Hendrik: Anka, hallo.
Anka: Hallo Hendrik.
Hendrik: Wir sind heute das erste Mal hier zusammen, um unseren neuen Podcast aufzunehmen.
Anka: Ja, voll aufregend.
Hendrik: Der heißt Sprechstunde Rettungsdienst, der Fortbildungspodcast.
Hendrik: Und wir haben vor, in diesem Podcast verschiedene Fälle durchzugehen und zu
Hendrik: diesen Fällen jeweils einen Experten einzuladen,
Hendrik: der uns mit ein paar Hintergrundinformationen dazu versorgen kann.
Hendrik: Das heißt, das, was du eigentlich machst, nämlich hin und wieder mal einen Artikel
Hendrik: zu schreiben für die Zeitschriftrettungsdienst, übersetzen wir jetzt hier in
Hendrik: die Sprachform. Freust dich drauf?
Anka: Ja, mega. Ich habe Bock.
Hendrik: Ja, cool. Also vielleicht fangen wir mal damit an, dass du dich erstmal vorstellst.
Anka: Ja, ich bin Ann-Kathrie Müller, bin Angestellte beim Arbeiter-Samariter-Bund
Anka: Niedersachsen-West und bin da als Notfallsanitäterin tätig.
Hendrik: Ja, du bist mir immer schon bekannt vorgekommen, weil ich arbeite auch beim
Hendrik: Arbeiter-Samariter-Bund in Osnabrück und bin da leider Aus- und Fortbildung
Hendrik: und Notfallsanitäter und Diplom-Gesundheitslehrer und du hast ja auch ein Lehramtsstudium gemacht.
Anka: Ja, auch das habe ich schon. Ich habe Gesundheitswissenschaften und Sport,
Anka: also ähnlich wie du, nur im Bachelor studiert und nicht als Diplom.
Hendrik: Sieh mal, das verbindet uns dann ja. Dann haben wir beide ein Interesse daran,
Hendrik: das, was wir vielleicht mal so gesehen haben im Einsatzgeschehen,
Hendrik: auch so aufzubereiten, dass andere vielleicht auch was davon haben.
Hendrik: Und das haben wir hier vor tatsächlich in diesem Fortbildungspodcast.
Hendrik: Und der folgt eigentlich immer der gleichen Routine oder wird immer der gleichen
Hendrik: Routine folgen. Wir werden einen Fall vorstellen.
Hendrik: Und einer von uns beiden hat diesen Fall erlebt und wird dem anderen diesen Fall präsentieren.
Hendrik: Und der geht dann durch, möglichst systematisch, strukturiert, nachvollziehbar.
Hendrik: Und wird dann zu irgendeinem Ergebnis kommen, hoffentlich zum richtigen Ergebnis,
Hendrik: weil das dann die Diagnose sein wird und wird diesen Patienten dann auch therapieren
Hendrik: und wenn wir damit fertig sind,
Hendrik: dann haben wir jemanden da, der uns entweder korrigiert oder sagt,
Hendrik: dass wir das vielleicht ganz gut gemacht haben. Das wäre so die Idee.
Anka: Ich finde das klingt fantastisch, oder?
Hendrik: Super, dann starten wir mal mit dem ersten Fall.
Hendrik: Ja, was hat er denn bloß? Anka, du hast mir einen Fall mitgebracht und jetzt
Hendrik: bin ich mal ganz gespannt. Lege ich mal los.
Anka: Ja, ich habe dir einen richtig aufregenden Fall, wie ich finde,
Anka: mitgebracht. Und zwar hast du ganz normal wieder Dienst und fährst einen Einsatz
Anka: nach dem nächsten, so wie du es hier kennst.
Anka: Und du bist mit einem Kollegen unterwegs, ihr versteht euch ganz gut.
Anka: Plötzlich geht der Melder wieder.
Anka: Stichwort ist Synkope Kreislaufproblem in der Universitätsbibliothek hier in
Anka: der Stadt. Weiblich 24 Jahre.
Hendrik: Okay, weiblich 24 Jahre Unibibliothek, also mehr oder weniger öffentlicher Raum.
Hendrik: Gibt es irgendwelche Hinweise auf Gefahren?
Anka: Nee, also die Leitstelle meldet sich auch nicht irgendwie per Funk oder so,
Anka: dass da irgendwie Besonderheiten an der Einsatzstelle sind, sondern ihr bekommt
Anka: einfach ganz normal, wie da ein normaler Einsatzablauf, eure Meldung,
Anka: dass es halt in diese Universitätsbibliothek geht.
Hendrik: Okay, dann fahre ich da jetzt mal hin. Kann ich davor parken?
Hendrik: Kann ich mit der Trage reingehen? Ist das alles möglich?
Anka: Genau, du kannst davor parken. Da sind schon ein paar Treppenstufen vorm Eingang.
Anka: Also du würdest wahrscheinlich erst mal ohne Trage da reingehen.
Anka: Und dir die Situation angucken, aber wie gesagt, du kannst direkt davor parken,
Anka: kannst reingehen mit deinem Kollegen zusammen und da ist auch schon eine Einweiserin vor Ort.
Hendrik: Okay, und wir sind, das hattest du gesagt, schon das einzig alarmierte Rettungsmittel, glaube ich.
Anka: Genau, ihr seid alleine alarmiert, ja.
Hendrik: Okay, gut, also dann packe ich mal mein ganzes Zeugs und gehe da hin.
Hendrik: Kann ich dir aus der Entfernung schon sehen, wenn ich da eintreffe?
Anka: Also die Einweiserin nimmt euch unten in Empfang und begleitet euch hoch. Das ist im zweiten OG.
Anka: Und relativ am Ende des Gangs zwischen zwei Bücherregalen. Unterwegs berichtet
Anka: ihr die Einweiserin schon ein bisschen.
Anka: Sie war nämlich dabei oder hat das aus der Ferne beobachten können, was da passiert ist.
Anka: Dass halt die Patientin auf einem Stuhl saß, da Bücher gewälzt hat.
Anka: Dann dachte sie, sie würde jetzt aufstehen, aber ist dann in dem Moment irgendwie
Anka: in sich zusammengesagt. Das ist so das, was sie dir sagen kann auf dem Weg dahin.
Anka: Wenn man dann seid ihr unterwegs, geht zu der Patientin hin,
Anka: du siehst sie schon vom Weiten.
Anka: Genau, und sie sitzt auf dem Boden.
Hendrik: Was habe ich denn da für einen Eindruck, wenn ich die so sehe?
Hendrik: Von der atmet, die bemüht, ist die blau, ist die blass, ist die schweißig?
Hendrik: Kann ich da schon irgendetwas aus der Entfernung sehen?
Anka: Aus der Entfernung siehst du, dass sie ein blasses Hautkolorit auf jeden Fall
Anka: hat. Sehr angestrengt in ihrer Atmung wirkt.
Anka: Ein bisschen so nach Luft ringt wirkt sie für dich.
Anka: Das ist das Erste, was du so aus dem Blickwinkel so sehen kannst.
Anka: Und sie hält sich so am Bücherregal so fest.
Hendrik: Ah ja, okay. Vielleicht macht das Sinn, wenn sie so eine Atemproblematik hat,
Hendrik: dann denke ich auch immer so an ein infektiöses Geschehen.
Hendrik: Dann würde ich mir und meinem Kollegen mal einmal raten, so eine FFP2-Maske
Hendrik: nochmal zusätzlich aufzuziehen und dann gehen wir mal hin. Ja?
Hendrik: Okay, und dann sage ich einmal, ich spreche sie mal einmal an und hoffe,
Hendrik: dass sie auf mich reagiert, sage, wer ich bin und frage sie,
Hendrik: was ihr Hauptproblem ist, warum sie uns gerufen hat. Was sagt die denn darauf hin?
Anka: Genau, also sie reagiert auf dich, Sie fixiert dich auch, aber du siehst so
Anka: eine Panik bei ihr in den Augen, die ist richtig angeschränkt,
Anka: kann dir auch nicht richtig antworten, weil sie wirklich nach jedem Wort Luft
Anka: holen muss und sagt nur, dass sie plötzlich hier auf dem Boden saß.
Hendrik: Mhm, okay, gut. Dann würde ich jetzt mal erstmal ausschließen,
Hendrik: dass die jetzt gerade in diesem Moment stirbt, beziehungsweise verhindert,
Hendrik: dass sie das tut und deshalb würde ich mal einmal so eine ABCD-Durchlauf machen.
Hendrik: Also ich schaue mal einmal in den Mund rein, sehe ich da irgendetwas Auffälliges?
Anka: Nee, die Atemwege sind frei.
Hendrik: Okay, und sie redet mit mir, auch wenn das anstrengend für sie ist,
Hendrik: aber der Atemweg ist durchgängig, also Luft passiert.
Anka: Genau, also sie klingt erschöpft, muss nach jedem Wort Luft holen.
Anka: Das kriegst du ja direkt mit, wenn du dich mit ihr unterhältst,
Anka: aber es ist kein Stridor oder so hörbar.
Hendrik: Kein Stridor. Und ich sehe auch keine Einziehungen, keine inverse Atmung,
Hendrik: die mich veranlassen würde zu glauben, dass das irgendwie ein Bolusgeschehen sei.
Anka: Nee, nein.
Hendrik: Okay, dann ist der Atemweg frei. Dann machen wir mal weiter mit B.
Hendrik: Du hast schon gesagt, dass sie sehr angestrengt atmet. Was ist mit der Atemfrequenz?
Anka: Genau, also du bittest deinen Kollegen ja quasi die auszuzählen.
Anka: Der kommt auf 28 pro Minute.
Hendrik: Und die Atemzugtiefe damit korreliert, ist das okay?
Anka: Das ist eine flache Atmung.
Hendrik: Also 28 flach. Zyanose erkennbar?
Anka: Ja, deutliche Lippenzyanose erkennbar.
Hendrik: Lippenzyanose ist da? Ja. Okay, gut. Und subjektiv Atemnot gibt sie auch an?
Anka: Gibt sie an, genau.
Hendrik: Wenn ich jetzt ein Stethoskop nehme und draufhöre, möglicherweise ist das ja
Hendrik: gestört jetzt aktuell, weil sie vielleicht stöhnt, wenn sie so angestrengt atmet.
Hendrik: Aber kann ich da irgendwie schon mal beurteilen, ob das zumindest seitengleich
Hendrik: ist und ob ich ein grobes pathologisches Atem-Neben-Geräusch habe.
Anka: Für dich ist das soweit erst mal seitengleich und visikulär.
Hendrik: Okay, gut. Dann würde ich meinem Kollegen jetzt sagen, er möge der Patientin
Hendrik: 15 Liter Sauerstoff über eine Maske mit Reservoir verabreichen.
Hendrik: Du hattest vorhin gesagt, dass die synkopiert ist und blass ist.
Hendrik: Jetzt stellt sich die Frage, ob ich die Oberkörper hochlagern kann.
Hendrik: Würde sie das tolerieren oder geht dann das Licht aus?
Anka: Also sie ist im Sitzen. Du hast sie im Sitzen vorgefunden.
Hendrik: Und im Sitzen ist sie vigilant.
Anka: Sie ist vigilant, ja.
Hendrik: Gut, dann würde ich das allenfalls so unterstützen, die Position,
Hendrik: dass es für sie bequem ist, aber würde sie dann tatsächlich gerne sitzen lassen,
Hendrik: wenn sie ein Belüftungsproblem hat. Das scheint ja ein führendes Problem zu sein hier.
Hendrik: Gut, dann ist das erstmal therapiert. Dann gehen wir zum C. Ich taste mal den
Hendrik: Radialispuls. Ist der gut tastbar?
Anka: Nee, also du strengst dich schon an, den irgendwie gut tastbar für dich zu machen.
Anka: Also er ist schwach tastbar und relativ tachykat. Das merkst du direkt.
Hendrik: Regelmäßig?
Anka: Regelmäßig ist er, ja.
Hendrik: Gut. Wie fühlt sich die Haut denn an? Die habe ich ja jetzt gerade schon in der Hand.
Anka: Ja, die Haut ist leicht kaltschweißig.
Hendrik: Kaltschweißig. Okay, ich drücke mal einmal drauf und überprüfe die Rekapillarisierung. Wie ist die?
Anka: Ja, du schätzt sie so auf schon verlängert drei Sekunden circa.
Hendrik: Okay, also Blast-Kalzschweißig, verlängerte Reckhubzeit, Tachycard,
Hendrik: schlecht tastbarer Puls. Wie sind die Halswehen gestellt?
Anka: Die Halswehen sind gestaut.
Hendrik: Gestauter Halswehen hat sie auch. Okay, dann würde ich meinem Kollegen einmal
Hendrik: schon mal sagen, dass ich gleich ein komplettes Monitoring brauche und dass
Hendrik: er bitte auch einen IV-Zugang vorbereiten soll.
Hendrik: Und gehe mal zum D. Die Patientin ist ansprechbar, hast du gesagt.
Hendrik: Was habe ich für einen Eindruck? Ist die voll orientiert? Hat die eine GCS von 15?
Anka: Ja, also du schätzt die GCS direkt auf 15 ein. Also sie ist voll orientiert,
Anka: antwortet adäquat. Das ist nicht ihr Problem.
Hendrik: Die Bewegungen sind seitengleich, die ist koordiniert, kräftig,
Hendrik: also insgesamt wahrscheinlich geschwächt, aber seitengleich.
Hendrik: Okay, die Kupeln sind jetzt auch nicht auffällig.
Anka: So korlicht reagibel.
Hendrik: Ja, okay. Dann würde ich sagen, sind wir damit durch. Dann haben wir ein führendes,
Hendrik: ich komme jetzt mal zum E, das ist ja ein ganz furchtbarer Buchstabe eigentlich.
Anka: Ja, ganz schrecklich.
Hendrik: Und so was ich finde die beste übersetzung für dieses es
Hendrik: immer entscheidung und ich entscheide mich jetzt dafür dass diese patientin
Hendrik: tatsächlich gerade kritisch ist und ich entscheide mich zweitens für ein leitsymptom
Hendrik: und das leitsymptom da werde ich mal eine kombination aus dem was ich von dir
Hendrik: vorher schon gehört habe nämlich dass die synkopiert ist und ich weiß ja dass
Hendrik: sie aktuell immer noch ein zirkulationsproblem hat also eine hypoperfusion besteht und,
Hendrik: Sie hat ein Belüftungsproblem, also Hypoperfusion und Atemnot.
Hendrik: Schock und Atemnot würde ich jetzt mal über meinen Trichter schreiben,
Hendrik: den ich jetzt ganz gerne einmal füllen möchte.
Hendrik: Das ist eine junge Patientin und deshalb würde ich annehmen,
Hendrik: dass ein Asthma dahinter stecken könnte.
Hendrik: Ich muss gleich noch mal genauer drauf hören, weil ich jetzt noch nicht ganz
Hendrik: genau weiß, ob das wirklich ein freies Belüftungsgeräusch gewesen ist oder ob
Hendrik: da doch irgendetwas ist. Also Asthmaanaphylaxie nehme ich rein.
Hendrik: Ich würde eine Pneumosepsis,
Hendrik: Meinst du, dass das Spam ist, wenn ich das da reintue? Also die ist ja irgendwie
Hendrik: auch hierher gekommen in die Bibliothek.
Anka: Ja, aber wenn Abgaben drängen, da ist alles möglich.
Hendrik: Oder? Ja, okay, naja, also krank zur Arbeit sollte man nicht gehen,
Hendrik: okay, verstehe. Also dann nehme ich das mal mit rein. Eine Pneumosepsis könnte es auch sein.
Hendrik: Ich könnte mir auch vorstellen, dass auch bei einer jungen Patientin vielleicht
Hendrik: ein Pneumothorax dahinter steckt.
Hendrik: Vielleicht auch mit einer kleinen
Hendrik: Spannungskomponente, was dann die Zirkulationsproblematik erklären würde.
Hendrik: Die Hypozyanose würde mich eigentlich schon veranlassen zu glauben,
Hendrik: dass es keine Hyperventilation sein kann das lasse ich also mal von Anfang an
Hendrik: raus eine Lungenarterienembolie würde ich nochmal mit reinschreiben Ja.
Anka: Das klingt doch schon mal ganz gut gefüllt, oder nicht?
Hendrik: Ja, das finde ich auch, Intoxikation nehme ich auch mal rein,
Hendrik: junge Patientin wer weiß, was da noch so im Hintergrund ist also das schreibe
Hendrik: ich auch mal einmal rein, glaube ich ja, und eines,
Hendrik: vielleicht ist es auch eine kardiale Dekompensation Also warum auch immer.
Hendrik: Ich weiß ja nicht, was die für Vorherkrankung hat. Das werden wir ja gleich herausfinden.
Hendrik: Aber ich würde mich erstmal nicht festlegen wollen, dass es das nicht sein kann.
Hendrik: Also eine kardiale Dekompensation mit einer pulmonalen Stauung. Also Lungendem.
Anka: Ja, klingt doch logisch.
Hendrik: Gut, dann wären das meine Verdachtsdiagnosen, die ich bis jetzt erst einmal hätte.
Hendrik: Und dann würden wir jetzt mal in die nähere Untersuchung gehen.
Hendrik: Ist die auskunftsfähig aktuell oder ist die zu angestrengt?
Anka: Na, sie ist auskunftsfähig mit geschlossenen Fragen. Kriegst du sie schon ganz gut.
Hendrik: Okay, dann mache ich zuerst eine Anamnese. Über diese Symptome,
Hendrik: die ich schon ergründet habe hinaus, also Synkope und Atemnot,
Hendrik: hat sie da irgendwelche Beschwerden, zum Beispiel Schmerzen?
Anka: Ja, doch, sie gibt auch schon Schmerzen an. So wie du es so ein bisschen erfragen
Anka: kannst, zeigt schon immer wieder auf ihre Brust auch irgendwie drauf.
Hendrik: Aha, okay, das ist neu. Sonst noch irgendwas? Husten?
Anka: Nee, Husten hat sie keinen.
Hendrik: Alles klar, dann haben wir als Symptom zusätzlich nochmal einen Brustschmerz.
Hendrik: Dann können wir ja mal so ein bisschen genauer nachfragen. Also,
Hendrik: wie hat das angefangen, das Ganze?
Anka: Ja, also sie gibt ihr schon wieder, dass halt sie synkopiert ist,
Anka: also sie weiß ja auf jeden Fall, dass sie aufstehen wollte, zusammengesackt
Anka: ist in dem Moment und seitdem sind auch diese Schmerzen da.
Hendrik: War die Synkope das erste oder wie war der zeitliche Verlauf da?
Hendrik: Zuerst umgefallen und dann so symptomatisch geworden und auch so heftig symptomatisch
Hendrik: geworden oder ist sie sozusagen mit Kurzatmigkeit heute Morgen schon aufgewacht?
Anka: Nee, sie ist kerngesund aufgewacht. Sie ist ganz normal zur Uni gekommen.
Anka: Im Bus ist sie dann quasi in der Uni sitzend gewesen, aufgestanden und dabei
Anka: dann synkopiert. Und seitdem beklagt sie diese Symptomatik.
Hendrik: Also ein abrupter Symptombeginn.
Anka: Genau.
Hendrik: Okay, diese Schmerzen, die sie da hat, strahlen die irgendwo in der Aus?
Hendrik: Beziehungsweise, wenn sie tief einatmet, wird das dann schlimmer oder ist das immer gleichbleibend?
Anka: Nee, der ist schon inspirationsabhängig, dieser Schmerz.
Hendrik: Okay, und wenn man da drauf drückt, wird das dann ausschlimmen oder bleibt das
Hendrik: dann eigentlich gleich?
Anka: Nee, da gibt sie dir so nichts wieder.
Hendrik: Lindern kann sie den Schmerz nicht?
Anka: Nee, sie kann den nicht beeinflussen.
Hendrik: Okay, und von der Qualität her, wie fühlt sich das an? Ist das stechend,
Hendrik: reißend, dumpf? Wie würde man das beschreiben?
Anka: Ja, schon sehr stechend auch. Ein scharfer Schmerz eher so ein bisschen.
Hendrik: Okay, und strahlt der also regional irgendwo hin aus?
Hendrik: Und an welcher Stelle, wo zeigt sie hin, wenn ich sage, wo genau tut es denn eigentlich weh?
Anka: Ja, sie fasst sich dann eher so an die rechte Seite so ein bisschen dran,
Anka: zeigt aber auch ein bisschen so eine Gürtel vor, also als wenn sich sowas um
Anka: den Thorax rumschlägt, aber schon vermehrt auf der rechten Seite.
Hendrik: Okay, aber thorakal und nicht abdominell.
Anka: Thorakal.
Hendrik: Okay, mhm.
Hendrik: Ja, da muss ich mal weiter drüber nachdenken gleich nochmal.
Hendrik: Okay, wie stark ist dieser Schmerz auf einer Skala von 1 bis 10,
Hendrik: wenn 10 der schlimmste ist?
Anka: Also wenn er dann da ist, der Schmerz, wird sie den schon so bei einer 6 bis
Anka: 7 einordnen. Aber wie gesagt, der ist halt atemabhängig und nicht durchgehend da.
Hendrik: Okay, und das geht jetzt die ganze Zeit, also seit der Alarmierung und die ist
Hendrik: sofort erfolgt, nachdem die Symptome eingesetzt haben. Also sagen wir mal 20 Minuten jetzt.
Anka: Ja, genau, mit der Synkope wurde die ja alarmiert.
Hendrik: Okay, hat die Patientin Allergien?
Anka: Nee, keine Allergien bekannt.
Hendrik: Nehmt sie Medikamente ein?
Anka: Sie nimmt die Pille.
Hendrik: Okay, gibt es Vorerkrankungen?
Anka: Vorerkrankungen hat die Patientin sonst nicht. Sie ist sonst eigentlich kerngesund,
Anka: treibt sonst viel Sport.
Anka: Aktuell ist sie ein bisschen behindert im Laufen durch einen Bänderriss, den sie hatte.
Hendrik: Einen Bänderriss hat die? Ist da irgendwas gemacht worden an dem Bänderriss?
Anka: Ja, sie wurde operiert, war nur ein kleiner Eingriff. Sie hatte das Außenband
Anka: gerissen, aber jetzt trägt sie halt noch so eine kleine Schiene,
Anka: diese ganz normal, die man kennt bei einem Bänderriss, die von zwei Seiten angepappt
Anka: werden. Das siehst du so dann auch unter ihrer Flatterhose, die sie heute trägt.
Hendrik: Wann war diese Operation?
Anka: Die ist jetzt vier Wochen her.
Hendrik: Vier Wochen. Sie trägt dann auch irgendwie so eine Manschette,
Hendrik: hast du gesagt, oder eine Orthese, eine Schiene? Oder was ist das?
Anka: Ja, genau, so eine Schiene eher, ja.
Hendrik: Okay. Gut, merke ich mir mal. Ausscheidung, Essen, Trinken, Pipi machen,
Hendrik: das funktioniert alles gut?
Anka: Das war alles gut. Sie hatten heute Morgen auch noch gut gefrühstückt.
Anka: Wir haben uns mit Frühstück aus dem Haus gegangen. Also von daher, da war nichts.
Hendrik: Okay, gab es irgendein auslösendes Ereignis, ein Traumaereignis oder so etwas, bevor das begonnen hat?
Anka: Nee, kein Sturz, wurde nicht auf dem Weg irgendwie angerampelt oder sonst irgendwie was, da war nichts.
Hendrik: Gibt es Risikofaktoren?
Anka: Nee, sie hat so keine, ja doch, also sie raucht halt, aber nur gelegentlich,
Anka: sie ist jetzt kein Kettenraucher oder so.
Hendrik: Okay, rauchen, wie sieht die aus? Ist die schlank?
Anka: Die ist schlank, ja.
Hendrik: Okay, und gibt es in der Familie gehäuft irgendwelche Gefäßerkrankungen?
Anka: Nein, da ist nichts bekannt.
Hendrik: Da ist nichts bekannt.
Hendrik: Okay, gut, dann würde ich die Anamnese jetzt abschließen und in meinen nächsten
Hendrik: Block gehen und der besteht jetzt aus einer körperlichen Untersuchung.
Hendrik: Bei der körperlichen Untersuchung, das sehe ich mich natürlich nochmal für einen Auskultationsbefund.
Hendrik: Ich würde jetzt von vorne und von hinten an ganz verschiedenen Punkten einmal auskultieren.
Hendrik: Wir haben vorhin gesagt, sie ist seitengleich belüftet und ich habe kein pathologisches
Hendrik: Nebengeräusch. Bestätigt sich das jetzt bei dieser sorgfältigen Auskultation?
Anka: Ja, das ist weiterhin so. Also beidseits gleich, du hast keinen Unterschied
Anka: und es ist beidseits vesikulär.
Hendrik: Wenn ich mir den Thorax anschaue, sehe ich irgendwelche Hauterscheinungen?
Anka: Nein.
Hendrik: Okay. Ich würde mir die Beine ganz gerne angucken, auch von der Patientin.
Hendrik: Und zwar im Seitenvergleich. Sehe ich Ödeme.
Anka: Also du hast ja einmal auf der rechten Seite das kaputte Bein in dem Sinne,
Anka: wo die Schiene halt noch dran ist. und auf der linken Seite ist das ganz normale. Gesunde Bein.
Anka: Du siehst im Seitenvergleich keine Idee mehr.
Hendrik: Okay. Und ist ein Bein vom Umfang her anders als das andere?
Hendrik: Also ist das insgesamt geschwollen?
Anka: Das, wo die Schiene halt dran sitzt, da denkst du, also du empfindest das schon
Anka: etwas als rötlich, also nicht richtig angeschwollen, aber es ist schon rötlich, glänzend.
Hendrik: Nur im Operationsbereich oder auch darüber hinaus?
Anka: Nee, es geht auch darüber hinaus.
Hendrik: Also auch proximal?
Anka: Ja.
Hendrik: Okay. Und glänzend hast du gesagt?
Anka: Genau.
Hendrik: Okay, tut das Bein weh?
Anka: Ja, aber sie gibt halt an, dass sie seit ein, zwei Tagen irgendwie schon so
Anka: ein blödes Gefühl da drin hatte, aber das hat sie auf die Bänderverletzung zurückgeschoben.
Hendrik: Ja, einverstanden, okay. Dann fällt mir jetzt weiter auch nichts auf.
Hendrik: Also die Halsweh sind gestaut, hast du vorhin gesagt, einen Torx habe ich mir
Hendrik: angeschaut und wenn ich draufdrücke, das hatten wir vorhin schon mal geklärt,
Hendrik: tut es nicht mehr weh, das ist unverändert. Von außen habe ich da nichts erkannt.
Hendrik: Auskultation war okay, überraschenderweise, muss man ja sagen,
Hendrik: weil sie ja schon irgendwie leidet.
Hendrik: Und das Bein ist auffällig gewesen. Gut, dann gehe ich mal zur Gerätediagnostik
Hendrik: über. Was hat die für eine Sauerstoffsättigung jetzt mit 15 Litern Sauerstoff?
Anka: Die pendelt sich so bei 90 ein.
Hendrik: 90 mit 15 Liter Sauerstoff?
Anka: Ja.
Hendrik: Bei einer jungen Patientin?
Anka: Ja.
Hendrik: Auch auffällig. Gut, wie ist der Blutdruck?
Anka: Der Blutdruck, den du jetzt zuletzt gemessen hast, ist bei 95 zu 60.
Hendrik: 95 zu 60, das ist ja ein bisschen wenig eigentlich.
Hendrik: Gut, habe ich eine ETCO2-Messung eigentlich auch?
Anka: Nee, die hast du noch nicht angebracht.
Hendrik: Okay, die haben wir nicht dabei. EKG hat der Kollege wahrscheinlich schon geschrieben.
Anka: Ja, ich habe dir sogar eins mitgebracht, hier live aus dem Einsatz.
Hendrik: Wahnsinn, ja, wir rascheln mal eben so ein bisschen und lege mir das hier mal
Hendrik: hin. Und dann versuche ich das mal zu ergründen.
Hendrik: Also, ich sehe elektrische Aktivität, die ist sehr schnell.
Hendrik: Ich sehe hier zwei Minikästchen, zwei Fünferkästchen zwischen zwei Erzhacken.
Hendrik: Das heißt, beim Vorschub von 25 Millimetern in der Sekunde, das wird das das
Hendrik: Jahr sein hier, habe ich eine Herzfrequenz von 150 tatsächlich.
Anka: Ja, das passt ungefähr, ja.
Hendrik: Gut, der QRS-Komplex ist verbreitert und ich sehe in V1 so eine RSR-Konfiguration.
Hendrik: Das heißt, ich schaue noch einmal in V6, da habe ich ein tiefes,
Hendrik: plumpes S. Also das ist ein Rechtschenkeblock.
Hendrik: Zumal wir eine Vorhofaktivität korrelieren können.
Hendrik: Ich sehe P-Wellen, also ist das ein Rechtschenkeblock. Gut, gehen wir mal weiter.
Hendrik: Regelmäßig verteilt ist es, also es ist ein rhythmisches EKG.
Hendrik: Vorhofaktivität, habe ich gerade schon gesagt, sehe ich.
Hendrik: Sogar in Ableitung 2, ja, relativ hochamplitudig. Das merke ich mir auch mal.
Hendrik: Das sind relativ hohe P-Wellen, die da erkennbar sind.
Hendrik: Ich sehe eine klare Kopplung zwischen P und QRS. S, das ist gut.
Hendrik: Ischämie sehe ich tatsächlich nicht auffällig, wobei ich in V1,
Hendrik: V2 negative T-Wellen sehe.
Hendrik: In V1 ist es noch okay, in V2 kann es mal normal sein, aber kann auch schon
Hendrik: mal ein Hinweis darauf sein, dass das nicht in Ordnung ist.
Hendrik: Ich sehe darüber hinaus noch mal so ein S1, Q3 Typ und die T-Welle in 3 ist
Hendrik: auch negativ, also S1, Q3, T3.
Hendrik: Rechtschenkeblock. So eine,
Hendrik: T-Negativierung V1, V2 in dem Zusammenhang. Das sieht für mich rechtsherzbelastet aus, das Herz.
Anka: Ja, das würde ich auch mal so sagen. Sogar stark belastet.
Hendrik: Gut, dann machen wir noch mal weiter. Wie ist die Temperatur?
Anka: Die Temperatur ist bei 36,7.
Hendrik: Und der Blutzucker?
Anka: Der Blutzucker ist bei 95.
Hendrik: Okay, dann habe ich jetzt alles, was ich brauche, um eine Diagnose zu stellen.
Hendrik: Also Asthma und so ist das nicht. Die hat kein pathologisches Nebengeräusch.
Hendrik: Insofern kann ich Asthma rausnehmen.
Hendrik: Ich kann eigentlich die Anaphylaxie auch rausnehmen. Es gibt auch keine Hauterscheinungen.
Hendrik: Sie hat nichts eingenommen. Sie hat kein Jucken und so.
Hendrik: Das ist das alles nicht. Ich habe auch keinen Hinweis für eine kardiale,
Hendrik: zumindest nicht für eine kardiale Linksherz-Dekompensation.
Hendrik: Also sie hat keine Hinweise auf einen Herzinfarkt, auf ein vorbestehendes Herzleiden.
Hendrik: Sie rasselt nicht auf der Lunge.
Hendrik: Ich würde auch die Pneumonie rausnehmen. Der Symptomeintritt furchtbar schnell,
Hendrik: akut, vorher nicht krank gewesen, kein Fieber, keine Rasselgeräusche.
Hendrik: Das ist es also auch nicht. Insofern bleibt über...
Hendrik: Den Pneumothorax, den muss ich auch nochmal eben ausschließen,
Hendrik: habe ich aber schon. Die ist ja seitengleich belüftet, also das kann es auch nicht sein.
Hendrik: Insofern bleibt über die Lungenarterienembolie. Das passt ganz gut,
Hendrik: denn hier ist dieses fehlende Symptom eines pathologischen Atemnebengeräusches
Hendrik: eigentlich fast beweisend dafür, wenn gleichzeitig objektiv so eine massive
Hendrik: Beeinträchtigung vorliegt.
Hendrik: Darüber hinaus habe ich in Rechtsherzbelastungen im EKG gesehen.
Hendrik: Ich habe eine tiefe Beinvenenthrombose, möglicherweise, zumindest gibt es Hinweise darauf.
Hendrik: Und insofern, die Synkope ist auffällig, die Tachycardie ist auffällig.
Hendrik: Also das passt alles ganz gut zu einer Lungenarterienembolie.
Hendrik: Das wäre meine Diagnose.
Anka: Okay, also deine Arbeitsdiagnose hast du ja jetzt gestellt. Was machst du denn
Anka: jetzt mit der Patientin, Hendrik?
Hendrik: Ja, also ich finde die wirklich schlecht, muss ich sagen. Also jetzt,
Hendrik: ich würde jetzt vor Ort hier nichts mehr machen.
Hendrik: Die hat ja einen Zugang schon gekriegt, das hat der Kollege alle schon angelegt.
Hendrik: Ich würde der Heparin geben, also 100 internationale Einheiten pro Kilogramm
Hendrik: Körpergewicht. Da kommen wir bei ihr auf. Was hat die für ein Gewicht?
Anka: Ja, so 80 Kilo.
Hendrik: Super, 8000 internationale Einheiten Heparin kriegt die.
Hendrik: Zugang habe ich schon gelegt. Ich würde jetzt wirklich drängen auf einen wirklich
Hendrik: zügigen Transport mit einer Voranmeldung und würde die Patientin in einem Krankenhaus
Hendrik: anmelden, dass so etwas versorgen kann.
Hendrik: Junge Patientin kompensiert vielleicht hier gerade noch etwas,
Hendrik: wenn sie die 40 Jahre älter wäre, vielleicht wäre sie dann schon tot.
Hendrik: Also ich halte das alles für ein wirklich kritisches Bild und würde sie deshalb
Hendrik: schnellstmöglich transportieren wollen.
Hendrik: Mit dem Heparin mehr können wir hier vor Ort erstmal für die nicht tun.
Hendrik: Ich würde wirklich ganz, ganz ungerne über so Dinge wie Intubation,
Hendrik: Narkose nachdenken, weil das Patienten mit Lungenembolien wirklich nicht so gut vertragen können.
Hendrik: Und aktuell sind die Werte auch noch gut genug, als dass sie es jetzt nicht ohne schaffen würde.
Hendrik: Insofern schneller Transport in ein Krankenhaus vor Anmeldung,
Hendrik: internistischer Schockraum oder was da jeweils üblich ist in diesem Krankenhaus,
Hendrik: um die Patientin dann schnellstmöglich in die Weiterversorgung zu übergeben.
Anka: Okay, noch eine Frage. In manchen Algorithmen liest man ja immer wieder das
Anka: Wort Pushdose. Wäre das eine Patientin, wo du schon mal eine vorbereiten würdest?
Anka: Oder was hältst du davon?
Hendrik: Ja, vorbereiten kann man das sicherlich. Ich würde es bei einem Druck von 95
Hendrik: ihr tatsächlich noch nicht geben. Also dafür ist die auch noch zu vigilant.
Hendrik: Also ich sehe keine Auswirkungen eines niedrigen Blutdrucks.
Hendrik: Insofern würde ich, glaube ich, jetzt erst mal mich auf das beschränken,
Hendrik: was ich schon gesagt habe.
Hendrik: Und vorbereiten ist immer gut, darauf vorbereitet zu sein sowieso.
Hendrik: Und dann gehen wir rasch ins Krankenhaus.
Anka: Okay, in welches Krankenhaus fahren wir mit solchen Patienten?
Anka: Also was müssen die können?
Hendrik: Ja, am liebsten natürlich in einem Krankenhaus, das ein PERT-Team hat,
Hendrik: also so ein Pulmonary Embolism Response Team,
Hendrik: die sich also tatsächlich wirklich gut mit Lungenembolien auskennen und gegebenenfalls
Hendrik: ECMO-Therapien machen können und gegebenenfalls eben auch thrombectomieren können,
Hendrik: also den Thrombus da herausholen können, wenn es denn einer ist.
Anka: Ja, cool. Das hört sich sehr gut an, glaube ich. Und ich glaube,
Anka: dass wir hier dann auch an der richtigen Stelle sind, unseren Gast vorzustellen,
Anka: den wir irgendwie an dieser Stelle auch haben.
Anka: Das ist nämlich Max Fedler aus dem Klinikum Osnabrück.
Hendrik: Genau.
Anka: Ja, hi Max, herzlich willkommen hier in unserer Podcast-Runde.
Anka: Wir sind schon richtig aufgeregt.
Anka: Wir haben gerade schon einen Satz hier zusammen gefahren quasi.
Anka: Sind den schon durchgegangen.
Hendrik: Ich hab den gefahren.
Anka: Hendrik hat den gefahren, Entschuldigung. Ich hab ihn nur moderiert.
Anka: Bevor Hendrik dir die Patientin jetzt übergibt, stell dich doch einmal kurz vor.
Max: Ja, erstmal vielen Dank für die Einladung. Ich bin auch total aufgeregt und
Max: freue mich sehr, bei euch zu sein. Ich bin Rettungsassistent.
Max: Zumindest bin ich das immer noch und habe dann studiert und mich aber immer
Max: mit Notfallmedizin weiter beschäftigt
Max: und bin jetzt zuständig für die Intensivmedizin, Intensivstation,
Max: internistisch im Klinikum in Osnabrück und habe aber auch viel in der Notaufnahme gearbeitet,
Max: mache die Schockräume da und fahre natürlich weiterhin Rettungsdienst als Notarzt
Max: und bin leitender Notarzt für Stadt- und Landkreis Osnabrück.
Max: Also in dem Rettungsdienst bin ich immer treu geblieben.
Anka: Sehr gut, so soll es doch sein. Dann würde ich sagen, steigen wir da auch wieder
Anka: ein und Henrik übergibt dir mal seine Patientin.
Hendrik: Ja Max, da habe ich dir was mitgebracht hier. Eine Patientin,
Hendrik: eine junge Patientin, unter 30 ist die glaube ich noch gewesen.
Anka: 24.
Hendrik: 24, ja. Die hatte noch nie in der Bibliothek gesessen und hatte eigentlich so
Hendrik: ein führendes BC-Problem.
Hendrik: Also es ist synkopiert und als sie wieder wach geworden ist,
Hendrik: extrem kurzatmig, luftnötig, immer noch schockig eigentlich.
Hendrik: Und das mit gestauten Halsvenen.
Hendrik: Und wir haben dann nach unserem diagnostischen Prozess uns darauf geeinigt,
Hendrik: dass das wahrscheinlich eine Lungenarterienembolie sein dürfte.
Hendrik: Und die würde ich dir jetzt ganz gerne mal einmal übergeben, diese Patientin.
Max: Ja, voll. Also Ruhe im Schockraum, oder?
Hendrik: Ja, als erstes würde ich ganz gerne mal fragen wollen, ob ich das eigentlich
Hendrik: alles richtig gemacht habe.
Hendrik: Weil so ein paar Fragen hatten sich mir schon so gestellt, während ich die Patientin verseucht habe.
Hendrik: Also die hat trotz 15 Litern Sauerstoff beispielsweise nur eine Sättigung von 90 gebaut.
Hendrik: Ich habe das für okay gehalten, aber wenn es jetzt noch weniger gewesen wäre,
Hendrik: hätte man sich ja möglicherweise auch mit invasiveren Techniken beschäftigen müssen.
Hendrik: Was hältst du davon, Patienten mit Lungenembolien zu intubieren oder die mit
Hendrik: Beatmungstherapien zu versorgen?
Max: Das ist ein schöner Einstieg, finde ich. Ich habe da leidliche Erfahrungen machen müssen.
Max: Ich weiß noch genau, als ich damals auf einer Intensivstation angefangen habe, das war 2017,
Max: Da hatte ich genau so eine Patientin, die du da eben beschrieben hast.
Max: Und ich hatte natürlich super Stress.
Max: Ich habe dann Ultraschall gemacht und konnte das irgendwie nicht so gut und
Max: habe dann das Herz eingestellt und habe gesehen, oh, die hat eine riesen Rechtsherzbelastung.
Max: Und habe dann meinen Oberarzt angerufen und habe ihm den Fall vorgestellt.
Max: Ich habe eine Patientin, die hat Stachycard 130, die hat wahrscheinlich eine
Max: Lungenarterienembolie.
Max: CT ist da schon gelaufen gewesen, als die Diagnose stand.
Max: Und die war respiratorisch auch insuffizient. Die hat dann Highflow auch schon bekommen.
Max: Und wir waren dann relativ weit am Ende der Fahnenstange und ich wollte denen
Max: dann eine Lüse geben. Da hat mein Oberarzt dann gesagt, nee, warte erst nochmal.
Max: Dann hat sie sich aber weiter verschlechtert. Sättigung fiel dann irgendwie
Max: auf 85, wurde weiter Tachycard, Blutdruck ging so ein bisschen runter,
Max: da habe ich ihnen eine Lüse gegeben.
Max: Dann hat sie sich aber weiter respiratorisch verschlechtert.
Max: Und genau die Patientin, ja, die habe ich dann intubiert. und anschließend auch reanimiert.
Max: Warum ist das eigentlich so? Hast du eine grobe Vorstellung?
Hendrik: Naja, also es geht ja hier in erster Linie um eine Rechtsherzbelastung.
Hendrik: Wenn ich in die Lunge Druck setze und da vielleicht Gefäße dann durch eine Belüftung
Hendrik: auch komprimiere, dann wird sich das ja auswirken auf die Nachlast des rechten Herzens.
Hendrik: Insofern könnte ich mir vorstellen, dass ich durch so eine Beatmungstherapie,
Hendrik: insbesondere wenn da vielleicht noch ein Piep draufsteht, so eine Patientin
Hendrik: erheblich nochmal zusätzlich Rechtsherzbelastung. Ist das das Problem?
Max: Zu 100 Prozent. Also du hast mehrere Millionen Alveolen und wenn die Alveolen
Max: alle in ihrem Querschnitt größer werden, dann ist natürlich auch weniger Platz
Max: für die Gefäße, für die Kapillaren.
Max: Und wenn ich die eben kleiner mache im großen Querschnitt, nicht nur eine,
Max: sondern alle, dann staut sich das
Max: natürlich wieder zurück und das ist eine zusätzliche Rechtsherzbelastung.
Max: Und das ist neben der Situation, dass man natürlich mit der Einleitung,
Max: Propofol, man kann auch was anderes nehmen, aber im Prinzip machen wir damit
Max: das HZV runter, wir machen die Gefäße weit.
Max: Und das sorgt dann dafür, dass diese hochgradig instabilen Patienten dann eben
Max: reanimationspflichtig werden.
Max: Und dann ist es ganz typisch bei der Lungenarterien-Emilie, dass es immer so,
Max: man reanimiert dann, dann hat man sie kurz wieder, dann werden sie wieder reanimationspflichtig.
Max: Man kommt dann dann sehr schwer raus aufgrund dieser protrahierenden Rechtsheitsbelastung.
Max: Und davor würde ich, das ist so ein Learning. Also für mich entscheidend,
Max: lieber mal eine Patientin mit einer 90er-Sättigung oder mit einer 85er-Sättigung
Max: ins Krankenhaus bringen. Das bringt die nicht um.
Max: Also wenn wir irgendwo ganz hoch oben auf dem Himalaya uns eine BGA abnehmen,
Max: dann kommt da auch ein schlechtes PO2 raus.
Max: Also das können Menschen schon mal auch längere Zeit aushalten.
Max: Aber die Intubation in so einer Situation, also das nicht, die werden dann in
Max: aller Regel, wenn sie schwerst krank sind, wenn sie eine Rechtsherzbelastung
Max: haben, auch dann mit Sicherheit reanimationspflichtig.
Hendrik: Okay, dann ist also dieses kombinierte B- und C-Problem, was wir da identifiziert
Hendrik: haben, wahrscheinlich tatsächlich nochmal zu gewichten.
Hendrik: Also wenn ich das richtig verstehe, dann sterben sie nicht so sehr an einer
Hendrik: Hypoxie, sondern eher daran, dass sie ein Kreislaufproblem dann entwickeln,
Hendrik: ausgehend vom rechten Herzen.
Hendrik: Das hat sie schon gehabt, auch diese Patientin. Die hatte einen Druck von 95
Hendrik: und war extrem terrikat mit 950er Frequenz, war synkopiert auch zwischenzeitlich,
Hendrik: hatte gestaute Halswegen dabei, also im Prinzip so ein Bild eines obstruktiven Schockgeschehens.
Hendrik: Ich habe jetzt die Kreislaufsituation aktuell noch nicht angefasst,
Hendrik: aber wenn die noch schlechter gewesen wäre, was kann man denn da rettungsdienstlich
Hendrik: unternehmen, um diesen obstruktiven Schock da zu bekämpfen?
Hendrik: Also ist Volumen eine gute Idee? Sind Katischolamine eine gute Idee?
Hendrik: Oder wie würdest du da vorgehen?
Max: Also das ist auch eine schwierige Frage. Beim Rechtsherzversagen,
Max: da haben wir gar nicht so viele Optionen.
Max: Also man kann diesen Patienten schon Volumen geben, gerade jüngeren Patienten,
Max: weil der Rechte, der Ventrikel natürlich schon auch eine gewisse Vorlast braucht.
Max: Grundsätzlich als Intensivmediziner machen wir das natürlich immer echogesteuert,
Max: also gucken uns das Echo an, überlegen dann Volumen ja, Volumen nein.
Max: Das ist eine wahnsinnig schwierige Frage. Aber wenn man mich so fragt als Notarzt,
Max: Und ich habe da jetzt kein Echo dabei, dann würde ich sagen,
Max: einem jungen Patienten kann man da ruhig mal einen Liter Ionosteril geben,
Max: das wird wahrscheinlich dem rechten Mentrikel eher guttun.
Max: Und ansonsten Katecholamine, in erster Linie Dobutamine, es sei denn die Patienten
Max: sind zu Tachycard, dann geht das wiederum nicht und dann hat man relativ wenig Optionen.
Max: Also dann landet man tatsächlich sehr, sehr schnell, sehr, sehr früh bei hochgradig
Max: instabilen Patienten bei einer ECMO-Therapie.
Hendrik: Okay, dann können wir ja da vielleicht direkt anschließen, weil auch das ja
Hendrik: ein präklinisches Problem sein kann.
Hendrik: Ich habe jetzt also so eine Patientin mit einer Lungenarterienembolie,
Hendrik: die reanimationspflichtig wird und weiß eigentlich vor Ort, kann ich nicht so furchtbar viel tun.
Hendrik: Die Leitlinien empfehlen, aktuell eine Lyse durchzuführen. Jetzt habe ich möglicherweise
Hendrik: ein Krankenhaus in einer kurzen Distanz erreichbar.
Hendrik: Was würdest du denn da sagen? Also grundsätzlich lysieren oder vielleicht unter
Hendrik: Reanimation transportieren, um dann so eine ECMO-Therapie durchzuführen?
Hendrik: Was sind da so die Optionen, die sich dem Rettungsdienst anbieten?
Max: Also ich glaube, das muss man extrem individuell handhaben.
Max: Und ich mache jetzt mal folgenden Vorschläge.
Max: Also wenn ich jetzt hier umfallen würde, jetzt hier direkt und ich hätte eine
Max: schwerste Lungenarterien und wäre hämyodynamisch instabil und dann auch renovationspflichtig,
Max: dann hätte ich einen Wunsch.
Max: Dann hätte ich gerne einen Wunsch und dann hätte ich gerne, dass jemand kommt,
Max: der es kann und mir eine ECMO implantiert.
Max: Weil wenn das passiert, dann sind alle Probleme direkt gelöst.
Max: Die Rechtsherzbelastung ist verschwunden.
Max: Sofort. Naja, also sie ist natürlich noch da, weil der Thrombus da noch weiter sitzt.
Max: Aber der rechte Ventrikel wird entlastet. Ich ziehe fünf Liter von dem rechten
Max: Ventrikel ab und gebe ihn links zurück.
Max: Und damit habe ich einen Bypass und damit ist der Patient sofort stabilisiert.
Hendrik: Darf ich mal eben kurz unterbrechen, fünf Liter abziehen. Also du machst dann
Hendrik: sozusagen, kannst du mal die Technik so einer ECMO beschreiben?
Hendrik: Also du gehst in die Vena Cava wahrscheinlich rein oder in den rechten Vorhof
Hendrik: und saugst da das Blut ab?
Max: Genau, also man geht über die Leiste, legt man diese Kanüle ein und schiebt
Max: sie dann hoch bis in die Vena Cava Superior mit der Spitze.
Max: Dort sieht sie, vom oben kommt das Blut ab, aus dem Vorhof mit den Seitenlöchern
Max: und aus der Vena Cava Inforia eben auch mit den Seitenlöchern das Blut ab.
Max: Und da kann ich 5-6 Liter an HZV einfach abziehen.
Max: Das wird dann im Oxygenator oxygeniert und dekaboxyliert und wird dann in dem
Max: Fall arteriell, also eine VA-Egmo, in die Leiste zurückgegeben.
Max: Das Blut läuft dann gegenläufig die Arteria, die Aorta hoch und sorgt eben für
Max: eine super Oxygenierung und aber vor allem in dem Fall auch für einen Bypass.
Max: Das heißt, das rechte Herz ist dafür nicht mehr notwendig. Das kann machen, was das will.
Max: Der Patient wird trotzdem perfekt oxygeniert und vor allem eben auch der Kopf
Max: und natürlich auch das Herz.
Max: Und damit habe ich das Problem jetzt erstmal sofort gelöst. Der Patient ist sofort stabil.
Max: Wenn wir diese hoch instabilen Patienten bei uns im Schockraum haben und die
Max: kriegen in der Situation eine ECMO, dann verstehen die die Welt nicht mehr, wenn die ECMO läuft.
Max: Die haben sofort kaum noch Sauerstoffbedarf. Also wenn die Patienten kurz vor
Max: Intubation sind, High Flow 100%, dann laufen die teilweise mit drei,
Max: vier Litern Nasenbrille.
Max: Die sind hämodynamisch stabil und wir haben Zeit, diese Patientinnen dann suffizient zu behandeln.
Max: Das macht einen gewaltigen Unterschied und setzt sich jetzt übrigens auch in
Max: den Leitlinien, in den aktuellen amerikanischen Leitlinien auch so durch.
Max: Und viele Zentren, die das eben können, die behandeln ihre Patienten auch so.
Max: Aber das ist natürlich mein Wunsch und Wünsche gehen ja nun leider nicht immer
Max: in Erfüllung und deshalb muss man eben und ich glaube, dass.
Max: Das muss jeder eben gucken, wie es eben in seinem Landkreis ist,
Max: wie es in den umliegenden Krankenhäusern ist. Nicht jedes Krankenhaus hat diese Expertise.
Max: Und dann muss ich mich eben individualisiert, je nachdem wo ich gerade bin,
Max: dann eben doch für eine Lüse entscheiden.
Max: Weil ich eben keine anderen Ressourcen habe und auch das ist völlig okay.
Max: Aber wahrscheinlich werden diese Patienten, wenn man eine Studie dazu machen
Max: würde, wahrscheinlich würden diese Patienten weniger überleben,
Max: weil diese Lüse natürlich deutliche Nebenwirkungen macht.
Hendrik: Okay, das verstehe ich.
Hendrik: Aber gibt es da möglicherweise auch eine Zwischenlösung? Denn letztlich müssen
Hendrik: wir ja dann auch so einen Transport unter Reanimationsbedingungen realisieren
Hendrik: können, um in ein solches Zentrum zu kommen, das eine solche Therapie anbieten kann.
Hendrik: Da wäre meine Frage, welche Patienten kommen denn überhaupt dafür in Frage?
Hendrik: Und bei welchen Patienten muss man befürchten, dass man denen gar nicht was
Hendrik: Gutes tut, wenn man jetzt unter Reanimation transportiert?
Max: Genau. Also da will ich nochmal ausholen. Es gibt Zentren, die bieten die Therapien
Max: natürlich auch vor Ort an.
Max: Das heißt, VR-EGMO draußen, präklinisch.
Max: Und ich glaube, dass das auch sinnvoll ist. Und wenn man mal nach Holland guckt,
Max: so ein bisschen vom Thema ab, wir gehen mehr so Richtung ECMO jetzt,
Max: aber da gibt es eine ganz große Studie, On Scene Trial.
Max: Da haben die vier Helikopterstützpunkte ausgerüstet mit ECMOs.
Max: Und die haben Daten eingeschlossen. Diese Studie ist fertig und wird gerade ausgewertet.
Max: Hochinteressant. Aber die bieten über ganz Holland diese Therapie an, nämlich draußen.
Max: Und das ist sehr interessant, was da eben rauskommen wird. Und ich glaube,
Max: dass diese Studie positiv sein wird. Ich glaube, müssen wir abwarten.
Max: Aber dann sollten das Zentren machen, Mix ausrüsten, so wie das in Heidelberg
Max: schon ist, und dann eben auch in solchen Situationen zu einem Patienten fahren.
Max: Und welche Patienten kommen jetzt dafür in Frage?
Max: Natürlich junge, gesunde, ansonsten gesunde Patienten, so wie eben die Patientin,
Max: die du in den Schockraum gebracht hast.
Max: Also idealerweise unter 65, Holland macht unter 50, aber so die allgemeinen
Max: Empfehlungen sind so unter 65.
Max: Abhängig natürlich, völlig individuell. Konnte der Patient mit 65 noch joggen?
Max: Ist das ein idealer Kandidat?
Max: Konnte dieser Patient allerdings mit 65 nichts mehr? Er hatte eine Gehstrecke von 50 Metern.
Max: Würde ich den eher nicht anschließen, weil die Komunitäten eben überwiegen und
Max: dieser Patient wenig Ressourcen hat.
Max: Dann beobachteter Kreislaufstillstand. Weil wir natürlich, it's all about the brain.
Max: Wir wollen natürlich neurologisch intakte, völlig normale Patienten.
Max: Dann haben die, die was von ihrem Leben haben und wollen keine Menschen in die
Max: Pflegeheime entlassen.
Max: Das beobachteter Kreislaufstillstand, direkte Laienreanimation.
Max: Und wenn man es nicht vor Ort anbietet, also wir haben das mal durchgespielt mit Teams.
Max: Also der Rettungsdienst, wir brauchen ungefähr 50 Minuten plus,
Max: selbst wenn wir in der Nähe vom Krankenhaus sind,
Max: reanimationspflichtige Patienten dann wirklich vor Ort zu versorgen,
Max: unter Reanimation einzuladen, ins Krankenhaus zu fahren.
Max: Dann kommt im Krankenhaus die Übergabe nochmal im Schockraum dazu.
Max: Bis die ECMO läuft, dauert das sehr, sehr lange.
Max: Da gibt es auch sehr viele Daten. Häufig sind wir dann zu spät.
Max: Also wenn die Reanimation kumulativ über 60 Minuten dauert, dann schließen wir
Max: auch nicht mehr an. Und das geben die Daten auch her.
Max: Also nicht jeder Patient kommt dafür in Frage.
Hendrik: Okay, also am besten unter 65 Jahre und gesund. Am besten beobachtet, kollabiert.
Hendrik: Am besten die ganze Zeit über reanimiert, auch bereits von Ersthelfern.
Hendrik: Und am besten insgesamt weniger als 60 Minuten präklinisch verblieben und dann
Hendrik: im Krankenhaus angekommen.
Max: Das ist nicht so einfach, oder?
Hendrik: Nein, das ist nicht einfach, aber das ist schon einfach. Spielt der Herzrhythmus eine Rolle?
Max: Ja, also da sind die Geschmäcker wieder ganz unterschiedlich.
Max: Also man kann in Studien nachweisen, dass Patienten, die einen Kammerflimmern
Max: haben, ein besseres Outcome haben.
Max: Das ist, glaube ich, auch weiterhin so. Aber man darf nicht den Fehler machen,
Max: zu sagen, ich schließe einen Patienten mit einer PEA nicht an.
Max: Weil eben diese Lungenarterien-Embolie-Plazenten, es gibt kein besseres Patientengut,
Max: was eben mehr von dieser Therapie profitiert.
Max: Das ist Wahnsinn. Und wenn man sagt, man schließt solche Patienten nicht an,
Max: dann rettet man diese Patientenruppe eben nicht.
Max: Das heißt also, einige sagen, PEA schließe ich nicht an, das halte ich für falsch.
Max: Andere sagen, PA schließen wir an, wenn es eine Lungenarterienembolie ist.
Max: Und das ist für mich die richtige Antwort.
Hendrik: Okay, super. Ich habe noch eine Frage zum präklinischen Setting.
Hendrik: Ich habe der jetzt Heparin gegeben, der Patientin.
Hendrik: Was erreiche ich damit eigentlich? Dass es nicht noch schlimmer wird oder bewege
Hendrik: ich auch am aktuellen Status bereits etwas damit?
Max: Das ist eine gute Frage. Kann ich dir nicht beantworten. Warum?
Max: Also erstmal ist es gut und richtig, dass du das gegeben hast.
Max: Aber es ist echt kompliziert. Also wir machen sehr viele Thrombektomien.
Max: Das heißt, wir gehen mit einem Katheter durch die Vene, dann durch den Vorhof,
Max: durch die Trigospidalklappe, durch den Ventrikel rechts und dann auch in die
Max: Pulmonalarterien und ziehen diese Tromben raus.
Max: Und dann ist es sehr interessant, was dann da rauskommt. Manchmal hat man einen
Max: sehr, sehr frischen Thrombus Und ja, da könnte ich mir vorstellen,
Max: wird der auch gut auf das Heparin reagieren.
Max: Er wird mit Sicherheit nicht größer und wird sich auch durch das Heparin abbauen.
Max: Es geht aber oft nicht so schnell.
Max: Aber je fulminanter, je schneller so eine Lungenathema Emobili aufgetreten ist,
Max: je weniger kurz eben der Thrombus im Bein war, je schneller das Krankheitsbild
Max: passiert ist, desto schneller werden diese Patienten reagieren.
Max: Übrigens auch völlig klar auf diese Lyse.
Max: Diese Lyse wird diese Patienten retten.
Max: Wenn diese Trompenlast sehr, sehr schnell auftritt und die dann eben wenig Blutungskomplikationen
Max: bekommen. Dafür ist eine Lyse super.
Max: Aber, wenn diese Patientin jetzt schon eine Woche mit dieser Thrombose rumgelaufen
Max: ist, dann ist dieser Thrombus sogar schon verändert.
Max: Der baut sich dann nicht so schnell ab.
Max: Der fühlt sich dann an, wenn man den rauszieht, nicht wie so ein frisches Blutkoagel,
Max: was jeder schon mal kennt, wenn er größere Unfälle gesehen hat,
Max: sondern wie so ein Ohrläppchen oder vielleicht teilweise sogar noch fester.
Max: Die sind dann richtig hart umgebaut und dann ist klar, da wird das Heparin nicht viel machen.
Max: Und da wird aber auch, das ist auch klar, dann die Lüse weniger gut wirken.
Max: Und das ist halt präklinisch kaum zu unterscheiden, höchstens vielleicht und das ist wieder wichtig.
Max: Also wir reden dann wirklich über individualisierte Patientenversorgung, Anamnese.
Max: Wie lange hat sie schon die Beschwerden? Gab es schon die Beinschwellung?
Max: Ist die Beinschwellung schon zwei Wochen alt gewesen? Konnte schon nicht laufen?
Max: War beim Hausarzt Achillessehnenentzündung, in Anführungsstrichen.
Max: Der hat das mit Voltaren behandelt.
Max: Und dann ging es so zwei, drei Wochen weiter. Dann kann ich euch sagen,
Max: wie der Thrombus aussieht. Da wird die Lyse eher weniger helfen.
Max: Aber habe ich jetzt zum Beispiel eine Patientin, die ist jung,
Max: 22 Jahre, Fahrrad vielleicht einen Faktor 5 leiden, was sie nicht weiß.
Max: Und sie hat ihn in den Flug gemacht, zurück von Thailand, die hat ein Backpacking-Ding
Max: gemacht, hatte mit Sicherheit vorher keine Thrombose.
Max: Aber auf dem Flug entwickelt sie dann eine Thrombose und dann wird sie reanimationsfähig.
Max: Dann kann ich euch Folgendes sagen, das Heparin wird super wirken und die Lyse
Max: eben noch viel besser. Und,
Max: Und da muss man eben genau hingucken. Und das können natürlich unsere Leitlinien
Max: schaffen, das nicht abzubilden.
Max: Das ist aber schön, wenn man sich so medizinisch in die Tiefe begibt und sich
Max: so Banalitäten dann auch mal bewusst macht.
Hendrik: Dann hätte ich noch gerne mit dir über eine Banalität gesprochen.
Hendrik: Ich weiß nicht, ob es eine ist. Wir haben jetzt Hevarin gegeben.
Hendrik: Beim akuten Corona-Syndrom geben wir immer Aspirin zusätzlich,
Hendrik: nicht Aspirin, A-S-S, also Acid-Fysalicyl, sorry, ich darf ja keine Namen nennen.
Hendrik: Warum gebe ich das bei einer Lungenarterienembolie nicht, aber beim akuten Koronalsyndrom schon?
Hendrik: Ich erkläre es mir immer dadurch, dass ich beim akuten Koronalsyndrom eine Wunde
Hendrik: im Gefäß habe, weil eine Plaggruptur stattgefunden hat.
Hendrik: Und bei einer Lungenembolie ist das Gefäß ja im Prinzip intakt,
Hendrik: sondern es verstopft einfach nur durch irgendeinen Embolus, der da reingeschwommen kommt.
Hendrik: Ist das eine richtige Erklärung oder gibt es einen anderen Grund dafür,
Hendrik: dass ich bei einer Lungenembolie auf ASS verzichte?
Max: Ja, du musst dir dafür einen Pharmakologen einladen. Das bin ich leider nicht.
Max: Ich bin der Pragmatiker. Also völlig klar, bei venösen Erkrankungen gibt man
Max: Heparin, bei den arteriellen Erkrankungen gibt man eine Antillaggregation,
Max: also ASS, Clopidogrel, Tigagrelor, Prasogrel und das ist super wichtig.
Max: Übrigens bei einer Koro, wenn wir das machen, dafür brauchen wir eben das Heparin,
Max: weil wenn die Katheter im Gefäßlumen sind, wir natürlich auch so ein bisschen
Max: den Fluss reduzieren und da können sich dann auch mal Trompen bilden.
Max: Also davor haben wir Angst.
Max: Ansonsten, klar, bei diesen Patienten, weil einfach die Thrombozytenhemmung
Max: da deutlich vermindert wird.
Max: Das ist der Grund.
Hendrik: Okay, vielen Dank. Ja, da sind wir mit der präklinischen Therapie ja durch oder
Hendrik: erkennen, dass wir schon eine begrenzte Reichweite haben und dass das Krankenhaus
Hendrik: uns hier tatsächlich auch kausal dann weiterhelfen kann, wenn wir so einen Patienten
Hendrik: auch in einem Zustand haben, der gar nicht mehr so gut ist.
Hendrik: Jetzt sind wir da angekommen im Krankenhaus. Wie würde das mit dieser Patientin
Hendrik: jetzt eigentlich weitergehen?
Hendrik: Also ich wiederhole nochmal, Verdacht auf Lungenarterienembolie,
Hendrik: tiefe Beinvedenthrombose, Zustand nach Operation bei irgendeiner Beingeschichte.
Hendrik: Ich weiß das gar nicht, mit einem Bänderriss hatte sie, glaube ich.
Anka: Ja, sie hatte einen Bänderriss, genau.
Hendrik: Und hat jetzt eine Sättigung unter 15 Liter Sauerstoff von 90 und hat einen
Hendrik: Druck von 95 systolisch.
Hendrik: Wie geht das jetzt im Verlauf der Krankenhausaufnahme weiter mit dieser Patientin?
Max: Genau, also bei uns wird das PERT dann aktiviert.
Hendrik: Das PERT?
Max: Genau. Das ist ein Pulmonary Ambulism Response Team, weil man natürlich die
Max: Lungenarterien im Uli in den letzten Jahren viel mehr in den Fokus gerückt hat.
Max: So wie es eben für den Kardiologen selbstverständlich ist, dass er den Herzinfarkt
Max: behandelt, für den Neurologen den Schlaganfall.
Max: So hat es irgendwie für den Lungenarterien im Blieb keinen gegeben,
Max: der sich so richtig gedacht hat, Mensch, das ist ein cooles Krankheitsbild,
Max: wir müssen uns darum kümmern.
Max: Und das bildet jetzt das PIRD eben ab.
Max: Also Leute, Mediziner, oft Kardiologen, aber auch.
Max: Anästhesiologen, Pneumologen sind dabei, die sich eben mit diesem Krankheitsbild
Max: intensiv beschäftigen und wer das viel und häufig macht, der macht das am Ende
Max: dann auch gut und die werden dann eben aktiviert in Krankenhäusern,
Max: das ist auch eine Leitlinienempfehlung, die ganz oben steht,
Max: das rettet auch Leben tatsächlich und die werden aktiviert und dann gibt es
Max: ein individuelles Therapiekonzept und bei dieser Patientin würde ich.
Max: Eine BGA machen, ich würde zwei Schleusen in die Leiste legen.
Max: Einmal arteriell, einmal venös. Noch nicht eine ECMO anlegen,
Max: sondern erstmal zwei Schleusen, damit ich dann, wenn sie reanimationspflichtig
Max: wird, sehr, sehr schnell dann auch mit der ECMO eingreifen kann.
Max: Dann habe ich eine BGA, dann gucke ich mir das Laktat an.
Max: Ist das Laktat eher bei zwei oder drei, was ich bei der Patientin nicht glaube,
Max: würde ich wahrscheinlich erstmal einen konservativen Therapieversuch machen.
Max: Vielleicht auch eine Lysetherapie. Wenn ich denke, dass dieser Thrombus sehr,
Max: sehr kurzfristig entstanden ist und ich hier damit was Gutes tue und nicht glaube,
Max: dass sich diese Patientin weiter verschlechtert.
Max: Aber wenn diese Patientin ein hohes Laktat hat von 10, 11, 12,
Max: Tachycard ist, ich mache ein Echo und sehe, der rechte Ventrikel pfeift aus dem letzten Loch.
Max: Ich kann mit einer Thrombose im Bein, die ich auch mit Sono nachweisen kann,
Max: und eben der Echokardiografie der Rechtsherzbelastung die Diagnose Lungenarterien
Max: embolisch stellen und sie dann auch adäquat behandeln. Das heißt,
Max: ich brauche bei dieser Patientin kein CT.
Max: Wenn man bei so einer Patientin CT macht, dann kann die auch im CT eben sterben.
Max: Also weil sie dann natürlich unbeobachtet ist oder eben natürlich,
Max: also gemonitort schon, aber also hatten wir schon auch, dass solche hämodynamisch
Max: instabilen Patienten dann eben deutlich gefährdeter waren im CT.
Max: Und dann würde ich bei dieser Patientin, wenn das Laktat hoch ist,
Max: wenn sie wirklich schlecht ist.
Max: Dann würde ich der eine ECMO legen.
Hendrik: Diagnostisch ist also eine Möglichkeit, eine CT zu machen, aber nicht unbedingt
Hendrik: immer die beste Möglichkeit.
Hendrik: Du hast jetzt gesagt, du guckst dir die Beine an und wenn sie eine Thrombose
Hendrik: hat und sie hat ein großes rechtes Herz, dann wäre das ausreichend,
Hendrik: um die Diagnose Lungenarterienembolie zu sichern.
Max: Kann man tatsächlich auch präklinisch jetzt machen. Also viele NEFs haben auch
Max: ein Echo mittlerweile dabei.
Hendrik: Können wir nochmal ein bisschen weiter über die Diagnostik sprechen,
Hendrik: weil so eindeutig wie bei dieser Patientin, die klinisch einfach so schlecht
Hendrik: ist und bei der einfach auch gar keine anderen Krankheitsbilder so in Frage
Hendrik: kommen, differentialdiagnostisch, weil man die schnell ausschließen kann.
Hendrik: Aber die kommen ja nicht alle so daher. Also Lungenembolien sind ja häufig so subtile Ereignisse.
Hendrik: Was ist denn aus deiner Erfahrung so, was sind so Symptome oder Symptomkonstellationen,
Hendrik: bei denen du sagen würdest, das ist verdächtig und gibt es Möglichkeiten,
Hendrik: das irgendwie zu objektivieren, dass da eine Lungenarterienembolie dahinterstecken könnte?
Max: Ja, also das, was du sagst, ist richtig.
Max: Die Lungenarterienembolie ist ein Chamäleon. Und ich bin mir ganz sicher,
Max: ich habe schon einige übersehen.
Max: Und ja, das wird auch weiterhin so passieren.
Max: Aber grundsätzlich gibt es natürlich typische Symptome, die die haben.
Max: Wisst ihr selber auch, also Luftnot unspezifisch auch ab und zu dann auch mal
Max: atemabhängige Schmerzen, wenn die Patienten schon eine Begleitploritis haben.
Max: Tachycard ist das sensitivste Zeichen, also es sind typischerweise Tachycard
Max: diese Patienten, weil der rechte Ventrikel ist natürlich ein Lauch,
Max: der linke ist stark, das ist muskulär, aber der rechte hat nicht so viel Muskulatur.
Max: Und der muss das vorwiegend eben über eine positive Chronotopie,
Max: also schnell einen Herzschlag lösen, die Druckprobleme.
Max: Deshalb sind diese Patienten eben so Tachycard.
Max: Du hast die Synkope erwähnt, die die Patientin hatte. Das hast du auch ganz bewusst gemacht.
Max: Weil es natürlich dazu auch eine Studie gibt. Man hat mal eine Studie gemacht,
Max: jede sechste Synkope ist eine Lungenarterienembolie.
Max: Ob das so stimmt, weiß ich nicht. Aber ich glaube, man muss mal daran denken,
Max: wenn einem jungen Menschen plötzlich das Licht ausgeht,
Max: dann kann es sein, dass das einfach der Thrombus war, der dann eben angekommen
Max: ist und der rechte Ventrikel hat dann das nicht kompensieren können und muss
Max: dann erstmal die Tachycardie aufbauen, um überhaupt den Druck zu überwinden
Max: und dann geht eben das Licht aus.
Max: Dann die Beinschwellung natürlich. Und dafür gibt es dann auch so einen Score,
Max: den Well-Score, es gibt auch andere Scores, aber das, was man eben kennt,
Max: sollte man dann eben auch nehmen und dann muss man sich einfach fragen,
Max: ist da jetzt eine hohe Wahrscheinlichkeit, Wahrscheinlichkeit,
Max: dass sie eine Lungenarterienembolie haben kann.
Max: Das heißt also Immobil, Operationen, Tumorerkrankungen, also ganz,
Max: ganz viele Tumorerkrankungen haben das bei uns, die triggern das, na klar.
Max: Ja, also dann geht es eben dann nach Wahrscheinlichkeiten. EKG,
Max: da sieht man, was sieht man im EKG?
Hendrik: Rechts-Herts-Belastung.
Max: Ja.
Hendrik: Also du siehst Sinus-Dachycardie, du siehst möglicherweise einen S1-Q3-Typ oder
Hendrik: einen anderen Sagittaltyp, also S1, S2, S3 würde ich sagen.
Hendrik: Du siehst möglicherweise einen inkompletten oder einen kompletten Rechtschenkeblock,
Hendrik: vielleicht so einen Right-Rentic-Strain, also so T-Negativierung von V1 bis vielleicht V4 runter.
Hendrik: Das wären so meine Ideen zu einer Lungenarterien-Embolie. Manchmal vielleicht
Hendrik: auch Ischämie-typische Hinweise, weil die kann ja auch zusätzlich auftreten,
Hendrik: glaube ich, bei einer Lungenarterien-Embolie. dass die Versorgungsprobleme im
Hendrik: Myokard bekommen, oder?
Max: Ja, also das aber dann abhängig eher, wenn der Patient schon im Schock dann ist.
Max: Wenn der Cardiac Index sehr, sehr weit runter geht, dann haben die natürlich
Max: auch eine verminderte Versorgung von Herz und Hirn.
Max: Und das ist ja das, was diese Patienten dann auch so instabil macht.
Hendrik: Okay. Du hattest gerade den Well-Score angesprochen.
Hendrik: Um das nochmal zu wiederholen, Ich muss mal kramen in meinen Gehirnwindungen.
Max: Ich auch immer.
Hendrik: Also wir brauchen einen Patienten, der schon mal eine tiefe Beinvenenthrombose
Hendrik: hatte oder eine Lungenarterienembolie hatte, damit er einen Punkt kriegen,
Hendrik: im modifizierten Whalescore zumindest.
Hendrik: Den kann ich mir nur merken. Bei dem anderen ist es mir zu kompliziert,
Hendrik: weil die Punkte so unterschiedlich sind.
Hendrik: Das zweite Kriterium wäre, er hat aktuell Hinweise auf eine tiefe Beinvenenthrombose.
Hendrik: Das dritte Kriterium wäre, er hat eine Immobilität von größer drei Tagen oder
Hendrik: eine OP vor weniger als vier Wochen.
Max: Richtig.
Hendrik: Dann wäre eine Tachycardie mit drin.
Max: Voll gut.
Hendrik: Hemoptysen. Und dann Tumorerkrankungen.
Hendrik: Das sind nicht nur die Lungentumore, sondern das ist eigentlich egal,
Hendrik: welcher Tumor, weil die Gerinnungsstörung da mitnimmt.
Hendrik: Und das letzte Kreatur, das ist ein ganz Interessantes, es gibt keine bessere
Hendrik: Erklärung als eine Lungenarterienembolie.
Hendrik: Das heißt, wenn Asthma und sowas ausgeschlossen sind, dann macht das die Lungenarterienembolie
Hendrik: wahrscheinlicher, wenn der Patient klinisch entsprechend schlecht ist.
Hendrik: Okay, jetzt haben wir die Diagnostik mal so ein bisschen besprochen.
Hendrik: Mir schwebt immer so ein Wert im Kopf herum. Und ich kann mich letzte Woche
Hendrik: auch an einen Fall erinnern, wo wir in der Arztpraxis waren und die hat einen Schnelltest gemacht.
Hendrik: Das war ein Patient mit Brustschmerzen und die hatte kein Troponin,
Hendrik: aber die hatte Dedimere.
Hendrik: Die Dedimere, was für einen Stellenwert haben die in der Lungenarterienemboliediagnostik?
Max: In super hohen, nämlich immer dann, wenn eine Lungenarterienembolie eher unwahrscheinlich
Max: ist, dann kann ich die Fibrin-Spaltprodukte abnehmen.
Max: Das heißt, wenn du einen Thrombus hast, dann wird der vom Körper aufgelöst werden
Max: und das kann man eben messen, diese Spaltprodukte.
Max: Und wenn die niedrig sind, dann ist eine Lungenarterienembolie mehr oder weniger
Max: danach ausgeschlossen.
Max: Das heißt, du hast eine Patientin, da denkst du dir, na gut,
Max: die wird eine Pneumonie haben, aber irgendwie ist die noch schlecht,
Max: die hat so ein bisschen Rechtsherzbelastung,
Max: ist das eher chronisch oder auch nicht und dann vielleicht ist sie auch Tachycard
Max: und du denkst an die Lungenarterienembolie und das sollst du ja auch machen,
Max: aber du willst ja kein CT geben.
Max: Also wir machen ja dann Überdiagnostik und es ist natürlich auch schädlich für
Max: den Patienten. und wenn du solche Patienten hast, dann machen die dir die mehr
Max: Sinn, weil wenn die dann negativ sind,
Max: kannst du relativ sicher sagen, okay, die hat jetzt die Pneumonie oder die hat
Max: ein anderes Problem und die hat jetzt keine Lungenanthemenologie.
Max: Es ist natürlich schwierig, wenn du sie abnimmst, weil bei einer Pneumonie sind
Max: sie in aller Regel auch bei Entzündungsaktivität im Körper erhöht.
Max: Sie sind erhöht bei Schwangeren, die haben höhere Werte und auch bei älteren Patienten.
Max: Also jeder 70-Jährige hat eben auch einen anderen Wert als wir als junge, knackige 25-Jährige.
Hendrik: Schön wäre es.
Hendrik: Okay, also ich kann mit den Dedimeren im Prinzip ausschließen,
Hendrik: wenn sie nicht da sind, dass es eine relevante Lungenembolie ist.
Hendrik: Aber wenn sie da sind, dann weiß ich immer noch nicht so richtig,
Hendrik: ob es eine Lungenembolie oder was anderes ist.
Hendrik: Aber da wäre mir schon mal geholfen, wenn sie negativ sind, weil ich dann eben
Hendrik: sagen kann oder ihr sagen könnt im Krankenhaus, eine Lungenembolie wird das
Hendrik: wahrscheinlich nicht sein.
Max: Ja, was auch interessant ist, wenn die ganz, ganz hoch sind bei uns,
Max: also so 35 oder so, dann haben die Patienten vielleicht auch mal eine Ortendissektion
Max: oder ein Ortnernernobisma, was so thrombosiert ist.
Max: Da mache ich bei diesem Patienten immer ein CT. Also das steht in keinem Buch,
Max: aber da ist man dann alert.
Max: Also das ist schon ein interessanter Wert. Mit dem muss man spielen.
Hendrik: Ja, okay. Gut. Jetzt haben wir ja gerade über diese subtilen Erscheinungsbilder
Hendrik: gesprochen und die Patienten, bei denen man sich nicht so ganz sicher ist, was das ist.
Hendrik: Und vielleicht dann nach unserem Podcast heute hier nochmal eher dran denken
Hendrik: wir, das könnte auch eine Lungenarterienembolie gewesen sein.
Hendrik: Jetzt bringe ich dir so einen Patienten ins Krankenhaus.
Hendrik: Wie macht ihr denn da eigentlich eine Einschätzung, welcher Pfad für diesen
Hendrik: Patienten der richtige ist.
Hendrik: Also gibt es im Krankenhaus auch Scores, mit denen ihr den Gefährdungsgrad eines
Hendrik: Patienten bestimmen könnt?
Max: Ja, genau. Also es gibt den SPZ,
Max: also den Simplified Pulmonary Embolism Severity Index.
Max: Und da gibt es einfach klinische Parameter, die dem Patienten dann eben Punkte geben.
Max: Und da habe ich mir einfach die 110, 190 gemerkt und 110 ist eben die Tachycardie.
Max: Wenn der Patient Tachycardie ist über 110, kriegt er einen Punkt.
Max: Wenn der Blutdruck unter 100 ist, kriegt er einen Punkt. Und wenn die Sättigung
Max: unter 90 ist ohne Sauerstoff, kriegt er auch einen Punkt.
Max: Dann spielt da noch eine Herzinsuffizienz mit rein und auch Cancer.
Max: Und ja, gibt uns Aufschluss darüber für die Skala, ob uns ein Patient krank ist oder nicht.
Max: Und danach wird er dann auch eingeteilt, also in die Mortalität,
Max: die 30-Tage-Mortalität mit niedrigem Risiko, intermediärem Risiko und hohem Risiko.
Max: Und danach wird er dann eben auch nach gewissen Behandlungsfaden behandelt und
Max: das geht von Entlassung direkt ins häusliche Umfeld.
Max: Wenn Kriterien eben positiv sind, wenn der Patient komplett selbstständig ist,
Max: keine Rechtsheitsbelastung hat, kein Troponin, wenig symptomatisch ist,
Max: kein Sauerstoff braucht, dann kann der auch zu Hause nach Hause entlassen werden.
Max: Muss man natürlich sagen, wenn es dir schlechter geht, dann ruft den Rettungsdienst,
Max: und schon seid ihr wieder oder sind wir schon wieder im Spiel die Patienten,
Max: die High-Risk sind, also wie diese Patientin, die du gebracht hast,
Max: Heinrich die wird dann mit Lyse behandelt oder thrombectomiert,
Max: also man zieht den Thrombust direkt raus oder mit Ecmotherapie behandelt,
Max: und die intermediären Patienten, die werden überwacht, werden erst mal mit Herbarin behandelt, also,
Max: Antikorrelation oder auch mit den Doax, mit Apixaban,
Max: Riberuxaban behandelt und dann guckt man, macht mehr Verlaufsbeobachtungen.
Max: Ist ganz interessant, wenn man diese intermediären Patienten sehr,
Max: sehr früh nach Hause schickt, zwei Drittel dieser Patienten sterben tatsächlich zu Hause.
Max: Und das ist deshalb interessant, weil wir dürfen uns nicht einbilden,
Max: dass so eine Lungenarterienembolien einseitiges Ereignis ist,
Max: sondern das sind mehrzeitige Ereignisse, wo Tromben abröckeln,
Max: dann werden die Patienten plötzlich schlecht, synkopieren, dann ist der erste
Max: Thrombus abgegangen, aber wenn die dann noch weiterhin eine hohe Thrombuslast
Max: auch im Bein haben, dann sind sie natürlich weiter gefährdet.
Max: Das muss man sich angucken. Und wenn man die Patienten zu früh entlässt,
Max: dann sterben die eben auch zu Hause.
Hendrik: Wenn Sie die akute Lungenarterien-Embolie überlebt haben, dann stellt sich immer
Hendrik: so die Frage, das ist ja bei anderen Krankheitsbildern auch so,
Hendrik: was bleibt eigentlich übrig?
Hendrik: Also hat ein Patient nach einer Lungenarterien-Embolie ein Langzeitrisiko?
Hendrik: Bleibt da ein struktureller Schaden entstanden?
Hendrik: Wie ist es zum Beispiel mit so einer pulmonalen Hypertension,
Hendrik: die sich dann entwickelt?
Max: Super interessant. Ja und genau deshalb braucht es eben auch ein PIRT.
Max: Also Menschen, die sich damit auseinandersetzen, denen es wichtig ist,
Max: wie die Patienten behandelt werden, wir schließen diese Patienten in ein Register
Max: ein und kontrollieren die auch nach.
Max: Ziel der ganzen Übung ist, dass dieser Patient anschließend völlig beschwerdefrei
Max: ist, so wie er vorher eben auch war.
Max: Also die Patientin, die eben studiert hat, die soll dann eben weiterhin wieder
Max: Sport machen und er soll es nach drei Monaten genauso gehen wie vorher.
Max: Ja und wenn das nicht so ist, dann muss man eben hellhörig werden und das hat
Max: man in der Vergangenheit nicht gemacht.
Max: Da hat man einfach gesagt, naja gut, ist halt ein bisschen schlechter.
Max: Und da muss man eben nachgucken und bei solchen Patienten, die würde man dann
Max: generell nach drei Monaten einmal zum Kardiologen schicken, die sollten sechs
Max: Minuten Gehtest machen, die brauchen aber dann, wenn sie weiterhin Beschwerden haben,
Max: dann eine Sintigraphie, wo man eben gucken kann, ist der Thrombus aufgelöst oder ist er noch da.
Max: Und man sieht, dass wenn diese Trompen da sind, man nennt dieses Krankheitsbild
Max: CTAP, also chronisch-trompembolische pulmonale Hypertension,
Max: die haben eine Druckerhöhung des rechten Herzens.
Max: Und was wir wissen ist, das rechte Herz ist sehr sensibel und wenn es dauerhaft
Max: gegen hohe Drücke ankämpfen muss, dann gibt es chronische Schädigungen und diese
Max: Patienten sterben dann frühzeitig.
Max: Und die muss man eben screenen. Das ist gar nicht so häufig.
Max: Also man weiß, so ungefähr bei drei, vier Prozent entwickelt sich das.
Max: Aber wenn man 30-jährige Patienten hat, dann kostet das unfassbar viele Lebensjahre.
Max: Und man kann das mittlerweile gut behandeln. Man kann diese Trompen entfernen.
Max: Und also chirurgisch, man kann aber auch interventionell das Ganze lösen.
Max: Und es ist wichtig, daran zu denken.
Hendrik: Okay, Max, herzlichen Dank für all diese Informationen aus erster Hand von jemandem,
Hendrik: der in einem PERT-Team mitarbeitet.
Hendrik: Wir werden uns danach ausrichten und lesen die Leitlinien, die sind ja jetzt jüngst erschienen.
Hendrik: Hast du da mitgearbeitet? Nee, du bist glaube ich an einer Studie beteiligt, hast du davon erzählt.
Max: Ja, super interessant. Also amerikanische Leitlinien sind jetzt gerade vor drei
Max: Wochen rausgekommen, da natürlich nicht, aber wir machen gerade eine Studie
Max: mit Wien und Barcelona, Prag und Freiburg zusammen über genau diese Patienten.
Hendrik: Wien, Barcelona, Prag, Freiburg, Osnabrück.
Max: Und Osnabrückland.
Hendrik: Wahnsinn.
Max: Genau. Und ja, da geht es um Patienten, die leider retrospektiv,
Max: ich glaube, das geht bei dieser Patientengruppe nicht anders,
Max: sonst braucht man einfach 20 Jahre, bis man diese Patienten genug zusammen hat.
Max: Da werten wir aus, welche Patienten unter Reanimation zu uns ins Klinikum gekommen sind,
Max: und können zumindest zu dieser Studiengruppe fast zehn Patienten beitragen,
Max: die aber unter Reanimation bis auf zwei Patienten alle überlebt haben mit extrem
Max: guten neurologischen Outcome.
Max: Und das ist, wenn man sich so Daten anguckt, was passiert, wenn Patienten unter
Max: Reanimation in ein Krankenhaus kommen und länger reanimiert wurden,
Max: dann ist das schon eine sehr, sehr beachtliche Zahl.
Max: Also ja, sind wir sehr stolz drauf und freuen uns da, am Zahn der Zeit zu sein.
Hendrik: Klasse, weiter so. Und vielen Dank nochmal, dass du heute bei uns gewesen bist.
Hendrik: Max Vetterler aus dem Klinikum Osnabrück war hier bei uns im Podcast zu Gast,
Hendrik: in unserem ersten Podcast.
Anka: Ja, unsere erste Folge, Hendrik.
Hendrik: Geht bald weiter, Anka. Und freu dich mal drauf, beim nächsten Mal bringe ich dir einen Fall mit.
Anka: Boah, ich bin jetzt schon aufgeregt.
Hendrik: Ja, du kannst dich schon mal darauf vorbereiten. Es wird ebenfalls um ein Kreislaufproblem gehen.
Anka: Okay, na gut. Da werde ich nochmal in meinen Trichter ein bisschen was reinfüllen vorher.
Hendrik: Okay, ich hoffe, ihr seid auch alle wieder dabei, wenn wir uns das nächste Mal sehen.
Hendrik: Und bis dahin wünschen wir euch erstmal alles Gute. Macht's gut und tschüss.
Anka: Ja, ruhige Dienste.