WEBVTT 00:00:03.480 --> 00:00:09.480 Moin Moin Moin, das sind zwei Moins zu viel. 00:00:09.510 --> 00:00:10.920 Es heißt nur einmal Moin. 00:00:10.950 --> 00:00:14.340 Wie punktiere ich denn nun genau die Vene Subclavia? 00:00:14.370 --> 00:00:17.280 Halte ich die Kanüle zwischen Daumen und Zeigefinger? 00:00:17.310 --> 00:00:19.940 Stehe ich in der Blickachse? 00:00:19.970 --> 00:00:22.760 Wann kann ich genau sicher sein, dass ich 00:00:22.790 --> 00:00:26.380 intravenös bin, den schichtdicken Artefakt vermeiden kann? 00:00:26.400 --> 00:00:29.080 Dies und andere Sachen bespreche ich heute 00:00:29.100 --> 00:00:35.620 mit meinem Kollegen Dominik Kuberra, der zu Gast bei Radiomegaherz ist. 00:00:35.640 --> 00:00:38.940 Guten Morgen Dominik, ich freue mich, dass du da bist. 00:00:38.960 --> 00:00:40.900 Guten Morgen Tim. Hi. 00:00:40.930 --> 00:00:43.400 Vene Subclavia-Punktion im letzten 00:00:43.430 --> 00:00:49.240 Blogbeitrag und Podcast habe ich viel über die Sonoanatomie gesprochen, 00:00:49.320 --> 00:00:53.300 wie die Vene verläuft, die Faszien, welche Gefäße es gibt. 00:00:53.330 --> 00:00:56.700 Und jetzt, aktuell im neuesten 00:00:56.730 --> 00:01:01.340 Beitrag, ist quasi so eine Anleitung, welche Schritte es alles gibt. 00:01:01.370 --> 00:01:07.570 Wir beide, dazu wollten wir uns treffen, sprechen nur über die Punktion. 00:01:07.600 --> 00:01:08.800 Wir können ja einfach mal gucken. 00:01:08.800 --> 00:01:10.640 Vielleicht haben wir gar nicht die gleichen Meinungen. 00:01:10.670 --> 00:01:12.740 Das wäre ja schön so ein Gespräch. 00:01:12.770 --> 00:01:14.720 Was ist denn deine Favoritentechnik? 00:01:14.750 --> 00:01:17.260 In-plane oder out-of-plane? 00:01:17.290 --> 00:01:22.210 Favoritentechnik ist tatsächlich die in-plane-Punktion in der langen Achse. 00:01:22.240 --> 00:01:27.290 Also die Vene wird in der langen Achse dargestellt und dann wirdin-p 00:01:27.320 --> 00:01:31.260 lane punktiert mit einer schalloptimierten Kanüle. 00:01:31.290 --> 00:01:35.160 Das mach ich tatsächlich nahezu ausschließlich. 00:01:35.190 --> 00:01:37.740 Ich muss gestehen, ich kann mich nicht erinnern. 00:01:37.770 --> 00:01:41.920 Sieh das, wann ich das letzte Mal das Ganze in einer kurzen Achse punktiert. 00:01:41.950 --> 00:01:45.660 Bei mir ist es auch so Ich bin irgendwie Fan der in-plan-Punktion. 00:01:45.690 --> 00:01:47.930 Aber neulich hatte ich wirklich dieses 00:01:47.960 --> 00:01:53.260 Problem, dass die Kanüle intravasal aussah und sie war es nicht. 00:01:53.280 --> 00:01:56.260 Ich kann es physikalisch auch begründen wegen der Schichtdicke. 00:01:56.290 --> 00:01:58.320 Aber ich konnte nicht aspirieren. 00:01:58.350 --> 00:01:59.740 Und die Frage ist, 00:01:59.770 --> 00:02:05.080 ob da die out-of-plane-Punktion in der Sicherheit, dass du in der Mitte der Vene 00:02:05.110 --> 00:02:08.610 bist, nicht vielleicht besser wäre, ob ich meine Technik ändern sollte? 00:02:08.640 --> 00:02:10.720 Ich habe mich das ja echt gefragt. 00:02:10.920 --> 00:02:16.040 Ja, also genau das, was du beschreibst, geht uns, glaube ich allen so, dass wir 00:02:16.070 --> 00:02:23.240 genau so was schon einmal hatten, dass man meinte, man müsse jetzt in der Vene sein. 00:02:23.520 --> 00:02:27.610 Meine persönliche Sorge ist halt, dass ich 00:02:27.640 --> 00:02:30.940 vom Winkel her zu steil komme in der kurzen Achse. 00:02:30.960 --> 00:02:32.380 Wenn ich also in der kurzen Achse 00:02:32.410 --> 00:02:37.280 punktiere, klar, da kann ich natürlich auch mit Abstand arbeiten. 00:02:37.800 --> 00:02:40.360 Vorteil davon wäre natürlich auch, dass 00:02:40.390 --> 00:02:45.020 ich beide Gefäße unter Umständen sogar sehen kann und ich damit dann auch 00:02:45.050 --> 00:02:50.300 noch einen Ticken sicherer wäre, dass ich die Vene auch punktiere. 00:02:50.330 --> 00:02:53.860 Ich glaube, wenn du es, wenn du es quer darstellst. 00:02:53.880 --> 00:02:55.280 Wir haben ja so einen sonografischen 00:02:55.310 --> 00:03:00.140 Endpunkt definiert, dass man möglichst weit nach medial kommt. 00:03:00.160 --> 00:03:03.560 Da ist die Arteria Subclavia glaub ich schon unter dem dem Schallschatten. 00:03:03.560 --> 00:03:03.800 Genau. 00:03:03.830 --> 00:03:07.740 Aber wenn du jetzt in so einer Art slight-down deine Nadel dahin verfolgst, 00:03:07.770 --> 00:03:12.060 dann hast du halt erst einmal da, wo du anfängst, die Arteria noch im Blick 00:03:12.090 --> 00:03:16.400 und bewegt sich dann weiter nach Medial und die Arterie geht unter den Clavicula- 00:03:16.430 --> 00:03:23.100 Schatten und an der Stelle würdest du dann idealerweise in die Subclavia kommen. 00:03:23.120 --> 00:03:24.800 In die. Vene Subclavia. 00:03:24.830 --> 00:03:26.360 Ja, also. 00:03:27.240 --> 00:03:30.880 Verwechslung von Vena und Arteria 00:03:30.910 --> 00:03:34.760 Subclavia hast du angesprochen, ist ein riesiges Problem, glaube ich. 00:03:34.790 --> 00:03:36.680 Anders kann ich mir die arteriellen 00:03:36.710 --> 00:03:40.660 Fehlpunktionen, die in Studien berichtet worden sind, auch nicht erklären. 00:03:40.690 --> 00:03:42.700 Genau. 00:03:42.720 --> 00:03:46.240 Weiteres, worüber wir ja auch schon mal gesprochen haben, dass durchaus der eine 00:03:46.270 --> 00:03:49.220 oder andere Kollege dann bei der Einstellung, 00:03:49.250 --> 00:03:54.980 bei der Einstellung der langen Achse dann sagt: „Schau mal, pulsiert ja. 00:03:55.010 --> 00:03:56.880 Bist du sicher? Ist das die Vene? 00:03:56.910 --> 00:04:01.280 Also diese Pulsationsweitergabe der Arteria auf die 00:04:01.310 --> 00:04:06.100 Vene ist ja dann auch und das ist ja das, was wir gerade auch schon mal gesagt 00:04:06.130 --> 00:04:11.540 haben, du gehst auf die lange Achse, du hast sicher nur ein Gefäß vor dir 00:04:11.570 --> 00:04:16.940 und du hast das Gefühl, es pulsiert oder die Pulsationen werden übertragen. 00:04:16.960 --> 00:04:20.660 Ja, da musst du halt sicher sein und du musst sicher sein, dass das Manöver 00:04:20.690 --> 00:04:24.340 korrekt durchgeführt wurde und du wirklich auf der Vene bist. 00:04:24.360 --> 00:04:26.940 Das ist übrigens der Grund, auch wenn ich 00:04:26.970 --> 00:04:32.980 in-plane in Längsdarstellung punktiere, ich immer im Sagiitalschnitt anfange 00:04:33.010 --> 00:04:37.340 und von lateral nach medial gleite und dann diese Rotation. 00:04:37.360 --> 00:04:39.380 Und warum ich jetzt überlege, vielleicht 00:04:39.410 --> 00:04:43.420 von meiner in-plane-Technik auf out-of-Plane zu wechseln, ist, 00:04:43.450 --> 00:04:47.840 dass diese Leere der Rotation in der Achse bei einem Brustkorb, der 00:04:47.860 --> 00:04:52.540 nicht, der so ein bisschen gewölbt ist, wirklich nicht einfach ist. 00:04:52.570 --> 00:04:55.300 In jedem Workshop, in den Kursen tun sich 00:04:55.330 --> 00:04:59.060 Personen schwer, diese Rotation vollziehen zu können. 00:04:59.090 --> 00:05:02.560 Ja, das beobachtest du immer wieder in der 00:05:02.590 --> 00:05:06.500 Klinik, dass die Kolleginnen sich da schwertun. 00:05:06.530 --> 00:05:07.680 Das würde wegfallen. 00:05:07.710 --> 00:05:09.220 Das stimmt. 00:05:09.250 --> 00:05:15.680 Ich glaube aber, und auch das ist eine maßgeblich wichtige Sache, der 00:05:15.710 --> 00:05:19.740 Eintrittswinkel der Nadel und später des Drahtes ist das A und O für 00:05:19.770 --> 00:05:25.180 die problemloseste Dilatation im weiteren Verlauf der Anlage des ZVKs. 00:05:25.210 --> 00:05:26.880 Ja, stimme ich dir voll zu. 00:05:26.880 --> 00:05:29.080 Deswegen habe ich jetzt gleich noch mal eine Nachfrage. 00:05:29.100 --> 00:05:31.300 Du hast gesagt, in out-of-Plane 00:05:31.330 --> 00:05:35.740 hast du oder hast du die Sorge, dass dein Einstichwinkel steiler ist? 00:05:35.770 --> 00:05:39.680 Das verstehe ich nicht, weil der dort, wo du einstichst und was der 00:05:39.710 --> 00:05:44.540 sonografische Endpunkt ist, ist ja in in-und out-of-plane-Technik gleich. 00:05:44.570 --> 00:05:45.460 Das stimmt auch. 00:05:45.480 --> 00:05:48.540 Ich würde auch behaupten, dass ich es persönlich hinkriege. 00:05:48.560 --> 00:05:53.060 Glaub ich auch. Jedoch ist es so, dass man sich vielleicht 00:05:53.090 --> 00:05:58.720 fehlleiten lässt durch, ach ja, ich kann da ja viel schneller mein Ziel erreichen. 00:05:59.320 --> 00:06:03.960 Also während wir jetzt so darüber sprechen, kann ich dir versichern, ich 00:06:03.980 --> 00:06:06.680 werde es demnächst ausprobieren, logischerweise. 00:06:06.710 --> 00:06:10.520 Und es ist aber so, dass ich bei der Lehre 00:06:10.540 --> 00:06:16.200 der Anlage dieses ZVKs dadurch, dass ich einfach selber viel mehr 00:06:16.230 --> 00:06:21.280 in-plane-Punktion gemacht habe, zunächst weiter die in-plnae-Punktion auch lehre. 00:06:21.360 --> 00:06:23.320 Jetzt sprichst du was an. 00:06:23.350 --> 00:06:28.000 Also wenn man wirklich selbstkritisch ist, stellt man fest, dass bei manchen 00:06:28.030 --> 00:06:32.380 medizinischen Aussagen eben doch eine subjektive Färbung drin ist. 00:06:32.400 --> 00:06:33.300 Auf. Jeden Fall. 00:06:33.330 --> 00:06:34.340 Wenn ich ja. 00:06:34.360 --> 00:06:36.100 Die auch trainingsbedingt ist. Richtig. 00:06:36.120 --> 00:06:37.640 Weil man es einfach so beigebracht 00:06:37.640 --> 00:06:39.580 bekommen hat und dann zunächst dabei bleibt. 00:06:39.600 --> 00:06:41.340 Ja, und das ist ja nicht verkehrt. 00:06:41.360 --> 00:06:45.400 Wenn jetzt einer sagt Du, ich weiß nicht, ob sie besser ist, aber mit dieser Technik 00:06:45.420 --> 00:06:48.860 schaffe ich es, dann sollte der oder diejenige auch damit fortfahren. 00:06:48.890 --> 00:06:50.140 Auf jeden Fall. 00:06:50.160 --> 00:06:52.240 Du, die Studien sagen ungefähr das Gleiche. 00:06:52.270 --> 00:06:57.740 Es gibt zwei, drei Studien, die vergleichen Sax, LAX, in-plane und 00:06:57.770 --> 00:07:00.620 out-of-plane für die Punktionen und mal so, mal so. 00:07:00.650 --> 00:07:02.760 Also letztendlich sind wahrscheinlich 00:07:02.790 --> 00:07:07.500 solche weichen subjektiven Kriterien oder Confounder in den Studien drin. 00:07:07.530 --> 00:07:08.640 Auf jeden Fall. 00:07:08.670 --> 00:07:09.740 Denke ich auch. 00:07:09.770 --> 00:07:15.900 Wenn du out-of-Plnae punktierst, wäre mein Tipp, Gerät exakt gegenüber. 00:07:15.920 --> 00:07:20.980 Denn ich möchte die Vene quer in der Mitte vom Bildschirm haben. 00:07:21.010 --> 00:07:24.900 Meine Blickachse geht gerade raus. 00:07:24.920 --> 00:07:27.540 Das heißt, ich punktiere in meiner Blickachse. 00:07:27.570 --> 00:07:30.940 Wäre für mich die Conditio Sine qua non. 00:07:30.970 --> 00:07:33.780 Ja, so würde ich es auch machen. 00:07:33.800 --> 00:07:37.640 Der Aufbau unterscheidet sich für mein 00:07:37.670 --> 00:07:42.580 Dafürhalten von dem Aufbau der funktionellen Langachse nicht. 00:07:42.600 --> 00:07:44.380 Richtig. Beides mal gleich. 00:07:44.400 --> 00:07:46.300 Würde ich auch hundertprozentig machen. 00:07:46.320 --> 00:07:49.040 Du, ich habe neulich mal, also tatsächlich, "neulich", ich habe 00:07:49.070 --> 00:07:52.680 gestern Abend drüber nachgedacht, wie formuliere ich das? 00:07:52.710 --> 00:07:55.540 Was ist der Grund dafür? 00:07:55.570 --> 00:08:01.380 Beispiel, Plexus brachialis, axilläre Ebene mache ich ja out-of-planae. 00:08:01.410 --> 00:08:04.700 Und das Gerät steht mir gegenüber. 00:08:04.730 --> 00:08:10.300 Also Punktionsrichtung und Blickachse sind 90 Grad versetzt. 00:08:10.330 --> 00:08:14.300 Das, was wir sagen, das soll jetzt nicht der Fall sein. 00:08:14.330 --> 00:08:19.000 Und die Antwort ist der Fehler der Achsabweichung nach links 00:08:19.030 --> 00:08:23.620 oder rechts oder lateral und medial passiert mir auch dort. 00:08:23.650 --> 00:08:25.860 Er fällt nur nicht so auf. 00:08:25.890 --> 00:08:27.740 Du hast halt bei der 00:08:27.770 --> 00:08:34.160 Blockade des in Anführungszeichen Plexus brachialis auf axillärer Ebene. 00:08:34.190 --> 00:08:36.540 Also es ist ja eine Blockade von Einzelnerven. 00:08:36.560 --> 00:08:38.780 Du hast da ja sowieso, 00:08:38.810 --> 00:08:43.440 du musst deine Nadel häufig umsetzen und das ist recht irrelevant, ob du da 00:08:43.470 --> 00:08:46.880 jetzt genau mittig bist oder ob du ein bisschen weiter rechts, ein 00:08:46.910 --> 00:08:50.340 bisschen weiter links bist, weil du musst eh mit der Nadel arbeiten, 00:08:50.360 --> 00:08:53.480 wohingegen bei der Vene du dann doch exakt mittig treffen möchtest. 00:08:53.510 --> 00:08:55.780 Deshalb würde ich es tatsächlich auch 00:08:55.810 --> 00:08:58.660 weiterhin so machen, wie du es gerade gesagt hast. 00:08:58.690 --> 00:09:00.800 Bei der Blockade des, also bei der 00:09:00.820 --> 00:09:06.020 axillären Blockade der Einzelnerven des Plexus brachialis, Gerät ipsilateral, 00:09:06.050 --> 00:09:09.820 wohingegen bei der Punktion der Vena Subclavia auf 00:09:09.850 --> 00:09:14.020 die kontralaterale Patientenseite, um eine bessere Blickachse zu haben. 00:09:14.050 --> 00:09:17.520 Der Punktionsweg, die Punktionsstrecke bei 00:09:17.550 --> 00:09:21.720 der Vena Subclavia-Punktion, das sind drei vier Zentimeter oder teilweise mehr. 00:09:21.750 --> 00:09:24.480 Wir haben ja, wie lang ist unsere Standardkanüle? 00:09:24.510 --> 00:09:27.140 70 oder 80 Millimeter? 70. 00:09:27.170 --> 00:09:31.820 Es kommt durchaus vor, dass sie verschwindet beim andipösen Patienten. 00:09:31.850 --> 00:09:33.500 Jetzt musst du dir vorstellen 70 00:09:33.530 --> 00:09:39.700 Millimeter oder sagen wir 50, der Fehler summiert sich doch in die Abweichung. 00:09:39.730 --> 00:09:42.320 Eine kleine Abweichung auf fünf Millimeter 00:09:42.350 --> 00:09:46.700 ist nicht so gravierend wie auf mehreren Zentimetern. 00:09:46.730 --> 00:09:48.900 Auf jeden Fall. Das kommt auch noch dazu. 00:09:48.930 --> 00:09:53.340 Lass uns doch nächste Woche mal versuchen, wieder out-of-plane zu punktieren. 00:09:53.370 --> 00:09:55.100 Gerät gegenüber. 00:09:55.130 --> 00:09:59.020 Und dann würde ich das lehren, dass du mit dem Schallkopf 00:09:59.050 --> 00:10:05.340 von lateral nach medial gehst und dir den Punktionsweg immer so abschätzt. 00:10:05.360 --> 00:10:06.760 Ja. 00:10:06.920 --> 00:10:09.580 Als wenn du bei Minigolf so zweimal so 00:10:09.610 --> 00:10:12.700 zwei, drei Luftschläge machst und auch den Weg planst. 00:10:12.730 --> 00:10:14.020 Auf jeden Fall. 00:10:14.050 --> 00:10:16.580 Aber Punktion slide-down oder? 00:10:16.610 --> 00:10:18.380 Auf jeden Fall. 00:10:18.410 --> 00:10:21.260 Obwohl, da muss man mal gucken. 00:10:21.280 --> 00:10:23.460 Also es ist, glaube ich, die sicherste Technik. 00:10:23.490 --> 00:10:27.460 Aber wenn du doch vorher das Gebiet abgefahren bist. 00:10:27.490 --> 00:10:30.340 Möglich ist auch Walkdown. 00:10:30.370 --> 00:10:35.120 Zunächst würde ich Slightdown machen, insbesondere wenn du die Zeit hast. 00:10:36.080 --> 00:10:40.620 Pektorales-Venn und die Vena cephalica. 00:10:40.650 --> 00:10:45.080 Ja, und das gleiche auf der arteriellen Seite. 00:10:46.280 --> 00:10:47.620 A. thoracoacromialis z. B. 00:10:47.650 --> 00:10:49.700 Deswegen ich weiß nicht, ob Walkdown auf 00:10:49.730 --> 00:10:53.260 so einer großen Strecke wirklich die Technik der Wahl wäre. 00:10:53.290 --> 00:10:55.540 Ich glaube, Sliedown oder abschätzen. 00:10:55.560 --> 00:10:58.480 Dieses Abschätzen ist ja auch ein Nachteil der out-of-plane-Technik. 00:10:58.510 --> 00:11:04.000 Wenn du in-plane einstichst, kannst du relativ schnell den Winkel korrigieren. 00:11:04.280 --> 00:11:07.200 Würdest du immer eine echogene Kanüle 00:11:07.230 --> 00:11:09.680 extra nehmen oder nimmst du die, die im Set ist? 00:11:09.710 --> 00:11:13.340 Das ist ja purer Stahl mit einer mäßigen Reflexion. 00:11:13.370 --> 00:11:15.600 Also ich würde jetzt tatsächlich, wenn wir 00:11:15.630 --> 00:11:20.220 jetzt sagen, wir treffen uns in der nächsten Woche, um eine Subclaviapunktion 00:11:20.250 --> 00:11:25.120 out-of-plane zu machen, würde ich zu Beginn tatsächlich einmal oder vielleicht 00:11:25.150 --> 00:11:29.820 auch die ersten Male mir eine Ultraschall-optimierte Kanüle dazunehmen. 00:11:29.850 --> 00:11:31.980 Also zumindest für die Ausbildung. 00:11:32.000 --> 00:11:33.100 Ja. 00:11:33.120 --> 00:11:34.480 Obwohl das ja auch ein bisschen komisch ist. 00:11:34.510 --> 00:11:39.800 Du trainierst mit einer besser sichtbaren Kanüle und dann erlangst du irgendeinen 00:11:39.830 --> 00:11:43.580 Grad der Kompetenz und dann wird die Punktion schwieriger. 00:11:43.610 --> 00:11:46.180 Ist ja auch ein bisschen seltsam eigentlich. 00:11:46.210 --> 00:11:47.820 Ist das gerechtfertigt? 00:11:47.850 --> 00:11:50.060 Ich weiß nicht, was diese Kanüle kostet. 00:11:50.080 --> 00:11:55.140 Diesen Mehrwert auf das so und so schon teure Set obendrauf zu packen. 00:11:55.170 --> 00:11:57.540 Wenn es die Sicherheit erhöht in jedem Fall. 00:11:57.560 --> 00:11:59.140 Richtig. Sehe ich auch so. 00:11:59.170 --> 00:12:02.820 Aber ich glaube, es gibt Kliniken, die müssen irrsinnig sparen. 00:12:02.840 --> 00:12:04.500 Mit absoluter Sicherheit, ja klar. 00:12:04.530 --> 00:12:08.060 Wir haben noch eine echogene Kanüle in dem ein 1-Lumen ZVK Set. 00:12:08.080 --> 00:12:12.300 Richtig. Die kommt von dem Hersteller selbst. 00:12:12.330 --> 00:12:15.100 Da habe ich noch nicht genug Erfahrung mit. 00:12:15.130 --> 00:12:19.020 Aber ich würde das in dem Blogbeitrag die Bilder nachliefern. 00:12:19.050 --> 00:12:21.340 Wir können ja nächste Woche mal gucken, 00:12:21.360 --> 00:12:23.260 ob wir die ein bisschen mehr vergleichen können. 00:12:23.290 --> 00:12:24.660 Machen wir. 00:12:24.680 --> 00:12:26.320 Liebe Hörerinnen, liebe Hörer, wenn du 00:12:26.350 --> 00:12:30.860 jetzt gerade zuhörst, Blogbeitrag war das Stichwort. 00:12:30.890 --> 00:12:35.900 Es sind sehr viele Abbildungen zu diesem Podcast da. 00:12:35.930 --> 00:12:39.500 Schau rein, den Link dazu findest du in den Shownotes. 00:12:39.530 --> 00:12:45.880 Und das ist deutlich mehr als wir als Dominik und ich hier mündlich besprechen 00:12:45.910 --> 00:12:50.780 können, weil Worte diese schönen Bilder gar nicht beschreiben können. 00:12:50.810 --> 00:12:54.320 Die Punktion bei uns ist ja Linearsonde, 00:12:54.350 --> 00:13:00.280 wahrscheinlich 10 Megahertz, normaler Footprint, 40 Millimeter Breite, und wir 00:13:00.310 --> 00:13:03.540 haben angefangen, die Mikrokonvex-Sonde zu verwenden. 00:13:03.570 --> 00:13:05.260 Was sind deine Erfahrungen damit? 00:13:05.290 --> 00:13:07.540 Du hast neulich eine Punktion gemacht damit? 00:13:07.560 --> 00:13:08.040 Genau. 00:13:08.070 --> 00:13:13.980 Ich muss gestehen, für die ZVK-Punktion habe ich sie so oft noch nicht benutzt. 00:13:14.010 --> 00:13:15.700 Fünf, sechs Mal vielleicht. 00:13:15.730 --> 00:13:24.180 Die Jugularvene und die Brachiocephalica punktiert mit der Mikrokonvex bzw. 00:13:24.200 --> 00:13:25.820 Die Brachiocephalica, das war eigentlich 00:13:25.850 --> 00:13:29.380 Übergang Jugularis interna zu Brachocephalika. 00:13:29.410 --> 00:13:34.420 Das war bei dem Patienten und in diesem Fall tatsächlich out-of-plane. 00:13:34.450 --> 00:13:39.200 Das hat relativ gut funktioniert und man kann natürlich. 00:13:39.230 --> 00:13:45.020 Der Vorteil dieser Sonde ist einfach, dass man beim Hereinschwenken in den Thorax 00:13:45.050 --> 00:13:50.700 und Sichtfeld holen der oberen Hohlvene kann man relativ weit gucken. 00:13:50.730 --> 00:13:55.940 Ein Ausmachen des rechten Vorhofs war von da oben nicht möglich, aber zumindest 00:13:55.970 --> 00:14:01.260 war ich sehr schnell ziemlich sicher, dass ich absolut richtig bin. 00:14:01.290 --> 00:14:03.260 Man kann auch die 00:14:03.280 --> 00:14:06.420 Mündung der Vena Subclavia recht gut darstellen mit diesem Schallkopf. 00:14:06.440 --> 00:14:07.520 Das funktioniert alles gut. 00:14:07.520 --> 00:14:09.780 Das geht natürlich auch mit dem Linearschallkopf. 00:14:09.810 --> 00:14:12.900 Aber der Überblick oder die Übersicht mit 00:14:12.930 --> 00:14:16.680 dieser Sonde ist einfach in meinen Augen toll. 00:14:16.710 --> 00:14:19.720 Das liefert fast eine Panorama-Aufnahme 00:14:19.750 --> 00:14:25.100 von der von der Zusammenkunft sämtlicher 00:14:25.120 --> 00:14:28.540 Sämtlicher Venen in dem Bereich und mit leichtem Schwenken natürlich auch dem 00:14:28.570 --> 00:14:31.540 arteriellen Bereich, den man sich angucken kann. 00:14:31.570 --> 00:14:33.520 Ich habe es dann aber auch in-plane bei 00:14:33.550 --> 00:14:42.080 der Subclavia versucht und habe mich da außerordentlich schwer getan, die Kanüle 00:14:42.640 --> 00:14:45.980 gut in-plane auf der gesamten Strecke darzustellen. 00:14:46.010 --> 00:14:48.340 Ich glaube, du hast mir die Aufnahme gezeigt. 00:14:48.370 --> 00:14:52.140 Das war so eine Sequenz, wo die Kanüle top zu sehen war, 00:14:52.170 --> 00:14:56.860 weil die Sonde so klein ist, sie heißt ja nicht umsonst Mikroconvex, 00:14:56.890 --> 00:15:01.500 war der Einstich auch sehr weit oder sehr nah am Schallkopf, 00:15:01.520 --> 00:15:04.440 dass hat aber einen sehr steilen Punktionswinkel produziert. 00:15:04.440 --> 00:15:05.740 Korrekt. Richtig. 00:15:05.770 --> 00:15:06.740 Ganz genau. 00:15:06.770 --> 00:15:12.620 Fehlleiten lassen, und klar, ein bisschen Abstand zur Kanüle war schon da. 00:15:12.650 --> 00:15:17.100 Trotzdem relativ steiler, relativ steiler Punktionswinkel. 00:15:17.130 --> 00:15:23.720 Schwierigkeit gehabt, das Ganze komplett zu visualisieren. 00:15:24.200 --> 00:15:29.660 Sag mal noch was ganz anderes wegen Mikrokonvex und Führungsdrahtkontrolle. 00:15:29.690 --> 00:15:31.960 Vor ein paar Tagen habe ich ja die 00:15:31.990 --> 00:15:36.220 Gedanken zur ZVK Anlage bei uns in der Klinik morgens vorgestellt 00:15:36.250 --> 00:15:41.940 und da hattest du einen Kommentar und hast von zwei Fallberichten gesprochen. 00:15:41.970 --> 00:15:45.740 Das war doch eine Vene Subclaviapunktion. 00:15:45.770 --> 00:15:47.260 Richtig, ganz genau. 00:15:47.290 --> 00:15:50.200 Das war eine Funktion der Wehner Subklavia 00:15:50.230 --> 00:15:56.460 mit dem ipslateralen Abweichen des Drahtes hoch in die Vena jugularis interna. 00:15:56.490 --> 00:15:57.700 Also im Prinzip 00:15:57.730 --> 00:16:02.180 einen Check, den man machen kann, wenn du mit dem Schallkopf nach oben fährst. 00:16:02.210 --> 00:16:05.660 Problem ist nur, das Gebiet hast du ja vorher nicht desinfiziert. 00:16:05.690 --> 00:16:09.940 Also der Punktionschallkopf wird un steril oder du nimmst einen Zweiten. 00:16:09.970 --> 00:16:12.500 Richtig, genau. Also du müsstest dann natürlich auch noch 00:16:12.530 --> 00:16:17.080 einen zweiten, eine zweite Kollegin haben, die Kranial bzw. 00:16:17.110 --> 00:16:22.500 im Bereich des Halses einmal nach die Vena jugularis interna darstellt. 00:16:22.530 --> 00:16:24.280 Das kannst du so nicht schaffen. 00:16:24.280 --> 00:16:26.280 Du könntest natürlich den Bereich der Vena 00:16:26.310 --> 00:16:31.200 brachiocephalica, Kranial der Clavikula auch mit desinfizieren, dein Loch so 00:16:31.200 --> 00:16:33.580 kleben, dass du auch von oben draufhalten kannst. 00:16:33.610 --> 00:16:38.340 Das ist sicherlich etwas, was ich demnächst mitmachen werde. 00:16:38.370 --> 00:16:41.580 Ich glaube, das Loch ist nicht groß genug. 00:16:41.610 --> 00:16:44.660 Da musst du ganz schön aufreissen an dieser Perforationslinie. 00:16:44.690 --> 00:16:49.500 Also ich glaube, wenn du - geht bei manchen Patienten so gerade. 00:16:49.530 --> 00:16:53.800 Wenn du jetzt gerade zuhörst und nicht weißt, wo wir sind, also Draht einführen 00:16:53.830 --> 00:16:59.320 und dann aus der supraclaviculären Position den Schallkopf 00:16:59.350 --> 00:17:03.700 hinein kippen, dass man die Vena brachiocephalica sieht, 00:17:03.730 --> 00:17:07.860 denn da muss der Draht bei der Vena subclavia-Punktion ja hin. 00:17:07.880 --> 00:17:09.160 Das wollte ich nur eben kurz sagen. 00:17:09.160 --> 00:17:11.400 Entschuldigung, dass ich dich unterbrochen habe. 00:17:11.400 --> 00:17:12.810 Ich wusste nur nicht, ob... Ja. 00:17:12.840 --> 00:17:15.220 Ich glaube schon, 00:17:15.250 --> 00:17:20.180 dass die Größe des Loches reicht mit Sicherheit nicht bei jedem Patienten. 00:17:20.210 --> 00:17:23.460 Aber wenn es denn geht, würde ich es so machen bzw. 00:17:23.490 --> 00:17:31.360 In dem Fall, wenn es zu keiner positiven EKG-Kontrolle des 00:17:31.390 --> 00:17:37.080 Drahtes kommt, dann sollte man sonografisch alle 00:17:37.080 --> 00:17:40.380 Möglichkeiten absuchen, wo es hinkommen, wo der Draht hin gelangen kann. 00:17:40.410 --> 00:17:42.290 Ja, auf jeden Fall. 00:17:42.320 --> 00:17:44.700 Also das wäre kontralateral, 00:17:44.730 --> 00:17:49.250 Sagittal-Schnitt, die Vene, so wie du es auf der ipslateralen Seite punktierst. 00:17:49.280 --> 00:17:52.900 Dann hast du die Standardeinstellung für die Vena jugularis. 00:17:52.930 --> 00:17:57.500 Dazu kommt dann die Brachiocephalica und kontralateral Subclavia. 00:17:57.520 --> 00:18:00.770 Und wenn es dann nicht geklappt hat, dann hast du immer noch den subxiphoidalen 00:18:00.800 --> 00:18:03.250 Schnitt und die Beispiele wie im Blogbeitrag. 00:18:03.280 --> 00:18:06.400 Richtig, genau. Auch da gibt es ja die Möglichkeit, bei 00:18:06.430 --> 00:18:11.660 einer guten Visualisierung den Draht aus der oberen Hohlvene kommen zu sehen. 00:18:11.680 --> 00:18:12.700 Genau. 00:18:12.730 --> 00:18:15.860 Sag mal, mal eine ganz banale Frage. 00:18:15.890 --> 00:18:21.040 Kannst du mir exakt beschreiben, wie du die Kanüle hältst? 00:18:21.320 --> 00:18:25.960 Manche halten die so mit zwei Fingern und Daumen, schieben vor. 00:18:25.990 --> 00:18:28.010 Manche halten Daumen zu. 00:18:28.040 --> 00:18:33.940 Also ich halte die Kanüle zwischen Daumen und dem Zeige- und Mittelfinger. 00:18:33.960 --> 00:18:36.620 Also ich habe Zeige- und Mittelfinger auf der einen Seite. 00:18:36.650 --> 00:18:39.250 Der Mittelfinger ist eher ein bisschen unten drunter. 00:18:39.280 --> 00:18:43.460 Der Zeigefinger eher an der an der Seite gegenüber vom Daumen. 00:18:43.490 --> 00:18:47.530 Und dann stütze ich mich mit der Hand ab auf den Patienten. 00:18:47.560 --> 00:18:49.040 Ich habe sogar eine Kanüle hier. 00:18:49.070 --> 00:18:52.330 Können wir eigentlich auch andeuten. 00:18:52.360 --> 00:18:54.810 So, okay. 00:18:54.840 --> 00:18:59.090 Ja, ich hätte das beschrieben als Werfen eines Dart Pfeils zum Beispiel. 00:18:59.120 --> 00:19:00.680 Kommt das hin? 00:19:00.880 --> 00:19:02.700 Ja, das kommt auch hin. 00:19:02.730 --> 00:19:06.040 Oder eine Vodoo-Puppe? 00:19:06.200 --> 00:19:07.600 Stechen. 00:19:07.720 --> 00:19:10.810 Okay, jetzt haben wir schon relativ viel besprochen. 00:19:10.840 --> 00:19:12.760 Noch eine Sache fiel mir ein, als du 00:19:12.790 --> 00:19:17.010 gesagt hast, die sonografische Kontrolle des 00:19:17.040 --> 00:19:20.290 Führungsrates in der Vena brachiocephalica, 00:19:20.320 --> 00:19:27.380 das widerspricht ja einer optimalen Lagerung zur Punktion der Vena subclavia. 00:19:27.410 --> 00:19:29.160 Wenn du wirklich die Vena subclavia 00:19:29.190 --> 00:19:33.760 darstellen willst, mit der ersten Rippe möglichst weit im 00:19:33.790 --> 00:19:38.250 Medial, wo die Vene unter dem Schallschatten der Clavicula verschwindet, 00:19:38.280 --> 00:19:43.900 muss man aus meiner Sicht die Schulter anheben oder den Arm abduzieren. 00:19:43.930 --> 00:19:45.740 Und dann wird es auch schwer, 00:19:45.770 --> 00:19:50.380 die Vena Brachiocephalica gut sonografieren zu können. 00:19:50.410 --> 00:19:54.810 Ja gut, du kannst ja während der Prozedur auch umlagern. 00:19:54.840 --> 00:20:00.000 Ja, also du hast ja dann im Prinzip die Punktion, die Drahteinlage 00:20:00.030 --> 00:20:05.000 ist abgeschlossen und dann kann natürlich aber wie gesagt, bei allem was, was dann 00:20:05.030 --> 00:20:08.800 darüber hinausgeht, wenn du dann die Brachocephalica von 00:20:08.830 --> 00:20:13.980 kranial aus sonografieren willst, brauchst du in meinen Augen einen zweiten, 00:20:14.010 --> 00:20:17.360 zweiten Kollegen, Kollegin, die hilft, der die hilft. 00:20:17.390 --> 00:20:20.250 Es war jetzt auch ein bisschen mehr für dich als Zuhörer. 00:20:20.280 --> 00:20:22.200 Das ist komplex, aber ich wollte damit 00:20:22.200 --> 00:20:24.860 betonen, die Lagerung ist das A und O bei diesem Verfahren. 00:20:24.890 --> 00:20:25.900 Ja, ganz genau. 00:20:25.930 --> 00:20:32.770 Wenn ich in-plane punktiere, versuche ich, den Schallkopf nicht gekippt zu haben. 00:20:32.800 --> 00:20:33.500 Richtig. 00:20:33.530 --> 00:20:38.330 Ich orientiere mich an der an dem Lot des Raumes. 00:20:38.360 --> 00:20:40.810 Also gegebenenfalls steht der Schallkopf 00:20:40.840 --> 00:20:46.250 nicht senkrecht zur Brust des Patienten, sondern senkrecht zum Raum. 00:20:46.280 --> 00:20:48.330 Es macht es dir halt einfacher. 00:20:48.360 --> 00:20:51.360 Alles andere birgt unglaubliche Probleme. 00:20:51.360 --> 00:20:54.980 Man hat auf den ersten ein, zwei Zentimeter schafft man es vielleicht noch 00:20:55.010 --> 00:20:58.200 bei gekipptem Schallkopf die Nadel darzustellen. 00:20:58.230 --> 00:21:01.770 In der Tiefe wird es furchtbar schwierig und 00:21:01.800 --> 00:21:08.050 man neigt dazu, genau das zu machen, weil man natürlich vorher in der kurzen Achse 00:21:08.080 --> 00:21:11.740 die Arterie verfolgt, wie sie dann im Clavicula-Schatten verschwindet. 00:21:11.770 --> 00:21:15.620 Dann kommt das Manöver, das Drehen des Schallkopfes, 00:21:15.650 --> 00:21:23.000 das Einholen der eher lateral gelegenen Anteile der der Vene, und dann neigt man 00:21:23.030 --> 00:21:27.500 dazu, Richtung der Clavicula hoch zu kippen. 00:21:27.530 --> 00:21:28.860 Und dann? 00:21:28.890 --> 00:21:31.860 Die Rotation kann dann nicht funktionieren. 00:21:31.880 --> 00:21:32.570 Ja, genau. 00:21:32.600 --> 00:21:37.440 Aber auch später, beim Darstellen der Vene sieht man ganz viele Kollegen und 00:21:37.470 --> 00:21:41.700 Kolleginnen, die den Schallkopf leicht kranial Richtung Clavicula gekippt haben. 00:21:41.730 --> 00:21:45.200 Und dann die Nadel da einzubringen ist unglaublich schwierig. 00:21:45.230 --> 00:21:49.960 Ich versuche auch immer mich dann – und ich merke selber, wie ich erst nach dem 00:21:49.990 --> 00:21:53.460 Rotationsmanöver eine leichte Kippung noch habe. 00:21:53.490 --> 00:21:55.540 Dann gucke ich aber genauso wie du 00:21:55.570 --> 00:22:00.570 und versuche den Schallkopf möglichst in Bezug auf den Raum senkrecht zu stellen. 00:22:00.600 --> 00:22:02.980 Richtig. Das ist der große Trick. 00:22:03.010 --> 00:22:05.420 Angenommen, wir schaffen das. 00:22:05.450 --> 00:22:11.140 Die Vene ist tippitoppi längst dargestellt: wie stellst du sicher? 00:22:11.170 --> 00:22:14.860 Was ist dein Trick für die Hörer, 00:22:14.890 --> 00:22:19.760 Hörerinnen, Was ist dein Trick, dass du in der Mitte der Vene bist? 00:22:19.880 --> 00:22:26.800 Also du meinst, wie ich gucke, dass ich keine Abweichung 00:22:26.800 --> 00:22:30.180 innerhalb der relevanten Ebene habe, innerhalb der Schichtdicke, meinst du? 00:22:30.200 --> 00:22:30.570 Ja. 00:22:30.600 --> 00:22:36.760 Also das, also was ganz gut ist, was leider Gottes man nicht immer gut sehen 00:22:36.790 --> 00:22:42.320 kann, aber wenn es denn da ist, ist das ein Gütekriterium. 00:22:42.350 --> 00:22:45.460 Wenn ich Reverberationen der Nadel habe. Dann weiß ich ... 00:22:45.480 --> 00:22:47.760 Ach so, ich meinte noch gar nicht, bevor du eingestochen hast. 00:22:47.790 --> 00:22:50.980 Dass du die Vene siehst vor dem Einstich. 00:22:51.010 --> 00:22:52.740 Ich schaue nach den Artefakten 00:22:52.760 --> 00:22:55.000 in der Vene, weil die Venenwand ja mit reingeschoben ist. 00:22:55.000 --> 00:22:56.640 Ach das meinst du. Entschuldigung, da habe ich mich. 00:22:56.640 --> 00:22:57.860 Falsch ausgedrückt. Alles gut. 00:22:57.880 --> 00:23:01.800 Genau. Also dass du quasi einen 00:23:02.080 --> 00:23:07.440 homogenen, dunklen, also echoarmen Raum zwischen den beiden Venenwänden hast. 00:23:07.440 --> 00:23:08.680 Richtig. 00:23:08.920 --> 00:23:10.960 Und da habe ich mich neulich bei beobachtet. 00:23:10.990 --> 00:23:15.360 Ich war nicht exakt in-plane und dann bin ich automatisch mit dem 00:23:15.390 --> 00:23:19.290 Schallkopf ein bisschen geglitten, weil ich die Kanüle abholen wollte. 00:23:19.320 --> 00:23:20.860 Das darf man nicht machen. 00:23:20.880 --> 00:23:21.980 Richtig. 00:23:22.010 --> 00:23:24.940 Also die Sonne ist dann komplett statisch. 00:23:24.970 --> 00:23:28.960 Das heißt, die Korrektur muss mit der Kanüle stattfinden. 00:23:28.990 --> 00:23:32.290 Das muss man ja erst mal schlucken, die Kröte. 00:23:32.320 --> 00:23:32.900 Richtig. 00:23:32.930 --> 00:23:35.840 Aber das funktioniert da auch nicht großartig anders. 00:23:35.840 --> 00:23:38.330 Der Raum, den ich treffen muss, der ist halt begrenzt. 00:23:38.360 --> 00:23:40.160 Sonst treffe ich es nicht. 00:23:40.190 --> 00:23:46.700 Das führt auch manchmal zu einer Punktion, wo das Alignment nicht vollständig ist. 00:23:46.730 --> 00:23:52.220 Die Kanülenspitze muss da sein, aber das kann manchmal sein, dass man dann den Rest 00:23:52.250 --> 00:23:56.290 der Kanüle nicht optimal abbildet bei der in-plane-Technik. 00:23:56.320 --> 00:24:00.500 Ja Mensch Dominik, ich spiel unseren Teaser rein. 00:24:00.530 --> 00:24:02.900 Wir hören uns das mal an. 00:24:02.930 --> 00:24:05.200 Klasse, mit dir gesprochen zu haben. 00:24:05.230 --> 00:24:12.400 Dank der Technik klappt das ja auch über die Grenzen von Studiomegahertz hinaus. 00:24:12.430 --> 00:24:15.810 Die Technik ist beeindruckend. Auf jeden Fall. 00:24:15.840 --> 00:24:16.900 Vielen Dank, Tim. 00:24:16.930 --> 00:24:20.810 Es war schön, mit dir zu sprechen. Dito. 00:24:20.840 --> 00:24:23.080 Wir sehen uns nächste Woche. Auf. 00:24:23.110 --> 00:24:25.780 Jeden Fall. Und werden fleißig punktieren. 00:24:25.810 --> 00:24:28.050 Bis dahin. Tschüss. 00:24:28.080 --> 00:24:28.360 Ciao.