020 sind in erster Linie die Nervus phrenicus-Beteiligung, die bei klinisch unauffälligen, 00:10:40.460 --> 00:10:46.920 gesunden Patienten in aller Regel folgenlos bleibt und sich nach wenigen Stunden zurückbildet. 00:10:47.120 --> 00:10:51.740 Das mag aber ganz anders sein bei Patienten mit erheblicher kardiopulmonaler 00:10:51.740 --> 00:10:56.560 Einschränkung, vor allem bei pulmonalen Vorerkrankungen, da kann diese Nebenwirkung 00:10:56.560 --> 00:10:57.980 durchaus relevant werden. 00:10:58.120 --> 00:11:03.820 Weitere Nebenwirkungen, die wir haben, klassischerweise galt ja früher auch 00:11:03.820 --> 00:11:08.120 als Zeichen für die korrekt durchgeführte Blockade, 00:11:08.240 --> 00:11:11.920 war das Horner-Syndrom als Zeichen der 00:11:11.920 --> 00:11:16.260 sympathischen Blockade oder die Nervus recurrens-Parese mit Heiserkeit. 00:11:16.990 --> 00:11:23.130 Die sind zu werten als Nebenwirkungen der Lokalanästhetika. 00:11:23.250 --> 00:11:25.730 Schauen wir uns das genau an, warum das passiert. 00:11:26.290 --> 00:11:30.650 Horner-Syndrom, ganz kurz, Miosis, Ptosis, Enophtalmus. 00:11:31.530 --> 00:11:36.510 Wollen wir damit anfangen, wie das entsteht? Wo muss das Lokalanästhetikum hin, 00:11:36.790 --> 00:11:40.950 damit die Patientin ein Horner-Syndrom entwickelt? 00:11:40.950 --> 00:11:47.130 Medial des Musculus scalenus anterior finden wir den Musculus longus colli bzw. 00:11:47.690 --> 00:11:54.570 Longus capitis und auf diesen Muskeln verläuft der Grenzstrang im Halsbereich. 00:11:54.570 --> 00:12:01.390 Das heißt, eine Ausbreitung des Lokalanästhetikums nach medial führt regelhaft 00:12:01.390 --> 00:12:02.670 zu einem Horner-Syndrom. 00:12:03.050 --> 00:12:09.110 Und wenn das Lokalanästhetikum an dieser Stelle sogar noch sich weiter ausbreitet 00:12:09.110 --> 00:12:13.490 Richtung Danger-Space, dann tritt noch die Nervus recurrenz-Parese auf. 00:12:13.910 --> 00:12:20.210 Das sind Dinge, die sind in aller Regel harmlos, aber für den Patienten extrem störend. Richtig. 00:12:20.390 --> 00:12:26.050 Das, was der Arzt als harmlos ansieht, weil keine schwere Komplikation entstanden 00:12:26.050 --> 00:12:30.210 ist, mag ein Patient als entgegengesetzt empfinden. 00:12:30.390 --> 00:12:34.990 So ist das. Und vor allem auch die Nervus phrenicus Parese, die merkt der eine 00:12:34.990 --> 00:12:38.610 oder andere Patient eben doch, selbst im Aufwachraum. 00:12:38.830 --> 00:12:42.470 Was man auch leicht erkennen kann, wenn man die Patienten mit Schulteroperationen 00:12:42.470 --> 00:12:47.490 dann mit hoch aufgerichtetem Oberkörper im Aufwachraum sieht. 00:12:47.490 --> 00:12:52.590 Gehe ich durch die Literatur, finde ich viele Artikel, die beschreiben, 00:12:52.710 --> 00:12:55.570 wie man eine Nervus-Phrenicus-Parese vermeiden kann. 00:12:55.750 --> 00:13:00.110 Wir wissen beide, es geht nicht immer, aber ich würde trotzdem nochmal gerne 00:13:00.110 --> 00:13:01.570 hier einen Fokus drauf legen. 00:13:02.270 --> 00:13:07.150 Wir haben gesagt, ein kleiner Raum, ganz kurz dazu, wie verläuft der Phrenicus, 00:13:07.250 --> 00:13:09.270 das ist nämlich wichtig für das Verständnis. 00:13:09.270 --> 00:13:14.270 Der guter Vrenikus, der wird gebildet schwerpunktmäßig aus C4, 00:13:14.410 --> 00:13:21.070 kann Anteile von C3 und C5 dabei haben und verläuft in demselben Raum wie die 00:13:21.070 --> 00:13:26.710 Rami ventralis des Plexus brachialis auf der Oberfläche, 00:13:26.890 --> 00:13:32.010 sprich dem ventralen Rand des Musculus scalenus anterior Richtung Mediastinum. 00:13:32.270 --> 00:13:34.870 Er ist wie die Anteile des Plexus 00:13:34.870 --> 00:13:38.390 brachialis überlagert von der Fascia praevertebralis. 00:13:38.870 --> 00:13:42.330 Es ist also de facto derselbe Raum. 00:13:42.830 --> 00:13:48.810 Man kann den Nervus phrenicus jetzt bei Injektionen bei C5 oder C6 einfach durch 00:13:48.810 --> 00:13:51.670 eine ventromediale Ausbreitung erreichen, 00:13:51.970 --> 00:13:57.850 die logischerweise in dieser Lücke stattfinden muss, oder auch durch kraniale 00:13:57.850 --> 00:14:01.130 Ausbreitung Richtung C4. Es ist beides möglich. 00:14:01.390 --> 00:14:06.710 De facto ist es so, dass eine Nervus phrenicus-Parese bei einer interskalenären 00:14:06.710 --> 00:14:08.690 Blockade nicht vermeidbar ist, 00:14:09.310 --> 00:14:14.650 Eine Nervus-Phrenicus-Parese heißt aber nicht automatisch Ateminsuffizienz. 00:14:14.850 --> 00:14:16.250 Bam, da hast du es. 00:14:16.410 --> 00:14:20.410 Und das erklärt auch diese völlig kontroversen Studienergebnisse. 00:14:20.610 --> 00:14:25.730 Wenn ich die Zwergfellbeweglichkeit untersuche, dann kann ich selbstverständlich 00:14:25.730 --> 00:14:29.090 sagen, das ist klinisch relevant oder es ist nicht relevant. 00:14:29.370 --> 00:14:34.270 Die Aussage, ich habe den Nervus phrenicus mit der interskalenären Blockade nicht 00:14:34.270 --> 00:14:39.170 erreicht, ist nicht zulässig, weil die Innervation des Zwerchfells durchaus ein 00:14:39.170 --> 00:14:42.290 bisschen komplizierter ist, als manchmal angenommen wird. 00:14:42.470 --> 00:14:50.090 Es bleibt dabei, es ist schwer vorhersehbar, wie Patienten auf eine Phrenicus-Parese reagieren. 00:14:50.270 --> 00:14:53.310 Und es gibt durchaus auch Fälle, die habe ich auch selbst schon erlebt, 00:14:53.690 --> 00:14:58.230 dass junge, gesunde Leute unter der Phrenicus-Parese im Aufwachraum extrem leiden. 00:14:58.590 --> 00:15:02.210 Und mir sind selber zwei, drei Fälle aus den letzten Jahren bekannt, 00:15:02.210 --> 00:15:08.610 wo diese Situation eigentlich nur durch eine tiefe Sedierung oder auch eine 00:15:08.610 --> 00:15:10.050 oberflächliche Narkose, 00:15:10.190 --> 00:15:14.910 sprich Larynxmaske für Stunden zu beheben war. Das ist selten, es kommt aber vor. 00:15:15.070 --> 00:15:18.190 Das ist ein extrem wichtiger Hinweis, Rainer, 00:15:18.710 --> 00:15:23.110 denn das erklärt auch, warum wir in den Anfängen der Blockaden, 00:15:23.270 --> 00:15:28.570 ich habe 15 bis 20 Milliliter für die interskalinäre Blockade verwendet, 00:15:28.570 --> 00:15:32.570 häufig diese Nebenwirkungen der Lokalanästhetika gesehen haben. 00:15:32.990 --> 00:15:38.790 Die aber nicht immer oder eher selten klinisch apparent waren, 00:15:38.990 --> 00:15:40.970 sprich namentlich die Phrenikus-Parese. 00:15:41.270 --> 00:15:47.890 Erklärt sich allein durch das Volumen, aber auch durch den Druck, Rainer. 00:15:48.090 --> 00:15:53.310 Ja, ja, das ist vollkommen richtig. Die Skalenuslücke ist ein eng begrenzter Raum. 00:15:53.470 --> 00:15:58.550 Es ist ein dreidimensionaler Raum und im Ultraschall sehen wir das immer zweidimensional. 00:15:58.850 --> 00:16:00.950 Ich meinte den Injektionsdruck, ne? 00:16:01.130 --> 00:16:05.210 Ja, ja. Ja, das habe ich schon so verstanden. 00:16:05.510 --> 00:16:08.890 Und was macht eine Flüssigkeit, die unter Druck injiziert wird? 00:16:09.130 --> 00:16:12.430 Sie breitet sich dahin aus, wo der geringste Widerstand ist. 00:16:12.630 --> 00:16:16.770 Und das ist nicht vorhersagbar. Was wir beobachten, 00:16:17.150 --> 00:16:21.570 selbst mit Niedrigvolumina von 2 bis 3 Milliliter, da gibt es übrigens auch 00:16:21.570 --> 00:16:25.170 die passende MRT-Studie, dazu aus Salzburg, 00:16:25.510 --> 00:16:28.210 dass selbst mit 2 Milliliter diese ventrale 00:16:28.210 --> 00:16:32.170 Ausbreitung Richtung Fascia praeertebralis nicht zu vermeiden ist. 00:16:32.730 --> 00:16:38.550 Also, wenn ich die Fragestellung habe, eine Phrenicus-Parese darf nicht auftreten, 00:16:38.870 --> 00:16:44.170 ist die interskalenäre Blockade des Plexus Brachialis der falsche Weg. 00:16:44.170 --> 00:16:48.410 Genau. Wenn wir überlegen, dass ein Milliliter ein Kubikzentimeter ist, 00:16:48.590 --> 00:16:52.610 musst du weg vom Phrenicus und das Volumen gering halten. 00:16:53.190 --> 00:16:56.350 Technisch können wir vielleicht gleich noch darüber sprechen, 00:16:56.750 --> 00:17:00.390 wo wir das System aufstellen, wie wir injizieren würden. 00:17:01.180 --> 00:17:06.100 Ich kann jetzt schon sagen, die Präzision ist das A und O, die Kanülenspitze 00:17:06.100 --> 00:17:13.040 exakt im schichtdicken Volumen darzustellen, um mit einer niedrigen Injektion zu starten, 00:17:13.580 --> 00:17:16.320 das heißt 0,10,2 Milliliter. 00:17:16.540 --> 00:17:22.160 Und wenn du exakt in der Ebene bist, dann sieht man die Ausbreitung dieser niedrigen 00:17:22.160 --> 00:17:27.580 Volumina bereits jetzt und kann gegebenenfalls stoppen oder weitermachen. 00:17:27.780 --> 00:17:34.260 Ganz der Grundprinzipien. Neben den Nebenwirkungen der Lokalanästhetika haben 00:17:34.260 --> 00:17:37.340 wir aber auch mechanische Komplikationen. 00:17:37.400 --> 00:17:43.080 Die sind zum Glück viel, viel seltener, sind aber berichtet und können auftreten. 00:17:43.080 --> 00:17:47.200 Und vor allem die Punktionskomplikationen, die berichtet sind, 00:17:47.320 --> 00:17:52.920 die sind teilweise dramatisch mit schwerwiegenden Folgen für die Patienten. 00:17:53.380 --> 00:17:58.700 Dazu gehören die direkten Verletzungen des Rückenmarks, dazu gehören spinale, 00:17:58.860 --> 00:18:01.540 epidurale Ausbreitungen der lokalen Anästhetika, 00:18:03.020 --> 00:18:06.880 intravaskuläre Fehlinjektionen, zum Beispiel in die Arteria vertebralis, 00:18:06.960 --> 00:18:11.040 die sehr leicht mit einem Ramus ventralis verwechselt werden kann. 00:18:11.040 --> 00:18:14.500 Und hier sind tödliche Nebenwirkungen berichtet. 00:18:14.860 --> 00:18:17.260 Nicht häufig, aber sie kommen vor. 00:18:17.720 --> 00:18:23.200 Rainer, du hast ein paar Komplikationen, schwerwiegende Komplikationen erwähnt. 00:18:23.340 --> 00:18:29.940 Es ist einfach so, würde ich den Advocatus Diaboli der Interskalenären Blockade 00:18:29.940 --> 00:18:32.680 spielen, dann ist das ein rückenmarksnahes Verfahren. 00:18:33.180 --> 00:18:38.060 Könnte man ja fast so formulieren. Und deswegen genau kontrollieren, 00:18:38.140 --> 00:18:40.960 was man da macht. Und das ist auch der Grund, warum wir beide die 00:18:41.810 --> 00:18:45.730 die Punktionen und die Blockaden am Hals für die Königsdisziplin halten. 00:18:46.090 --> 00:18:53.030 Vielleicht nochmal zurück zu den Lokalanästhetika und der Verlauf der Ramiventralis 00:18:53.030 --> 00:18:55.530 in der interskalenären Lücke. 00:18:55.770 --> 00:18:58.510 Rainer, da haben wir auch viel drüber gesprochen. 00:18:58.830 --> 00:19:03.750 Eine wirkliche Gefäßnervenscheide gibt es nicht. 00:19:03.990 --> 00:19:10.050 Also eine gemeinsame Gefäßnervenscheide, wie an verschiedenen Stellen berichtet, 00:19:10.350 --> 00:19:14.350 immer wieder berichtet, Auch beispielsweise in der axillären Position, 00:19:14.570 --> 00:19:18.090 die gibt es natürlich nicht, die würde anatomisch überhaupt gar keinen Sinn machen. 00:19:18.670 --> 00:19:23.810 Genauso wenig, auch wenn berichtet, gibt es die in der interskalenären Position. 00:19:24.210 --> 00:19:28.850 Das wird sicherlich im einen oder anderen Fall, wenn nicht genau untersucht 00:19:28.850 --> 00:19:35.830 wird, verwechselt mit den Muskelfaszien, die so ein Bild vorgaukeln können. 00:19:35.830 --> 00:19:41.370 Aber in der interskalinären Position finden wir keinen leeren Raum, 00:19:41.930 --> 00:19:46.630 in dem die Nerven verlaufen, sondern dieser Raum ist wie woanders auch im Körper 00:19:46.630 --> 00:19:49.610 gefüllt mit Bindegewebe, mit Fettgewebe. 00:19:50.390 --> 00:19:55.310 interscalenär haben wir noch die Besonderheit, dass es zwischen dem Musculus 00:19:55.310 --> 00:20:01.310 scalenus Anterior und medius muskuläre Verbindungen geben kann, 00:20:01.570 --> 00:20:04.530 die in der Literatur als Muskelbrücken geschrieben werden. 00:20:04.530 --> 00:20:11.830 Und zum Beispiel die kranialen Anteile des Plexus C5, C6 von C7 und den weiter 00:20:11.830 --> 00:20:14.830 kaudal gelegenen Anteilen separieren können. 00:20:14.990 --> 00:20:21.450 Das erklärt schon, warum das Lokalanästhetikum so bei C5 oder C6 injiziert nicht 00:20:21.450 --> 00:20:23.490 zwangsläufig C7 erreicht, 00:20:23.690 --> 00:20:27.770 sondern in Abhängigkeit der Druckverhältnisse sich ganz woanders nach ventral, 00:20:27.890 --> 00:20:32.790 nach Medial oder auch Richtung Neurovformen ausbreiten kann. 00:20:32.790 --> 00:20:36.650 Das ist alles möglich und nicht vorhersagbar. 00:20:36.890 --> 00:20:44.370 Weiterhin verlaufen in der Lücke Gefäße, arterielle Gefäße, meist aus dem Trunkus 00:20:44.370 --> 00:20:46.010 thyreocervicalis kommen. 00:20:46.370 --> 00:20:52.970 Sie können durchaus aber auch als direkte Abgänge aus der Arteria subclavia hervorgehen. 00:20:53.410 --> 00:20:59.970 Die Arteria vertebralis ist in diesem Raum zu finden. und diese Arterien nehmen 00:20:59.970 --> 00:21:03.150 Raum ein, verkleinern diese Lücke. 00:21:04.680 --> 00:21:09.540 Und haben somit auch einen Einfluss auf die Ausbreitung des Lokalanästhetikums. 00:21:10.160 --> 00:21:16.300 Und zum Zweiten sind sie natürlich punktionsgefährdet, so man sie beim Nadelforschub 00:21:16.300 --> 00:21:17.540 nicht identifiziert hat. 00:21:18.240 --> 00:21:24.640 Und deswegen ist hier dringend anzuraten, die Skalenuslücke vor Injektion sorgfältig 00:21:24.640 --> 00:21:29.640 zu untersuchen und Arterien, soweit sie hier vorhanden sind, 00:21:29.740 --> 00:21:31.280 auch sicher zu identifizieren. 00:21:31.280 --> 00:21:35.960 Gerade auch um die Punktionskomplikationen, sprich Fehlinjektionen in arterielle 00:21:35.960 --> 00:21:42.380 Gefäße zu vermeiden, was gerade im Kopf-Hals-Bereich eben zu unmittelbaren neurologischen 00:21:42.380 --> 00:21:45.660 zentralen Nebenwirkungen führen kann und häufig führt. 00:21:46.320 --> 00:21:51.300 Rainer, die Gefäße sind immer da und sie sind hochvariabel. 00:21:51.620 --> 00:21:57.380 Ich werde dir, liebe Hörerinnen, liebe Hörer, einen Artikel auf dem Blogbeitrag verlinken. 00:21:57.920 --> 00:22:03.540 Schau da rein, wenn dich die Namen interessieren. Die Technik ist aber immer, 00:22:03.740 --> 00:22:08.360 Rainer, gucken, wie verläuft das Gefäß bei den Arterien, 00:22:08.700 --> 00:22:12.600 wo entspringt die Arterie, dann kannst du den richtigen Namen vergeben, 00:22:12.600 --> 00:22:15.460 oder wo mündet die Vene ein. 00:22:15.660 --> 00:22:18.820 Das Prinzip ist immer Tracing und dann kannst du es machen. 00:22:19.020 --> 00:22:24.060 Du hast die Arterien angesprochen, weil das schon eine schwerere Komplikation 00:22:24.060 --> 00:22:28.640 wäre, wenn man intraarteriell Lokalanästika injizieren würde. 00:22:28.900 --> 00:22:33.900 Das passiert zum Glück ziemlich selten, wenn du die Kanüle vorsichtig vorschiebst 00:22:33.900 --> 00:22:37.060 und vor allen Dingen Sonographie benutzt. 00:22:37.280 --> 00:22:40.740 Jetzt kommen wir doch eigentlich schon zum ganz großen Wechsel, Rainer. 00:22:40.740 --> 00:22:46.360 Das Intro war, es wird häufig durchgeführt, es ist ein anatomisch enger Raum, 00:22:46.620 --> 00:22:51.300 die Verteilung des Lokalanästhetikums ist nicht vorhersehbar, 00:22:51.440 --> 00:22:55.280 du musst irgendeine Technik haben, wie du es darstellen kannst. 00:22:55.480 --> 00:23:02.080 Wir haben Blutgefäße, Venen und Arterien im Verlauf und deswegen springen wir 00:23:02.080 --> 00:23:06.400 doch jetzt zum U-Wort, zum Ultraschall, zur Sonographie, das, 00:23:06.600 --> 00:23:08.540 warum es Radiomegahertz gibt. 00:23:09.220 --> 00:23:12.800 Jetzt müssen wir über die Sonoanatomie sprechen, Rainer. 00:23:13.120 --> 00:23:17.440 Bleiben wir mal bei der Rotatorenmanschetten-OP. 00:23:17.840 --> 00:23:22.480 Wir haben gesagt, wir brauchen die Rami ventralis von C5 und C6. 00:23:22.960 --> 00:23:27.560 Rainer, wie kriege ich denn raus, woher C5, C6, C7 und C8 sind? 00:23:27.560 --> 00:23:36.240 Ja gut, ein etabliertes Verfahren, um die exakte Höhe des Abgangs der Spinalnerven 00:23:36.240 --> 00:23:41.020 festzulegen, ist die Orientierung an der knöchernen Wirbelsäule. 00:23:41.240 --> 00:23:47.920 Und da haben wir natürlich spezifisch für jede Höhe den entsprechenden Prozessus 00:23:47.920 --> 00:23:54.280 transversus des respektiven Wirbels und die unterscheiden sich auch sonoanatomisch. 00:23:54.280 --> 00:24:04.020 Was auffällt in aller Regel ist der dominante Prozessus transversus von C6 mit 00:24:04.020 --> 00:24:06.460 dem Tuberculum anterius, 00:24:06.740 --> 00:24:11.460 das auch sogar einen Eigennamen trägt, Chassaignac oder Tuberculum 00:24:11.460 --> 00:24:16.200 caroticum, weil es einfach das dominanteste in dieser Halsregion ist. 00:24:16.620 --> 00:24:21.280 Wir sehen zwischen Tuberculum anterius und Tuberculum posterius, 00:24:21.340 --> 00:24:27.300 dann, ich sage immer, wie das Auge Saurons oder wie du, Tim, die Pommesgabel. 00:24:27.480 --> 00:24:28.980 Ja, bei mir wäre es die Pommesgabel. 00:24:29.040 --> 00:24:34.500 Ja, den Nerv in der Mitte zwischen beiden Tuberkula hervorkommen. 00:24:35.180 --> 00:24:41.320 Dabei ist zu beachten, wenn ich C6 sehe und sehe den Ramus ventralis zwischen 00:24:41.320 --> 00:24:47.080 beiden Tuberkula, kommt er aus dem sechsten Segment, also zwischen dem fünften 00:24:47.080 --> 00:24:48.520 und dem sechsten Halswirbel. 00:24:48.520 --> 00:24:53.040 Er kommt also von Kranial und verläuft hier zwischen beiden Tuberkeln. 00:24:53.560 --> 00:24:59.340 Fahre ich ein Segment höher, sehe ich, wie dieses typische Erscheinungsbild 00:24:59.340 --> 00:25:05.700 des Querfortsatzes sich ändert und die Tuberkula plumper wirken und näher zusammenrücken. 00:25:06.300 --> 00:25:12.920 Fahre ich ein Segment nach kaudal, dann vermisse ich das Tuberculum anterius, 00:25:12.920 --> 00:25:17.340 weil an dieser Stelle die Arteria vertebralis in den Spinalkanal eintritt, 00:25:17.800 --> 00:25:23.860 aus der Arteria subclavia kommend und schlicht und ergreifend dort für ein Tuberculum 00:25:23.860 --> 00:25:26.820 anterius salopp gesagt kein Platz ist. 00:25:27.120 --> 00:25:33.620 Deswegen ist es meist rudimentär ausgebildet, was auch so wirken kann, als wenn es fehlt. 00:25:34.160 --> 00:25:37.340 Also anhand der Querfortsätze wird die Höhe festgelegt. 00:25:37.340 --> 00:25:44.920 Ich grätsche kurz dazwischen, Rainer. Ich packe auf die Webseite zwei Fotos, wie man C6, 00:25:45.140 --> 00:25:52.660 C7 verwechseln kann und wie man C7 und C8 nur aufgrund der Struktur... 00:25:53.570 --> 00:25:57.750 Der Prozessi transversi verwechseln kann. Prinzipiell ist das genau so, 00:25:57.750 --> 00:26:00.870 wie du gesagt hast. Es gibt aber durchaus Schwierigkeiten. 00:26:01.170 --> 00:26:06.210 Und ich finde das super, dass du hervorgehoben hast, dass man von einem rudimentären 00:26:06.210 --> 00:26:10.350 Tuberculum anterius auf C7 spricht. 00:26:10.530 --> 00:26:13.650 Denn manchmal kann es schon prominent sein. 00:26:13.770 --> 00:26:17.690 Das kann es sein, ist aber nicht häufig der Fall. Aber man kann es verwechseln. 00:26:17.770 --> 00:26:23.710 Das ist komplett richtig. Wenn du diese interskalenäre Region eingestellt hast, sonografisch, 00:26:24.070 --> 00:26:31.950 also mit einer transversalen Anlotung des Schallkopfes, etwas distal des Gehlkopfes, 00:26:32.050 --> 00:26:33.830 zeigt sich dieses typische Bild. 00:26:34.630 --> 00:26:39.590 Und hierbei gilt, dass die oberste Struktur, die erkennbar ist, 00:26:40.010 --> 00:26:44.690 also die am nahesten an der Fascia praevertebralis liegt, ist immer C5. 00:26:45.490 --> 00:26:50.790 Da C5 als erste von Kranial kommend aus der Wirbelsäule abgeht. 00:26:51.010 --> 00:26:56.570 Und alles, was drunter liegt, sind dann die tiefer gelegenen Rami ventralis 00:26:56.570 --> 00:26:59.210 oder Clavicula nach bereits der Trunkusbildung. 00:26:59.490 --> 00:27:04.270 So, jetzt mache ich den einfachen Weg. Ich suche mal die Lamina praevertebralis. 00:27:04.330 --> 00:27:06.150 Das ist ja prima, wenn man die gut sieht. 00:27:06.330 --> 00:27:10.370 Und dann sehe ich da so einen Bubbel zwischen dem medial gelegenen Scalenus 00:27:10.370 --> 00:27:14.710 anterior und dem lateralen Musculus scalenus medius. 00:27:15.210 --> 00:27:19.190 Jetzt sehe ich einen Zusammenschluss von C5 und C6. 00:27:20.030 --> 00:27:26.210 Das wäre jetzt der Truncus superior. Der ist für uns ja relativ relevant, oder? 00:27:26.470 --> 00:27:30.950 Da sind wir ja genau bei unserem Ausgangspunkt, von dem wir gestartet sind. 00:27:31.070 --> 00:27:32.630 Schau mal, Rainer, wir schließen Kreise. 00:27:33.130 --> 00:27:33.410 Ja. 00:27:33.950 --> 00:27:39.950 Wir wollen weg vom Phrenicus. Also weg von der Position, wo der Nervus phrenicus 00:27:39.950 --> 00:27:44.030 weiter kranial neben dem Ramus ventralis aus C5 liegt. 00:27:44.250 --> 00:27:50.290 Und das wäre zum Beispiel eine Position, wo sich der Truncus superior bildet. 00:27:50.430 --> 00:27:53.950 Das wäre jetzt ein Ort, wo wir zum Beispiel blockieren könnten. 00:27:54.170 --> 00:27:59.530 Auf diesem Bild sieht man auch sehr schön, wie eng diese Skalenuslücke wirklich ist. 00:27:59.670 --> 00:28:02.930 Achtung, Rainer sieht ein Bild, aber du nicht, liebe Hörerin, 00:28:02.990 --> 00:28:07.710 liebe Hörer. Komm auf radiomegaherz.de, schau dir das Bild an. 00:28:08.050 --> 00:28:11.550 Wir stellen verschiedene Techniken dar. Was wir jetzt sehen, 00:28:11.690 --> 00:28:16.210 sind die Musculi scaleni mit einer engen Lücke, mit dem Truncus superior. 00:28:16.910 --> 00:28:24.250 Und dort ist die Kanülenspitze eindeutig neben dem Truncus superior abgebildet. 00:28:24.570 --> 00:28:26.450 Mit neben meine ich lateral. 00:28:27.010 --> 00:28:30.390 Und natürlich hat es auch einen Grund, warum wir lateral injizieren. 00:28:30.610 --> 00:28:35.530 Wir wollen jegliche Ausbreitung nach medial vermeiden. 00:28:35.950 --> 00:28:40.910 Auchmals der Nervus phrenicus liegt tief zur Fascia praevertebralis, 00:28:41.430 --> 00:28:44.850 genauso wie die Rami ventralis der Halsnerven. 00:28:44.850 --> 00:28:51.370 Ja und zusätzlich medial von den Rami Ventralis aus betrachtet und deswegen 00:28:51.370 --> 00:28:54.470 ist das Risiko, den Nervus Phrenicus, 00:28:54.770 --> 00:28:59.810 so man ihn nicht gesehen hat, bei der Nadelführung zu verletzen, 00:28:59.910 --> 00:29:02.290 geringer, wenn die Nadel lateral eingesetzt wird. 00:29:02.690 --> 00:29:09.570 Mit lateral bitte nicht verwechseln mit einer In-Plane-Nadelführung von lateral kommend. 00:29:09.570 --> 00:29:13.170 Ja, danke Rainer. Ich habe natürlich out-of-plane blockiert. 00:29:13.290 --> 00:29:17.490 Das zeigt auch das Foto auf der Webseite. Warum nicht in Plane? Komm her. 00:29:17.890 --> 00:29:23.930 Ja gut, wir haben ja aus der interskalenären Position abgehend die Nerven, 00:29:24.070 --> 00:29:33.910 die die sekundäre Rumpfwandmuskulatur innervieren, die primär mit der Schulteroperation nichts zu tun haben, 00:29:34.230 --> 00:29:39.150 sondern beispielsweise der Nervus dorsalis scapulae sind, der den Musculus serratus 00:29:39.150 --> 00:29:43.670 anterior innerviert, oder Nervus thoracodorsalis. 00:29:44.130 --> 00:29:53.410 Und die verlaufen eben von medial nach lateral durch den Musculus scalenus medius 00:29:53.410 --> 00:29:58.670 und sind bei einer Nadelführung von lateral nach medial punktionsgefährdet, 00:29:58.810 --> 00:30:00.330 so man sie nicht dargestellt hat. 00:30:00.910 --> 00:30:06.070 Die sind im Einzelfall aber schwierig darzustellen, sodass da immer ein gewisses Restrisiko bleibt. 00:30:06.530 --> 00:30:11.810 Aus unserer Sicht ist daher die out-of-plane-Punktion, die diesen Weg schlicht 00:30:11.810 --> 00:30:15.850 und ergreifend vermeidet, vorzuziehen, einfach aus Sicherheitsgründen. 00:30:16.070 --> 00:30:21.170 Truncus superior-Blockade wäre die bevorzugte Technik somit out-of-plane, 00:30:21.610 --> 00:30:28.170 Kanülenrichtung Richtung Schulter, Platzierung der Kanülenspitze lateral 00:30:29.250 --> 00:30:35.190 des Truncus superior. Die Maschine am besten ipsilateral, oder? 00:30:35.530 --> 00:30:40.190 Damit du deinen Kopf möglichst wenig drehen musst und genau auf den Bildschirm guckst. 00:30:40.650 --> 00:30:46.250 Das klappt nicht in jeder Einleitung. Es geht theoretisch auch auf der kontralateralen Seite. 00:30:46.510 --> 00:30:53.130 Ja, ipsilateral hat halt schon eindeutige Vorteile, auch wenn zusätzlich zur Darstellung 00:30:53.130 --> 00:30:56.830 des Plexus dass noch die Nadelführung berücksichtigt wird. 00:30:57.210 --> 00:31:02.510 In out-of-plane-Technik bietet sich die ipsilaterale Aufstellungstechnik schlicht und ergreifend an. 00:31:02.970 --> 00:31:07.790 Welche Gründe gibt es denn, dass gefühlt Nordamerika komplett in-plane blockiert? 00:31:07.970 --> 00:31:13.910 Das ist dieser grundsätzliche Gedanke, dass die Nadel in-plane immer komplett darstellbar ist. 00:31:14.450 --> 00:31:17.970 Das Entscheidende ist die Nadelspitze und nicht der Schaft. 00:31:18.390 --> 00:31:22.930 Und rein physikalisch betrachtet ist sowieso nie die ganze Nadel sichtbar, 00:31:22.930 --> 00:31:24.950 sondern immer nur ein Teil des Schaftes, 00:31:25.430 --> 00:31:29.170 da der Einstich von außerhalb des Schallkopfes natürlich erfolgt. 00:31:29.350 --> 00:31:34.610 Und dieser Gedanke, dass die in-plane-Technik sicherer ist, 00:31:35.250 --> 00:31:39.590 der ist physikalisch nicht zu halten, weil unser Ultraschallbild, 00:31:39.810 --> 00:31:43.670 wie bereits mehrfach erwähnt, wird aus einem Volumen generiert, 00:31:43.770 --> 00:31:48.790 also aus einem dreidimensionalen Volumen und nicht aus einem zweidimensionalen Schnitt. 00:31:48.790 --> 00:31:54.850 Und deswegen ist bei der Inplane-Technik nicht genau festlegbar, 00:31:55.050 --> 00:31:58.910 in welchem Teil des Volumens die Nadel sich gerade befindet. 00:31:59.390 --> 00:32:05.470 Also hier wird eine vermeintliche Sicherheit vorgegaukelt, die in der Form physikalisch nicht haltbar ist. 00:32:05.610 --> 00:32:07.510 Rainer, wir haben viele Systeme schon 00:32:07.510 --> 00:32:12.090 angeguckt, viele Punktionsphantome untersucht, viele Übungen gemacht. 00:32:13.060 --> 00:32:19.580 Es gibt Sonden, da ist in-plane zu punktieren bedeutend schwieriger als mit 00:32:19.580 --> 00:32:23.780 anderen Sonden, mit anderen Presets, mit einem anderen Beamforming. 00:32:24.100 --> 00:32:25.600 Was ist die Erklärung dafür? 00:32:26.080 --> 00:32:30.680 Ja gut, das ist eine Beobachtung, die wir über die Jahre ja auch gemacht haben, 00:32:30.840 --> 00:32:35.460 dass teilweise mit einfachen Ultraschallsystemen die Nadel viel deutlicher zu 00:32:35.460 --> 00:32:37.740 sehen ist als mit High-End-Systemen. 00:32:38.320 --> 00:32:42.000 Das hat schlicht und ergreifend was mit der Größe der Schichtdicke zu tun, 00:32:42.180 --> 00:32:48.400 dass das Beamforming der High-End-Maschine wesentlich subtiler ist, 00:32:48.580 --> 00:32:53.560 damit die Schichtdicke deutlich kleiner und dann die Nadel natürlich viel exakter geführt werden muss. 00:32:53.800 --> 00:32:57.920 Das sind Dinge, die im klinischen Alltag in aller Regel nicht berücksichtigt werden. 00:32:58.000 --> 00:33:02.680 Wie du schon angedeutet hast, erklärt das den Unterschied auch zwischen Punktionsphantomen. 00:33:02.840 --> 00:33:07.400 Es gibt Punktionsphantomen, wo der Punktionserfolg hervorragend ist, 00:33:07.400 --> 00:33:09.340 weil sie eine riesen Schichtige zulassen. 00:33:09.500 --> 00:33:12.060 Ja, weil die Reflektionen auch so gut sind in dem Medium, ne? 00:33:12.180 --> 00:33:16.960 Genau, beziehungsweise keine anderen Reflektoren in dem Medium vorhanden sind. 00:33:17.080 --> 00:33:18.920 Aber das wäre jetzt ein Abschweifen zu weit. 00:33:19.140 --> 00:33:23.880 Das ist der Grund, weshalb wir die Inplane-Punktion hier nicht bevorzugen, 00:33:24.180 --> 00:33:31.680 ist ein rein anatomischer und der Verlauf der Nerven für die sekundäre Rumpfwandmuskulatur 00:33:31.680 --> 00:33:33.080 von medial nach lateral, 00:33:33.460 --> 00:33:35.740 die im Vorschubweg liegen würden. 00:33:35.740 --> 00:33:39.060 Liebe Hörerinnen, liebe Hörer, das ist jetzt wichtig. 00:33:39.440 --> 00:33:48.120 Wir begründen unsere Technik nicht nach Vorliebe oder nach was gerade in ist, 00:33:48.380 --> 00:33:52.640 sondern wir argumentieren Ultraschall-physikalisch und anatomisch. 00:33:52.820 --> 00:33:57.980 Und jetzt gebe ich dir noch eine dritte Möglichkeit. Es ist didaktisch und für die Ausbildung. 00:33:58.220 --> 00:34:01.540 Ich möchte den Sprung zu den Katheter-Techniken machen, 00:34:02.250 --> 00:34:09.270 Und wenn du dir überlegst, wie der Plexus verläuft, vom Hals unterhalb der Klavekula 00:34:09.270 --> 00:34:11.910 in die Achsellücke zum Arm, 00:34:12.210 --> 00:34:18.570 dann sollte aus meiner Sicht ein Katheter auch genau in die Richtung vorgeschoben 00:34:18.570 --> 00:34:21.730 werden und nicht quer zum Verlauf. 00:34:21.730 --> 00:34:29.750 Das heißt, jemand, der out-of-plane-Single-Shot übt, übt gleichzeitig die gleiche 00:34:29.750 --> 00:34:32.430 Technik für eine Katheter-Technik. 00:34:32.890 --> 00:34:35.750 Rainer, lass uns doch bitte über Katheter sprechen. 00:34:36.250 --> 00:34:40.950 Aus meiner Sicht nochmals, Katheter am Hals ist eines der komplexesten Aufgaben 00:34:40.950 --> 00:34:43.830 in der Ultraschallgestützten Regionalanästhesie. 00:34:43.930 --> 00:34:48.930 Da hast du völlig recht damit. Und die Punktionsrichtung, die du gerade beschrieben 00:34:48.930 --> 00:34:56.590 hast, die nicht auf das Neurovorrahmen zugeht, sondern in den Verlauf der Rami-ventrales 00:34:56.590 --> 00:34:58.890 geht, ist eindeutig zu bevorzugen. 00:34:59.050 --> 00:35:05.070 Auch wenn man sonografisch punktiert, initial sicherlich zunächst mal Richtung 00:35:05.070 --> 00:35:11.090 Neurovorrahmen schieben würde, weil sich dies im Ultraschallbild einfach darstellt. 00:35:11.090 --> 00:35:15.610 Aber hier ist wirklich zu betonen, dass der Katheter von medial nach lateral 00:35:15.610 --> 00:35:20.050 geführt werden soll, unter Umständen mit einer Schallkopfbewegung nach distal. 00:35:20.190 --> 00:35:24.770 Und das entspricht eigentlich dieser traditionellen Punktionsrichtung, 00:35:24.890 --> 00:35:27.550 die vor Jahren schon berichtet wurde. 00:35:27.950 --> 00:35:30.910 Ich glaube Tim, das waren Gisela Meier und Johannes Büttner, 00:35:31.070 --> 00:35:36.870 die so eine ähnliche Punktion beschrieben hatten. und die ist auch mit Ultraschall 00:35:36.870 --> 00:35:41.150 absolut aus anatomischen Sicherheitsgründen zu bevorzugen. 00:35:41.290 --> 00:35:46.130 Die Punktionsrichtung nach medial ist dringend abzuraten, vor allem weil wir 00:35:46.130 --> 00:35:50.790 wissen, dass Katheter, die am Hals angelegt werden durch ihre transmuskulären 00:35:50.790 --> 00:35:54.950 Verläufe, die so gut wie nie zu vermeiden sind, nie lagestabil sind. 00:35:55.650 --> 00:36:00.590 Wenn diese Katheter jetzt noch nicht an der Nadelspitze enden, 00:36:00.750 --> 00:36:05.230 beziehungsweise dort platziert wurden, sondern über 2, 3, 4, 00:36:05.310 --> 00:36:08.690 teilweise bis zu 10 cm vorgeschoben werden. 00:36:09.470 --> 00:36:14.450 Dann gibt es keinen Anhalt, wo die Katheterspitze tatsächlich jetzt zum Liegen gekommen ist. 00:36:14.990 --> 00:36:19.230 Und damit sind die Nebenwirkungen, beziehungsweise Komplikationen, 00:36:19.370 --> 00:36:22.510 bis zu tödlichen Komplikationen auch erklärbar. 00:36:22.510 --> 00:36:29.090 Also hier würde ich dringend anraten, den Katheter da liegen zu lassen mit seiner Spitze, 00:36:29.270 --> 00:36:35.270 wo die nervale Struktur identifiziert wurde und nicht über die Struktur weiter 00:36:35.270 --> 00:36:38.690 vorzuschieben, was für andere Blockaden übrigens auch einzuhalten ist. 00:36:38.690 --> 00:36:44.250 Nun hat der Podcast nicht den Schwerpunkt Katheter-Techniken für den Plexus Brachialis. 00:36:44.410 --> 00:36:48.910 Rainer, da hast du auch maßgeblich einen Artikel publiziert, 00:36:49.250 --> 00:36:53.830 insbesondere über die kontinuierliche Plexus Brachialis-Blockade am Hals. 00:36:53.830 --> 00:36:58.650 Ich verlinke dir den, liebe Hörerinnen, liebe Hörer, auf dem Blogbeitrag. 00:36:58.850 --> 00:37:04.350 Dort gibt es auch einen Deep Dive in die Anatomie am Hals, all die Punkte, 00:37:04.510 --> 00:37:10.010 die wir besprochen haben, nebst den Inhalten, die auf Radiomegahertz publiziert 00:37:10.010 --> 00:37:11.750 werden. Es lohnt sich zu lesen. 00:37:12.470 --> 00:37:16.030 Zurück zur Truncus superior-Blockade. 00:37:16.190 --> 00:37:20.570 Rainer, diese großen Maschinen, die wiegen ja fast eine halbe Tonne. 00:37:20.970 --> 00:37:25.750 Ich habe mir neulich die Schulter luxiert und das passt ganz gut zu einer Frage, 00:37:25.750 --> 00:37:30.430 die Daniel gestellt hat. Ich spiele die mal ab. 00:37:30.930 --> 00:37:37.230 Hallo Tim, was kann man für die Schulterreposition für eine Nervenblockade durchführen? 00:37:37.230 --> 00:37:45.470 Ja gut, das ist eine wichtige Frage, weil Patienten mit Schulterluxationen ja 00:37:45.470 --> 00:37:49.590 zügig behandelt werden sollen und in den seltensten Fällen nüchtern sind. 00:37:49.930 --> 00:37:54.450 Also was möchten wir haben? Wir möchten einen wirksamen Block haben und wir 00:37:54.450 --> 00:37:56.710 möchten einen sicheren Block haben. 00:37:57.340 --> 00:38:02.120 Jetzt gehen wir zurück in die Anatomie und sagen für die Schulterluxation, 00:38:02.420 --> 00:38:07.200 um die behandeln zu können, müssen wir die Rotatorenmanschette entlasten. 00:38:07.720 --> 00:38:15.160 Und damit haben wir als idealen Blockadeort mit möglichst wenig Nebenwirkungen 00:38:15.160 --> 00:38:20.520 den Trunkus superior Block, der alle wesentlichen Strukturen damit abdeckt, 00:38:20.760 --> 00:38:22.880 die für die Reposition erforderlich sind. 00:38:22.880 --> 00:38:28.820 Und hier genügen sehr geringe Volumina von 1 bis 2, 2,5 Milliliter, 00:38:28.980 --> 00:38:35.280 um hier zielgerichtet innerhalb kürzester Zeit eine wirksame Blockade zu erreichen. 00:38:35.700 --> 00:38:43.040 Und warum, lieber Rainer, könnte ich nicht einfach C5 und C6 selektiv blockieren? 00:38:43.220 --> 00:38:44.480 Doch, das kannst du machen. 00:38:45.020 --> 00:38:45.900 Ist aber scheiße. 00:38:45.900 --> 00:38:51.820 Ja, das ist im Einzelfall halt deutlich schwieriger, weil die Rami ventrales 00:38:51.820 --> 00:38:55.780 einen sehr variablen Verlauf in der Skalenuslücke nehmen können. 00:38:56.020 --> 00:39:01.460 C5 kann beispielsweise eine ganze Strecke anterior des Musculus scalenus anterior 00:39:01.460 --> 00:39:02.900 verlaufen, kann den Muskel penetrieren. 00:39:03.460 --> 00:39:06.340 C6 kann das auch. Das können auch beide miteinander. 00:39:07.300 --> 00:39:12.080 Und zuverlässig mit einem Versuch erreichen kann man die dann, 00:39:12.160 --> 00:39:17.520 wenn sie den Truncus superior gebildet haben. ohne auf diese anatomischen Variationen 00:39:17.520 --> 00:39:19.000 Rücksicht nehmen zu müssen. 00:39:19.200 --> 00:39:22.320 Das ist ein ganz einfacher, pragmatischer Ansatz. 00:39:22.520 --> 00:39:26.220 Perfekt, klasse. Jetzt meine Schulter ist wieder drin. 00:39:26.720 --> 00:39:32.580 Ich bin wieder eingerenkt und steht jetzt aber noch eine Operation aus. 00:39:32.700 --> 00:39:37.380 Und die will ich natürlich wach haben und ich möchte das in alleiniger Regionalanästhesie haben. 00:39:37.500 --> 00:39:42.840 Meine Rotatorenmanschette muss operiert werden. Zu den Nervi supraclavicularis, 00:39:42.900 --> 00:39:46.240 die sensibel die Haut des Schulterdaches innervieren. 00:39:46.420 --> 00:39:53.480 Ich muss also den Plexus brachialis und Anteile des Plexus cervicalis blockieren. 00:39:53.740 --> 00:40:00.560 Und Rainer, da kommt jetzt auch nochmal eine Frage von einer Hörerin. Spiele ich ein. 00:40:01.140 --> 00:40:06.240 Hallo Tim, mir ist die Anker. Nach dem letzten Podcasts ist mir eine Frage aufgefallen. 00:40:06.240 --> 00:40:14.020 Wenn ich einen Plexus-brachiales-Block auf supraclaviculärer Ebene steche und 00:40:14.020 --> 00:40:18.580 ich danach die Nervi supraclaviculares noch mit blockieren möchte, 00:40:18.880 --> 00:40:20.980 ziehe ich die Nadel zurück und 00:40:20.980 --> 00:40:25.720 appliziere lokal an Ästhetikums in der oberflächlichen und tiefen Halsfaszie. 00:40:26.550 --> 00:40:31.290 Ist dieses Vorgehen genauso auf der interscalennären Ebene möglich? 00:40:31.610 --> 00:40:34.570 Das wäre meine Frage und freue mich über deine Antwort. 00:40:34.910 --> 00:40:41.250 Das ist eine sehr gute und klinisch wichtige Frage. Das Vorgehen auf supraclaviculärer 00:40:41.250 --> 00:40:44.550 Ebene entspricht genau dem, was wir auch machen. 00:40:45.310 --> 00:40:51.970 Sprich, die Nadel über die Fascia praevertebrales zurückziehen in das oberflächliche Segment. 00:40:51.970 --> 00:40:58.730 Und dort als Leitstruktur mag die Vena jugularis externa in vielen Fällen hilfreich 00:40:58.730 --> 00:41:05.130 sein, Lokalanästhetikum Depot, aber streng oberhalb der Fasze zu injizieren. 00:41:05.370 --> 00:41:09.590 Wenn wir den Verlauf der Nervis supraclaviculares uns anschauen, 00:41:10.230 --> 00:41:14.710 dann funktioniert das auf interskalenärer Ebene in dieser Form nicht. 00:41:14.830 --> 00:41:21.590 Der Grund ist schlicht und ergreifend ein anatomischer. Die Nervis supraclaviculares sind Äste, 00:41:21.770 --> 00:41:26.830 die schwerpunktmäßig aus C4 kommen, natürlich wieder variabel auch Anteile aus 00:41:26.830 --> 00:41:34.150 C3 oder C5 haben können und unter der Fascia praevertebralis einen Verlauf haben, 00:41:34.290 --> 00:41:39.210 bevor sie diese Faszie durchbrechen und in mehreren Stufen dann oberflächlich 00:41:39.210 --> 00:41:42.110 werden zur Versorgung der entsprechenden Hautareale. 00:41:42.350 --> 00:41:47.730 Die Distanz, die die Nerven unterhalb der Fascia prävertebralis bleiben, 00:41:47.730 --> 00:41:51.450 Die kann sehr variabel sein, bis zu 2, 2,5 cm. 00:41:52.230 --> 00:41:56.330 Sodass wir in supraclaviculärer Position zwar wissen, dass sie da bereits durch 00:41:56.330 --> 00:41:58.290 die Faszie durchgebrochen sind, 00:41:58.430 --> 00:42:02.570 aber in der klassischen interskalenären Position bei C5 und C6 nicht. 00:42:02.570 --> 00:42:09.290 Warum wir in der Vergangenheit mit klassisch-interskalenären Blockaden hier 00:42:09.290 --> 00:42:11.470 diese Hautareale erreicht haben, 00:42:11.870 --> 00:42:18.190 liegt schlicht und ergreifend an der variablen Ausbreitung, vor allem bei höheren Volumina. 00:42:18.870 --> 00:42:23.090 Wenn das Lokalanästhetikum sich ein Segment nach Kranial ausbreitet, 00:42:23.250 --> 00:42:27.310 sind die Nerven da erreicht oder sich unterhalb der Fascia praevertebralis nach 00:42:27.310 --> 00:42:28.770 Lateral ausbreitet auch. 00:42:29.370 --> 00:42:33.170 Also das erklärt diesen Erfolg bei der Interskalenären Blockade. 00:42:33.330 --> 00:42:37.130 Aber auch hier war es wieder nicht sicher vorhersagbar. 00:42:37.510 --> 00:42:42.470 Der sichere Weg, die Nerven zu blockieren, ist genau der, den die Ange beschrieben 00:42:42.470 --> 00:42:45.390 hat, nämlich supraclaviculär, die Nadel zurückzuziehen. 00:42:45.390 --> 00:42:53.510 Hier gibt es nur eine Einschränkung, da die Nn. supraclaviculares sich orientierend 00:42:53.510 --> 00:42:59.250 in der Area nervosa bereits unterhalb der Faszie beginnen können zu verteilen, 00:42:59.790 --> 00:43:03.790 dass sehr mediale Anteile, die ans Sternoklavikulargelenk ziehen, 00:43:04.090 --> 00:43:08.650 bei der Versorgung von Klavikularfrakturen so unter Umständen nicht erreicht werden. 00:43:08.750 --> 00:43:12.630 Das ist aber für die Operation am Schultergelenk völlig unbedeutend. 00:43:12.770 --> 00:43:15.170 Also funktioniert die beschriebene Technik sehr gut. 00:43:15.390 --> 00:43:20.390 Rainer, ich werde mal Georg fragen, ob er uns ein Präparatfoto zur Verfügung 00:43:20.390 --> 00:43:23.110 stellt, das er frei gibt. Wir haben ja eine Menge Fotos gemacht. 00:43:23.870 --> 00:43:29.010 Und dir, liebe Anke, vielen Dank für die Frage. Wir haben jetzt alles am Beispiel 00:43:29.010 --> 00:43:33.630 einer Rotatoren-Manschetten-Operation festgemacht. 00:43:33.830 --> 00:43:40.050 Dieses Vorgehen gilt natürlich auch für andere Operationen wie die AC-Gelenkresektion, 00:43:40.330 --> 00:43:42.210 die subakromiale Dekompression, 00:43:42.650 --> 00:43:48.990 die arthroskopische Rotatoren-Manschettennaht, die Supraspinatussehnennaht und so weiter. 00:43:48.990 --> 00:43:54.990 Ich werde auf die Webseite eine Tabelle packen, wie ich das mit den Operatoren 00:43:54.990 --> 00:43:59.350 und den Kolleginnen abgesprochen habe, wie das in der Klinik, 00:43:59.370 --> 00:44:01.170 wo ich arbeite, umgesetzt wird. 00:44:01.350 --> 00:44:07.470 Und das müsstest du dann auch mit deiner Klinik und den Operateurinnen und Operateuren so besprechen. 00:44:07.970 --> 00:44:12.770 Geh auf radiomegahertz.de, schau dir den Blogbeitrag an, da findest du die ganzen 00:44:12.770 --> 00:44:17.690 weiteren Informationen, die jetzt hier im Podcast keinen Platz finden. 00:44:18.760 --> 00:44:24.640 Es geht dem Ende zu, das Ende der Episode 4 der zweiten Staffel. 00:44:24.980 --> 00:44:30.260 Wir haben über die Interscalenäre Plexus brachialis-Blockade gesprochen. 00:44:30.600 --> 00:44:35.760 Sie ist eine Technik, die regelmäßig für Operationen an der Schulter verwendet 00:44:35.760 --> 00:44:38.280 wird, aber birgt Probleme. 00:44:38.580 --> 00:44:44.140 Hat ein spezifisches Profil an Komplikationen und Nebenwirkungen, 00:44:44.680 --> 00:44:47.980 die die Indikation limitieren. 00:44:47.980 --> 00:44:54.500 Die Komplikationen werden getrennt in unerwünschte Ausbreitung der Lokalanästhetika 00:44:54.500 --> 00:44:57.160 oder mechanische Komplikationen: 00:44:57.260 --> 00:45:04.300 Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums ist in dem anatomisch eng begrenzten, 00:45:04.480 --> 00:45:08.740 sehr variablen Raum nicht vorhersagbar und damit nicht kalkulierbar, 00:45:08.800 --> 00:45:13.660 sodass diese Lokalanästhetika-bedingten Nebenwirkungen erklärbar sind, 00:45:13.820 --> 00:45:15.900 vor allem aber auch nicht vermeidbar sind. 00:45:15.900 --> 00:45:20.600 Klinisch wären die von vielen Anwendern als nicht gravierend angesehen, 00:45:21.040 --> 00:45:24.520 was von Patienten teilweise ganz anders empfunden wird. 00:45:25.010 --> 00:45:29.310 Die Komplikationen gehen im Wesentlichen auf Punktionskomplikationen zurück, 00:45:29.550 --> 00:45:33.790 die durch die anatomischen Besonderheiten der Skalenuslücke erklärbar sind. 00:45:34.010 --> 00:45:40.430 Welche Nerven blockiert werden, hängt vom Operationsverfahren ab und ob in Narkose 00:45:40.430 --> 00:45:42.550 oder wach operiert wird. 00:45:42.690 --> 00:45:48.650 Für die einfache Schulteroperation ist die Blockade des Truncus superior, 00:45:49.030 --> 00:45:52.550 der sich aus C5 und C6 bildet, ausreichend. 00:45:52.830 --> 00:45:58.710 Das Hautareal über der Schulter wird von den Nn. supraclaviculares aus dem 00:45:58.710 --> 00:46:05.990 Plexus cervicalis versorgt und muss für eine Wacheoperation gezielt mitblockiert werden. 00:46:06.190 --> 00:46:12.690 Als additives Verfahren zu einer Allgemeinanästhesie, in welcher Form auch immer, 00:46:12.890 --> 00:46:16.790 ist die Blockade der Nervi supraclaviculares nicht erforderlich. 00:46:17.350 --> 00:46:21.810 Kathetertechniken sind nochmals anspruchsvoller als die Single-Shot-Blockaden. 00:46:22.150 --> 00:46:27.910 Hier gilt eine Punktionsrichtung von medial nach lateral, entsprechend des Verlaufs 00:46:27.910 --> 00:46:33.910 der Spinalnerven einzuhalten und den Katheter nicht unkontrolliert weit vorzuschieben. 00:46:34.330 --> 00:46:39.210 Der Hintergrund ist einfach, da die Katheteranlage fast immer transmuskulär 00:46:39.210 --> 00:46:45.650 erfolgen wird, sind natürlich Bewegungen im Schulter-Hals-Bereich dafür verantwortlich, 00:46:45.730 --> 00:46:49.270 dass die Katheterposition über Tage verändert wird. 00:46:49.270 --> 00:46:55.070 Und damit unter Umständen Nebenwirkungen oder ungewollte Ausbreitungen, 00:46:55.390 --> 00:46:58.090 auch Wirkverlust zwangsläufig zu erwarten sind. 00:46:58.290 --> 00:47:03.930 Die Zusammenfassung der Zusammenfassung ist, dass dir die Sonografie die Möglichkeit 00:47:03.930 --> 00:47:08.410 und die Technik bietet, auf alle diese Punkte eingehen zu können. 00:47:08.610 --> 00:47:15.250 Die Unterscheidung zwischen dem Plexus brachialis tief zur Fascia pravertebralis, 00:47:15.250 --> 00:47:21.870 die selektive Blockade der Nervi supraclaviculares, das Erkennen variabler Nervenverläufe. 00:47:22.260 --> 00:47:29.600 Die Vermeidung intravaskulärer Injektionen und die Kontrolle von kontinuierlichen 00:47:29.600 --> 00:47:33.920 Katheterverfahren, die Ausbreitung zu kontrollieren. 00:47:35.160 --> 00:47:39.380 Rainer, ich möchte mich ganz herzlich bei dir bedanken. Schön, dass du da warst. 00:47:39.600 --> 00:47:40.280 Ja, sehr gerne. 00:47:40.500 --> 00:47:45.100 Ich hoffe, es hat dir Spaß gemacht. Wie immer ist jetzt dein Kopf wahrscheinlich voll mit Gedanken. 00:47:46.380 --> 00:47:50.100 Rainer, ich weiß, dass dein Kopf mit Gedanken voll ist. Du bekommst hier noch 00:47:50.100 --> 00:47:55.500 ein Präsent zum Mitnehmen und komm gut nach Hause. Ciao. 00:47:55.900 --> 00:47:56.640 Ja, ciao Tim. 00:47:58.760 --> 00:48:03.000 Das war die vorletzte Episode zum Plexus Barchialis. 00:48:03.380 --> 00:48:07.020 Nächstes Mal geht es weiter mit der supraklavikulären Ebene. 00:48:07.660 --> 00:48:11.760 Schön, dass du dabei warst. Ich freue mich riesig, das ist nicht selbstverständlich. 00:48:12.340 --> 00:48:16.320 Abonniere, wenn du möchtest, den Newsletter von Radiomegahertz. 00:48:16.320 --> 00:48:18.800 Empfange Ultraschallwissen per E-Mail. 00:48:19.200 --> 00:48:23.320 Bleib gesund. Ich freue mich auf dich das nächste Mal. 00:48:23.800 --> 00:48:25.760 Bis bald und mach's gut. Ciao.