Tim: Moin! Periphere Nervenblockaden oberhalb der Klavikula.
Tim: Das ist bereits Episode 4 einer Serie über die Anatomie und Blockaden des Plexus Brachialis.
Tim: Du hörst Radiomegahertz, dein Ultraschallsender über die Sonografie in der Anästhesie.
Tim: Mein Name ist Tim Mäcken, zu Gast ist Rainer Litz und zusammen nennt man uns
Tim: USRA Medical Education.
Tim: Unser Schwerpunkt heute wird die interskalenäre Region des Plexus brachiales sein.
Tim: Der klinische Topic ist somit die Schulterschirurgie. Auch zu diesem Podcast
Tim: gibt es einen begleitenden Blog-Beitrag mit Abbildungen und anatomischen Erläuterungen.
Tim: Den Link dazu findest du in den Shownotes oder du gehst direkt auf radiomegahertz.de.
Tim: Lieber Rainer, herzlich willkommen im Studio-Megaherz. Willkommen in Bochum.
Rainer: Ja, moin Tim. Sehr gerne.
Tim: Du, ich freue mich, dass du wieder den Weg hierhin gefunden hast.
Tim: So langsam könntest du dich ja schon fast heimisch fühlen.
Rainer: Das stimmt wohl.
Tim: Du, das ist jetzt die vierte Folge, glaube ich, die wir zusammen hier bestreiten.
Tim: Und wie erwähnt, Schwerpunkt ist jetzt die Interskalenäre Region.
Tim: Das ist ja eine Blockadehöhe, die regelmäßig durchgeführt wird.
Tim: Interskalenäre Plexus Brachialis Blockaden. Und darüber möchte ich mit dir sprechen, denn...
Tim: Die ist nicht ganz unumstritten. Da gibt es durchaus Punkte von Kolleginnen
Tim: und Kollegen, die sagen, klappt immer bis, ah, da habe ich Nebenwirkungen. Wie siehst du das?
Rainer: Ja, Tim, da sprichst du mir wirklich aus der Seele.
Rainer: Die interskalinäre Blockade kenne ich ja seit Jahrzehnten.
Rainer: Die habe ich als Arzt in Weiterbildung noch mit Landmarken- bzw.
Rainer: Stimulationstechnik erlernt. Und das ist eine Blockade, zu der ich bis heute
Rainer: trotz Ultraschall ein ambivalentes Verhältnis habe.
Rainer: Die eine Frage, die wir ja immer haben, wenn wir durchführen,
Rainer: wirkt die Blockade, ist sie ausreichend?
Rainer: Und der zweite Topic, der interessiert, vor allem wenn man eine Abteilung oder
Rainer: eine Klinik leitet, wie sieht es denn mit Komplikationen, Nebenwirkungen und Ähnlichem aus?
Rainer: Und das ist ja ein Thema, das gerade für den Chefarzt oder leitenden Oberarzt
Rainer: durchaus ein Thema ist, wenn solche Sachen regelhaft auftreten.
Rainer: Und bei der interskalinären Blockade ist es einfach so, dass die Wirkung,
Rainer: wie du schon gesagt hast, kontrovers beschrieben wird. Ist sie ausreichend,
Rainer: ist sie nicht ausreichend?
Rainer: Aber Nebenwirkungen sind nahezu nicht auszuschließen.
Rainer: Im Gegensatz zu anderen Blockaden treten die immer auf.
Rainer: Und warum das so ist, das versteht man eigentlich nur, wenn man sich wirklich
Rainer: mit der Anatomie des Plexus Brachialis und speziell in der Skalenuslücke auseinandersetzt.
Tim: Häufig sind also Nebenwirkungen der Lokalanästhetika in einem anatomisch eng begrenzten Raum.
Tim: Über die Komplikationen oder mechanische Komplikationen werden wir in wenigen
Tim: Minuten getrennt sprechen.
Tim: Die unterschiedlichen Aussagen über die Effektivität der Blockade könnten aber auch daher rühren,
Tim: dass nicht exakt getrennt wird, ob wach operiert wird oder ob die Interskalinäre
Tim: Plexus Brachialis Blockade als analgetisches Verfahren verwendet wird.
Rainer: Ja Tim, das ist völlig richtig. Das ist eine Frage, die grundsätzlich vor jeder
Rainer: Planung eines Regionalanästhesivverfahrens zu stellen ist.
Rainer: Welche Operation wird genau durchgeführt, sprich, wie ist die genaue Operationstechnik,
Rainer: welche Ausdehnung hat das Operationsgebiet.
Rainer: Und dann muss natürlich geprüft werden, wie die nervale Versorgung genau in
Rainer: diesem Gebiet stattfindet, inklusive Einbeziehung von möglichen Variationen.
Rainer: Schauen wir auf die Schulter, also sprich das Schultergelenk.
Rainer: Dann haben wir hier die nervale Versorgung durch den Plexus brachialis.
Rainer: Nehmen wir aber die darüber liegende Haut, das Hautareal des Schulterdachs,
Rainer: dann sehen wir, dass hier die Innervation eben von weiter Kranial kommt,
Rainer: nämlich von Anteilen aus dem Plexus cervicalis, sprich die Nervi supraclaviculares,
Rainer: die sowohl Klavikula als auch die Haut über dem Schulterdach versorgen.
Rainer: Möchte ich wach operieren, muss ich diese Nerven natürlich mit blockiert haben.
Rainer: Wenn ich es als additives Verfahren nutze, auch im postoperativen Verlauf,
Rainer: dann spielt die Hautinnevation nicht die dominante Rolle.
Rainer: Dann muss ich diese Nerven nicht zwingend intra- und postoperativ mit betäubt haben.
Tim: Sprich Hautschnitt, Plexus cervicalis bzw.
Tim: Die kaudalen Anteile von Plexus cervicalis mit den Nervi supraclavicularis.
Tim: Und Schmerzen, die beim Schnitt durch die Muskulatur oder in die Kapsel,
Tim: Schulterkapsel oder im Falle, wenn der proximale Humerus beteiligt ist, in den Knochen.
Rainer: Ja, ganz genau. Das ist ja auch was, da muss ich mich selber gar nicht rausnehmen,
Rainer: was ich über viele Jahre als junger Arzt gar nicht berücksichtigt hatte und
Rainer: immer in Pin-Prick oder mit Kältetest das Hautareal untersucht hatte und dann
Rainer: Rückschlüsse auf den tieferen Situs gezogen hatte, was wir wissen,
Rainer: vor allem im Bereich des Plexus brachialis überhaupt nicht funktioniert,
Rainer: da diese Innovationsgebiete nicht deckungsgleich sind.
Rainer: Der Knochen hat eine ganz andere Versorgung als das darüber liegende Hautareal
Rainer: und dasselbe gilt für die Muskulatur dazwischen.
Rainer: Es sind also bei der Planung eines jeglichen Regionalanästhesivverfahrens immer
Rainer: für den Hautschnitt die Dermatome und für die OP per se dann die darunterliegenden
Rainer: Myotome oder Sklerotome,
Rainer: also die Innovation des Knochens, mit zu berücksichtigen.
Rainer: Und die sind nicht identisch.
Tim: Gut, dann lasst uns mal bei den Sklerotomen bleiben.
Tim: Also knöcherne Strukturen wären sicherlich Acromion, die Clavacula,
Tim: die wird auch unterschiedlich versorgt, medial und das laterale Ende.
Tim: Und dann könnte man noch überlegen, je nach OP, was der Humerus-Kopf dabei ist
Tim: und natürlich die Skapula.
Tim: Welche Nerven kommen da in Frage?
Rainer: Ja, das ist richtig. Das sind die Nerven, die hier sicher eine Rolle spielen,
Rainer: sind der Nervus suprascapularis für das Schultergelenk wie auch der Nervus axillaris.
Rainer: Es gibt jetzt verschiedene Darstellungen, auch in unterschiedlichen Publikationen,
Rainer: die noch andere Nerven mit einbeziehen.
Rainer: Das ist im Einzelfall wahrscheinlich möglich, aber nicht sonderlich gut belegt
Rainer: in der anatomischen Literatur.
Rainer: Also da werden immer wieder erwähnt die Nervi pectorales, vor allem laterales,
Rainer: die da eine Rolle spielen sollen.
Rainer: Ich selber habe es in anatomischen Präparaten noch nie gesehen.
Rainer: Wen man noch mitbetäuben sollte, wäre der Nervus Supra, Entschuldigung,
Rainer: der Nervus subscapularis.
Tim: Versorgt den Musculus subscapularis, den gleichnamigen?
Rainer: Genau. Und an der Rotatorenmanschette haben wir den Musculus supraspinatus,
Rainer: der vom Nervus suprascapularis versorgt wird, ebenso wie der Musculus Infraspinatus.
Rainer: Der Musculus teres major, äh minor, der da auch eine Rolle spielt,
Rainer: wird vom Nervus axillaris versorgt. Und damit haben wir die entscheidenden Nerven
Rainer: für das Schultergelenk schon erwähnt.
Rainer: Und diese Nerven haben ihren Ursprung bei C5 und C6, bevor C5 und C6 den Truncus superior bilden.
Rainer: Wir haben also hier in der Situation bereits zwei Möglichkeiten,
Rainer: wie wir diese Nerven zuverlässig erreichen können.
Rainer: Und daraus leitet sich ab, dass traditionell natürlich interskalenär,
Rainer: wo wir die Rami ventrales von C5, C6 und auch C7 finden, gelegentlich auch die
Rainer: weiter kaudal gelegeneren Nerven,
Rainer: daraus erklärt sich dieser interskalenäre Zugang.
Tim: Rainer, die Muskeln, die du gerade genannt hast, also die Musculi subscapularis,
Tim: supraspinatus, infraspinatus und teres minor, sind klassischerweise die Muskelgruppe
Tim: der Rotatorenmanschette.
Tim: Zur Rotatorenmanschette gehört aber auch die Capsula articularis und auch die
Tim: wird vom Nervus axillaris und den Nervus supraspularis innerviert.
Tim: Also Wiederholung, liebe Hörerinnen, liebe Hörer,
Tim: die Bildung von den Rami Ventralis C5 und C6 zum Trunkus Superior bilden muskulär
Tim: alles Relevante ab, was für eine Rotatorenmanschettenoperation erforderlich ist.
Tim: Ich möchte an dieser Stelle ganz kurz auf die Episode 1 der zweiten Staffel verweisen,
Tim: dort wo es um die Indikationen und die Anatomie des Plexus brachialis insgesamt
Tim: geht, um dir die Möglichkeit geben zu können, dass du deine anatomischen Kenntnisse
Tim: noch einmal auffrischt.
Tim: Okay, dann möchte ich noch einmal zurück zu den möglichen Komplikationen gehen,
Tim: die in der interskalenären Region auftreten können.
Tim: Zum einen sind da die Nebenwirkungen, die durch Lokalanästhetika verursacht werden.
Tim: Rainer, die typischen Komplikationen sind vermutlich was?
Rainer: Nebenwirkungen, die bei interskalenären Blockaden regelhaft auftreten,
Rainer: sind in erster Linie die Nervus phrenicus-Beteiligung, die bei klinisch unauffälligen,
Rainer: gesunden Patienten in aller Regel folgenlos bleibt und sich nach wenigen Stunden zurückbildet.
Rainer: Das mag aber ganz anders sein bei Patienten mit erheblicher kardiopulmonaler
Rainer: Einschränkung, vor allem bei pulmonalen Vorerkrankungen, da kann diese Nebenwirkung
Rainer: durchaus relevant werden.
Rainer: Weitere Nebenwirkungen, die wir haben, klassischerweise galt ja früher auch
Rainer: als Zeichen für die korrekt durchgeführte Blockade,
Rainer: war das Horner-Syndrom als Zeichen der
Rainer: sympathischen Blockade oder die Nervus recurrens-Parese mit Heiserkeit.
Rainer: Die sind zu werten als Nebenwirkungen der Lokalanästhetika.
Rainer: Schauen wir uns das genau an, warum das passiert.
Tim: Horner-Syndrom, ganz kurz, Miosis, Ptosis, Enophtalmus.
Tim: Wollen wir damit anfangen, wie das entsteht? Wo muss das Lokalanästhetikum hin,
Tim: damit die Patientin ein Horner-Syndrom entwickelt?
Rainer: Medial des Musculus scalenus anterior finden wir den Musculus longus colli bzw.
Rainer: Longus capitis und auf diesen Muskeln verläuft der Grenzstrang im Halsbereich.
Rainer: Das heißt, eine Ausbreitung des Lokalanästhetikums nach medial führt regelhaft
Rainer: zu einem Horner-Syndrom.
Rainer: Und wenn das Lokalanästhetikum an dieser Stelle sogar noch sich weiter ausbreitet
Rainer: Richtung Danger-Space, dann tritt noch die Nervus recurrenz-Parese auf.
Rainer: Das sind Dinge, die sind in aller Regel harmlos, aber für den Patienten extrem störend. Richtig.
Tim: Das, was der Arzt als harmlos ansieht, weil keine schwere Komplikation entstanden
Tim: ist, mag ein Patient als entgegengesetzt empfinden.
Rainer: So ist das. Und vor allem auch die Nervus phrenicus Parese, die merkt der eine
Rainer: oder andere Patient eben doch, selbst im Aufwachraum.
Rainer: Was man auch leicht erkennen kann, wenn man die Patienten mit Schulteroperationen
Rainer: dann mit hoch aufgerichtetem Oberkörper im Aufwachraum sieht.
Tim: Gehe ich durch die Literatur, finde ich viele Artikel, die beschreiben,
Tim: wie man eine Nervus-Phrenicus-Parese vermeiden kann.
Tim: Wir wissen beide, es geht nicht immer, aber ich würde trotzdem nochmal gerne
Tim: hier einen Fokus drauf legen.
Tim: Wir haben gesagt, ein kleiner Raum, ganz kurz dazu, wie verläuft der Phrenicus,
Tim: das ist nämlich wichtig für das Verständnis.
Rainer: Der guter Vrenikus, der wird gebildet schwerpunktmäßig aus C4,
Rainer: kann Anteile von C3 und C5 dabei haben und verläuft in demselben Raum wie die
Rainer: Rami ventralis des Plexus brachialis auf der Oberfläche,
Rainer: sprich dem ventralen Rand des Musculus scalenus anterior Richtung Mediastinum.
Rainer: Er ist wie die Anteile des Plexus
Rainer: brachialis überlagert von der Fascia praevertebralis.
Rainer: Es ist also de facto derselbe Raum.
Rainer: Man kann den Nervus phrenicus jetzt bei Injektionen bei C5 oder C6 einfach durch
Rainer: eine ventromediale Ausbreitung erreichen,
Rainer: die logischerweise in dieser Lücke stattfinden muss, oder auch durch kraniale
Rainer: Ausbreitung Richtung C4. Es ist beides möglich.
Rainer: De facto ist es so, dass eine Nervus phrenicus-Parese bei einer interskalenären
Rainer: Blockade nicht vermeidbar ist,
Rainer: Eine Nervus-Phrenicus-Parese heißt aber nicht automatisch Ateminsuffizienz.
Tim: Bam, da hast du es.
Rainer: Und das erklärt auch diese völlig kontroversen Studienergebnisse.
Rainer: Wenn ich die Zwergfellbeweglichkeit untersuche, dann kann ich selbstverständlich
Rainer: sagen, das ist klinisch relevant oder es ist nicht relevant.
Rainer: Die Aussage, ich habe den Nervus phrenicus mit der interskalenären Blockade nicht
Rainer: erreicht, ist nicht zulässig, weil die Innervation des Zwerchfells durchaus ein
Rainer: bisschen komplizierter ist, als manchmal angenommen wird.
Rainer: Es bleibt dabei, es ist schwer vorhersehbar, wie Patienten auf eine Phrenicus-Parese reagieren.
Rainer: Und es gibt durchaus auch Fälle, die habe ich auch selbst schon erlebt,
Rainer: dass junge, gesunde Leute unter der Phrenicus-Parese im Aufwachraum extrem leiden.
Rainer: Und mir sind selber zwei, drei Fälle aus den letzten Jahren bekannt,
Rainer: wo diese Situation eigentlich nur durch eine tiefe Sedierung oder auch eine
Rainer: oberflächliche Narkose,
Rainer: sprich Larynxmaske für Stunden zu beheben war. Das ist selten, es kommt aber vor.
Tim: Das ist ein extrem wichtiger Hinweis, Rainer,
Tim: denn das erklärt auch, warum wir in den Anfängen der Blockaden,
Tim: ich habe 15 bis 20 Milliliter für die interskalinäre Blockade verwendet,
Tim: häufig diese Nebenwirkungen der Lokalanästhetika gesehen haben.
Tim: Die aber nicht immer oder eher selten klinisch apparent waren,
Tim: sprich namentlich die Phrenikus-Parese.
Tim: Erklärt sich allein durch das Volumen, aber auch durch den Druck, Rainer.
Rainer: Ja, ja, das ist vollkommen richtig. Die Skalenuslücke ist ein eng begrenzter Raum.
Rainer: Es ist ein dreidimensionaler Raum und im Ultraschall sehen wir das immer zweidimensional.
Tim: Ich meinte den Injektionsdruck, ne?
Rainer: Ja, ja. Ja, das habe ich schon so verstanden.
Rainer: Und was macht eine Flüssigkeit, die unter Druck injiziert wird?
Rainer: Sie breitet sich dahin aus, wo der geringste Widerstand ist.
Rainer: Und das ist nicht vorhersagbar. Was wir beobachten,
Rainer: selbst mit Niedrigvolumina von 2 bis 3 Milliliter, da gibt es übrigens auch
Rainer: die passende MRT-Studie, dazu aus Salzburg,
Rainer: dass selbst mit 2 Milliliter diese ventrale
Rainer: Ausbreitung Richtung Fascia praeertebralis nicht zu vermeiden ist.
Rainer: Also, wenn ich die Fragestellung habe, eine Phrenicus-Parese darf nicht auftreten,
Rainer: ist die interskalenäre Blockade des Plexus Brachialis der falsche Weg.
Tim: Genau. Wenn wir überlegen, dass ein Milliliter ein Kubikzentimeter ist,
Tim: musst du weg vom Phrenicus und das Volumen gering halten.
Tim: Technisch können wir vielleicht gleich noch darüber sprechen,
Tim: wo wir das System aufstellen, wie wir injizieren würden.
Tim: Ich kann jetzt schon sagen, die Präzision ist das A und O, die Kanülenspitze
Tim: exakt im schichtdicken Volumen darzustellen, um mit einer niedrigen Injektion zu starten,
Tim: das heißt 0,10,2 Milliliter.
Tim: Und wenn du exakt in der Ebene bist, dann sieht man die Ausbreitung dieser niedrigen
Tim: Volumina bereits jetzt und kann gegebenenfalls stoppen oder weitermachen.
Tim: Ganz der Grundprinzipien. Neben den Nebenwirkungen der Lokalanästhetika haben
Tim: wir aber auch mechanische Komplikationen.
Tim: Die sind zum Glück viel, viel seltener, sind aber berichtet und können auftreten.
Rainer: Und vor allem die Punktionskomplikationen, die berichtet sind,
Rainer: die sind teilweise dramatisch mit schwerwiegenden Folgen für die Patienten.
Rainer: Dazu gehören die direkten Verletzungen des Rückenmarks, dazu gehören spinale,
Rainer: epidurale Ausbreitungen der lokalen Anästhetika,
Rainer: intravaskuläre Fehlinjektionen, zum Beispiel in die Arteria vertebralis,
Rainer: die sehr leicht mit einem Ramus ventralis verwechselt werden kann.
Rainer: Und hier sind tödliche Nebenwirkungen berichtet.
Rainer: Nicht häufig, aber sie kommen vor.
Tim: Rainer, du hast ein paar Komplikationen, schwerwiegende Komplikationen erwähnt.
Tim: Es ist einfach so, würde ich den Advocatus Diaboli der Interskalenären Blockade
Tim: spielen, dann ist das ein rückenmarksnahes Verfahren.
Tim: Könnte man ja fast so formulieren. Und deswegen genau kontrollieren,
Tim: was man da macht. Und das ist auch der Grund, warum wir beide die
Tim: die Punktionen und die Blockaden am Hals für die Königsdisziplin halten.
Tim: Vielleicht nochmal zurück zu den Lokalanästhetika und der Verlauf der Ramiventralis
Tim: in der interskalenären Lücke.
Tim: Rainer, da haben wir auch viel drüber gesprochen.
Tim: Eine wirkliche Gefäßnervenscheide gibt es nicht.
Rainer: Also eine gemeinsame Gefäßnervenscheide, wie an verschiedenen Stellen berichtet,
Rainer: immer wieder berichtet, Auch beispielsweise in der axillären Position,
Rainer: die gibt es natürlich nicht, die würde anatomisch überhaupt gar keinen Sinn machen.
Rainer: Genauso wenig, auch wenn berichtet, gibt es die in der interskalenären Position.
Rainer: Das wird sicherlich im einen oder anderen Fall, wenn nicht genau untersucht
Rainer: wird, verwechselt mit den Muskelfaszien, die so ein Bild vorgaukeln können.
Rainer: Aber in der interskalinären Position finden wir keinen leeren Raum,
Rainer: in dem die Nerven verlaufen, sondern dieser Raum ist wie woanders auch im Körper
Rainer: gefüllt mit Bindegewebe, mit Fettgewebe.
Rainer: interscalenär haben wir noch die Besonderheit, dass es zwischen dem Musculus
Rainer: scalenus Anterior und medius muskuläre Verbindungen geben kann,
Rainer: die in der Literatur als Muskelbrücken geschrieben werden.
Rainer: Und zum Beispiel die kranialen Anteile des Plexus C5, C6 von C7 und den weiter
Rainer: kaudal gelegenen Anteilen separieren können.
Rainer: Das erklärt schon, warum das Lokalanästhetikum so bei C5 oder C6 injiziert nicht
Rainer: zwangsläufig C7 erreicht,
Rainer: sondern in Abhängigkeit der Druckverhältnisse sich ganz woanders nach ventral,
Rainer: nach Medial oder auch Richtung Neurovformen ausbreiten kann.
Rainer: Das ist alles möglich und nicht vorhersagbar.
Rainer: Weiterhin verlaufen in der Lücke Gefäße, arterielle Gefäße, meist aus dem Trunkus
Rainer: thyreocervicalis kommen.
Rainer: Sie können durchaus aber auch als direkte Abgänge aus der Arteria subclavia hervorgehen.
Rainer: Die Arteria vertebralis ist in diesem Raum zu finden. und diese Arterien nehmen
Rainer: Raum ein, verkleinern diese Lücke.
Rainer: Und haben somit auch einen Einfluss auf die Ausbreitung des Lokalanästhetikums.
Rainer: Und zum Zweiten sind sie natürlich punktionsgefährdet, so man sie beim Nadelforschub
Rainer: nicht identifiziert hat.
Rainer: Und deswegen ist hier dringend anzuraten, die Skalenuslücke vor Injektion sorgfältig
Rainer: zu untersuchen und Arterien, soweit sie hier vorhanden sind,
Rainer: auch sicher zu identifizieren.
Rainer: Gerade auch um die Punktionskomplikationen, sprich Fehlinjektionen in arterielle
Rainer: Gefäße zu vermeiden, was gerade im Kopf-Hals-Bereich eben zu unmittelbaren neurologischen
Rainer: zentralen Nebenwirkungen führen kann und häufig führt.
Tim: Rainer, die Gefäße sind immer da und sie sind hochvariabel.
Tim: Ich werde dir, liebe Hörerinnen, liebe Hörer, einen Artikel auf dem Blogbeitrag verlinken.
Tim: Schau da rein, wenn dich die Namen interessieren. Die Technik ist aber immer,
Tim: Rainer, gucken, wie verläuft das Gefäß bei den Arterien,
Tim: wo entspringt die Arterie, dann kannst du den richtigen Namen vergeben,
Tim: oder wo mündet die Vene ein.
Tim: Das Prinzip ist immer Tracing und dann kannst du es machen.
Tim: Du hast die Arterien angesprochen, weil das schon eine schwerere Komplikation
Tim: wäre, wenn man intraarteriell Lokalanästika injizieren würde.
Tim: Das passiert zum Glück ziemlich selten, wenn du die Kanüle vorsichtig vorschiebst
Tim: und vor allen Dingen Sonographie benutzt.
Tim: Jetzt kommen wir doch eigentlich schon zum ganz großen Wechsel, Rainer.
Tim: Das Intro war, es wird häufig durchgeführt, es ist ein anatomisch enger Raum,
Tim: die Verteilung des Lokalanästhetikums ist nicht vorhersehbar,
Tim: du musst irgendeine Technik haben, wie du es darstellen kannst.
Tim: Wir haben Blutgefäße, Venen und Arterien im Verlauf und deswegen springen wir
Tim: doch jetzt zum U-Wort, zum Ultraschall, zur Sonographie, das,
Tim: warum es Radiomegahertz gibt.
Tim: Jetzt müssen wir über die Sonoanatomie sprechen, Rainer.
Tim: Bleiben wir mal bei der Rotatorenmanschetten-OP.
Tim: Wir haben gesagt, wir brauchen die Rami ventralis von C5 und C6.
Tim: Rainer, wie kriege ich denn raus, woher C5, C6, C7 und C8 sind?
Rainer: Ja gut, ein etabliertes Verfahren, um die exakte Höhe des Abgangs der Spinalnerven
Rainer: festzulegen, ist die Orientierung an der knöchernen Wirbelsäule.
Rainer: Und da haben wir natürlich spezifisch für jede Höhe den entsprechenden Prozessus
Rainer: transversus des respektiven Wirbels und die unterscheiden sich auch sonoanatomisch.
Rainer: Was auffällt in aller Regel ist der dominante Prozessus transversus von C6 mit
Rainer: dem Tuberculum anterius,
Rainer: das auch sogar einen Eigennamen trägt, Chassaignac oder Tuberculum
Rainer: caroticum, weil es einfach das dominanteste in dieser Halsregion ist.
Rainer: Wir sehen zwischen Tuberculum anterius und Tuberculum posterius,
Rainer: dann, ich sage immer, wie das Auge Saurons oder wie du, Tim, die Pommesgabel.
Tim: Ja, bei mir wäre es die Pommesgabel.
Rainer: Ja, den Nerv in der Mitte zwischen beiden Tuberkula hervorkommen.
Rainer: Dabei ist zu beachten, wenn ich C6 sehe und sehe den Ramus ventralis zwischen
Rainer: beiden Tuberkula, kommt er aus dem sechsten Segment, also zwischen dem fünften
Rainer: und dem sechsten Halswirbel.
Rainer: Er kommt also von Kranial und verläuft hier zwischen beiden Tuberkeln.
Rainer: Fahre ich ein Segment höher, sehe ich, wie dieses typische Erscheinungsbild
Rainer: des Querfortsatzes sich ändert und die Tuberkula plumper wirken und näher zusammenrücken.
Rainer: Fahre ich ein Segment nach kaudal, dann vermisse ich das Tuberculum anterius,
Rainer: weil an dieser Stelle die Arteria vertebralis in den Spinalkanal eintritt,
Rainer: aus der Arteria subclavia kommend und schlicht und ergreifend dort für ein Tuberculum
Rainer: anterius salopp gesagt kein Platz ist.
Rainer: Deswegen ist es meist rudimentär ausgebildet, was auch so wirken kann, als wenn es fehlt.
Rainer: Also anhand der Querfortsätze wird die Höhe festgelegt.
Tim: Ich grätsche kurz dazwischen, Rainer. Ich packe auf die Webseite zwei Fotos, wie man C6,
Tim: C7 verwechseln kann und wie man C7 und C8 nur aufgrund der Struktur...
Tim: Der Prozessi transversi verwechseln kann. Prinzipiell ist das genau so,
Tim: wie du gesagt hast. Es gibt aber durchaus Schwierigkeiten.
Tim: Und ich finde das super, dass du hervorgehoben hast, dass man von einem rudimentären
Tim: Tuberculum anterius auf C7 spricht.
Tim: Denn manchmal kann es schon prominent sein.
Rainer: Das kann es sein, ist aber nicht häufig der Fall. Aber man kann es verwechseln.
Rainer: Das ist komplett richtig. Wenn du diese interskalenäre Region eingestellt hast, sonografisch,
Rainer: also mit einer transversalen Anlotung des Schallkopfes, etwas distal des Gehlkopfes,
Rainer: zeigt sich dieses typische Bild.
Rainer: Und hierbei gilt, dass die oberste Struktur, die erkennbar ist,
Rainer: also die am nahesten an der Fascia praevertebralis liegt, ist immer C5.
Rainer: Da C5 als erste von Kranial kommend aus der Wirbelsäule abgeht.
Rainer: Und alles, was drunter liegt, sind dann die tiefer gelegenen Rami ventralis
Rainer: oder Clavicula nach bereits der Trunkusbildung.
Tim: So, jetzt mache ich den einfachen Weg. Ich suche mal die Lamina praevertebralis.
Tim: Das ist ja prima, wenn man die gut sieht.
Tim: Und dann sehe ich da so einen Bubbel zwischen dem medial gelegenen Scalenus
Tim: anterior und dem lateralen Musculus scalenus medius.
Tim: Jetzt sehe ich einen Zusammenschluss von C5 und C6.
Tim: Das wäre jetzt der Truncus superior. Der ist für uns ja relativ relevant, oder?
Rainer: Da sind wir ja genau bei unserem Ausgangspunkt, von dem wir gestartet sind.
Tim: Schau mal, Rainer, wir schließen Kreise.
Rainer: Ja.
Tim: Wir wollen weg vom Phrenicus. Also weg von der Position, wo der Nervus phrenicus
Tim: weiter kranial neben dem Ramus ventralis aus C5 liegt.
Tim: Und das wäre zum Beispiel eine Position, wo sich der Truncus superior bildet.
Tim: Das wäre jetzt ein Ort, wo wir zum Beispiel blockieren könnten.
Rainer: Auf diesem Bild sieht man auch sehr schön, wie eng diese Skalenuslücke wirklich ist.
Tim: Achtung, Rainer sieht ein Bild, aber du nicht, liebe Hörerin,
Tim: liebe Hörer. Komm auf radiomegaherz.de, schau dir das Bild an.
Tim: Wir stellen verschiedene Techniken dar. Was wir jetzt sehen,
Tim: sind die Musculi scaleni mit einer engen Lücke, mit dem Truncus superior.
Tim: Und dort ist die Kanülenspitze eindeutig neben dem Truncus superior abgebildet.
Tim: Mit neben meine ich lateral.
Tim: Und natürlich hat es auch einen Grund, warum wir lateral injizieren.
Tim: Wir wollen jegliche Ausbreitung nach medial vermeiden.
Tim: Auchmals der Nervus phrenicus liegt tief zur Fascia praevertebralis,
Tim: genauso wie die Rami ventralis der Halsnerven.
Rainer: Ja und zusätzlich medial von den Rami Ventralis aus betrachtet und deswegen
Rainer: ist das Risiko, den Nervus Phrenicus,
Rainer: so man ihn nicht gesehen hat, bei der Nadelführung zu verletzen,
Rainer: geringer, wenn die Nadel lateral eingesetzt wird.
Rainer: Mit lateral bitte nicht verwechseln mit einer In-Plane-Nadelführung von lateral kommend.
Tim: Ja, danke Rainer. Ich habe natürlich out-of-plane blockiert.
Tim: Das zeigt auch das Foto auf der Webseite. Warum nicht in Plane? Komm her.
Rainer: Ja gut, wir haben ja aus der interskalenären Position abgehend die Nerven,
Rainer: die die sekundäre Rumpfwandmuskulatur innervieren, die primär mit der Schulteroperation nichts zu tun haben,
Rainer: sondern beispielsweise der Nervus dorsalis scapulae sind, der den Musculus serratus
Rainer: anterior innerviert, oder Nervus thoracodorsalis.
Rainer: Und die verlaufen eben von medial nach lateral durch den Musculus scalenus medius
Rainer: und sind bei einer Nadelführung von lateral nach medial punktionsgefährdet,
Rainer: so man sie nicht dargestellt hat.
Rainer: Die sind im Einzelfall aber schwierig darzustellen, sodass da immer ein gewisses Restrisiko bleibt.
Rainer: Aus unserer Sicht ist daher die out-of-plane-Punktion, die diesen Weg schlicht
Rainer: und ergreifend vermeidet, vorzuziehen, einfach aus Sicherheitsgründen.
Tim: Truncus superior-Blockade wäre die bevorzugte Technik somit out-of-plane,
Tim: Kanülenrichtung Richtung Schulter, Platzierung der Kanülenspitze lateral
Tim: des Truncus superior. Die Maschine am besten ipsilateral, oder?
Tim: Damit du deinen Kopf möglichst wenig drehen musst und genau auf den Bildschirm guckst.
Tim: Das klappt nicht in jeder Einleitung. Es geht theoretisch auch auf der kontralateralen Seite.
Rainer: Ja, ipsilateral hat halt schon eindeutige Vorteile, auch wenn zusätzlich zur Darstellung
Rainer: des Plexus dass noch die Nadelführung berücksichtigt wird.
Rainer: In out-of-plane-Technik bietet sich die ipsilaterale Aufstellungstechnik schlicht und ergreifend an.
Tim: Welche Gründe gibt es denn, dass gefühlt Nordamerika komplett in-plane blockiert?
Rainer: Das ist dieser grundsätzliche Gedanke, dass die Nadel in-plane immer komplett darstellbar ist.
Rainer: Das Entscheidende ist die Nadelspitze und nicht der Schaft.
Rainer: Und rein physikalisch betrachtet ist sowieso nie die ganze Nadel sichtbar,
Rainer: sondern immer nur ein Teil des Schaftes,
Rainer: da der Einstich von außerhalb des Schallkopfes natürlich erfolgt.
Rainer: Und dieser Gedanke, dass die in-plane-Technik sicherer ist,
Rainer: der ist physikalisch nicht zu halten, weil unser Ultraschallbild,
Rainer: wie bereits mehrfach erwähnt, wird aus einem Volumen generiert,
Rainer: also aus einem dreidimensionalen Volumen und nicht aus einem zweidimensionalen Schnitt.
Rainer: Und deswegen ist bei der Inplane-Technik nicht genau festlegbar,
Rainer: in welchem Teil des Volumens die Nadel sich gerade befindet.
Rainer: Also hier wird eine vermeintliche Sicherheit vorgegaukelt, die in der Form physikalisch nicht haltbar ist.
Tim: Rainer, wir haben viele Systeme schon
Tim: angeguckt, viele Punktionsphantome untersucht, viele Übungen gemacht.
Tim: Es gibt Sonden, da ist in-plane zu punktieren bedeutend schwieriger als mit
Tim: anderen Sonden, mit anderen Presets, mit einem anderen Beamforming.
Tim: Was ist die Erklärung dafür?
Rainer: Ja gut, das ist eine Beobachtung, die wir über die Jahre ja auch gemacht haben,
Rainer: dass teilweise mit einfachen Ultraschallsystemen die Nadel viel deutlicher zu
Rainer: sehen ist als mit High-End-Systemen.
Rainer: Das hat schlicht und ergreifend was mit der Größe der Schichtdicke zu tun,
Rainer: dass das Beamforming der High-End-Maschine wesentlich subtiler ist,
Rainer: damit die Schichtdicke deutlich kleiner und dann die Nadel natürlich viel exakter geführt werden muss.
Rainer: Das sind Dinge, die im klinischen Alltag in aller Regel nicht berücksichtigt werden.
Rainer: Wie du schon angedeutet hast, erklärt das den Unterschied auch zwischen Punktionsphantomen.
Rainer: Es gibt Punktionsphantomen, wo der Punktionserfolg hervorragend ist,
Rainer: weil sie eine riesen Schichtige zulassen.
Tim: Ja, weil die Reflektionen auch so gut sind in dem Medium, ne?
Rainer: Genau, beziehungsweise keine anderen Reflektoren in dem Medium vorhanden sind.
Rainer: Aber das wäre jetzt ein Abschweifen zu weit.
Rainer: Das ist der Grund, weshalb wir die Inplane-Punktion hier nicht bevorzugen,
Rainer: ist ein rein anatomischer und der Verlauf der Nerven für die sekundäre Rumpfwandmuskulatur
Rainer: von medial nach lateral,
Rainer: die im Vorschubweg liegen würden.
Tim: Liebe Hörerinnen, liebe Hörer, das ist jetzt wichtig.
Tim: Wir begründen unsere Technik nicht nach Vorliebe oder nach was gerade in ist,
Tim: sondern wir argumentieren Ultraschall-physikalisch und anatomisch.
Tim: Und jetzt gebe ich dir noch eine dritte Möglichkeit. Es ist didaktisch und für die Ausbildung.
Tim: Ich möchte den Sprung zu den Katheter-Techniken machen,
Tim: Und wenn du dir überlegst, wie der Plexus verläuft, vom Hals unterhalb der Klavekula
Tim: in die Achsellücke zum Arm,
Tim: dann sollte aus meiner Sicht ein Katheter auch genau in die Richtung vorgeschoben
Tim: werden und nicht quer zum Verlauf.
Tim: Das heißt, jemand, der out-of-plane-Single-Shot übt, übt gleichzeitig die gleiche
Tim: Technik für eine Katheter-Technik.
Tim: Rainer, lass uns doch bitte über Katheter sprechen.
Tim: Aus meiner Sicht nochmals, Katheter am Hals ist eines der komplexesten Aufgaben
Tim: in der Ultraschallgestützten Regionalanästhesie.
Rainer: Da hast du völlig recht damit. Und die Punktionsrichtung, die du gerade beschrieben
Rainer: hast, die nicht auf das Neurovorrahmen zugeht, sondern in den Verlauf der Rami-ventrales
Rainer: geht, ist eindeutig zu bevorzugen.
Rainer: Auch wenn man sonografisch punktiert, initial sicherlich zunächst mal Richtung
Rainer: Neurovorrahmen schieben würde, weil sich dies im Ultraschallbild einfach darstellt.
Rainer: Aber hier ist wirklich zu betonen, dass der Katheter von medial nach lateral
Rainer: geführt werden soll, unter Umständen mit einer Schallkopfbewegung nach distal.
Rainer: Und das entspricht eigentlich dieser traditionellen Punktionsrichtung,
Rainer: die vor Jahren schon berichtet wurde.
Rainer: Ich glaube Tim, das waren Gisela Meier und Johannes Büttner,
Rainer: die so eine ähnliche Punktion beschrieben hatten. und die ist auch mit Ultraschall
Rainer: absolut aus anatomischen Sicherheitsgründen zu bevorzugen.
Rainer: Die Punktionsrichtung nach medial ist dringend abzuraten, vor allem weil wir
Rainer: wissen, dass Katheter, die am Hals angelegt werden durch ihre transmuskulären
Rainer: Verläufe, die so gut wie nie zu vermeiden sind, nie lagestabil sind.
Rainer: Wenn diese Katheter jetzt noch nicht an der Nadelspitze enden,
Rainer: beziehungsweise dort platziert wurden, sondern über 2, 3, 4,
Rainer: teilweise bis zu 10 cm vorgeschoben werden.
Rainer: Dann gibt es keinen Anhalt, wo die Katheterspitze tatsächlich jetzt zum Liegen gekommen ist.
Rainer: Und damit sind die Nebenwirkungen, beziehungsweise Komplikationen,
Rainer: bis zu tödlichen Komplikationen auch erklärbar.
Rainer: Also hier würde ich dringend anraten, den Katheter da liegen zu lassen mit seiner Spitze,
Rainer: wo die nervale Struktur identifiziert wurde und nicht über die Struktur weiter
Rainer: vorzuschieben, was für andere Blockaden übrigens auch einzuhalten ist.
Tim: Nun hat der Podcast nicht den Schwerpunkt Katheter-Techniken für den Plexus Brachialis.
Tim: Rainer, da hast du auch maßgeblich einen Artikel publiziert,
Tim: insbesondere über die kontinuierliche Plexus Brachialis-Blockade am Hals.
Tim: Ich verlinke dir den, liebe Hörerinnen, liebe Hörer, auf dem Blogbeitrag.
Tim: Dort gibt es auch einen Deep Dive in die Anatomie am Hals, all die Punkte,
Tim: die wir besprochen haben, nebst den Inhalten, die auf Radiomegahertz publiziert
Tim: werden. Es lohnt sich zu lesen.
Tim: Zurück zur Truncus superior-Blockade.
Tim: Rainer, diese großen Maschinen, die wiegen ja fast eine halbe Tonne.
Tim: Ich habe mir neulich die Schulter luxiert und das passt ganz gut zu einer Frage,
Tim: die Daniel gestellt hat. Ich spiele die mal ab.
Rainer: Hallo Tim, was kann man für die Schulterreposition für eine Nervenblockade durchführen?
Rainer: Ja gut, das ist eine wichtige Frage, weil Patienten mit Schulterluxationen ja
Rainer: zügig behandelt werden sollen und in den seltensten Fällen nüchtern sind.
Rainer: Also was möchten wir haben? Wir möchten einen wirksamen Block haben und wir
Rainer: möchten einen sicheren Block haben.
Rainer: Jetzt gehen wir zurück in die Anatomie und sagen für die Schulterluxation,
Rainer: um die behandeln zu können, müssen wir die Rotatorenmanschette entlasten.
Rainer: Und damit haben wir als idealen Blockadeort mit möglichst wenig Nebenwirkungen
Rainer: den Trunkus superior Block, der alle wesentlichen Strukturen damit abdeckt,
Rainer: die für die Reposition erforderlich sind.
Rainer: Und hier genügen sehr geringe Volumina von 1 bis 2, 2,5 Milliliter,
Rainer: um hier zielgerichtet innerhalb kürzester Zeit eine wirksame Blockade zu erreichen.
Tim: Und warum, lieber Rainer, könnte ich nicht einfach C5 und C6 selektiv blockieren?
Rainer: Doch, das kannst du machen.
Tim: Ist aber scheiße.
Rainer: Ja, das ist im Einzelfall halt deutlich schwieriger, weil die Rami ventrales
Rainer: einen sehr variablen Verlauf in der Skalenuslücke nehmen können.
Rainer: C5 kann beispielsweise eine ganze Strecke anterior des Musculus scalenus anterior
Rainer: verlaufen, kann den Muskel penetrieren.
Rainer: C6 kann das auch. Das können auch beide miteinander.
Rainer: Und zuverlässig mit einem Versuch erreichen kann man die dann,
Rainer: wenn sie den Truncus superior gebildet haben. ohne auf diese anatomischen Variationen
Rainer: Rücksicht nehmen zu müssen.
Rainer: Das ist ein ganz einfacher, pragmatischer Ansatz.
Tim: Perfekt, klasse. Jetzt meine Schulter ist wieder drin.
Tim: Ich bin wieder eingerenkt und steht jetzt aber noch eine Operation aus.
Tim: Und die will ich natürlich wach haben und ich möchte das in alleiniger Regionalanästhesie haben.
Tim: Meine Rotatorenmanschette muss operiert werden. Zu den Nervi supraclavicularis,
Tim: die sensibel die Haut des Schulterdaches innervieren.
Tim: Ich muss also den Plexus brachialis und Anteile des Plexus cervicalis blockieren.
Tim: Und Rainer, da kommt jetzt auch nochmal eine Frage von einer Hörerin. Spiele ich ein.
Tim: Hallo Tim, mir ist die Anker. Nach dem letzten Podcasts ist mir eine Frage aufgefallen.
Tim: Wenn ich einen Plexus-brachiales-Block auf supraclaviculärer Ebene steche und
Tim: ich danach die Nervi supraclaviculares noch mit blockieren möchte,
Tim: ziehe ich die Nadel zurück und
Tim: appliziere lokal an Ästhetikums in der oberflächlichen und tiefen Halsfaszie.
Tim: Ist dieses Vorgehen genauso auf der interscalennären Ebene möglich?
Tim: Das wäre meine Frage und freue mich über deine Antwort.
Rainer: Das ist eine sehr gute und klinisch wichtige Frage. Das Vorgehen auf supraclaviculärer
Rainer: Ebene entspricht genau dem, was wir auch machen.
Rainer: Sprich, die Nadel über die Fascia praevertebrales zurückziehen in das oberflächliche Segment.
Rainer: Und dort als Leitstruktur mag die Vena jugularis externa in vielen Fällen hilfreich
Rainer: sein, Lokalanästhetikum Depot, aber streng oberhalb der Fasze zu injizieren.
Rainer: Wenn wir den Verlauf der Nervis supraclaviculares uns anschauen,
Rainer: dann funktioniert das auf interskalenärer Ebene in dieser Form nicht.
Rainer: Der Grund ist schlicht und ergreifend ein anatomischer. Die Nervis supraclaviculares sind Äste,
Rainer: die schwerpunktmäßig aus C4 kommen, natürlich wieder variabel auch Anteile aus
Rainer: C3 oder C5 haben können und unter der Fascia praevertebralis einen Verlauf haben,
Rainer: bevor sie diese Faszie durchbrechen und in mehreren Stufen dann oberflächlich
Rainer: werden zur Versorgung der entsprechenden Hautareale.
Rainer: Die Distanz, die die Nerven unterhalb der Fascia prävertebralis bleiben,
Rainer: Die kann sehr variabel sein, bis zu 2, 2,5 cm.
Rainer: Sodass wir in supraclaviculärer Position zwar wissen, dass sie da bereits durch
Rainer: die Faszie durchgebrochen sind,
Rainer: aber in der klassischen interskalenären Position bei C5 und C6 nicht.
Rainer: Warum wir in der Vergangenheit mit klassisch-interskalenären Blockaden hier
Rainer: diese Hautareale erreicht haben,
Rainer: liegt schlicht und ergreifend an der variablen Ausbreitung, vor allem bei höheren Volumina.
Rainer: Wenn das Lokalanästhetikum sich ein Segment nach Kranial ausbreitet,
Rainer: sind die Nerven da erreicht oder sich unterhalb der Fascia praevertebralis nach
Rainer: Lateral ausbreitet auch.
Rainer: Also das erklärt diesen Erfolg bei der Interskalenären Blockade.
Rainer: Aber auch hier war es wieder nicht sicher vorhersagbar.
Rainer: Der sichere Weg, die Nerven zu blockieren, ist genau der, den die Ange beschrieben
Rainer: hat, nämlich supraclaviculär, die Nadel zurückzuziehen.
Rainer: Hier gibt es nur eine Einschränkung, da die Nn. supraclaviculares sich orientierend
Rainer: in der Area nervosa bereits unterhalb der Faszie beginnen können zu verteilen,
Rainer: dass sehr mediale Anteile, die ans Sternoklavikulargelenk ziehen,
Rainer: bei der Versorgung von Klavikularfrakturen so unter Umständen nicht erreicht werden.
Rainer: Das ist aber für die Operation am Schultergelenk völlig unbedeutend.
Rainer: Also funktioniert die beschriebene Technik sehr gut.
Tim: Rainer, ich werde mal Georg fragen, ob er uns ein Präparatfoto zur Verfügung
Tim: stellt, das er frei gibt. Wir haben ja eine Menge Fotos gemacht.
Tim: Und dir, liebe Anke, vielen Dank für die Frage. Wir haben jetzt alles am Beispiel
Tim: einer Rotatoren-Manschetten-Operation festgemacht.
Tim: Dieses Vorgehen gilt natürlich auch für andere Operationen wie die AC-Gelenkresektion,
Tim: die subakromiale Dekompression,
Tim: die arthroskopische Rotatoren-Manschettennaht, die Supraspinatussehnennaht und so weiter.
Tim: Ich werde auf die Webseite eine Tabelle packen, wie ich das mit den Operatoren
Tim: und den Kolleginnen abgesprochen habe, wie das in der Klinik,
Tim: wo ich arbeite, umgesetzt wird.
Tim: Und das müsstest du dann auch mit deiner Klinik und den Operateurinnen und Operateuren so besprechen.
Tim: Geh auf radiomegahertz.de, schau dir den Blogbeitrag an, da findest du die ganzen
Tim: weiteren Informationen, die jetzt hier im Podcast keinen Platz finden.
Tim: Es geht dem Ende zu, das Ende der Episode 4 der zweiten Staffel.
Tim: Wir haben über die Interscalenäre Plexus brachialis-Blockade gesprochen.
Tim: Sie ist eine Technik, die regelmäßig für Operationen an der Schulter verwendet
Tim: wird, aber birgt Probleme.
Rainer: Hat ein spezifisches Profil an Komplikationen und Nebenwirkungen,
Rainer: die die Indikation limitieren.
Tim: Die Komplikationen werden getrennt in unerwünschte Ausbreitung der Lokalanästhetika
Tim: oder mechanische Komplikationen:
Rainer: Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums ist in dem anatomisch eng begrenzten,
Rainer: sehr variablen Raum nicht vorhersagbar und damit nicht kalkulierbar,
Rainer: sodass diese Lokalanästhetika-bedingten Nebenwirkungen erklärbar sind,
Rainer: vor allem aber auch nicht vermeidbar sind.
Rainer: Klinisch wären die von vielen Anwendern als nicht gravierend angesehen,
Rainer: was von Patienten teilweise ganz anders empfunden wird.
Rainer: Die Komplikationen gehen im Wesentlichen auf Punktionskomplikationen zurück,
Rainer: die durch die anatomischen Besonderheiten der Skalenuslücke erklärbar sind.
Tim: Welche Nerven blockiert werden, hängt vom Operationsverfahren ab und ob in Narkose
Tim: oder wach operiert wird.
Rainer: Für die einfache Schulteroperation ist die Blockade des Truncus superior,
Rainer: der sich aus C5 und C6 bildet, ausreichend.
Rainer: Das Hautareal über der Schulter wird von den Nn. supraclaviculares aus dem
Rainer: Plexus cervicalis versorgt und muss für eine Wacheoperation gezielt mitblockiert werden.
Rainer: Als additives Verfahren zu einer Allgemeinanästhesie, in welcher Form auch immer,
Rainer: ist die Blockade der Nervi supraclaviculares nicht erforderlich.
Tim: Kathetertechniken sind nochmals anspruchsvoller als die Single-Shot-Blockaden.
Rainer: Hier gilt eine Punktionsrichtung von medial nach lateral, entsprechend des Verlaufs
Rainer: der Spinalnerven einzuhalten und den Katheter nicht unkontrolliert weit vorzuschieben.
Rainer: Der Hintergrund ist einfach, da die Katheteranlage fast immer transmuskulär
Rainer: erfolgen wird, sind natürlich Bewegungen im Schulter-Hals-Bereich dafür verantwortlich,
Rainer: dass die Katheterposition über Tage verändert wird.
Rainer: Und damit unter Umständen Nebenwirkungen oder ungewollte Ausbreitungen,
Rainer: auch Wirkverlust zwangsläufig zu erwarten sind.
Tim: Die Zusammenfassung der Zusammenfassung ist, dass dir die Sonografie die Möglichkeit
Tim: und die Technik bietet, auf alle diese Punkte eingehen zu können.
Tim: Die Unterscheidung zwischen dem Plexus brachialis tief zur Fascia pravertebralis,
Tim: die selektive Blockade der Nervi supraclaviculares, das Erkennen variabler Nervenverläufe.
Tim: Die Vermeidung intravaskulärer Injektionen und die Kontrolle von kontinuierlichen
Tim: Katheterverfahren, die Ausbreitung zu kontrollieren.
Tim: Rainer, ich möchte mich ganz herzlich bei dir bedanken. Schön, dass du da warst.
Rainer: Ja, sehr gerne.
Tim: Ich hoffe, es hat dir Spaß gemacht. Wie immer ist jetzt dein Kopf wahrscheinlich voll mit Gedanken.
Tim: Rainer, ich weiß, dass dein Kopf mit Gedanken voll ist. Du bekommst hier noch
Tim: ein Präsent zum Mitnehmen und komm gut nach Hause. Ciao.
Rainer: Ja, ciao Tim.
Tim: Das war die vorletzte Episode zum Plexus Barchialis.
Tim: Nächstes Mal geht es weiter mit der supraklavikulären Ebene.
Tim: Schön, dass du dabei warst. Ich freue mich riesig, das ist nicht selbstverständlich.
Tim: Abonniere, wenn du möchtest, den Newsletter von Radiomegahertz.
Tim: Empfange Ultraschallwissen per E-Mail.
Tim: Bleib gesund. Ich freue mich auf dich das nächste Mal.
Tim: Bis bald und mach's gut. Ciao.