WEBVTT 00:00:06.280 --> 00:00:09.090 Punktion der Vena jugularis interna. 00:00:09.120 --> 00:00:10.760 Wo sind die Probleme? 00:00:10.790 --> 00:00:14.740 Welche Schwierigkeiten gibt es dabei? 00:00:14.770 --> 00:00:17.040 Herzlich willkommen. 00:00:17.060 --> 00:00:19.740 Du hörst Radiomegahertz. 00:00:19.760 --> 00:00:21.620 Mein Name ist Tim Mäcken. 00:00:21.650 --> 00:00:24.080 Als Gast begrüße ich heute Dominik 00:00:24.100 --> 00:00:29.100 Kuberra, meinen Kollegen, und sei gespannt, was wir zu berichten haben. 00:00:29.130 --> 00:00:32.540 Schönen guten Morgen Dominik. 00:00:32.570 --> 00:00:34.340 Wir fangen einfach mal an. 00:00:34.370 --> 00:00:36.300 Guten Morgen Tim. 00:00:36.320 --> 00:00:39.200 Der frühe Vogel fängt den Wurm. Es ist 8 00:00:39.230 --> 00:00:44.360 Uhr und wir nehmen den Podcast auf über die Punkton der Vena jugularis 00:00:44.390 --> 00:00:47.600 interna. Domenik, wir arbeiten schon ziemlich lange zusammen. 00:00:47.630 --> 00:00:49.140 Wir kennen uns gut. 00:00:49.170 --> 00:00:51.340 Na ja, elf Jahre mittlerweile. 00:00:51.370 --> 00:00:52.880 Echt jetzt? 00:00:53.280 --> 00:00:54.740 Okay. 00:00:54.770 --> 00:01:01.880 In dieser Zeit haben wir eine Menge ZVKs platziert und vor allen Dingen auch, weil 00:01:01.910 --> 00:01:07.260 wir viel in der Ausbildung beschäftigt sind, auch viele Anlagen gelehrt. 00:01:07.290 --> 00:01:11.050 Fällt dir was ein, was wichtig ist bei der Pension der Vena jugularis? 00:01:11.080 --> 00:01:13.000 Also das erste, was ich heute Morgen mir 00:01:13.030 --> 00:01:16.850 überlegt habe, ist, wann wirst du eigentlich immer gerufen? 00:01:16.880 --> 00:01:21.210 Und es gibt eigentlich so zwei Schlüsselstellen, wo du gerufen wirst. 00:01:21.240 --> 00:01:26.900 Punkt eins ist der ganz junge Assistent/ Assistentin. 00:01:26.930 --> 00:01:30.780 Da geht es los mit der Punktion an sich. 00:01:30.810 --> 00:01:35.020 Wie bekomme ich die Nadel Spitze in die Vene? 00:01:35.050 --> 00:01:40.920 Und die zweite Sache, wo du gerufen wirst, ist erfahrene 00:01:42.040 --> 00:01:46.180 Assistent*innen, Fachärzt*innen, die dich rufen, weil der Draht nicht vorgeht. 00:01:46.210 --> 00:01:48.960 Das sind so zwei Sachen, wo ich heute als 00:01:48.990 --> 00:01:52.780 erstes dran gedacht habe, wo ich mir dachte, da könnte man drüber sprechen. 00:01:52.810 --> 00:01:55.420 Ich finde das total gut, weil 00:01:55.450 --> 00:02:01.140 du siehst, dass Probleme immer wieder auftreten, egal vom Ausbildungsabstand. 00:02:01.160 --> 00:02:03.490 Genau. Es variiert ein bisschen. 00:02:03.520 --> 00:02:05.560 Also dieses ich bekomme meine Nadel 00:02:05.590 --> 00:02:11.300 vielleicht grundsätzlich in das Ziel, aber dann stehe ich vor einem anderen Problem. 00:02:11.330 --> 00:02:17.000 Und das sind so zwei 00:02:17.040 --> 00:02:21.500 Kernprobleme, die glaube ich in der Ausbildung immer wieder auftreten 00:02:21.530 --> 00:02:25.420 und wo man an zwei unterschiedlichen Punkten anpacken muss. 00:02:25.450 --> 00:02:30.760 Das eine ist vielleicht das sonografische Können, das Verstehen 00:02:30.790 --> 00:02:37.160 von Schnitten, das Einbringen der Nadel in den Schnitt, den ich da gerade sehe, bzw. 00:02:37.190 --> 00:02:41.300 dann einfach im Prinzip Punktion 00:02:41.320 --> 00:02:43.880 vorführen der Nadel und zeigen der Nadel in der Vene. 00:02:43.910 --> 00:02:47.500 Und das andere ist einfach das anatomische Verständnis. 00:02:47.530 --> 00:02:50.580 Wo hakt denn gerade der Draht? 00:02:50.610 --> 00:02:53.540 Wir können ja mal über die Punktion sprechen. 00:02:53.570 --> 00:03:00.720 Also nehmen wir mal einen ganz jungen, unerfahrenen Kollegen bzw. 00:03:00.750 --> 00:03:02.400 Kollegin. 00:03:02.480 --> 00:03:05.920 Die stellt das Ultraschallgerät ein 00:03:06.040 --> 00:03:10.100 , und wird wahrscheinlich den Standard Linearschallkopf nehmen? 00:03:10.130 --> 00:03:11.180 Hoffentlich. 00:03:11.200 --> 00:03:12.520 Hoffentlich. 00:03:12.600 --> 00:03:16.300 10 Megahertz ist eine gute Frequenz. 00:03:16.330 --> 00:03:19.660 Dann die Tiefe am Bildschirm: was nimmst du da? 00:03:19.690 --> 00:03:22.540 Also in der Regel vier Zentimeter. 00:03:22.570 --> 00:03:24.720 Die Ursache ist dafür, dass wir 00:03:24.750 --> 00:03:29.600 verpflichtend möchten, dass die Vena brachiocepahlica dargestellt wird. 00:03:29.600 --> 00:03:30.040 Ja, genau. 00:03:30.070 --> 00:03:33.880 Und du willst vor allem während der Prozedur bzw. 00:03:33.910 --> 00:03:35.960 während des Verfolgens des Drahtes dann 00:03:35.990 --> 00:03:38.960 später auch nicht noch irgendwelche Veränderungen an 00:03:38.990 --> 00:03:43.060 dem an dem Ultraschallgerät vornehmen, sondern du willst 00:03:43.090 --> 00:03:49.100 mit einer Einstellung die Funktion, aber auch das Verfolgen hinterher hinbekommen. 00:03:49.130 --> 00:03:53.060 Ja, du bist ja steril und das soll zügig gehen. 00:03:53.080 --> 00:03:54.480 Genau. 00:03:54.760 --> 00:03:56.260 Wir können ja mal schauen. 00:03:56.290 --> 00:03:57.940 Probleme bei der Punktion. 00:03:57.970 --> 00:04:03.060 Hast du da verschiedene Schlüsselsen beobachten können oder verschiedene 00:04:03.090 --> 00:04:07.740 Manöver, woran es hakt, wenn wir jetzt nur die Funktion betrachten? 00:04:07.770 --> 00:04:11.560 Also ich glaube, dass nach wie vor immer noch das 00:04:12.040 --> 00:04:18.660 Häufigste, was passiert, ist, dass die Ebene und die Nadel nicht übereinstimmen. 00:04:18.690 --> 00:04:21.460 Das heißt, es erfolgt entweder der blinde 00:04:21.480 --> 00:04:25.880 Nadelvorschub durch die Schallebene hindurch. 00:04:27.920 --> 00:04:33.340 Das ist meines Erachtens wirklich das was, was man am häufigsten sehen kann. 00:04:33.360 --> 00:04:36.300 Und das zweite, was man sehen kann, ist, 00:04:36.330 --> 00:04:42.960 dass die Nadel dann nicht nicht detektiert wird und 00:04:43.880 --> 00:04:47.660 die Abweichung nach rechts und nach links…. 00:04:47.690 --> 00:04:50.380 Ja, die Punktionsrichtung stimmt nicht. Richtig. 00:04:50.410 --> 00:04:55.100 Nochmal die Punktion zuerst, der Einstich durch die Haut. 00:04:55.120 --> 00:04:58.000 Ich habe schon beobachtet, dass er zu nah am Schallkopf ist. 00:04:58.030 --> 00:05:02.440 Die Haut dellt sich ein und dann gibt es ein Ankopplungsartefakt? 00:05:02.760 --> 00:05:03.840 Ja, da hast du recht. 00:05:03.840 --> 00:05:05.000 Stimmt. 00:05:05.880 --> 00:05:10.080 Das ist das, wo du schon direkt zu Beginn fast ausrasten 00:05:10.100 --> 00:05:12.520 möchtest, weil du das Bild nicht mehr siehst. 00:05:12.540 --> 00:05:16.020 Dieses Ankopplungsartefakt löscht im Prinzip alles aus. 00:05:16.040 --> 00:05:20.000 Und du weißt, das wird jetzt gleich ein richtiger Spaß. 00:05:20.600 --> 00:05:21.440 Was sagst du denn? 00:05:21.470 --> 00:05:24.300 Ein Zentimeter oder zwei Zentimeter vor dem Schallkopf? 00:05:24.320 --> 00:05:26.280 Ja, so ein bisschen muss man ja natürlich gucken. 00:05:26.300 --> 00:05:28.660 In welche Tiefe will ich denn so vordringen? 00:05:28.680 --> 00:05:31.000 Also ein Zentimeter sollte da schon mindestens sein. 00:05:31.030 --> 00:05:35.500 Und wenn es tiefer ist, dann gerne auch mal anderthalb Zentimeter davor. 00:05:35.530 --> 00:05:39.140 Wir punktieren out-of-plane. Genau. 00:05:39.170 --> 00:05:41.220 Also wir punktieren out-of-plane. 00:05:41.250 --> 00:05:43.220 Diese in-plane Geschichte. 00:05:43.250 --> 00:05:46.160 Ich weiß gar nicht, also da kannst du 00:05:46.190 --> 00:05:49.840 wahrscheinlich in fast der Hälfte der Fälle bekommst du den 00:05:49.860 --> 00:05:55.420 Schallkopf noch nicht mehr auf diese Hälse drauf, weil die einfach so klein sind, 00:05:55.450 --> 00:06:00.320 antipöse Patienten , also da glauben wir schon, dass das in 00:06:00.350 --> 00:06:05.820 der out-of-plane Technik tatsächlich weitaus häufiger gut funktioniert. 00:06:05.850 --> 00:06:09.460 Zumal du ja die Arterie und die Vene parallel darstellen kannst. 00:06:09.480 --> 00:06:12.660 Also du siehst gleichzeitig, wo du nicht hin willst. 00:06:12.680 --> 00:06:13.660 Genau. 00:06:13.690 --> 00:06:17.060 Und du punktierst halt in der axialen Auflösung. 00:06:17.090 --> 00:06:18.900 Das kommt auch noch dazu. 00:06:18.920 --> 00:06:21.480 Es gibt für mich noch einen zweiten Grund, 00:06:21.510 --> 00:06:27.060 nicht in-plane zu punktieren : der Einstich wäre deutlich weiter 00:06:27.090 --> 00:06:32.480 proximal und ich bevorzuge eine tiefreguläre Punktion. 00:06:33.160 --> 00:06:34.640 Wie machst du das? 00:06:34.670 --> 00:06:37.380 Mache ich im Prinzip auch so. 00:06:37.410 --> 00:06:44.120 Gehe in den allermeisten Fällen minimum mal unterhalb des Muskelos omohyoideus, wo 00:06:44.150 --> 00:06:52.160 ich dann am frühesten in die Vene gehe oder sogar noch zum Übergang oder 00:06:52.190 --> 00:06:56.120 sogar schon zum Übergang in die Vene brachiocepahlica. 00:06:56.600 --> 00:07:01.300 Also bei mir parkt der Schallkopf richtig an der Clavicula. 00:07:01.330 --> 00:07:04.220 Ich fixiere den, damit das B-Bild total ruhig ist. 00:07:04.250 --> 00:07:08.380 Also die am weitesten distal gelegene 00:07:08.410 --> 00:07:13.160 Darstellung, wo der Schallkopf die Vene quer schneidet. 00:07:14.080 --> 00:07:15.720 Und ich begründe das dadurch, dass ich 00:07:15.750 --> 00:07:18.780 dann mit dem Schallkopf nur noch ein Manöver machen muss: 00:07:18.800 --> 00:07:25.960 ich kippe in die obere Thorax Apertur und sehe dann die Arteria Subclavia, die 00:07:25.980 --> 00:07:30.600 Vena Subclavia, den Konfluenz aus der distalen Vena jugularis mit der Vena 00:07:30.630 --> 00:07:37.520 Subklavia zur (V.) brachiocephalica. Das einzige Problem dabei ist nur, dass 00:07:37.540 --> 00:07:41.600 man schon ziemlich weit reinkippen muss manchmal. 00:07:41.630 --> 00:07:45.700 Und da ist auch manchmal schon das Kinn im Weg. 00:07:45.730 --> 00:07:49.460 Und das ist der Grund, warum ich immer einen Kopfring nehme. 00:07:49.480 --> 00:07:51.140 Machst du mit Kopfring? 00:07:51.170 --> 00:07:53.420 Mal so, mal so. 00:07:53.450 --> 00:07:58.660 Ich gucke es mir halt vorher an, wie 00:07:58.690 --> 00:08:07.740 ich so dran komme und logischerweise der etwas adipösere Hals, da tust du dich 00:08:07.770 --> 00:08:11.140 sicherlich einfacher, wenn du den Kopfring dazu nimmst. 00:08:11.170 --> 00:08:14.500 Aber standardmäßig mache ich es tatsächlich noch nicht. 00:08:14.530 --> 00:08:18.960 Ich habe beobachtet, wenn man die Vena brachiocephalica nicht darstellen kann, 00:08:18.980 --> 00:08:23.020 dann liegt das häufig daran, dass du nicht weit genug hinein kippen kannst. 00:08:23.040 --> 00:08:27.300 Und da hilft es manchmal, etwas unter die Schultern zu legen. 00:08:27.330 --> 00:08:29.700 Also wie zur Punktionstracheotomie. 00:08:29.730 --> 00:08:32.240 Oder andersherum gesagt Die Vene ist mehr 00:08:32.270 --> 00:08:38.180 oder weniger immer darstellbar, und das darf man nicht vergessen. 00:08:38.200 --> 00:08:39.960 Machst du das eigentlich, dass du 00:08:39.990 --> 00:08:43.960 gelegentlich mal die Schultern nach unten drückst bzw. 00:08:43.990 --> 00:08:47.580 , den Patienten, nachdem er dann eingeschlafen ist, also wenn du die 00:08:47.610 --> 00:08:51.220 Punktion durchführst, wenn du, wenn der Patient bereits Narkose hat, 00:08:51.250 --> 00:08:55.920 dass du die Schultern, also nicht nur, du hast es gerade erzählt, mit dem Kissen 00:08:55.940 --> 00:09:02.000 unter den Schultern, sondern wenn du das nicht machst, dass du die Schulter quasi 00:09:02.030 --> 00:09:05.820 mal bewegst, mal neu lagert, ein bisschen nach unten lagerst. 00:09:05.850 --> 00:09:07.860 Mit nach unten meinst du nach dorsal? 00:09:07.890 --> 00:09:09.260 Genau, nach dorsal. 00:09:09.290 --> 00:09:10.820 Oder am Arm ziehen? 00:09:10.840 --> 00:09:14.400 Oder am Arm ziehen, aber jetzt nicht einen dauerhaften Zug, sondern einfach nur 00:09:14.430 --> 00:09:17.940 einmal hochnehmen, einmal durchbewegen und dann wieder hinlegen. 00:09:17.970 --> 00:09:21.700 Ja, also zumindest bewege ich den Patient. 00:09:21.730 --> 00:09:24.140 Ich mache die Lagerung sonografisch. 00:09:24.170 --> 00:09:25.660 Ja, genau. 00:09:25.690 --> 00:09:28.220 Das betrifft übrigens auch die Kopfdrehung. 00:09:28.250 --> 00:09:31.260 Also dieses Pauschale zur 00:09:31.290 --> 00:09:36.260 kontralateralen Seite, den Kopfdrehen, halte ich für nicht zielführend. 00:09:36.290 --> 00:09:42.780 Genau das ist ja das, was man sich zunutze machen kann, dass man im Prinzip die 00:09:42.810 --> 00:09:50.000 Anatomie, die man so nicht sieht, wie kann ich jetzt das Ganze optimieren und 00:09:50.000 --> 00:09:51.960 dem Patienten nach Möglichkeit optimal hinlegen? 00:09:51.990 --> 00:09:55.420 Und das ist ja was, was man ja sowieso machen sollte, bevor 00:09:55.440 --> 00:09:59.660 man das Ganze dann steril abwäscht, dass man sich einmal anguckt, 00:09:59.690 --> 00:10:03.820 welche pitfalls habe ich, wo könnte ich Probleme bekommen? 00:10:03.850 --> 00:10:06.600 Und das ist ja das, was ich gerade auch am 00:10:06.630 --> 00:10:10.720 Anfang noch mal sagte, was man dem einen oder anderen schon erfahreneren Kollegen 00:10:10.750 --> 00:10:14.500 und Kollegin anlasten kann, dass sie dieses eben nicht machen, sondern das 00:10:14.520 --> 00:10:17.600 Ganze dann steril abwaschen und dann irgendwann ist das Problem da. 00:10:17.630 --> 00:10:19.380 Der Draht geht nicht vor. 00:10:19.410 --> 00:10:25.160 Und durch eine optimalere, optimierte Lagerung und durch ein vorheriges 00:10:25.190 --> 00:10:29.620 Schallmanöver wäre das unter Umständen so gar nicht passiert. 00:10:29.650 --> 00:10:32.740 Also halten wir fest: Prescan, 00:10:32.770 --> 00:10:38.580 wir sonografieren die Vene quer, wir gleiten mit dem Schallkopf 00:10:38.610 --> 00:10:43.760 in der kurzen Achse bis zur Subclavia, Entschuldigung, bis zur Clavicula, kippen 00:10:43.790 --> 00:10:48.360 rein, stellen die Vena brachiocephalica, dazu muss die Bildoptimierung vorher 00:10:48.390 --> 00:10:54.860 durchgeführt werden, und das Ganze passiert, bevor du steril abdeckst. 00:10:54.890 --> 00:10:58.860 Damit du im Vorfeld gleich weißt, kann ich punktieren. 00:10:58.880 --> 00:11:00.660 Jawoll. Gut. 00:11:00.690 --> 00:11:04.700 Dann haben wir gesagt den Einstich nicht zu nah am Schallkopf. 00:11:04.730 --> 00:11:09.140 Dann interessiert mich auch noch mal der Punktionswinkel. 00:11:09.170 --> 00:11:14.120 Viele von uns, die meisten Kollegen führen ja eine irrsinnige Zahl an peripher 00:11:14.150 --> 00:11:19.000 Nervenblockaden durch , und das ist ja häufig schon ein deutlich 00:11:19.030 --> 00:11:23.600 steilerer Einstichwinkel als für die Gefäßfunktion. 00:11:23.920 --> 00:11:24.720 Auf jeden Fall. 00:11:24.750 --> 00:11:29.680 Du musst, eine Sache ist halt immens wichtig, dass man bei der 00:11:29.710 --> 00:11:34.620 Katheterisierung, bei der Anlage eines ZVKs, musst du nicht nur 00:11:34.650 --> 00:11:38.560 Blut aspirieren können und die Nadel sicher im Gefäß haben, nein, du musst 00:11:38.580 --> 00:11:42.320 später ja auch noch Drahtvorschub und Dilatation hinbekommen. 00:11:42.350 --> 00:11:44.380 Und das Ganze bekommst du 00:11:44.410 --> 00:11:49.820 in so eklatant steilen Winkeln weniger gut hin, als wenn du etwas flacher reingehst. 00:11:49.850 --> 00:11:52.100 Das heißt, die Funktion unterscheidet sich 00:11:52.130 --> 00:11:57.180 tatsächlich doch in einer gewissen Form von einer peripheren Regionallanästhesie. 00:11:57.200 --> 00:12:00.360 Definitiv. Also interessanterweise, ich komme ja von 00:12:00.390 --> 00:12:04.320 der Landmarkentechnik, ich mache nichts anderes außer Ultraschall dazunehmen. 00:12:04.350 --> 00:12:10.560 Das heißt durch die Haut einstechen, flacher Winkel und dann vorschieben. 00:12:11.280 --> 00:12:12.800 Sämtliche Komplikationen lassen sich 00:12:12.830 --> 00:12:18.500 übrigens auch durch Kanülenvorschübe nach dordal erklären. 00:12:18.530 --> 00:12:22.080 Ja, und das ist ja auch ein Qualitätsmerkmal von einer solchen 00:12:22.110 --> 00:12:26.780 Punktion ist ja auch das intaktlassen der dorsalen Venenwand. 00:12:26.810 --> 00:12:29.180 Ja, das ist ja Klassiker. 00:12:29.200 --> 00:12:32.840 Zurückziehen, aspirieren, dann füllt sich die Spritze mit Blut, da warst du durch. 00:12:32.840 --> 00:12:35.260 So war es die Landmarkentechnik doch häufig, oder? 00:12:35.290 --> 00:12:38.520 Ja, und dann kann man sich ja die Anatomie angucken. 00:12:38.550 --> 00:12:43.980 Also das wäre dann ja häufig Skalenus medius, dann kommt aber schon der Vagus, 00:12:44.010 --> 00:12:48.180 Nervus vagus, zwischen Carotis und Vena jugularis interna. 00:12:48.210 --> 00:12:52.700 Wenn wir zu tief sind und nach medial gehen, kommt der Longus Coli. 00:12:52.730 --> 00:12:53.380 Ja, genau. 00:12:53.410 --> 00:12:58.600 Beziehungsweise du gehst weiter kranial und auch der sympathische Grenzstrang. 00:12:58.600 --> 00:13:00.020 So weit weg ist er dann nicht. 00:13:00.050 --> 00:13:03.800 Je nachdem wie tief du dann da durchstichst und wie hoch du bist. 00:13:03.830 --> 00:13:07.700 Also weit vor dem Schallkopf einstechen, flacher Winkel. 00:13:07.730 --> 00:13:10.860 Wie ist das mit Hautbetäubung? 00:13:10.890 --> 00:13:13.380 Also jetzt beim wachen Patienten meine ich? 00:13:13.410 --> 00:13:14.660 Solltest du machen. 00:13:14.690 --> 00:13:16.580 Ja, mache ich auch. 00:13:16.610 --> 00:13:18.380 Ich ziele darauf ab. 00:13:18.410 --> 00:13:21.260 Manche machen ja eine Plexus cervicalis-Blockade. 00:13:21.290 --> 00:13:23.200 Also ich mache es nicht. 00:13:23.680 --> 00:13:25.800 Nee, also habe ich vielleicht schon mal 00:13:25.830 --> 00:13:28.760 gemacht, aber standardmäßig mache ich es nicht. 00:13:28.790 --> 00:13:32.180 Aber jetzt mal, wie tief gehst du rein? 00:13:32.210 --> 00:13:34.180 Wie tief gehe ich rein? 00:13:34.210 --> 00:13:36.080 Also Prescan ist ja folgt. 00:13:36.110 --> 00:13:38.220 Ich weiß, ich kann dort punktieren. 00:13:38.250 --> 00:13:40.180 Dann stelle ich mir sonografisch 00:13:40.210 --> 00:13:43.440 den Punktionsweg dar, indem ich das Gleitmanöver mache. 00:13:43.470 --> 00:13:45.860 Ich gehe einmal von der einen Schichtstelle bis 00:13:45.890 --> 00:13:51.620 zur Position zur Clavicula und einschwenken zur Brachiocephalica, 00:13:51.650 --> 00:13:54.620 dann achte ich wie du auf den Musculus ommohyoideus. 00:13:54.650 --> 00:13:56.900 Den möchte ich nicht treffen. 00:13:56.930 --> 00:13:59.140 Und dann mache ich wirklich eine 00:13:59.170 --> 00:14:03.540 Hautquaddel, dass so eine kleine weiße Beule kommt, für den Haufeinstich 00:14:03.570 --> 00:14:06.080 , und dann gehe ich aber auch nach intramuskulär. 00:14:06.110 --> 00:14:10.080 Und das ist in der Regel der Muscleus Sternocleidomastoideus. 00:14:10.160 --> 00:14:11.860 Ja, genau so mache ich es auch. 00:14:11.890 --> 00:14:14.660 Ein Hauch auf die auf die Faszie, 00:14:14.690 --> 00:14:20.060 dass es sich auch ein bisschen lateral der Punktion dann verteilen kann 00:14:20.080 --> 00:14:24.260 und dann auch tatsächlich einmal einmal in die Muskulatur tatsächlich. 00:14:24.280 --> 00:14:27.700 Ja, mache ich genauso. Ja, und das geht ziemlich gut. 00:14:27.730 --> 00:14:29.940 Man kann natürlich jetzt angeben und 00:14:29.970 --> 00:14:34.000 sagen, Ah, ich finde die Nervi supraclaviculares, ich kann den Stamm, 00:14:34.030 --> 00:14:38.900 aber der ist auch schon weit oben bei C4, man kann das aufsuchen, 00:14:38.920 --> 00:14:41.920 wenn du es genau wissen willst, müsstest du den Schallkopf wechseln. 00:14:41.950 --> 00:14:46.300 Du berichtest eine deutlich höherfrequente Sonde, wenn du ganz sicher sein willst. 00:14:46.330 --> 00:14:50.600 Also im klinischen Alltag finde ich, dass die Lokalanästhesie mit Hautinfiltration 00:14:50.630 --> 00:14:54.500 und intramuskuläre Anästhesie sehr gut klappt. 00:14:54.530 --> 00:14:58.540 Ja, da würde ich so unterschreiben, auf jeden Fall. 00:14:58.570 --> 00:15:00.780 Okay, dann ein flacher Einstich. 00:15:00.810 --> 00:15:06.260 In der Regionalanästhesie haben wir Facettenschliffkanülen, steiler Winkel. 00:15:06.280 --> 00:15:08.200 Und wenn du so bei, weiß ich nicht, bei 00:15:08.230 --> 00:15:12.520 45, 50, 60 Grad bist, dann kann man diese zwei Punkte immer gut 00:15:12.550 --> 00:15:16.260 sehen, wenn dein Alignment stimmt, in der out-of-plane-Technik. 00:15:16.290 --> 00:15:20.820 Das klappt natürlich jetzt mit der ZVK Kanüle nicht. 00:15:20.850 --> 00:15:25.900 Trotzdem kannst du die Nadel in der Vene visualisieren. 00:15:25.920 --> 00:15:29.740 Richtig. Und das ist eigentlich aber auch das, 00:15:29.770 --> 00:15:35.920 was ich mir wünsche von einem jeden, der die Punktion dann 00:15:36.400 --> 00:15:38.680 erlernt, erlernen möchte, dass das sein Ziel ist. 00:15:38.710 --> 00:15:41.160 Weil nur dann kannst du auch vermeiden, 00:15:41.190 --> 00:15:45.080 dass die Nadel irgendwo anders hinkommt als da, wo sie hin soll. 00:15:45.560 --> 00:15:46.340 Definitiv. 00:15:46.360 --> 00:15:48.120 Ich glaube, ich habe mich auch falsch ausgedrückt. 00:15:48.120 --> 00:15:48.760 Das klappt nicht. 00:15:48.790 --> 00:15:52.620 Das klappt nicht "so leicht" mit diesen typischen zwei Punkten. 00:15:52.640 --> 00:15:54.160 Weißt du, wann das klappt: wenn du den 00:15:54.190 --> 00:15:58.940 Schallkopf in die brachiocephalica reinkippst und dann flach vorschiebst, 00:15:58.970 --> 00:16:02.700 dann passt du deine Schnittebene dem Kanülenschliff an. 00:16:02.730 --> 00:16:06.780 Und wenn du flach punktierst, kannst du diese beiden Punkte 00:16:06.810 --> 00:16:13.220 im tiefjugulären Anteil darstellen oder sogar zum Übergang der Brachiocephalica. 00:16:13.250 --> 00:16:15.440 Die Frage ist, ob man das wirklich so als 00:16:15.470 --> 00:16:21.140 Lehrmeinung machen sollte, denn Fehler passieren, und nochmals, ich halte die 00:16:21.170 --> 00:16:25.380 nach Dorsal gerichtete Kanülenführung für am gefährlichsten. 00:16:25.400 --> 00:16:29.300 Ja, auf jeden Fall. Und du hast es ja gerade angesprochen, du 00:16:29.330 --> 00:16:34.320 hast die Winkel angesprochen und du hast natürlich in diesen eher etwas 00:16:34.350 --> 00:16:40.260 flacheren Winkeln den Vorteil tatsächlich auch, häufig sind die auch ein bisschen 00:16:40.290 --> 00:16:45.260 größer, du hast die Möglichkeit, deine Kanüle dann zu suchen 00:16:45.290 --> 00:16:50.100 und du bist in der Lage, diesen Nadelvorschub, den du gerade 00:16:50.130 --> 00:16:55.960 beschrieben hast, dann auch durchzuführen, ohne dass du Gefahr 00:16:55.990 --> 00:16:59.900 läufst, dass du auf den nächsten Zentimeter dann unten wieder rauskommst. 00:16:59.930 --> 00:17:03.020 Vielleicht noch ergänzend zu sagen. 00:17:03.050 --> 00:17:06.680 Der Moment, dass die Spitze über die Ebene 00:17:06.710 --> 00:17:10.810 hinausgeht, ist sicherlich einer der häufigsten Fehler. 00:17:10.840 --> 00:17:11.290 Absolut. 00:17:11.320 --> 00:17:18.720 Wir haben ja nicht Ultraschall optimierte Kanülen, nicht speziell echochene Kanülen. 00:17:18.840 --> 00:17:23.010 Bei denen kann man die Spitze zwar immer gut sehen, aber nicht den Schaft. 00:17:23.040 --> 00:17:24.840 Das ist häufig ja nur ein Schallschatten, 00:17:24.870 --> 00:17:28.010 wenn der quer getroffen wird in der out-of-plane-Technik. 00:17:28.040 --> 00:17:29.980 Ja, und da tun sich 00:17:30.010 --> 00:17:36.240 viele extrem schwer, das zu identifizieren als jetzt ist es passiert. 00:17:36.270 --> 00:17:39.530 Jetzt habe ich die Nadel über die Schallebene hinausgeschoben. 00:17:39.560 --> 00:17:41.400 Das wäre aber auch dann hier tatsächlich 00:17:41.430 --> 00:17:46.250 jetzt mal die Überlegung wert, zu sagen, wollen wir das nicht umstellen? 00:17:46.280 --> 00:17:52.090 Weil sie nämlich dem Anfänger zeigt, 00:17:52.120 --> 00:17:56.520 hier sehe ich mein schalloptimiertes Muster des Kanülen 00:17:56.550 --> 00:18:01.940 schafftes und cave, hier bin ich bereits durch die Ebene durch. 00:18:01.970 --> 00:18:04.600 In unserem letzten Meeting haben wir ja 00:18:04.630 --> 00:18:08.380 über diese Verfahrensanweisung gesprochen, über ZVKs. 00:18:08.410 --> 00:18:10.920 Und da sagtest du, dass bei den Einlumen 00:18:10.950 --> 00:18:14.250 ZVKs wir bereits echogene Kanülen drauf haben. 00:18:14.280 --> 00:18:17.180 Jawoll, die sind da, die sind dabei. 00:18:17.210 --> 00:18:21.560 Und ich könnte mir halt vorstellen, das 00:18:21.590 --> 00:18:27.380 was ich gerade schon mal sagte, dass das durchaus, sofern du den Vorschub 00:18:27.410 --> 00:18:31.940 über die Schall Ebene gemacht hast, nicht nur den Schatten siehst, sondern 00:18:31.970 --> 00:18:37.480 tatsächlich einen Teil des schalloptimierten Schaftes. 00:18:38.280 --> 00:18:40.530 Jetzt also nochmal kurz zusammengefasst. 00:18:40.560 --> 00:18:43.520 Nicht ultraschalloptimierte Kanüle Spitze 00:18:43.550 --> 00:18:46.700 kann man sehen, der Schafft: häufig Schatten. 00:18:46.730 --> 00:18:50.660 Echogene Kanüle: echogener Reflex. 00:18:50.690 --> 00:18:53.460 Und jetzt muss man aber dann lernen, 00:18:53.490 --> 00:18:57.940 dass die Spitze mit dem Schafft verwechselt werden kann. 00:18:57.970 --> 00:19:01.080 Also das ist ja wie eine out-of-plane-Regionalanästhesie. 00:19:01.110 --> 00:19:05.570 Da haben wir ausnahmslos ultra schalloptimierte Kanülen. 00:19:05.600 --> 00:19:11.380 Und manchmal wird der leuchtende Schafft als Spitze fehlinterpretiert. 00:19:11.410 --> 00:19:13.900 Ja, ganz genau. Aber du hast halt 00:19:13.930 --> 00:19:19.760 jede Menge Leute, die sich mitunter mit Regionalanästhesie gut auskennen, diese 00:19:19.790 --> 00:19:25.140 regionalanästhesiologischen Nadeln kennen und auch dieses Thema 00:19:25.170 --> 00:19:29.520 schalloptimierter Schaft, das ist denen ein Begriff, das können die schon 00:19:29.550 --> 00:19:34.560 voneinander trennen und das dann auf so eine ZVK Anlage zu 00:19:34.590 --> 00:19:39.140 übertragen, das könnte mitunter relativ einfach fallen. 00:19:39.170 --> 00:19:41.840 Das ist ein super super Hinweis, weil wenn 00:19:41.870 --> 00:19:46.840 du die Lehre einheitlich machst und ein Verfahren konsequent lehrst ... 00:19:47.320 --> 00:19:50.570 Weißt du was? Wir versuchen das mal umzusetzen. 00:19:50.600 --> 00:19:52.500 Finde ich gut. 00:19:52.530 --> 00:19:55.680 Okay, jetzt also Vena jugularis-Punktion. 00:19:55.710 --> 00:19:59.660 Nochmal ganz kurz: wir präferieren 00:19:59.690 --> 00:20:04.220 out-of-plane, Einstichwinkel flach, Lokal anästhesie beim wachen Patienten, 00:20:04.250 --> 00:20:11.180 Darstellung der Kanülenspitze, intravenös, tiefjuguläre Punktion, 00:20:11.210 --> 00:20:15.040 Vena brachiocephalica muss man immer darstellen. 00:20:15.600 --> 00:20:20.530 Und jetzt kommt ein Thema, über das haben wir schon 80.000 Mal gesprochen. 00:20:20.560 --> 00:20:25.000 Mit aufgesetzter Spritze oder ohne? 00:20:25.280 --> 00:20:27.520 Ja, da scheiden wir uns auch so ein bisschen. 00:20:27.550 --> 00:20:32.680 Ja, ich habe heute Morgen noch noch Literatur "Pro" gesucht. 00:20:36.040 --> 00:20:46.720 Also ich glaube du findest mehr Literatur dazu, dass 00:20:46.760 --> 00:20:48.720 die Spritze einfach aufgesetzt wird auf die Nadel. 00:20:48.750 --> 00:20:53.040 Wo wir uns einig sind, ist, dass du, glaube ich, beim beatmeten 00:20:53.070 --> 00:20:57.420 Patienten, also der Patient, der über Druck beatmet ist, 00:20:57.450 --> 00:21:01.480 keine Gefahr läufst, dass du in irgendeiner Form eine Luftembolie oder so 00:21:01.510 --> 00:21:05.770 was bekommst, wenn du die Spritze nicht aufgesetzt hast. 00:21:05.800 --> 00:21:09.600 Ich empfinde das Handling mit einer Nadel 00:21:09.630 --> 00:21:14.010 ohne irgendwas obendrauf als viel, viel, viel angenehmer. 00:21:14.040 --> 00:21:19.770 Ich bilde mir ein, und das ist jetzt wirklich nur eine subjektive Einbildung, 00:21:19.800 --> 00:21:23.220 dass ich besser in der Lage bin, die Nadel zu kontrollieren. 00:21:23.250 --> 00:21:25.680 Ich gestehe es aber jedem zu und glaube, 00:21:25.710 --> 00:21:28.980 dass das auch gut machbar ist, mit der aufgesetzten 00:21:29.010 --> 00:21:36.290 Spritze ein gutes Handling zu vollführen und auch da zum Ziel zu kommen. 00:21:36.320 --> 00:21:42.960 Liebe Hörerinnen, lieber Hörer, also darum geht es, haben wir diese 70 Millimeter 18 00:21:42.990 --> 00:21:47.560 G Kanüle zu punktieren in der Hand und setzen nichts drauf, und wir glauben 00:21:47.590 --> 00:21:52.880 beide, Dominik, ich bin auch der Ansicht, du kannst sie präziser lenken. 00:21:52.910 --> 00:21:55.740 Du hast feinere Kanülenmanöver. 00:21:55.770 --> 00:21:58.180 Also ich sehe das ganz genauso wie du. 00:21:58.210 --> 00:22:00.040 Ich nehme nur eine zwei Milliliter 00:22:00.070 --> 00:22:06.940 Spritze, gehe ein Kompromiss ein, weil ich aspirieren möchte. 00:22:06.970 --> 00:22:09.440 Warum willst du aspirieren? 00:22:11.680 --> 00:22:14.740 Es gibt ja zwei Untersuchungen, die wir 00:22:14.760 --> 00:22:16.960 prospektiv durchgeführt haben bei uns an der Klinik. 00:22:16.990 --> 00:22:21.570 Und es gibt manchmal eine Hautstanze, wo das Blut nicht zurückfließt. 00:22:21.600 --> 00:22:23.400 Nummer eins. 00:22:23.680 --> 00:22:29.260 Nummer zwei: wenn du ein, zwei Milliliter aspirieren kannst und ich senke meine 00:22:29.290 --> 00:22:35.080 Kanüle noch mehr im Sinne des fast anatomischen Verlaufes der Vene, dann kann 00:22:35.110 --> 00:22:39.240 ich mir sicher sein, dass durch die Kanülenmanipulation ich immer noch 00:22:39.270 --> 00:22:43.260 intravasal bin, weil ich stetig aspirieren kann. 00:22:43.290 --> 00:22:45.420 Ja, das verstehe ich. 00:22:45.440 --> 00:22:49.280 Dein Vorteil ist natürlich auch, dass du, also wenn ich kein Blut kriege, dann 00:22:49.280 --> 00:22:52.440 schiebe ich den Draht rein, weil ich habe mehr, so wie wir es gerade besprochen 00:22:52.470 --> 00:22:56.760 haben, die Kanüle perfekt in der Vene visualisiert. 00:22:56.790 --> 00:22:59.660 Ich weiß, dass ich da bin, wo ich hin will 00:22:59.690 --> 00:23:03.940 und durch mein Manöver schiebe ich die Stanze in den Patienten. 00:23:03.970 --> 00:23:07.380 Durch dein Manöver mitunter wird sie in der Spritze landen. 00:23:07.410 --> 00:23:12.540 Wir wissen nur beide nicht, wie klinisch relevant dieser Effekt ist. 00:23:12.570 --> 00:23:13.780 Ja, das stimmt. 00:23:13.810 --> 00:23:15.330 Oder dieses Auftreten. 00:23:15.360 --> 00:23:20.460 Es gibt ja auch durchaus Patienten, wo du keine voll oder prall gefüllte Vene hast, 00:23:20.490 --> 00:23:25.260 wo es durchaus vorkommt, dass man durchsticht durch die dorsale Venenwand. 00:23:25.290 --> 00:23:27.180 Und die Sicherheit, dann beim 00:23:27.210 --> 00:23:31.860 Zurückziehen aspirieren zu können, habe ich sofort parat. 00:23:31.890 --> 00:23:36.050 Es gibt einfach: some patients do have a very unlucky run. 00:23:36.080 --> 00:23:38.020 Ja, das stimmt auf jeden Fall. 00:23:38.050 --> 00:23:44.980 Und wenn wir jetzt mal übergehen und uns den spontan abenden Patienten angucken, 00:23:45.010 --> 00:23:50.080 dann ist es ja so oder so, auch da mache ich natürlich 00:23:50.110 --> 00:23:55.140 meine meine Überlegungen, und wenn ich eine unfassbar 00:23:55.170 --> 00:24:00.520 kleine, die auch bei Inspiration komplett kollaptisch werdende Vene sehe, dann mache 00:24:00.520 --> 00:24:04.140 auch ich mir meine Gedanken und dann greife auch ich gelegentlich mal zu der 00:24:04.170 --> 00:24:09.330 zwei Milliliter Spritze, einfach genau das dann zu haben, 00:24:09.360 --> 00:24:13.080 dass ich vielleicht doch tatsächlich mal die dorsale Venenwand halt punktieren 00:24:13.110 --> 00:24:19.460 muss, dann unter Rückzug dann in der unter Aspiration dann in der Vene bin. 00:24:19.490 --> 00:24:20.920 Das gebe ich ja zu. 00:24:20.950 --> 00:24:23.900 Und du hast halt gerade dann, wenn du 00:24:23.930 --> 00:24:30.840 jemanden vor dir hast, der mitunter auch gar nicht flach liegen kann, weil er unter 00:24:31.000 --> 00:24:35.700 stetiger Sauerstofftherapie, sonst nur noch mehr Luftnot bekommen würde. 00:24:35.730 --> 00:24:41.440 Gerade bei den Patienten unter massiven Inspirationsanstrengungen gelangt dir mit 00:24:41.470 --> 00:24:48.640 meiner Methode ohne aufgesetzter Spritze auch mal intramuskulär oder auch oberhalb 00:24:48.670 --> 00:24:54.600 der Muskelfaszie Luft durch die Kanüle ins Gewebe. 00:24:54.630 --> 00:24:57.180 Und nun, das wissen wir ja nun mal alle, 00:24:57.200 --> 00:24:58.960 das ist der Killer für jedes Ultraschallbild. 00:24:58.990 --> 00:25:01.400 Das heißt, meine Methode ist nicht 00:25:01.430 --> 00:25:06.090 allumfassend und immer funktionierend, sondern man muss gucken, wann man das 00:25:06.120 --> 00:25:10.380 genau so machen kann und wann man die Technik verändern muss. 00:25:10.410 --> 00:25:12.330 Da gebe ich dir recht. 00:25:12.360 --> 00:25:14.920 Wir haben ja über die Vereinheitlichung 00:25:14.950 --> 00:25:18.080 oder die Vereinfachung der Lehre gesprochen. 00:25:18.110 --> 00:25:22.700 Und bei den ZVK-Anlagen, warum wir Ultraschall nehmen, ist ja, dass wir das 00:25:22.720 --> 00:25:24.940 Verfahren so sicher wie möglich machen wollen. 00:25:24.970 --> 00:25:30.640 Und wenn ich das jetzt weiter spinne und wir den beatmeten und nicht-beatmeten 00:25:30.670 --> 00:25:34.700 Patienten haben und sagen, wir punktieren immer mit aufgesetzter 00:25:34.730 --> 00:25:39.780 Spritze, dann wird dieser Schritt nie vergessen. 00:25:39.810 --> 00:25:42.900 Auch wenn du einen wachen Patienten hast. 00:25:42.930 --> 00:25:45.600 Jetzt machen wir uns zum mündigen oder 00:25:45.630 --> 00:25:48.050 unmündigen Anästhesisten, der nicht nachdenkt? 00:25:48.080 --> 00:25:53.420 Oder machen wir die safest procedure ever? 00:25:53.450 --> 00:26:00.660 Wir sehen es ja am laufenden Band, dass sobald du Auswahlmöglichkeiten lässt, 00:26:00.690 --> 00:26:06.090 hast du das Problem, dass an der falschen Stelle das falsche ausgewählt wird. 00:26:06.120 --> 00:26:07.560 Kann sein, muss nicht sein. 00:26:07.570 --> 00:26:08.720 Das ist halt das Doofe. 00:26:08.750 --> 00:26:12.330 Ja, ich weiß, das ist ein Problem. 00:26:12.360 --> 00:26:15.420 Kommen wir zum Einführen des Seldinger Drahtes. 00:26:15.440 --> 00:26:17.180 Das ist ja aus meiner Sicht immer ein 00:26:17.210 --> 00:26:24.900 kritischer Augenblick, weil du den Schallkopf weg legst, in der Regel. 00:26:24.920 --> 00:26:26.290 Die dritte Hand haben wir noch nicht. 00:26:26.320 --> 00:26:28.420 Die dritte Hand haben wir noch nicht. 00:26:28.450 --> 00:26:29.980 Und jetzt muss der Draht 00:26:30.010 --> 00:26:36.330 möglichst locker, flockig, ohne jeglichen Widerstand eingeführt werden können. 00:26:36.360 --> 00:26:40.620 Und da besteht das Risiko, dass die Kanüle sekundär disloziert. 00:26:40.650 --> 00:26:44.500 Einmal das. Das zweite, was gerade dem 00:26:44.530 --> 00:26:51.380 lernenden oder beginnenden Kollegen häufig passiert, dass sie das Reiben des 00:26:51.410 --> 00:26:56.680 Drahtes am Schliff der Kanüle schon mal, wenn sie ein gutes Gespür 00:26:56.710 --> 00:27:00.020 haben, auch misinterpretieren und fragen, ist das normal? 00:27:00.050 --> 00:27:03.620 Und das ist, wenn man sich diesen Draht genau anguckt, 00:27:03.650 --> 00:27:07.640 dann hat man eigentlich einen innenliegenden Draht, der dann durch einen 00:27:07.670 --> 00:27:13.320 weiteren Draht umwickelt ist, und diese Wickeln, das sind die, die dann 00:27:13.350 --> 00:27:17.980 unten an der Spitze dieses Reiben und dieses Rattern machen. 00:27:18.010 --> 00:27:20.540 Und das ist das, wo ich mich immer relativ 00:27:20.570 --> 00:27:23.800 freue, wenn mir das jemand, der jetzt gerade frisch lernt, 00:27:23.830 --> 00:27:26.880 sagt pass auf, das kann ich jetzt gerade hier nicht zuordnen. 00:27:26.910 --> 00:27:31.500 Dann weiß ich, dass er mit einem entsprechend guten Gefühl vorgeht. 00:27:31.520 --> 00:27:32.290 Feingefühl. 00:27:32.320 --> 00:27:37.800 Die sekundäre Dislokation wäre bei der Technik 00:27:37.830 --> 00:27:42.180 mit aufgesetzter Spritze womöglich höher, weil die entfernt werden muss. 00:27:42.210 --> 00:27:47.420 Wenn du nur mit einer Kanüle punktierst, dann legst du den Schallkopf ab. 00:27:47.450 --> 00:27:49.600 Ich greife dann um, also ich sonografiere 00:27:49.630 --> 00:27:55.180 mit links, leg den Schallkopf weg und halte mit der linken Hand dann die Kanüle. 00:27:55.200 --> 00:27:56.570 Ich greife also um, weil ich mit rechts 00:27:56.600 --> 00:28:01.180 punktiert habe, fixiere die dann mit links und füge dann den Draht ein. 00:28:01.210 --> 00:28:03.020 Ja, aber was machst du da? 00:28:03.050 --> 00:28:06.140 Sagst du vorher, steck die nicht so fest auf? 00:28:06.170 --> 00:28:08.180 Ja, das ist, das ist schwierig. 00:28:08.210 --> 00:28:10.460 Ich schlag vor, wir machen ein Video 00:28:10.490 --> 00:28:14.740 nächste Woche im OP und zeigen einmal, wie wir uns das vorstellen. 00:28:14.770 --> 00:28:16.760 Das wäre glaub ich sinnig. 00:28:16.880 --> 00:28:19.500 Also ich dreh die Kanüle ab. Ich ziehe sie nicht. 00:28:19.520 --> 00:28:21.780 Richtig. Und wo drehst du? 00:28:21.810 --> 00:28:25.640 Also drehst du die Kanüle ab oder drehst du die Spritze ab? 00:28:26.400 --> 00:28:29.180 Ich bewege nur die Spritze. Ja, genau. 00:28:29.200 --> 00:28:31.140 Die anderen Finger stützen sich auch ab 00:28:31.170 --> 00:28:34.090 und dann nur die Spritze drehen und dann abziehen. 00:28:34.120 --> 00:28:34.480 Genau. 00:28:34.510 --> 00:28:38.290 Und dann nach Möglichkeit oben an den Flügelchen, weil ein Hebel besser ist. 00:28:38.320 --> 00:28:40.600 Da hast du, da bist du zwar weiter weg von 00:28:40.630 --> 00:28:45.700 der Kanüle, aber du hast durchaus da oben mit weniger Kraft 00:28:45.730 --> 00:28:51.460 und weniger Kraft bedeutet ja im Endeffekt dann ja auch, dass du weniger 00:28:51.490 --> 00:28:56.840 Übertragung deiner Manipulation an die Kanülen spitze, die ja jetzt nun immer 00:28:56.870 --> 00:28:59.380 noch hoffentlich an der richtigen Stelle steht. 00:28:59.410 --> 00:29:02.570 Okay, jetzt ist die Kanüle drin. 00:29:02.600 --> 00:29:06.380 Blut fließt zurück, Spritze ist abgezogen. 00:29:06.410 --> 00:29:09.600 Es gibt noch das Einführen des Sellinger Drahtes. 00:29:09.720 --> 00:29:13.320 Das ist ja häufig so ein J-wire vorne am Ende. 00:29:13.560 --> 00:29:16.900 Da gibt es verschiedene Techniken, den einzuführen. 00:29:16.930 --> 00:29:21.020 Wir haben ZVK Sets von nur einem Hersteller. 00:29:21.050 --> 00:29:24.090 Deswegen weiß ich nicht, wie das bei anderen Firmen ist. 00:29:24.120 --> 00:29:26.900 Aber da gibt es diese Einführhilfe. 00:29:26.920 --> 00:29:28.640 Ich ziehe den Draht so weit zurück, dass 00:29:28.670 --> 00:29:32.280 der J-wire verschwindet, dass er gerade ist auf der Einführhilfe. 00:29:32.310 --> 00:29:34.140 Genau so mache ich das auch. 00:29:34.170 --> 00:29:37.280 Und dann lege ich diese Einführhilfe bzw. 00:29:37.310 --> 00:29:39.520 Ich ziehe die Einführhilfe zusammen mit 00:29:39.550 --> 00:29:44.280 dem Draht ein, zwei Zentimeter aus der Schnecke heraus. 00:29:44.880 --> 00:29:48.260 Und setze das Ganze dann auf die Kanüle 00:29:48.290 --> 00:29:53.540 und brauche dann im Prinzip, und auch das hoffe ich später in einem Video dann gut 00:29:53.570 --> 00:29:57.520 sehen zu können, mache ich nur drei Bewegungen. 00:29:57.550 --> 00:29:59.780 Das heißt, ich mache gar nicht dieses 00:29:59.800 --> 00:30:02.720 Beschleunigen, Abbremsen, Beschleunigen, Abbremsen, Beschleunigen, Abbremsen, 00:30:02.750 --> 00:30:07.600 Beschleunigen, Abbremsen, sondern drei vorsichtige Manöver, mit denen ich 00:30:07.630 --> 00:30:12.960 den Draht in einer mehr oder weniger kontinuierlichen oder in einem mehr oder 00:30:12.990 --> 00:30:16.860 weniger kontinuierlichen Vorschub dann in die Vene einbringe. 00:30:16.880 --> 00:30:19.900 Ich mache es im Prinzip genauso wie die Kardiologen das auch machen. 00:30:19.930 --> 00:30:24.570 Der Kardiologe macht auch nicht dieses Beschleunigen, Abbremsen, der zieht sich 00:30:24.600 --> 00:30:29.330 den Knick, den J aus dem aus dem Draht heraus 00:30:29.360 --> 00:30:35.000 und bringt den Draht mit zwei, drei gleichmäßigen Einschüben ins Gefäß. 00:30:35.000 --> 00:30:36.520 Und genau so mache ich es auch. 00:30:36.520 --> 00:30:37.600 Und ich glaube du auch. 00:30:37.630 --> 00:30:41.700 Also quasi die Seldinger -Draht-No-Touch-Technik. 00:30:41.730 --> 00:30:47.090 Und der Grund dafür ist einfach: ich möchte alles vermeiden, dass jetzt meine 00:30:47.120 --> 00:30:52.780 intravenös bestätigte Kanüllenlage, dass die einfach sekundär disloziert. 00:30:52.810 --> 00:30:55.500 Ja, und du willst ein Gefühl haben. 00:30:55.530 --> 00:31:01.520 Der Draht ist ja in dem Moment ähnlich wie bei der PDA-Anlage oder bei 00:31:01.550 --> 00:31:07.180 der Spinalen ist das ja quasi das verlängerte Tastorgan. 00:31:07.210 --> 00:31:11.480 Und wie willst du etwas als Tastorgan 00:31:11.510 --> 00:31:17.960 benutzen, wenn du es zehnmal beschleunigst und wieder abbremst? 00:31:18.040 --> 00:31:20.090 Okay. Draht ist durch die Kanüle. 00:31:20.120 --> 00:31:25.380 Wir gehen mal davon aus oder wir tun jetzt so, dass das alles gut lief. 00:31:25.410 --> 00:31:34.040 Jetzt käme die sonografische Bestätigung der intravenösen Sellinger-Drahtlage. 00:31:34.070 --> 00:31:36.600 Ziehst du die Kanüle erst raus oder 00:31:36.630 --> 00:31:40.180 kontrollierst du noch mit innenliegender Kanüle? 00:31:40.210 --> 00:31:43.980 Also ich zieh die Kanüle raus. 00:31:44.010 --> 00:31:46.260 Ich habe einfach Sorge, 00:31:46.290 --> 00:31:52.640 dass, obwohl es mir noch nie passiert ist, die Kanüle da doch noch in irgendeiner 00:31:52.670 --> 00:32:01.000 Form, sie könnte am Draht was verändern, sie könnte vielleicht sogar was 00:32:01.000 --> 00:32:02.680 verbiegen, sie könnte aber auch noch was verletzen. 00:32:02.710 --> 00:32:06.160 Ich ziehe die Kanüle raus und betrachte mir isoliert den Draht. 00:32:06.190 --> 00:32:11.570 Ich möchte ja jetzt mit dem Ultraschall bringe ich wieder Druck auf die Vene. 00:32:11.600 --> 00:32:16.500 Ich manipuliere und das will ich nach Möglichkeit nur mit Dingen machen, die im 00:32:16.530 --> 00:32:21.120 Patienten liegen, die jetzt nicht noch größeren weiteren Schaden machen können, 00:32:21.120 --> 00:32:23.240 wie jetzt in diesem Fall die Punktionskanüle. 00:32:23.270 --> 00:32:25.940 Daher kommt sie bei mir grundsätzlich raus. 00:32:25.970 --> 00:32:27.460 Ich mache es genauso. 00:32:27.490 --> 00:32:31.460 Ich ziehe die Kanüle raus, weil ich glaube, dadurch 00:32:31.490 --> 00:32:36.040 Verletzungen vermeiden zu können, obwohl ich dafür keine Daten kenne. 00:32:36.200 --> 00:32:42.900 Liebe Zuhörerinnen, lieber Zuhörer, jetzt sind wir auf deine Meinung gespannt. 00:32:42.930 --> 00:32:44.420 Wie machst du das? 00:32:44.450 --> 00:32:47.120 Ziehst du die Kanüle zurück, bevor du den 00:32:47.150 --> 00:32:51.900 Seldinger-Draht kontrollierst oder lässt du die Kanüle drin? 00:32:51.930 --> 00:32:56.810 Oder kontrollierst du den Seldinger -Draht gar nicht so nur grafisch? 00:32:56.840 --> 00:33:02.440 Schick uns doch eine kurze Antwort und diskutiere mit uns. 00:33:03.440 --> 00:33:07.090 Wie weit schiebst du den Sellinger-Draht rein? 00:33:07.120 --> 00:33:09.440 Ach so, pass auf. Doch eben vorher. 00:33:09.470 --> 00:33:12.140 Der J-wire, in welche Richtung soll der zeigen? 00:33:12.170 --> 00:33:15.200 Ja, das ist eine gute Frage. 00:33:17.080 --> 00:33:21.120 Also er könnte ja abrutschen. Ja, genau. 00:33:21.150 --> 00:33:22.680 Er soll. Oder bzw. 00:33:22.710 --> 00:33:25.440 er soll ja am liebsten an allen anderen 00:33:25.470 --> 00:33:31.420 Venen abrutschen und den Weg in Richtung in Richtung rechten Vorwurf hin. 00:33:31.450 --> 00:33:38.240 Und die Frage ist jetzt Richtest du ihn so aus, dass er mit seiner ich nenne es jetzt 00:33:38.270 --> 00:33:43.520 mal Öffnung oder nicht Öffnung soll er mit der Öffnung in Richtung Subclavia zeigen, 00:33:43.550 --> 00:33:50.600 in Richtung in Richtung dem Konfluenz aus der Subklavia und der Jugularis? 00:33:50.630 --> 00:33:55.860 Oder aber, soll er mit seinem geschlossenen Teil dahin zeigen? 00:33:55.890 --> 00:34:01.570 Also wie kann er dann besser an den letzten Venenklappen vor dem rechten 00:34:01.600 --> 00:34:05.240 Vorhof abgleiten oder wie kommt er darüber besser hinaus? 00:34:05.270 --> 00:34:07.040 Ich glaube, 00:34:07.800 --> 00:34:13.130 das ist ja was, und ganz ehrlich, da hilft mir ja die Sonografie immens. 00:34:13.160 --> 00:34:17.260 Wenn ich jetzt bei meinem Drahtvorschub merke, dass er nicht glatt 00:34:17.290 --> 00:34:24.080 läuft, dann bin ich mir schon sicher an der Stelle, da habe ich jetzt ein Problem, 00:34:24.080 --> 00:34:26.000 da bin ich jetzt über irgendwas drüber gekommen. 00:34:26.030 --> 00:34:28.320 Und in der Regel, wenn ich dann den Draht 00:34:28.350 --> 00:34:33.360 schon fünf sechs Zentimeter in der Vene habe, dann ziehe ich mir auch da einfach 00:34:33.360 --> 00:34:35.380 die Nadel raus und gucke es mir sonografisch an. 00:34:35.410 --> 00:34:38.940 Und dann entscheide ich, wie ich jetzt 00:34:38.970 --> 00:34:43.000 das "J" drehe, nach Möglichkeit dahin zu kommen, wo ich hin will. 00:34:43.030 --> 00:34:46.690 Und das ist ja das super Tolle daran, dass wir eine Live 00:34:46.720 --> 00:34:51.460 -Anatomie haben und exakt sehen, wo wollen wir hin und wo sind wir gerade? 00:34:51.490 --> 00:34:53.680 Da gibt es auch aus meiner Sicht wenig 00:34:53.710 --> 00:34:58.340 Untersuchungen, die sonografisch den Draht beim Vorschieben genau angucken. 00:34:58.370 --> 00:35:01.580 Also diesen J-wire der macht ja schon einen großen Reflex. 00:35:01.610 --> 00:35:06.380 Ich kenne eine Studie, die sagt, das "J "soll nach dorsal zeigen. 00:35:06.410 --> 00:35:09.420 Wobei ich mich gefragt habe, warum nicht nach ventral? 00:35:09.450 --> 00:35:11.640 Da müsste man mal die Anatomie durchgehen, 00:35:11.670 --> 00:35:15.900 wo am häufigsten die Gefäße in welcher Position abgehen. 00:35:15.930 --> 00:35:19.060 Ja, also die. 00:35:19.090 --> 00:35:21.130 Du hast, wenn du es nach dorsal zeigst, 00:35:21.160 --> 00:35:27.170 also vermutlich einfalls wird kaum eine Vene strikt von dorsal kommen. 00:35:27.200 --> 00:35:35.340 Die kommen von dorsolateral, dorsolmedial oder ventrolateral, ventromedial. 00:35:35.370 --> 00:35:41.040 Und von daher wäre das vielleicht ein Grund. 00:35:41.070 --> 00:35:47.360 Aber warum nicht das Ganze so flexibel halten, wie ich es gerade 00:35:47.390 --> 00:35:53.020 gesagt habe, dass man es sich einfach angucken kann? 00:35:53.050 --> 00:35:57.860 Zumal wenn es Probleme gibt: zurückziehen, drehen und wieder vorschieben. 00:35:57.890 --> 00:35:58.620 Ja, genau. 00:35:58.640 --> 00:36:00.400 Also es darf keinen großen Widerstand geben. 00:36:00.430 --> 00:36:03.480 Es muss fluffig verlaufen. Ja, genau. 00:36:03.510 --> 00:36:06.360 Und wir alle sehen doch jeden Tag diese 00:36:06.390 --> 00:36:10.800 immensen Varianten, die uns da vorgehalten werden 00:36:11.840 --> 00:36:14.560 , also anatomische Varianten meine ich jetzt, .. 00:36:14.560 --> 00:36:16.080 Okay. Und dann zur zweiten Frage. 00:36:16.110 --> 00:36:19.300 Also wir hatten ja gesagt, Draht ist drin. 00:36:19.330 --> 00:36:21.480 Wir machen den J-wire, ja meinetwegen nach 00:36:21.510 --> 00:36:25.650 unten, obwohl es noch keine abschließende Meinung dazu gibt. 00:36:25.680 --> 00:36:29.340 Und wie weit schiebst du den Sellinger Draht dann rein? 00:36:29.370 --> 00:36:31.240 Du meinst Hautniveau? 00:36:31.720 --> 00:36:33.280 Ich muss ja zugeben, dass ich nicht jedes 00:36:33.310 --> 00:36:37.620 Mal exakt darauf achte, aber es wird im Schnitt werden es 10 Zentimeter sein. 00:36:37.650 --> 00:36:41.240 Ich mache auch eher weniger. 00:36:41.320 --> 00:36:43.580 Der Grund ist einfach, 00:36:43.600 --> 00:36:46.820 wenn es in die Brachiocepahlica geht, kann es eigentlich nur zum rechten 00:36:46.850 --> 00:36:52.100 Atrium oder in die Vena Cover inferior weitergehen. 00:36:52.130 --> 00:36:55.860 Und ich möchte Arrhythmien vermeiden, das Auslösen von Arrhythmien. 00:36:55.890 --> 00:36:57.460 Ganz genau. 00:36:57.480 --> 00:36:59.160 Landmarkentechnik war ja teilweise das 00:36:59.190 --> 00:37:02.340 Suchen von Arithmin zur Bestätigung der korrekten Lage. 00:37:02.370 --> 00:37:07.580 Okay, Dilatator: Schlitzen, ja oder nein? 00:37:07.610 --> 00:37:11.300 Also ich nutze 00:37:11.330 --> 00:37:19.060 das Stichskalpell sehr, sehr, sehr gerne und Schlitze sehr gerne, aber nicht bis 00:37:19.090 --> 00:37:25.020 zum Anschlag hinein, sondern ich versuche so auf dem ersten Drittel bis 00:37:25.050 --> 00:37:30.940 maximal der ersten Hälfte des Stichskalpells das Schlitzen zu beenden. 00:37:30.970 --> 00:37:34.060 Und meine Argumentation dahinter ist die, 00:37:34.090 --> 00:37:40.020 dass ich absolut vermeiden möchte, dass der Draht einen Knick erhält. 00:37:40.050 --> 00:37:45.300 Und über diesen Knick womöglich der Delatator 00:37:45.330 --> 00:37:52.980 ausfranzt, seine schmale, sein schmales Lumen verliert, ein breiteres, 00:37:53.010 --> 00:37:58.020 verzerrteres, vielleicht sogar aber auch scharfkantigeres Lumen erhält 00:37:58.050 --> 00:38:03.520 und damit dann womöglich den Eintritt in die Venenwand oder durch den Eintritt in 00:38:03.550 --> 00:38:08.100 die Venenwand zu einer Verletzung, zu einem großen Hämatom führt. 00:38:08.130 --> 00:38:10.640 Und nein, da riskiere ich lieber, dass ich 00:38:10.670 --> 00:38:14.600 oben an der Haut eine kleine Stichinzision mache. 00:38:14.630 --> 00:38:17.320 Und das mache ich so, dass ich den 00:38:17.350 --> 00:38:22.580 Messerrücken auf den Draht setze und am Draht entlang dann die Stichinzision 00:38:22.610 --> 00:38:27.580 durchführe, zu vermeiden, dass ich einfach eine Hautbrücke hinterlasse. 00:38:27.610 --> 00:38:29.380 Ich schlitze auch. 00:38:29.410 --> 00:38:33.000 Ich setze den Messerrücken aber nicht, 00:38:33.080 --> 00:38:38.480 also mit der scharfen Kante nach oben , nee?, ich mache es quasi 90 Grad 00:38:38.510 --> 00:38:44.260 gedreht, weil mein Skalpell parallel zu den Hautfalten sein soll. 00:38:44.290 --> 00:38:45.740 Kosmetischer Aspekt. 00:38:45.770 --> 00:38:47.600 Total banal. 00:38:48.000 --> 00:38:52.460 Aber du hast gerade was gesagt, das finde ich total gut. 00:38:52.490 --> 00:39:01.500 Der Dilatator kann ausfransen, wenn der Seldinger Draht nicht gerade verläuft. 00:39:01.530 --> 00:39:05.900 So, und jetzt kommen wir wieder auf den flachen Punktionswinkel zurück. 00:39:05.930 --> 00:39:09.380 Also ich würde immer so punktieren, also 00:39:09.410 --> 00:39:14.280 bestenfalls im Verlauf der Vene, dass alles eine Achse ist. 00:39:14.840 --> 00:39:19.980 Denn so stellst du sicher, dass der Draht fast gerade verläuft. 00:39:20.010 --> 00:39:23.060 So müsste man auch dilatieren. 00:39:23.090 --> 00:39:27.120 Und darauf, dass du darauf hingewiesen hast, dass der Diltator durch den 00:39:27.150 --> 00:39:32.280 Seldinger Draht ausfransen kann, habe ich initial eigentlich, deswegen fand ich dein 00:39:32.310 --> 00:39:36.280 Argument so gut, daran gedacht, dass der Dilatator an der 00:39:36.310 --> 00:39:40.820 Haut vorne beschädigt werden kann, wenn du nicht schlittst. 00:39:40.850 --> 00:39:43.120 Sicherlich sicherlich auch möglich. Bzw. 00:39:43.150 --> 00:39:46.420 Du willst ja, dieses, 00:39:46.450 --> 00:39:52.480 du nutzt dieses Instrument, um deinen Weg für den späteren ZVK zu bahnen. 00:39:52.760 --> 00:39:55.860 Dieser Dilatator ist ja total unflexibel. 00:39:55.890 --> 00:39:57.900 Das ist ja bei weitem nicht so ein 00:39:57.930 --> 00:40:02.860 flexibles Kunststoff stück wie später der ZVK. 00:40:02.890 --> 00:40:05.040 Und dieses unflexible Kunststoffstück 00:40:05.070 --> 00:40:09.720 willst du nach Möglichkeit so atraumatisch wie möglich einführen. 00:40:09.750 --> 00:40:14.940 Und dazu solltest du eben diese strammen Barrieren wie die Haut 00:40:14.970 --> 00:40:18.690 bereits vorher einmal entlasten, um da gut durchzukommen. 00:40:18.720 --> 00:40:23.520 Und das, was später unter der Haut passiert, na ja, das guckt sich ja von 00:40:23.550 --> 00:40:29.340 uns, noch mal der Hinweis, keine dritte Hand, sonografisch niemand an. 00:40:29.370 --> 00:40:31.740 Das heißt, wir sind in dem Moment 00:40:31.770 --> 00:40:38.600 in einem Blindflug unterwegs durch Muskulatur, durch Bindegewebe und wir 00:40:38.630 --> 00:40:41.580 müssen es so atraumatisch wie möglich machen. 00:40:41.610 --> 00:40:47.020 Und dazu solltest du einen vernünftigen Eintritt unter die Haut ermöglichen. 00:40:47.050 --> 00:40:49.620 Das Argument gegen Schlitzen kommt 00:40:49.650 --> 00:40:54.380 von unseren Kolleginnen und Kollegen, die im Herz-OP tätig sind, 00:40:54.410 --> 00:40:59.880 weil unter der Vollheperanisierung eine Herz-Lungen-Maschine, 00:41:00.200 --> 00:41:04.170 da haben die teilweise starke Blutungen erlebt am Hals. 00:41:04.200 --> 00:41:05.800 Ja, das stimmt. 00:41:05.800 --> 00:41:07.000 Und 00:41:08.160 --> 00:41:16.780 wenn du ohne das Schlitzen den Draht, den Dilatator ohne Schlitzen problemlos 00:41:16.810 --> 00:41:20.880 durch Haut, Muskulatur, Bindegewebe in die Vene 00:41:20.910 --> 00:41:26.460 bekommst, dann ist es sicherlich hinterher kosmetisch optimal 00:41:26.490 --> 00:41:34.080 und es ist vor allem auch was, was das, was den Austritt von Blut angeht, optimal. 00:41:34.400 --> 00:41:38.800 Stellen wir uns doch aber mal vor, es passiert auch da zu einem Abknicken des 00:41:38.830 --> 00:41:43.130 Drahtes und du führst nun einen vorne bestätigten 00:41:43.160 --> 00:41:48.120 Dilatator in die Vene ein und das Loch, was du nun in der Venenwand 00:41:48.150 --> 00:41:53.580 hinterlässt, ist an dem Punkt jetzt größer als der spätere ZVK. 00:41:53.600 --> 00:41:57.560 Na ja, dann habe ich eine Blutung, die ich an einer Stelle habe, an die ich ganz, 00:41:57.590 --> 00:42:02.940 ganz, ganz schlecht rankomme, wohingegen die Blutung auf Hautniveau 00:42:02.970 --> 00:42:07.060 durch Kompressen, aber vielleicht auch wenn es denn dann wirklich echt schlecht 00:42:07.090 --> 00:42:13.300 gelaufen ist, mit einer Umstechung zum Stillstand gebracht werden muss. 00:42:13.330 --> 00:42:15.130 Aber ich habe eine Blutung, 00:42:15.160 --> 00:42:20.360 die ich mir selber visualisieren kann und die ich angehen kann, wohingegen die 00:42:20.390 --> 00:42:25.280 Blutung mit 1,5 oder vielleicht sogar noch mehr Tiefe muskulär bzw. 00:42:25.310 --> 00:42:26.690 Aus der Vene direkt. 00:42:26.720 --> 00:42:29.820 Naja, wie willst du das dann in den Griff kriegen? 00:42:29.850 --> 00:42:34.840 Ein super Argument pro Schlitzen. Genau. 00:42:34.870 --> 00:42:37.650 Cool wäre es, wenn man es schaffen würde, den Schlitz 00:42:37.680 --> 00:42:43.100 exakt so groß zu machen wie der ZVK ist, also der Durchmesser des ZVKs 00:42:43.130 --> 00:42:48.000 , der müsste nämlich dann die Hautstelle komplett verschließen. 00:42:48.280 --> 00:42:49.940 Das wäre das Optimum. 00:42:49.970 --> 00:42:53.380 Also kann man gar nicht pauschal sagen, Skalpell bis zur Hälfte. 00:42:53.400 --> 00:42:55.280 Und sicherlich musst du bei einer ECMO 00:42:55.310 --> 00:43:01.500 Kanüle mit aufsteigenden Dilatatoren anders schlitzen als bei einem 14 G ZVK. 00:43:01.520 --> 00:43:02.200 Auf jeden Fall. 00:43:02.230 --> 00:43:05.300 Aber ich sagte ja auch maximal bis zur Hälfte. 00:43:05.330 --> 00:43:09.080 Ich habe die schon richtig verstanden. 00:43:09.440 --> 00:43:14.380 Punktiert, Sellinger-Draht eingeführt, Dilatiert mit Schlitzen. 00:43:14.410 --> 00:43:16.680 Wie weit führst du den Dilatator ein? 00:43:16.710 --> 00:43:20.820 Analog die Frage zum wie weit führst du den Sellinger-Draht ein? 00:43:20.850 --> 00:43:24.560 Du hast ja schon mittlerweile eine grobe 00:43:24.590 --> 00:43:28.160 Vorstellung, in welcher Tiefe der Draht bzw. 00:43:28.190 --> 00:43:31.060 dann der Dilatator deine Vene erreicht. 00:43:31.090 --> 00:43:33.560 Und der Dilatator ist vorne konisch und du 00:43:33.590 --> 00:43:37.160 solltest ja, was du auf jeden Fall schaffen musst, ist, 00:43:37.190 --> 00:43:42.160 dass du das konische Stück des Dilatators, das muss in 00:43:42.190 --> 00:43:45.860 der Vene sein und es muss ja nicht mehr in der Vene sein. 00:43:45.890 --> 00:43:48.480 Das heißt, ich führe ihn nicht bis zum 00:43:48.510 --> 00:43:52.240 Anschlacht da rein, ich versuche abzuschätzen, wie viel Zentimeter ich 00:43:52.270 --> 00:43:55.000 ungefähr brauche und an der Stelle höre ich dann auf. 00:43:55.030 --> 00:43:58.860 Also er wird bei mir nicht komplett in der Vene versenkt. 00:43:58.890 --> 00:44:01.640 Also Pi mal Daumen die Hälfte. Ja. 00:44:01.670 --> 00:44:05.460 Oder sagen wir, die Kernaussage ist: nicht bis zum Anschlag. 00:44:05.490 --> 00:44:07.740 Der Dilatator ist das, was den Schaden macht. 00:44:07.770 --> 00:44:09.560 Ja, ganz genau. 00:44:09.590 --> 00:44:15.140 Angenommen, der Sellinger Draht ist nur 10 Zentimeter drin, oder sagen wir 15. 00:44:15.170 --> 00:44:17.940 Da ist ja schon das Risiko, dass beim 00:44:17.970 --> 00:44:23.420 Dilatieren der Sellinger Draht auch wieder nach extravasal disloziert. 00:44:23.450 --> 00:44:27.360 Ich glaube, das ist auch der Grund, warum manche Leute den Sellinger-Draht tief 00:44:27.390 --> 00:44:30.540 reinführen, damit diese Situation bloß nicht auftritt. 00:44:30.570 --> 00:44:33.420 Ich weiß aber nicht, ob das richtig ist. 00:44:33.450 --> 00:44:39.380 Wir haben ja gerade darüber gesprochen, warum wir es eben nicht machen. 00:44:39.410 --> 00:44:43.660 Die Provokation von Extrasystolen wollen wir nach Möglichkeit vermeiden. 00:44:43.690 --> 00:44:46.380 Und du musst dann natürlich an der Stelle 00:44:46.410 --> 00:44:53.440 nachdenken und du musst "Gegenseldingern", wenn man das so sagen will, damit einfach 00:44:53.470 --> 00:44:58.760 der Draht seine Stelle im Gefäßsystem an der Stelle behält, insbesondere dann 00:44:58.790 --> 00:45:01.900 natürlich auch dann, wenn es vorher schwierig war. 00:45:01.930 --> 00:45:07.260 Wenn du den Seldinger, die 00:45:07.290 --> 00:45:11.140 Spitze des Seldinger Drahtes verändern musstest, wenn du vorher 00:45:11.170 --> 00:45:15.040 vielleicht gar nicht primär mal in der Vena brachiocepahlica gelandet bist, 00:45:15.070 --> 00:45:20.400 sondern womöglich in der Vena Subclavia warst, dann willst du den Draht an der 00:45:20.430 --> 00:45:26.300 Stelle haben und dann musst du an dem Punkt, wo du dilatierst halt 00:45:26.330 --> 00:45:32.560 gucken, dass du diese Stelle und diese Tiefe des Drahtes beibehältst. 00:45:33.880 --> 00:45:38.780 Also durchaus manuelle Fertigkeiten, ein bisschen Geschick, 00:45:38.810 --> 00:45:43.460 die Kanüle nicht zu manipulieren, den Draht einzuführen, zu dilatieren. 00:45:43.490 --> 00:45:45.740 Da hilft uns die Sonografie nicht. 00:45:45.770 --> 00:45:49.080 Der Dilatator ist sonografisch gut zu erkennen. 00:45:49.110 --> 00:45:52.460 Der macht einen starken Reflex. 00:45:52.490 --> 00:45:57.740 Wenn der ZVK drin ist, ist der deutlich schlechter zu erkennen. 00:45:57.760 --> 00:46:00.320 Also jetzt können wir mal ein bisschen weiter vorgehen. 00:46:00.350 --> 00:46:03.760 Wir ziehen den Dilatator zurück, 00:46:04.240 --> 00:46:08.500 der ZVK kommt über den Sellinger Draht und führen den rein. 00:46:08.530 --> 00:46:14.060 Jetzt geht es um die Lagekontrolle des ZVKs. 00:46:14.090 --> 00:46:17.440 Für die Vena jugularis interna, also obere 00:46:17.470 --> 00:46:21.780 Hohlvene, das ist der Zielpunkt, wo es sein soll. 00:46:21.810 --> 00:46:25.840 Welche Bestätigungsmöglichkeiten haben wir da? 00:46:25.870 --> 00:46:29.780 Ich glaube, das häufigste ist die endovaskuläre EKG-Ableitung. 00:46:29.810 --> 00:46:31.860 Ist bei uns ja auch der Standard. 00:46:31.890 --> 00:46:40.000 Genau das ist der absolute Standard, dass wir nach dem Umschlagpunkt der 00:46:42.240 --> 00:46:46.020 Vorhoffelle, dass wir genau das uns suchen. 00:46:46.050 --> 00:46:49.860 Und das ist ja jetzt was, wenn ich 00:46:49.890 --> 00:46:54.660 den Draht bei, sagen wir mal, zehn Zentimetern habe, 00:46:54.690 --> 00:47:00.500 dann ist es im Prinzip so, dass ich hinterher durch den Vorschub des ZVKs 00:47:00.530 --> 00:47:06.900 den Bereich entdecke, wo die Vorhofwelle nun anfängt, beginnt größer zu werden. 00:47:06.930 --> 00:47:11.880 Und dann bin ich mutmaßlich an der richtigen Stelle am unteren Teil der 00:47:11.910 --> 00:47:17.160 oberen Hohlvene kurz vor dem Übergang in den richtigen Vorhof. 00:47:17.760 --> 00:47:22.500 Das heißt, der J-wire muss am Ende des ZVKs sein. 00:47:22.530 --> 00:47:26.400 Wenn du jetzt gesagt hast, Seldinger-Draht 00:47:26.560 --> 00:47:31.620 schieben wir zehn Zentimeter hinein, dann muss man sicherstellen, dass dies 00:47:31.650 --> 00:47:34.210 der J-wire ja auch direkt an der Spitze ist. 00:47:34.240 --> 00:47:38.060 Das kann man über die Markierung machen, die am Seldinger-Draht sind. 00:47:38.090 --> 00:47:40.820 Man kann das aber auch gefühlsmäßig machen. 00:47:40.840 --> 00:47:42.720 Oder? So habe ich dich auch verstanden gerade, 00:47:42.750 --> 00:47:46.040 dass du dann zurückziehst und spürst, wann der Widerstand kommt. 00:47:46.070 --> 00:47:46.800 Ja, genau. 00:47:46.830 --> 00:47:50.580 Also gut, zum einen wissen wir ja mittlerweile, 00:47:50.610 --> 00:47:58.120 wo genau die Drahtmarkierungen zu sein haben, dass das J exakt vorne raus guckt. 00:47:58.150 --> 00:48:03.500 Oder aber du hast halt, wenn du jetzt den Draht in den ZVK zurückziehst 00:48:03.530 --> 00:48:09.980 und das ein paarmal gemacht hast, merkst du, wo du beginnst, den Draht oder das J 00:48:10.010 --> 00:48:15.680 zu Längen und hast dann da zwei Möglichkeiten, genau das 00:48:15.710 --> 00:48:19.080 so einzustellen, dass das J vorne halt raus guckt. 00:48:19.110 --> 00:48:23.140 Der Seldinger Draht ist jetzt optimal positioniert. 00:48:23.170 --> 00:48:26.580 Der J-wire guckt am Ende der Spitze vom 00:48:26.610 --> 00:48:33.640 ZVK raus und dann endovaskuläres EKG anschließen, anschließen, rote Elektrode, 00:48:33.670 --> 00:48:36.780 und beim Vorschieben den P-Wellen Umschlag sehen. 00:48:36.810 --> 00:48:38.580 Wenn das P größer wird, 00:48:38.610 --> 00:48:43.260 kommst du Richtung rechten Vorhof und dann ziehe ich wieder einen Zentimeter zurück. 00:48:43.290 --> 00:48:49.340 Genau so, dass du halt eine normale und kleine P-Welle hast, die du auch 00:48:49.370 --> 00:48:53.860 sehen kannst, wenn du den Draht bei zehn Zentimeter liegen hast. 00:48:53.890 --> 00:48:57.480 So würde alles optimal laufen. 00:48:57.520 --> 00:49:02.420 Aber welche Möglichkeiten haben wir denn noch, wenn es doof läuft? 00:49:02.450 --> 00:49:06.500 Wir sind nicht sicher, dass der Draht wirklich in die Brachiocephalica geht. 00:49:06.530 --> 00:49:08.440 Aus irgendwelchen Gründen: es gab mal 00:49:08.470 --> 00:49:13.740 einen Widerstand oder drei, vier Punktionsversuche gemacht... 00:49:13.760 --> 00:49:15.280 Kennst du noch andere Möglichkeiten der 00:49:15.310 --> 00:49:20.540 sonografischen Kontrolle, wie wir den Seldinger Draht sehen können? 00:49:20.570 --> 00:49:22.600 Zunächst mal nutzt du die Möglichkeiten, 00:49:22.630 --> 00:49:25.720 die du selber im sterilen Arbeitsbereich noch hast. 00:49:25.750 --> 00:49:27.900 Das heißt, du guckst mit 00:49:27.930 --> 00:49:33.620 deinem Preset, was du dir da geschaffen hast, was sehe ich alles? 00:49:33.650 --> 00:49:39.140 Und gar nicht selten siehst du die Vena Subclavia und du kannst halt gucken, ob 00:49:39.170 --> 00:49:43.500 nicht der Draht im Verlauf in die Vena Sucklavia einbiegt. 00:49:43.520 --> 00:49:45.160 Das kannst du halt von oben gucken. 00:49:45.190 --> 00:49:53.080 Du kannst dann bis zu deinem Fenster von maximal vier Zentimetern das sehen. 00:49:53.110 --> 00:49:55.520 Und wenn du da unsicher bist oder wenn du 00:49:55.550 --> 00:50:00.660 aus irgendwelchen Gründen das nicht einstellen kannst, dass 00:50:00.690 --> 00:50:04.860 die Subclavia nicht sehen kannst, die Vena jugularis externa nicht sehen kannst, 00:50:04.890 --> 00:50:09.800 andere Venen, die dort vielleicht einmünden, nicht sicher erkennen kannst 00:50:09.830 --> 00:50:13.600 und nicht weißt oder dein Alphacard® jetzt keinen 00:50:13.630 --> 00:50:18.820 p-Wellenumschlag zeigt, dann kannst du natürlich auch einen Kollegen bitten, mit 00:50:18.850 --> 00:50:25.020 der TTE-Sonde von subxiphoidal die obere Hohlvene einzustellen und zu 00:50:25.050 --> 00:50:29.260 gucken, ob du an der Stelle einen Draht siehst. 00:50:29.290 --> 00:50:34.060 Jetzt hast du noch mal die TTE -Sonde erwähnt von subxiphoidal. 00:50:34.090 --> 00:50:38.340 Da muss man natürlich erst mal einen zweiten Kollegen haben, der das macht. 00:50:38.370 --> 00:50:44.360 Oder du bist nicht mehr steril, oder der du hast den ganzen Patienten zur ZVK- 00:50:44.390 --> 00:50:48.260 Anlage vorher abgewaschen, dass du alles sonografieren kannst. 00:50:48.290 --> 00:50:49.600 Ja, genau das ist. 00:50:49.630 --> 00:50:54.640 Aber das wäre halt eine Möglichkeit noch, dass der J-wire sich in der oberen 00:50:54.670 --> 00:50:59.040 Hohlvene noch befindet und nicht im rechten Atrium zu liegen gekommen ist. 00:50:59.070 --> 00:51:04.620 Und damit habe ich natürlich eine Kontrollmöglichkeit, die auch es zulässt, 00:51:04.650 --> 00:51:10.800 dass ich das Röntgen zur Lagekontrolle nicht mehr benötige. 00:51:10.840 --> 00:51:12.960 Das Problem aus meiner Sicht ist, dass man 00:51:12.990 --> 00:51:16.940 den Draht zwar super sehen kann, den ZVK aber nicht. 00:51:16.970 --> 00:51:18.560 Also zumindest nicht mit der 00:51:18.590 --> 00:51:21.700 sonografischen Technik von außerhalb des Körpers. 00:51:21.730 --> 00:51:26.740 Im TEE schon, aber nicht mit TTE. 00:51:26.770 --> 00:51:28.640 Das heißt, wenn ich den Draht sehen 00:51:28.670 --> 00:51:34.020 möchte, muss ich ihn über die Vena cava superior hinausschieben. 00:51:34.050 --> 00:51:36.420 Und dann kommt er entweder im rechten 00:51:36.450 --> 00:51:40.040 Vorhof oder in der Vena cava inferior zu liegen. 00:51:40.070 --> 00:51:41.540 Und das kann man sehen. 00:51:41.570 --> 00:51:43.300 Du kannst ihn aber auch 00:51:43.330 --> 00:51:48.940 oben am Übergang von der Vena cava superior zum rechten Atrium. 00:51:48.970 --> 00:51:52.640 Da kannst du ihn sehen und auf die Stelle kannst du ihn zurückziehen. 00:51:52.670 --> 00:51:56.860 Und logischerweise, du musst den Draht haben, also du musst im 00:51:56.890 --> 00:52:02.520 Prinzip den ZVK an dieser Position, die wir gerade beschrieben haben, das "J" muss 00:52:02.550 --> 00:52:08.260 unten rausgucken, und genau nur so kannst du im TTE 00:52:08.290 --> 00:52:13.300 sagen, wo du bist denn hinter den ZVK darzustellen, die ZVK-Spitze, 00:52:13.330 --> 00:52:21.660 das mag gelegentlich im TEE funktionieren, im TTE sicher noch seltener. 00:52:21.690 --> 00:52:25.380 Ich habe das deswegen angesprochen, weil es ja unsere Technik 00:52:25.410 --> 00:52:31.260 vorschieben, noch bevor der ZVK im rechten Vorhof ist, konterkariert. 00:52:31.290 --> 00:52:33.120 Also wir schieben ja den Draht dann 00:52:33.150 --> 00:52:37.620 bewusst so weit rein, dass wir ihn gut sehen können. 00:52:37.650 --> 00:52:43.900 Die Vena cava superior im TTE finde ich teilweise schon schwieriger darzustellen. 00:52:43.930 --> 00:52:48.820 Also der Schnitt ist bedeutend schwieriger als der vier Kammerblick von subxiphoidal, 00:52:48.850 --> 00:52:51.060 so wie es in der Notfallmedizin gemacht wird. 00:52:51.090 --> 00:52:53.380 In jedem Fall, in jedem Fall. 00:52:53.410 --> 00:52:57.760 Und auch dabei, also all das, was wir jetzt gerade beschreiben, sei es die 00:52:57.790 --> 00:53:02.440 Alphacard®-Methode, sei es das TTE, all das hat seine Limitationen. 00:53:02.470 --> 00:53:04.940 Ebenso wie wir auch gerade gesagt haben, 00:53:04.970 --> 00:53:10.780 in aller Regel ist die Vena subclavia von superclaviculär darstellbar. 00:53:10.810 --> 00:53:14.200 Diese Regel, die gilt natürlich nicht immer. 00:53:14.230 --> 00:53:19.880 Und genau in diesen Fällen müssen halt auch wir, und ich denke, das siehst du 00:53:19.910 --> 00:53:24.420 genauso, durchaus auch mal auf den Röntgen-Thorax zurückgreifen. 00:53:24.450 --> 00:53:27.420 Ja, wann sollte geröntgt werden? 00:53:27.450 --> 00:53:31.120 Immer wenn ich unsicher bin. 00:53:31.320 --> 00:53:35.840 Und vor allen Dingen auch, wenn es aus meiner Sicht zig Punktionsversuche gab. 00:53:35.870 --> 00:53:40.720 Und wenn du teilweise deine Nadel nicht visualisiert bekommen hast, du sicher über 00:53:40.750 --> 00:53:45.360 die Schallebene hinaus warst, vielleicht auch sicher durch die dorsale Venenwand 00:53:45.390 --> 00:53:49.520 warst, an den Punkten, logischerweise, auch da kann uns die Sonografie helfen. 00:53:49.550 --> 00:53:53.500 Wir können uns die Lunge angucken, wir können uns das Pleuragleiten angucken. 00:53:53.530 --> 00:53:55.860 Aber in den Fällen, wo 00:53:55.890 --> 00:54:01.700 du unsicher und mit der Nadel an Stellen warst, die du nicht mehr rekonstruieren 00:54:01.730 --> 00:54:04.620 kannst, solltest du ein Röntgenbild anfertigen. 00:54:04.650 --> 00:54:08.260 Er steht und fällt also mit der perfekten Punktion. 00:54:08.290 --> 00:54:11.900 Da fragt sich nur, wie man das lernt. 00:54:11.930 --> 00:54:15.060 Aus meiner Sicht sind so Punktionsphantome 00:54:15.090 --> 00:54:20.660 top, um initial dieses langsame Vorschieben der Kanüle zu lernen, 00:54:20.690 --> 00:54:25.700 dass man lernt, wie die Spitze in welchem Schallwinkel aussieht, 00:54:25.730 --> 00:54:29.400 dass man lernt, dass eine nicht -ultraschalloptimierte Kanüle einen 00:54:29.430 --> 00:54:35.440 Schatten macht und keinen Reflex, bevor man zum Patienten geht. 00:54:37.520 --> 00:54:42.320 Überhaupt auch das Erlernen von der von dem Verhalten der Nadel zur 00:54:42.350 --> 00:54:47.480 Ebene, das Einbringen der Nadel in die Ebene, das Einbringen der Nadel in 00:54:47.510 --> 00:54:54.300 unterschiedlichen Winkeln zum Schallkopf und die Darstellung der Nadel 00:54:54.330 --> 00:54:59.500 im Ultraschall, all das kann man an Punktionsphantomen sich super angucken. 00:54:59.530 --> 00:55:03.620 Die Frage ist, ob man so was verpflichtend macht, dass man, 00:55:03.650 --> 00:55:10.980 bevor man zum Patienten geht, diese manuellen Sachen einfach trainiert. 00:55:11.010 --> 00:55:15.100 Ich bin mir unsicher, wie wir das zeitlich überhaupt hinkriegen sollen. 00:55:15.130 --> 00:55:17.680 Ja, also das ist auf jeden Fall eine 00:55:17.710 --> 00:55:21.580 Sache, die sehr, sehr, sehr großen Stellenwert hat. 00:55:21.610 --> 00:55:26.900 Und seien wir doch mal ehrlich, viele trainieren 00:55:26.930 --> 00:55:34.140 über die Regionalanästhesie das Handling mit der Nadel an deutlich 00:55:34.170 --> 00:55:39.580 harmloseren, ungefährlicheren Stellen als der ZVK Anlage. 00:55:39.610 --> 00:55:42.720 Das ist der riesen Unterschied. 00:55:42.720 --> 00:55:44.420 ZVK.Anlagen können mit ganz anderen 00:55:44.450 --> 00:55:49.080 Komplikationen einhergehen, als wir sie in der Regionalanästhesie beobachten. 00:55:49.110 --> 00:55:51.300 Ich halte die ultraschallgestützte 00:55:51.330 --> 00:55:55.840 Regionalanästhesie schon für sehr, sehr sicher. 00:55:56.160 --> 00:55:58.160 Auf jeden Fall. 00:55:58.440 --> 00:56:01.660 Wir haben jetzt über eine Stunde geredet, Dominik. 00:56:01.690 --> 00:56:07.640 Wir haben ziemlich viele Punkte, Fakten, Vorgehensweisen, Meinungen beleuchtet. 00:56:08.200 --> 00:56:10.300 Ich glaube, im Blogbeitrag können wir noch 00:56:10.330 --> 00:56:14.900 viel ergänzen, weil Ultraschall ist ein visuelles Verfahren. 00:56:14.930 --> 00:56:18.180 Ich bin gespannt auf unseren Film. 00:56:18.210 --> 00:56:20.620 Wahrscheinlich kriegen wir keine perfekte 00:56:20.650 --> 00:56:24.700 unktion hin, und zeigen zehn Filme, wie es nicht laufen soll. 00:56:24.730 --> 00:56:27.800 Oder wir schneiden zehn zusammen. 00:56:27.960 --> 00:56:31.620 Und tun so, dass in einem Film alles schiefgegangen ist. 00:56:31.650 --> 00:56:33.660 Oh ja, genau. 00:56:33.690 --> 00:56:37.580 Ja. Okay. Dominik, ganz vielen Dank, dass du da warst. 00:56:37.610 --> 00:56:39.580 Ja, danke für die Einladung. 00:56:39.610 --> 00:56:41.180 Wir haben heute noch viel vor. 00:56:41.210 --> 00:56:46.120 Die Sonne kommt raus, 10 Uhr ist durch und wir lassen den Tag mal starten mit einem 00:56:46.150 --> 00:56:49.860 guten Werk, das wir schon ein Podcast besprochen haben. 00:56:49.890 --> 00:56:53.460 Vielen Dank. 00:56:53.490 --> 00:56:58.420 Und dir, liebe Radiomegahertzlerin, lieber 00:56:58.450 --> 00:57:01.920 Radiomegahertzler, wünschen wir natürlich auch einen schönen Tag. 00:57:01.950 --> 00:57:04.380 Uns ist vollkommen klar, wir haben nicht 00:57:04.410 --> 00:57:08.620 alles besprochen und natürlich gibt es kontroverse Meinungen. 00:57:08.650 --> 00:57:10.180 Wo stehst du? 00:57:10.210 --> 00:57:12.440 Was machst du anders? 00:57:12.470 --> 00:57:13.800 Was machst du genauso? 00:57:13.830 --> 00:57:16.920 Wir freuen uns auf deine Rückmeldung. Ciao.