Sprechstunde Rettungsdienst Cover

Sprechstunde-Rettungsdienst

Hendrik Sudowe und Ann-Kathrin Möller
Since 05/2026 2 Episoden

Fall 1: Synkope in der Uni-Bibliothek – mit Gast Dr. Max Veddeler

15.05.2026 58 min

Zusammenfassung & Show Notes

Der Fall
Eine 24-jährige Studentin synkopiert zwischen zwei Bücherregalen in der Uni-Bibliothek. Als der Rettungsdienst eintrifft, ist sie wach, aber massiv kurzatmig, blass, kaltschweißig und hat gestaute Halsvenen. Vier Wochen zuvor wurde sie am Außenband operiert, ihr rechtes Bein ist rötlich-glänzend geschwollen. Hendrik arbeitet den Fall strukturiert ab – ABCDE, Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG mit klassischen Zeichen einer Rechtsherzbelastung – und landet schließlich bei der Arbeitsdiagnose Lungenarterienembolie. Im Anschluss bringt Dr. Max Veddeler Anästhesist, leitender Notarzt für Stadt und Landkreis Osnabrück und tätig auf der internistischen Intensivstation und im Schockraum des Klinikums Osnabrück, das Krankenhaus-Know-how mit: Warum die Intubation hier oft tödlich endet, wann eine Lyse hilft und wann nicht, was eine ECMO leistet, wofür das PERT-Team da ist – und welche Patienten überhaupt für eine ECMO-Therapie in Frage kommen.

Der Fall
Eine 24-jährige Studentin synkopiert zwischen zwei Bücherregalen in der Uni-Bibliothek. Als der Rettungsdienst eintrifft, ist sie wach, aber massiv kurzatmig, blass, kaltschweißig und hat gestaute Halsvenen. Vier Wochen zuvor wurde sie am Außenband operiert, ihr rechtes Bein ist rötlich-glänzend geschwollen. Hendrik arbeitet den Fall strukturiert ab – ABCDE, Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG mit klassischen Zeichen einer Rechtsherzbelastung – und landet schließlich bei der Arbeitsdiagnose Lungenarterienembolie. Im Anschluss bringt Dr. Max Veddeler, Internist mit langjähriger Erfahrung im Rettungsdienst und tätig auf der internistischen Intensivstation im Klinikum Osnabrück, das Krankenhaus-Know-how mit: Warum eine Intubation bei Patienten mit LAE oft tödlich endet, wann eine Lyse hilft und wann nicht, was eine ECMO leistet, wofür das PERT-Team da ist – und welche Patienten überhaupt für eine ECMO-Therapie in Frage kommen.

Unser Gast
Dr. Max Veddeler – Oberarzt und Sektionsleiter internistische Intensivmedizin, Facharzt für Innere Medizin, ZB Intensivmedizin, Notfallmedizin. Leitender Notarzt, ursprünglich Rettungsassistent, tätig auf der internistischen Intensivstation und im Schockraum des Klinikums Osnabrück, Leitender Notarzt für Stadt und Landkreis Osnabrück.

Wer wir sind
Ann-Kathrin „Anka" Möller – B. Sc. in Gesundheitswissenschaften und Sport, Notfallsanitäterin beim ASB-RV Niedersachsen-West
Hendrik Sudowe – Diplom-Gesundheitslehrer, Notfallsanitäter und Leiter Aus- und Fortbildung beim ASB-RV Niedersachsen West

Wann und wo
Neue Folgen erscheinen alle 4-6 Wochen – auf Spotify, Apple Podcasts und in jedem gängigen Podcatcher.

Der Podcast wird produziert vom Verlag Stumpf & Kossendey und der Fachzeitschrift RETTUNGSDIENST
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Transkript

Hendrik
00:00:16
Anka, hallo.
Anka
00:00:18
Hallo Hendrik.
Hendrik
00:00:19
Wir sind heute das erste Mal hier zusammen, um unseren neuen Podcast aufzunehmen.
Anka
00:00:23
Ja, voll aufregend.
Hendrik
00:00:24
Der heißt Sprechstunde Rettungsdienst, der Fortbildungspodcast. Und wir haben vor, in diesem Podcast verschiedene Fälle durchzugehen und zu diesen Fällen jeweils einen Experten einzuladen, der uns mit ein paar Hintergrundinformationen dazu versorgen kann. Das heißt, das, was du eigentlich machst, nämlich hin und wieder mal einen Artikel zu schreiben für die Zeitschriftrettungsdienst, übersetzen wir jetzt hier in die Sprachform. Freust dich drauf?
Anka
00:00:47
Ja, mega. Ich habe Bock.
Hendrik
00:00:49
Ja, cool. Also vielleicht fangen wir mal damit an, dass du dich erstmal vorstellst.
Anka
00:00:54
Ja, ich bin Ann-Kathrie Müller, bin Angestellte beim Arbeiter-Samariter-Bund Niedersachsen-West und bin da als Notfallsanitäterin tätig.
Hendrik
00:01:02
Ja, du bist mir immer schon bekannt vorgekommen, weil ich arbeite auch beim Arbeiter-Samariter-Bund in Osnabrück und bin da leider Aus- und Fortbildung und Notfallsanitäter und Diplom-Gesundheitslehrer und du hast ja auch ein Lehramtsstudium gemacht.
Anka
00:01:16
Ja, auch das habe ich schon. Ich habe Gesundheitswissenschaften und Sport, also ähnlich wie du, nur im Bachelor studiert und nicht als Diplom.
Hendrik
00:01:22
Sieh mal, das verbindet uns dann ja. Dann haben wir beide ein Interesse daran, das, was wir vielleicht mal so gesehen haben im Einsatzgeschehen, auch so aufzubereiten, dass andere vielleicht auch was davon haben. Und das haben wir hier vor tatsächlich in diesem Fortbildungspodcast. Und der folgt eigentlich immer der gleichen Routine oder wird immer der gleichen Routine folgen. Wir werden einen Fall vorstellen. Und einer von uns beiden hat diesen Fall erlebt und wird dem anderen diesen Fall präsentieren. Und der geht dann durch, möglichst systematisch, strukturiert, nachvollziehbar. Und wird dann zu irgendeinem Ergebnis kommen, hoffentlich zum richtigen Ergebnis, weil das dann die Diagnose sein wird und wird diesen Patienten dann auch therapieren und wenn wir damit fertig sind, dann haben wir jemanden da, der uns entweder korrigiert oder sagt, dass wir das vielleicht ganz gut gemacht haben. Das wäre so die Idee.
Anka
00:02:08
Ich finde das klingt fantastisch, oder?
Hendrik
00:02:10
Super, dann starten wir mal mit dem ersten Fall. Ja, was hat er denn bloß? Anka, du hast mir einen Fall mitgebracht und jetzt bin ich mal ganz gespannt. Lege ich mal los.
Anka
00:02:22
Ja, ich habe dir einen richtig aufregenden Fall, wie ich finde, mitgebracht. Und zwar hast du ganz normal wieder Dienst und fährst einen Einsatz nach dem nächsten, so wie du es hier kennst. Und du bist mit einem Kollegen unterwegs, ihr versteht euch ganz gut. Plötzlich geht der Melder wieder. Stichwort ist Synkope Kreislaufproblem in der Universitätsbibliothek hier in der Stadt. Weiblich 24 Jahre.
Hendrik
00:02:43
Okay, weiblich 24 Jahre Unibibliothek, also mehr oder weniger öffentlicher Raum. Gibt es irgendwelche Hinweise auf Gefahren?
Anka
00:02:51
Nee, also die Leitstelle meldet sich auch nicht irgendwie per Funk oder so, dass da irgendwie Besonderheiten an der Einsatzstelle sind, sondern ihr bekommt einfach ganz normal, wie da ein normaler Einsatzablauf, eure Meldung, dass es halt in diese Universitätsbibliothek geht.
Hendrik
00:03:04
Okay, dann fahre ich da jetzt mal hin. Kann ich davor parken? Kann ich mit der Trage reingehen? Ist das alles möglich?
Anka
00:03:08
Genau, du kannst davor parken. Da sind schon ein paar Treppenstufen vorm Eingang. Also du würdest wahrscheinlich erst mal ohne Trage da reingehen. Und dir die Situation angucken, aber wie gesagt, du kannst direkt davor parken, kannst reingehen mit deinem Kollegen zusammen und da ist auch schon eine Einweiserin vor Ort.
Hendrik
00:03:24
Okay, und wir sind, das hattest du gesagt, schon das einzig alarmierte Rettungsmittel, glaube ich.
Anka
00:03:28
Genau, ihr seid alleine alarmiert, ja.
Hendrik
00:03:29
Okay, gut, also dann packe ich mal mein ganzes Zeugs und gehe da hin. Kann ich dir aus der Entfernung schon sehen, wenn ich da eintreffe?
Anka
00:03:36
Also die Einweiserin nimmt euch unten in Empfang und begleitet euch hoch. Das ist im zweiten OG. Und relativ am Ende des Gangs zwischen zwei Bücherregalen. Unterwegs berichtet ihr die Einweiserin schon ein bisschen. Sie war nämlich dabei oder hat das aus der Ferne beobachten können, was da passiert ist. Dass halt die Patientin auf einem Stuhl saß, da Bücher gewälzt hat. Dann dachte sie, sie würde jetzt aufstehen, aber ist dann in dem Moment irgendwie in sich zusammengesagt. Das ist so das, was sie dir sagen kann auf dem Weg dahin. Wenn man dann seid ihr unterwegs, geht zu der Patientin hin, du siehst sie schon vom Weiten. Genau, und sie sitzt auf dem Boden.
Hendrik
00:04:09
Was habe ich denn da für einen Eindruck, wenn ich die so sehe? Von der atmet, die bemüht, ist die blau, ist die blass, ist die schweißig? Kann ich da schon irgendetwas aus der Entfernung sehen?
Anka
00:04:18
Aus der Entfernung siehst du, dass sie ein blasses Hautkolorit auf jeden Fall hat. Sehr angestrengt in ihrer Atmung wirkt. Ein bisschen so nach Luft ringt wirkt sie für dich. Das ist das Erste, was du so aus dem Blickwinkel so sehen kannst. Und sie hält sich so am Bücherregal so fest.
Hendrik
00:04:34
Ah ja, okay. Vielleicht macht das Sinn, wenn sie so eine Atemproblematik hat, dann denke ich auch immer so an ein infektiöses Geschehen. Dann würde ich mir und meinem Kollegen mal einmal raten, so eine FFP2-Maske nochmal zusätzlich aufzuziehen und dann gehen wir mal hin. Ja? Okay, und dann sage ich einmal, ich spreche sie mal einmal an und hoffe, dass sie auf mich reagiert, sage, wer ich bin und frage sie, was ihr Hauptproblem ist, warum sie uns gerufen hat. Was sagt die denn darauf hin?
Anka
00:04:59
Genau, also sie reagiert auf dich, Sie fixiert dich auch, aber du siehst so eine Panik bei ihr in den Augen, die ist richtig angeschränkt, kann dir auch nicht richtig antworten, weil sie wirklich nach jedem Wort Luft holen muss und sagt nur, dass sie plötzlich hier auf dem Boden saß.
Hendrik
00:05:14
Mhm, okay, gut. Dann würde ich jetzt mal erstmal ausschließen, dass die jetzt gerade in diesem Moment stirbt, beziehungsweise verhindert, dass sie das tut und deshalb würde ich mal einmal so eine ABCD-Durchlauf machen. Also ich schaue mal einmal in den Mund rein, sehe ich da irgendetwas Auffälliges?
Anka
00:05:29
Nee, die Atemwege sind frei.
Hendrik
00:05:31
Okay, und sie redet mit mir, auch wenn das anstrengend für sie ist, aber der Atemweg ist durchgängig, also Luft passiert.
Anka
00:05:37
Genau, also sie klingt erschöpft, muss nach jedem Wort Luft holen. Das kriegst du ja direkt mit, wenn du dich mit ihr unterhältst, aber es ist kein Stridor oder so hörbar.
Hendrik
00:05:44
Kein Stridor. Und ich sehe auch keine Einziehungen, keine inverse Atmung, die mich veranlassen würde zu glauben, dass das irgendwie ein Bolusgeschehen sei.
Anka
00:05:52
Nee, nein.
Hendrik
00:05:52
Okay, dann ist der Atemweg frei. Dann machen wir mal weiter mit B. Du hast schon gesagt, dass sie sehr angestrengt atmet. Was ist mit der Atemfrequenz?
Anka
00:06:00
Genau, also du bittest deinen Kollegen ja quasi die auszuzählen. Der kommt auf 28 pro Minute.
Hendrik
00:06:05
Und die Atemzugtiefe damit korreliert, ist das okay?
Anka
00:06:08
Das ist eine flache Atmung.
Hendrik
00:06:10
Also 28 flach. Zyanose erkennbar?
Anka
00:06:13
Ja, deutliche Lippenzyanose erkennbar.
Hendrik
00:06:16
Lippenzyanose ist da? Ja. Okay, gut. Und subjektiv Atemnot gibt sie auch an?
Anka
00:06:20
Gibt sie an, genau.
Hendrik
00:06:22
Wenn ich jetzt ein Stethoskop nehme und draufhöre, möglicherweise ist das ja gestört jetzt aktuell, weil sie vielleicht stöhnt, wenn sie so angestrengt atmet. Aber kann ich da irgendwie schon mal beurteilen, ob das zumindest seitengleich ist und ob ich ein grobes pathologisches Atem-Neben-Geräusch habe.
Anka
00:06:37
Für dich ist das soweit erst mal seitengleich und visikulär.
Hendrik
00:06:40
Okay, gut. Dann würde ich meinem Kollegen jetzt sagen, er möge der Patientin 15 Liter Sauerstoff über eine Maske mit Reservoir verabreichen. Du hattest vorhin gesagt, dass die synkopiert ist und blass ist. Jetzt stellt sich die Frage, ob ich die Oberkörper hochlagern kann. Würde sie das tolerieren oder geht dann das Licht aus?
Anka
00:06:58
Also sie ist im Sitzen. Du hast sie im Sitzen vorgefunden.
Hendrik
00:07:01
Und im Sitzen ist sie vigilant.
Anka
00:07:03
Sie ist vigilant, ja.
Hendrik
00:07:05
Gut, dann würde ich das allenfalls so unterstützen, die Position, dass es für sie bequem ist, aber würde sie dann tatsächlich gerne sitzen lassen, wenn sie ein Belüftungsproblem hat. Das scheint ja ein führendes Problem zu sein hier. Gut, dann ist das erstmal therapiert. Dann gehen wir zum C. Ich taste mal den Radialispuls. Ist der gut tastbar?
Anka
00:07:23
Nee, also du strengst dich schon an, den irgendwie gut tastbar für dich zu machen. Also er ist schwach tastbar und relativ tachykat. Das merkst du direkt.
Hendrik
00:07:33
Regelmäßig?
Anka
00:07:33
Regelmäßig ist er, ja.
Hendrik
00:07:34
Gut. Wie fühlt sich die Haut denn an? Die habe ich ja jetzt gerade schon in der Hand.
Anka
00:07:37
Ja, die Haut ist leicht kaltschweißig.
Hendrik
00:07:40
Kaltschweißig. Okay, ich drücke mal einmal drauf und überprüfe die Rekapillarisierung. Wie ist die?
Anka
00:07:45
Ja, du schätzt sie so auf schon verlängert drei Sekunden circa.
Hendrik
00:07:49
Okay, also Blast-Kalzschweißig, verlängerte Reckhubzeit, Tachycard, schlecht tastbarer Puls. Wie sind die Halswehen gestellt?
Anka
00:07:56
Die Halswehen sind gestaut.
Hendrik
00:07:58
Gestauter Halswehen hat sie auch. Okay, dann würde ich meinem Kollegen einmal schon mal sagen, dass ich gleich ein komplettes Monitoring brauche und dass er bitte auch einen IV-Zugang vorbereiten soll. Und gehe mal zum D. Die Patientin ist ansprechbar, hast du gesagt. Was habe ich für einen Eindruck? Ist die voll orientiert? Hat die eine GCS von 15?
Anka
00:08:17
Ja, also du schätzt die GCS direkt auf 15 ein. Also sie ist voll orientiert, antwortet adäquat. Das ist nicht ihr Problem.
Hendrik
00:08:24
Die Bewegungen sind seitengleich, die ist koordiniert, kräftig, also insgesamt wahrscheinlich geschwächt, aber seitengleich. Okay, die Kupeln sind jetzt auch nicht auffällig.
Anka
00:08:32
So korlicht reagibel.
Hendrik
00:08:33
Ja, okay. Dann würde ich sagen, sind wir damit durch. Dann haben wir ein führendes, ich komme jetzt mal zum E, das ist ja ein ganz furchtbarer Buchstabe eigentlich.
Anka
00:08:41
Ja, ganz schrecklich.
Hendrik
00:08:43
Und so was ich finde die beste übersetzung für dieses es immer entscheidung und ich entscheide mich jetzt dafür dass diese patientin tatsächlich gerade kritisch ist und ich entscheide mich zweitens für ein leitsymptom und das leitsymptom da werde ich mal eine kombination aus dem was ich von dir vorher schon gehört habe nämlich dass die synkopiert ist und ich weiß ja dass sie aktuell immer noch ein zirkulationsproblem hat also eine hypoperfusion besteht und, Sie hat ein Belüftungsproblem, also Hypoperfusion und Atemnot. Schock und Atemnot würde ich jetzt mal über meinen Trichter schreiben, den ich jetzt ganz gerne einmal füllen möchte. Das ist eine junge Patientin und deshalb würde ich annehmen, dass ein Asthma dahinter stecken könnte. Ich muss gleich noch mal genauer drauf hören, weil ich jetzt noch nicht ganz genau weiß, ob das wirklich ein freies Belüftungsgeräusch gewesen ist oder ob da doch irgendetwas ist. Also Asthmaanaphylaxie nehme ich rein. Ich würde eine Pneumosepsis, Meinst du, dass das Spam ist, wenn ich das da reintue? Also die ist ja irgendwie auch hierher gekommen in die Bibliothek.
Anka
00:09:42
Ja, aber wenn Abgaben drängen, da ist alles möglich.
Hendrik
00:09:45
Oder? Ja, okay, naja, also krank zur Arbeit sollte man nicht gehen, okay, verstehe. Also dann nehme ich das mal mit rein. Eine Pneumosepsis könnte es auch sein. Ich könnte mir auch vorstellen, dass auch bei einer jungen Patientin vielleicht ein Pneumothorax dahinter steckt. Vielleicht auch mit einer kleinen Spannungskomponente, was dann die Zirkulationsproblematik erklären würde. Die Hypozyanose würde mich eigentlich schon veranlassen zu glauben, dass es keine Hyperventilation sein kann das lasse ich also mal von Anfang an raus eine Lungenarterienembolie würde ich nochmal mit reinschreiben Ja.
Anka
00:10:15
Das klingt doch schon mal ganz gut gefüllt, oder nicht?
Hendrik
00:10:17
Ja, das finde ich auch, Intoxikation nehme ich auch mal rein, junge Patientin wer weiß, was da noch so im Hintergrund ist also das schreibe ich auch mal einmal rein, glaube ich ja, und eines, vielleicht ist es auch eine kardiale Dekompensation Also warum auch immer. Ich weiß ja nicht, was die für Vorherkrankung hat. Das werden wir ja gleich herausfinden. Aber ich würde mich erstmal nicht festlegen wollen, dass es das nicht sein kann. Also eine kardiale Dekompensation mit einer pulmonalen Stauung. Also Lungendem.
Anka
00:10:43
Ja, klingt doch logisch.
Hendrik
00:10:45
Gut, dann wären das meine Verdachtsdiagnosen, die ich bis jetzt erst einmal hätte. Und dann würden wir jetzt mal in die nähere Untersuchung gehen. Ist die auskunftsfähig aktuell oder ist die zu angestrengt?
Anka
00:10:55
Na, sie ist auskunftsfähig mit geschlossenen Fragen. Kriegst du sie schon ganz gut.
Hendrik
00:11:00
Okay, dann mache ich zuerst eine Anamnese. Über diese Symptome, die ich schon ergründet habe hinaus, also Synkope und Atemnot, hat sie da irgendwelche Beschwerden, zum Beispiel Schmerzen?
Anka
00:11:10
Ja, doch, sie gibt auch schon Schmerzen an. So wie du es so ein bisschen erfragen kannst, zeigt schon immer wieder auf ihre Brust auch irgendwie drauf.
Hendrik
00:11:17
Aha, okay, das ist neu. Sonst noch irgendwas? Husten?
Anka
00:11:20
Nee, Husten hat sie keinen.
Hendrik
00:11:22
Alles klar, dann haben wir als Symptom zusätzlich nochmal einen Brustschmerz. Dann können wir ja mal so ein bisschen genauer nachfragen. Also, wie hat das angefangen, das Ganze?
Anka
00:11:31
Ja, also sie gibt ihr schon wieder, dass halt sie synkopiert ist, also sie weiß ja auf jeden Fall, dass sie aufstehen wollte, zusammengesackt ist in dem Moment und seitdem sind auch diese Schmerzen da.
Hendrik
00:11:41
War die Synkope das erste oder wie war der zeitliche Verlauf da? Zuerst umgefallen und dann so symptomatisch geworden und auch so heftig symptomatisch geworden oder ist sie sozusagen mit Kurzatmigkeit heute Morgen schon aufgewacht?
Anka
00:11:55
Nee, sie ist kerngesund aufgewacht. Sie ist ganz normal zur Uni gekommen. Im Bus ist sie dann quasi in der Uni sitzend gewesen, aufgestanden und dabei dann synkopiert. Und seitdem beklagt sie diese Symptomatik.
Hendrik
00:12:07
Also ein abrupter Symptombeginn.
Anka
00:12:09
Genau.
Hendrik
00:12:09
Okay, diese Schmerzen, die sie da hat, strahlen die irgendwo in der Aus? Beziehungsweise, wenn sie tief einatmet, wird das dann schlimmer oder ist das immer gleichbleibend?
Anka
00:12:19
Nee, der ist schon inspirationsabhängig, dieser Schmerz.
Hendrik
00:12:22
Okay, und wenn man da drauf drückt, wird das dann ausschlimmen oder bleibt das dann eigentlich gleich?
Anka
00:12:26
Nee, da gibt sie dir so nichts wieder.
Hendrik
00:12:27
Lindern kann sie den Schmerz nicht?
Anka
00:12:29
Nee, sie kann den nicht beeinflussen.
Hendrik
00:12:30
Okay, und von der Qualität her, wie fühlt sich das an? Ist das stechend, reißend, dumpf? Wie würde man das beschreiben?
Anka
00:12:36
Ja, schon sehr stechend auch. Ein scharfer Schmerz eher so ein bisschen.
Hendrik
00:12:41
Okay, und strahlt der also regional irgendwo hin aus? Und an welcher Stelle, wo zeigt sie hin, wenn ich sage, wo genau tut es denn eigentlich weh?
Anka
00:12:49
Ja, sie fasst sich dann eher so an die rechte Seite so ein bisschen dran, zeigt aber auch ein bisschen so eine Gürtel vor, also als wenn sich sowas um den Thorax rumschlägt, aber schon vermehrt auf der rechten Seite.
Hendrik
00:13:01
Okay, aber thorakal und nicht abdominell.
Anka
00:13:03
Thorakal.
Hendrik
00:13:04
Okay, mhm. Ja, da muss ich mal weiter drüber nachdenken gleich nochmal. Okay, wie stark ist dieser Schmerz auf einer Skala von 1 bis 10, wenn 10 der schlimmste ist?
Anka
00:13:15
Also wenn er dann da ist, der Schmerz, wird sie den schon so bei einer 6 bis 7 einordnen. Aber wie gesagt, der ist halt atemabhängig und nicht durchgehend da.
Hendrik
00:13:21
Okay, und das geht jetzt die ganze Zeit, also seit der Alarmierung und die ist sofort erfolgt, nachdem die Symptome eingesetzt haben. Also sagen wir mal 20 Minuten jetzt.
Anka
00:13:28
Ja, genau, mit der Synkope wurde die ja alarmiert.
Hendrik
00:13:31
Okay, hat die Patientin Allergien?
Anka
00:13:33
Nee, keine Allergien bekannt.
Hendrik
00:13:34
Nehmt sie Medikamente ein?
Anka
00:13:36
Sie nimmt die Pille.
Hendrik
00:13:37
Okay, gibt es Vorerkrankungen?
Anka
00:13:40
Vorerkrankungen hat die Patientin sonst nicht. Sie ist sonst eigentlich kerngesund, treibt sonst viel Sport. Aktuell ist sie ein bisschen behindert im Laufen durch einen Bänderriss, den sie hatte.
Hendrik
00:13:50
Einen Bänderriss hat die? Ist da irgendwas gemacht worden an dem Bänderriss?
Anka
00:13:52
Ja, sie wurde operiert, war nur ein kleiner Eingriff. Sie hatte das Außenband gerissen, aber jetzt trägt sie halt noch so eine kleine Schiene, diese ganz normal, die man kennt bei einem Bänderriss, die von zwei Seiten angepappt werden. Das siehst du so dann auch unter ihrer Flatterhose, die sie heute trägt.
Hendrik
00:14:06
Wann war diese Operation?
Anka
00:14:07
Die ist jetzt vier Wochen her.
Hendrik
00:14:09
Vier Wochen. Sie trägt dann auch irgendwie so eine Manschette, hast du gesagt, oder eine Orthese, eine Schiene? Oder was ist das?
Anka
00:14:15
Ja, genau, so eine Schiene eher, ja.
Hendrik
00:14:18
Okay. Gut, merke ich mir mal. Ausscheidung, Essen, Trinken, Pipi machen, das funktioniert alles gut?
Anka
00:14:25
Das war alles gut. Sie hatten heute Morgen auch noch gut gefrühstückt. Wir haben uns mit Frühstück aus dem Haus gegangen. Also von daher, da war nichts.
Hendrik
00:14:32
Okay, gab es irgendein auslösendes Ereignis, ein Traumaereignis oder so etwas, bevor das begonnen hat?
Anka
00:14:37
Nee, kein Sturz, wurde nicht auf dem Weg irgendwie angerampelt oder sonst irgendwie was, da war nichts.
Hendrik
00:14:42
Gibt es Risikofaktoren?
Anka
00:14:43
Nee, sie hat so keine, ja doch, also sie raucht halt, aber nur gelegentlich, sie ist jetzt kein Kettenraucher oder so.
Hendrik
00:14:51
Okay, rauchen, wie sieht die aus? Ist die schlank?
Anka
00:14:53
Die ist schlank, ja.
Hendrik
00:14:54
Okay, und gibt es in der Familie gehäuft irgendwelche Gefäßerkrankungen?
Anka
00:14:58
Nein, da ist nichts bekannt.
Hendrik
00:14:59
Da ist nichts bekannt. Okay, gut, dann würde ich die Anamnese jetzt abschließen und in meinen nächsten Block gehen und der besteht jetzt aus einer körperlichen Untersuchung. Bei der körperlichen Untersuchung, das sehe ich mich natürlich nochmal für einen Auskultationsbefund. Ich würde jetzt von vorne und von hinten an ganz verschiedenen Punkten einmal auskultieren. Wir haben vorhin gesagt, sie ist seitengleich belüftet und ich habe kein pathologisches Nebengeräusch. Bestätigt sich das jetzt bei dieser sorgfältigen Auskultation?
Anka
00:15:27
Ja, das ist weiterhin so. Also beidseits gleich, du hast keinen Unterschied und es ist beidseits vesikulär.
Hendrik
00:15:32
Wenn ich mir den Thorax anschaue, sehe ich irgendwelche Hauterscheinungen?
Anka
00:15:36
Nein.
Hendrik
00:15:36
Okay. Ich würde mir die Beine ganz gerne angucken, auch von der Patientin. Und zwar im Seitenvergleich. Sehe ich Ödeme.
Anka
00:15:42
Also du hast ja einmal auf der rechten Seite das kaputte Bein in dem Sinne, wo die Schiene halt noch dran ist. und auf der linken Seite ist das ganz normale. Gesunde Bein. Du siehst im Seitenvergleich keine Idee mehr.
Hendrik
00:15:52
Okay. Und ist ein Bein vom Umfang her anders als das andere? Also ist das insgesamt geschwollen?
Anka
00:16:00
Das, wo die Schiene halt dran sitzt, da denkst du, also du empfindest das schon etwas als rötlich, also nicht richtig angeschwollen, aber es ist schon rötlich, glänzend.
Hendrik
00:16:09
Nur im Operationsbereich oder auch darüber hinaus?
Anka
00:16:11
Nee, es geht auch darüber hinaus.
Hendrik
00:16:13
Also auch proximal?
Anka
00:16:14
Ja.
Hendrik
00:16:15
Okay. Und glänzend hast du gesagt?
Anka
00:16:16
Genau.
Hendrik
00:16:17
Okay, tut das Bein weh?
Anka
00:16:19
Ja, aber sie gibt halt an, dass sie seit ein, zwei Tagen irgendwie schon so ein blödes Gefühl da drin hatte, aber das hat sie auf die Bänderverletzung zurückgeschoben.
Hendrik
00:16:30
Ja, einverstanden, okay. Dann fällt mir jetzt weiter auch nichts auf. Also die Halsweh sind gestaut, hast du vorhin gesagt, einen Torx habe ich mir angeschaut und wenn ich draufdrücke, das hatten wir vorhin schon mal geklärt, tut es nicht mehr weh, das ist unverändert. Von außen habe ich da nichts erkannt. Auskultation war okay, überraschenderweise, muss man ja sagen, weil sie ja schon irgendwie leidet. Und das Bein ist auffällig gewesen. Gut, dann gehe ich mal zur Gerätediagnostik über. Was hat die für eine Sauerstoffsättigung jetzt mit 15 Litern Sauerstoff?
Anka
00:16:57
Die pendelt sich so bei 90 ein.
Hendrik
00:16:59
90 mit 15 Liter Sauerstoff?
Anka
00:17:01
Ja.
Hendrik
00:17:01
Bei einer jungen Patientin?
Anka
00:17:03
Ja.
Hendrik
00:17:03
Auch auffällig. Gut, wie ist der Blutdruck?
Anka
00:17:05
Der Blutdruck, den du jetzt zuletzt gemessen hast, ist bei 95 zu 60.
Hendrik
00:17:09
95 zu 60, das ist ja ein bisschen wenig eigentlich. Gut, habe ich eine ETCO2-Messung eigentlich auch?
Anka
00:17:18
Nee, die hast du noch nicht angebracht.
Hendrik
00:17:20
Okay, die haben wir nicht dabei. EKG hat der Kollege wahrscheinlich schon geschrieben.
Anka
00:17:23
Ja, ich habe dir sogar eins mitgebracht, hier live aus dem Einsatz.
Hendrik
00:17:26
Wahnsinn, ja, wir rascheln mal eben so ein bisschen und lege mir das hier mal hin. Und dann versuche ich das mal zu ergründen. Also, ich sehe elektrische Aktivität, die ist sehr schnell. Ich sehe hier zwei Minikästchen, zwei Fünferkästchen zwischen zwei Erzhacken. Das heißt, beim Vorschub von 25 Millimetern in der Sekunde, das wird das das Jahr sein hier, habe ich eine Herzfrequenz von 150 tatsächlich.
Anka
00:17:47
Ja, das passt ungefähr, ja.
Hendrik
00:17:48
Gut, der QRS-Komplex ist verbreitert und ich sehe in V1 so eine RSR-Konfiguration. Das heißt, ich schaue noch einmal in V6, da habe ich ein tiefes, plumpes S. Also das ist ein Rechtschenkeblock. Zumal wir eine Vorhofaktivität korrelieren können. Ich sehe P-Wellen, also ist das ein Rechtschenkeblock. Gut, gehen wir mal weiter. Regelmäßig verteilt ist es, also es ist ein rhythmisches EKG. Vorhofaktivität, habe ich gerade schon gesagt, sehe ich. Sogar in Ableitung 2, ja, relativ hochamplitudig. Das merke ich mir auch mal. Das sind relativ hohe P-Wellen, die da erkennbar sind. Ich sehe eine klare Kopplung zwischen P und QRS. S, das ist gut. Ischämie sehe ich tatsächlich nicht auffällig, wobei ich in V1, V2 negative T-Wellen sehe. In V1 ist es noch okay, in V2 kann es mal normal sein, aber kann auch schon mal ein Hinweis darauf sein, dass das nicht in Ordnung ist. Ich sehe darüber hinaus noch mal so ein S1, Q3 Typ und die T-Welle in 3 ist auch negativ, also S1, Q3, T3. Rechtschenkeblock. So eine, T-Negativierung V1, V2 in dem Zusammenhang. Das sieht für mich rechtsherzbelastet aus, das Herz.
Anka
00:19:09
Ja, das würde ich auch mal so sagen. Sogar stark belastet.
Hendrik
00:19:13
Gut, dann machen wir noch mal weiter. Wie ist die Temperatur?
Anka
00:19:17
Die Temperatur ist bei 36,7.
Hendrik
00:19:19
Und der Blutzucker?
Anka
00:19:21
Der Blutzucker ist bei 95.
Hendrik
00:19:24
Okay, dann habe ich jetzt alles, was ich brauche, um eine Diagnose zu stellen. Also Asthma und so ist das nicht. Die hat kein pathologisches Nebengeräusch. Insofern kann ich Asthma rausnehmen. Ich kann eigentlich die Anaphylaxie auch rausnehmen. Es gibt auch keine Hauterscheinungen. Sie hat nichts eingenommen. Sie hat kein Jucken und so. Das ist das alles nicht. Ich habe auch keinen Hinweis für eine kardiale, zumindest nicht für eine kardiale Linksherz-Dekompensation. Also sie hat keine Hinweise auf einen Herzinfarkt, auf ein vorbestehendes Herzleiden. Sie rasselt nicht auf der Lunge. Ich würde auch die Pneumonie rausnehmen. Der Symptomeintritt furchtbar schnell, akut, vorher nicht krank gewesen, kein Fieber, keine Rasselgeräusche. Das ist es also auch nicht. Insofern bleibt über... Den Pneumothorax, den muss ich auch nochmal eben ausschließen, habe ich aber schon. Die ist ja seitengleich belüftet, also das kann es auch nicht sein. Insofern bleibt über die Lungenarterienembolie. Das passt ganz gut, denn hier ist dieses fehlende Symptom eines pathologischen Atemnebengeräusches eigentlich fast beweisend dafür, wenn gleichzeitig objektiv so eine massive Beeinträchtigung vorliegt. Darüber hinaus habe ich in Rechtsherzbelastungen im EKG gesehen. Ich habe eine tiefe Beinvenenthrombose, möglicherweise, zumindest gibt es Hinweise darauf. Und insofern, die Synkope ist auffällig, die Tachycardie ist auffällig. Also das passt alles ganz gut zu einer Lungenarterienembolie. Das wäre meine Diagnose.
Anka
00:20:41
Okay, also deine Arbeitsdiagnose hast du ja jetzt gestellt. Was machst du denn jetzt mit der Patientin, Hendrik?
Hendrik
00:20:45
Ja, also ich finde die wirklich schlecht, muss ich sagen. Also jetzt, ich würde jetzt vor Ort hier nichts mehr machen. Die hat ja einen Zugang schon gekriegt, das hat der Kollege alle schon angelegt. Ich würde der Heparin geben, also 100 internationale Einheiten pro Kilogramm Körpergewicht. Da kommen wir bei ihr auf. Was hat die für ein Gewicht?
Anka
00:21:02
Ja, so 80 Kilo.
Hendrik
00:21:03
Super, 8000 internationale Einheiten Heparin kriegt die. Zugang habe ich schon gelegt. Ich würde jetzt wirklich drängen auf einen wirklich zügigen Transport mit einer Voranmeldung und würde die Patientin in einem Krankenhaus anmelden, dass so etwas versorgen kann. Junge Patientin kompensiert vielleicht hier gerade noch etwas, wenn sie die 40 Jahre älter wäre, vielleicht wäre sie dann schon tot. Also ich halte das alles für ein wirklich kritisches Bild und würde sie deshalb schnellstmöglich transportieren wollen. Mit dem Heparin mehr können wir hier vor Ort erstmal für die nicht tun. Ich würde wirklich ganz, ganz ungerne über so Dinge wie Intubation, Narkose nachdenken, weil das Patienten mit Lungenembolien wirklich nicht so gut vertragen können. Und aktuell sind die Werte auch noch gut genug, als dass sie es jetzt nicht ohne schaffen würde. Insofern schneller Transport in ein Krankenhaus vor Anmeldung, internistischer Schockraum oder was da jeweils üblich ist in diesem Krankenhaus, um die Patientin dann schnellstmöglich in die Weiterversorgung zu übergeben.
Anka
00:22:00
Okay, noch eine Frage. In manchen Algorithmen liest man ja immer wieder das Wort Pushdose. Wäre das eine Patientin, wo du schon mal eine vorbereiten würdest? Oder was hältst du davon?
Hendrik
00:22:08
Ja, vorbereiten kann man das sicherlich. Ich würde es bei einem Druck von 95 ihr tatsächlich noch nicht geben. Also dafür ist die auch noch zu vigilant. Also ich sehe keine Auswirkungen eines niedrigen Blutdrucks. Insofern würde ich, glaube ich, jetzt erst mal mich auf das beschränken, was ich schon gesagt habe. Und vorbereiten ist immer gut, darauf vorbereitet zu sein sowieso. Und dann gehen wir rasch ins Krankenhaus.
Anka
00:22:28
Okay, in welches Krankenhaus fahren wir mit solchen Patienten? Also was müssen die können?
Hendrik
00:22:31
Ja, am liebsten natürlich in einem Krankenhaus, das ein PERT-Team hat, also so ein Pulmonary Embolism Response Team, die sich also tatsächlich wirklich gut mit Lungenembolien auskennen und gegebenenfalls ECMO-Therapien machen können und gegebenenfalls eben auch thrombectomieren können, also den Thrombus da herausholen können, wenn es denn einer ist.
Anka
00:22:51
Ja, cool. Das hört sich sehr gut an, glaube ich. Und ich glaube, dass wir hier dann auch an der richtigen Stelle sind, unseren Gast vorzustellen, den wir irgendwie an dieser Stelle auch haben. Das ist nämlich Max Fedler aus dem Klinikum Osnabrück.
Hendrik
00:23:03
Genau.
Anka
00:23:17
Ja, hi Max, herzlich willkommen hier in unserer Podcast-Runde. Wir sind schon richtig aufgeregt. Wir haben gerade schon einen Satz hier zusammen gefahren quasi. Sind den schon durchgegangen.
Hendrik
00:23:26
Ich hab den gefahren.
Anka
00:23:27
Hendrik hat den gefahren, Entschuldigung. Ich hab ihn nur moderiert. Bevor Hendrik dir die Patientin jetzt übergibt, stell dich doch einmal kurz vor.
Max
00:23:35
Ja, erstmal vielen Dank für die Einladung. Ich bin auch total aufgeregt und freue mich sehr, bei euch zu sein. Ich bin Rettungsassistent. Zumindest bin ich das immer noch und habe dann studiert und mich aber immer mit Notfallmedizin weiter beschäftigt und bin jetzt zuständig für die Intensivmedizin, Intensivstation, internistisch im Klinikum in Osnabrück und habe aber auch viel in der Notaufnahme gearbeitet, mache die Schockräume da und fahre natürlich weiterhin Rettungsdienst als Notarzt und bin leitender Notarzt für Stadt- und Landkreis Osnabrück. Also in dem Rettungsdienst bin ich immer treu geblieben.
Anka
00:24:13
Sehr gut, so soll es doch sein. Dann würde ich sagen, steigen wir da auch wieder ein und Henrik übergibt dir mal seine Patientin.
Hendrik
00:24:19
Ja Max, da habe ich dir was mitgebracht hier. Eine Patientin, eine junge Patientin, unter 30 ist die glaube ich noch gewesen.
Anka
00:24:26
24.
Hendrik
00:24:27
24, ja. Die hatte noch nie in der Bibliothek gesessen und hatte eigentlich so ein führendes BC-Problem. Also es ist synkopiert und als sie wieder wach geworden ist, extrem kurzatmig, luftnötig, immer noch schockig eigentlich. Und das mit gestauten Halsvenen. Und wir haben dann nach unserem diagnostischen Prozess uns darauf geeinigt, dass das wahrscheinlich eine Lungenarterienembolie sein dürfte. Und die würde ich dir jetzt ganz gerne mal einmal übergeben, diese Patientin.
Max
00:24:52
Ja, voll. Also Ruhe im Schockraum, oder?
Hendrik
00:24:54
Ja, als erstes würde ich ganz gerne mal fragen wollen, ob ich das eigentlich alles richtig gemacht habe. Weil so ein paar Fragen hatten sich mir schon so gestellt, während ich die Patientin verseucht habe. Also die hat trotz 15 Litern Sauerstoff beispielsweise nur eine Sättigung von 90 gebaut. Ich habe das für okay gehalten, aber wenn es jetzt noch weniger gewesen wäre, hätte man sich ja möglicherweise auch mit invasiveren Techniken beschäftigen müssen. Was hältst du davon, Patienten mit Lungenembolien zu intubieren oder die mit Beatmungstherapien zu versorgen?
Max
00:25:27
Das ist ein schöner Einstieg, finde ich. Ich habe da leidliche Erfahrungen machen müssen. Ich weiß noch genau, als ich damals auf einer Intensivstation angefangen habe, das war 2017, Da hatte ich genau so eine Patientin, die du da eben beschrieben hast. Und ich hatte natürlich super Stress. Ich habe dann Ultraschall gemacht und konnte das irgendwie nicht so gut und habe dann das Herz eingestellt und habe gesehen, oh, die hat eine riesen Rechtsherzbelastung. Und habe dann meinen Oberarzt angerufen und habe ihm den Fall vorgestellt. Ich habe eine Patientin, die hat Stachycard 130, die hat wahrscheinlich eine Lungenarterienembolie. CT ist da schon gelaufen gewesen, als die Diagnose stand. Und die war respiratorisch auch insuffizient. Die hat dann Highflow auch schon bekommen. Und wir waren dann relativ weit am Ende der Fahnenstange und ich wollte denen dann eine Lüse geben. Da hat mein Oberarzt dann gesagt, nee, warte erst nochmal. Dann hat sie sich aber weiter verschlechtert. Sättigung fiel dann irgendwie auf 85, wurde weiter Tachycard, Blutdruck ging so ein bisschen runter, da habe ich ihnen eine Lüse gegeben. Dann hat sie sich aber weiter respiratorisch verschlechtert. Und genau die Patientin, ja, die habe ich dann intubiert. und anschließend auch reanimiert. Warum ist das eigentlich so? Hast du eine grobe Vorstellung?
Hendrik
00:26:45
Naja, also es geht ja hier in erster Linie um eine Rechtsherzbelastung. Wenn ich in die Lunge Druck setze und da vielleicht Gefäße dann durch eine Belüftung auch komprimiere, dann wird sich das ja auswirken auf die Nachlast des rechten Herzens. Insofern könnte ich mir vorstellen, dass ich durch so eine Beatmungstherapie, insbesondere wenn da vielleicht noch ein Piep draufsteht, so eine Patientin erheblich nochmal zusätzlich Rechtsherzbelastung. Ist das das Problem?
Max
00:27:10
Zu 100 Prozent. Also du hast mehrere Millionen Alveolen und wenn die Alveolen alle in ihrem Querschnitt größer werden, dann ist natürlich auch weniger Platz für die Gefäße, für die Kapillaren. Und wenn ich die eben kleiner mache im großen Querschnitt, nicht nur eine, sondern alle, dann staut sich das natürlich wieder zurück und das ist eine zusätzliche Rechtsherzbelastung. Und das ist neben der Situation, dass man natürlich mit der Einleitung, Propofol, man kann auch was anderes nehmen, aber im Prinzip machen wir damit das HZV runter, wir machen die Gefäße weit. Und das sorgt dann dafür, dass diese hochgradig instabilen Patienten dann eben reanimationspflichtig werden. Und dann ist es ganz typisch bei der Lungenarterien-Emilie, dass es immer so, man reanimiert dann, dann hat man sie kurz wieder, dann werden sie wieder reanimationspflichtig. Man kommt dann dann sehr schwer raus aufgrund dieser protrahierenden Rechtsheitsbelastung. Und davor würde ich, das ist so ein Learning. Also für mich entscheidend, lieber mal eine Patientin mit einer 90er-Sättigung oder mit einer 85er-Sättigung ins Krankenhaus bringen. Das bringt die nicht um. Also wenn wir irgendwo ganz hoch oben auf dem Himalaya uns eine BGA abnehmen, dann kommt da auch ein schlechtes PO2 raus. Also das können Menschen schon mal auch längere Zeit aushalten. Aber die Intubation in so einer Situation, also das nicht, die werden dann in aller Regel, wenn sie schwerst krank sind, wenn sie eine Rechtsherzbelastung haben, auch dann mit Sicherheit reanimationspflichtig.
Hendrik
00:28:32
Okay, dann ist also dieses kombinierte B- und C-Problem, was wir da identifiziert haben, wahrscheinlich tatsächlich nochmal zu gewichten. Also wenn ich das richtig verstehe, dann sterben sie nicht so sehr an einer Hypoxie, sondern eher daran, dass sie ein Kreislaufproblem dann entwickeln, ausgehend vom rechten Herzen. Das hat sie schon gehabt, auch diese Patientin. Die hatte einen Druck von 95 und war extrem terrikat mit 950er Frequenz, war synkopiert auch zwischenzeitlich, hatte gestaute Halswegen dabei, also im Prinzip so ein Bild eines obstruktiven Schockgeschehens. Ich habe jetzt die Kreislaufsituation aktuell noch nicht angefasst, aber wenn die noch schlechter gewesen wäre, was kann man denn da rettungsdienstlich unternehmen, um diesen obstruktiven Schock da zu bekämpfen? Also ist Volumen eine gute Idee? Sind Katischolamine eine gute Idee? Oder wie würdest du da vorgehen?
Max
00:29:19
Also das ist auch eine schwierige Frage. Beim Rechtsherzversagen, da haben wir gar nicht so viele Optionen. Also man kann diesen Patienten schon Volumen geben, gerade jüngeren Patienten, weil der Rechte, der Ventrikel natürlich schon auch eine gewisse Vorlast braucht. Grundsätzlich als Intensivmediziner machen wir das natürlich immer echogesteuert, also gucken uns das Echo an, überlegen dann Volumen ja, Volumen nein. Das ist eine wahnsinnig schwierige Frage. Aber wenn man mich so fragt als Notarzt, Und ich habe da jetzt kein Echo dabei, dann würde ich sagen, einem jungen Patienten kann man da ruhig mal einen Liter Ionosteril geben, das wird wahrscheinlich dem rechten Mentrikel eher guttun. Und ansonsten Katecholamine, in erster Linie Dobutamine, es sei denn die Patienten sind zu Tachycard, dann geht das wiederum nicht und dann hat man relativ wenig Optionen. Also dann landet man tatsächlich sehr, sehr schnell, sehr, sehr früh bei hochgradig instabilen Patienten bei einer ECMO-Therapie.
Hendrik
00:30:19
Okay, dann können wir ja da vielleicht direkt anschließen, weil auch das ja ein präklinisches Problem sein kann. Ich habe jetzt also so eine Patientin mit einer Lungenarterienembolie, die reanimationspflichtig wird und weiß eigentlich vor Ort, kann ich nicht so furchtbar viel tun. Die Leitlinien empfehlen, aktuell eine Lyse durchzuführen. Jetzt habe ich möglicherweise ein Krankenhaus in einer kurzen Distanz erreichbar. Was würdest du denn da sagen? Also grundsätzlich lysieren oder vielleicht unter Reanimation transportieren, um dann so eine ECMO-Therapie durchzuführen? Was sind da so die Optionen, die sich dem Rettungsdienst anbieten?
Max
00:30:52
Also ich glaube, das muss man extrem individuell handhaben. Und ich mache jetzt mal folgenden Vorschläge. Also wenn ich jetzt hier umfallen würde, jetzt hier direkt und ich hätte eine schwerste Lungenarterien und wäre hämyodynamisch instabil und dann auch renovationspflichtig, dann hätte ich einen Wunsch. Dann hätte ich gerne einen Wunsch und dann hätte ich gerne, dass jemand kommt, der es kann und mir eine ECMO implantiert. Weil wenn das passiert, dann sind alle Probleme direkt gelöst. Die Rechtsherzbelastung ist verschwunden. Sofort. Naja, also sie ist natürlich noch da, weil der Thrombus da noch weiter sitzt. Aber der rechte Ventrikel wird entlastet. Ich ziehe fünf Liter von dem rechten Ventrikel ab und gebe ihn links zurück. Und damit habe ich einen Bypass und damit ist der Patient sofort stabilisiert.
Hendrik
00:31:44
Darf ich mal eben kurz unterbrechen, fünf Liter abziehen. Also du machst dann sozusagen, kannst du mal die Technik so einer ECMO beschreiben? Also du gehst in die Vena Cava wahrscheinlich rein oder in den rechten Vorhof und saugst da das Blut ab?
Max
00:31:56
Genau, also man geht über die Leiste, legt man diese Kanüle ein und schiebt sie dann hoch bis in die Vena Cava Superior mit der Spitze. Dort sieht sie, vom oben kommt das Blut ab, aus dem Vorhof mit den Seitenlöchern und aus der Vena Cava Inforia eben auch mit den Seitenlöchern das Blut ab. Und da kann ich 5-6 Liter an HZV einfach abziehen. Das wird dann im Oxygenator oxygeniert und dekaboxyliert und wird dann in dem Fall arteriell, also eine VA-Egmo, in die Leiste zurückgegeben. Das Blut läuft dann gegenläufig die Arteria, die Aorta hoch und sorgt eben für eine super Oxygenierung und aber vor allem in dem Fall auch für einen Bypass. Das heißt, das rechte Herz ist dafür nicht mehr notwendig. Das kann machen, was das will. Der Patient wird trotzdem perfekt oxygeniert und vor allem eben auch der Kopf und natürlich auch das Herz. Und damit habe ich das Problem jetzt erstmal sofort gelöst. Der Patient ist sofort stabil. Wenn wir diese hoch instabilen Patienten bei uns im Schockraum haben und die kriegen in der Situation eine ECMO, dann verstehen die die Welt nicht mehr, wenn die ECMO läuft. Die haben sofort kaum noch Sauerstoffbedarf. Also wenn die Patienten kurz vor Intubation sind, High Flow 100%, dann laufen die teilweise mit drei, vier Litern Nasenbrille. Die sind hämodynamisch stabil und wir haben Zeit, diese Patientinnen dann suffizient zu behandeln. Das macht einen gewaltigen Unterschied und setzt sich jetzt übrigens auch in den Leitlinien, in den aktuellen amerikanischen Leitlinien auch so durch. Und viele Zentren, die das eben können, die behandeln ihre Patienten auch so. Aber das ist natürlich mein Wunsch und Wünsche gehen ja nun leider nicht immer in Erfüllung und deshalb muss man eben und ich glaube, dass. Das muss jeder eben gucken, wie es eben in seinem Landkreis ist, wie es in den umliegenden Krankenhäusern ist. Nicht jedes Krankenhaus hat diese Expertise. Und dann muss ich mich eben individualisiert, je nachdem wo ich gerade bin, dann eben doch für eine Lüse entscheiden. Weil ich eben keine anderen Ressourcen habe und auch das ist völlig okay. Aber wahrscheinlich werden diese Patienten, wenn man eine Studie dazu machen würde, wahrscheinlich würden diese Patienten weniger überleben, weil diese Lüse natürlich deutliche Nebenwirkungen macht.
Hendrik
00:34:19
Okay, das verstehe ich. Aber gibt es da möglicherweise auch eine Zwischenlösung? Denn letztlich müssen wir ja dann auch so einen Transport unter Reanimationsbedingungen realisieren können, um in ein solches Zentrum zu kommen, das eine solche Therapie anbieten kann. Da wäre meine Frage, welche Patienten kommen denn überhaupt dafür in Frage? Und bei welchen Patienten muss man befürchten, dass man denen gar nicht was Gutes tut, wenn man jetzt unter Reanimation transportiert?
Max
00:34:49
Genau. Also da will ich nochmal ausholen. Es gibt Zentren, die bieten die Therapien natürlich auch vor Ort an. Das heißt, VR-EGMO draußen, präklinisch. Und ich glaube, dass das auch sinnvoll ist. Und wenn man mal nach Holland guckt, so ein bisschen vom Thema ab, wir gehen mehr so Richtung ECMO jetzt, aber da gibt es eine ganz große Studie, On Scene Trial. Da haben die vier Helikopterstützpunkte ausgerüstet mit ECMOs. Und die haben Daten eingeschlossen. Diese Studie ist fertig und wird gerade ausgewertet. Hochinteressant. Aber die bieten über ganz Holland diese Therapie an, nämlich draußen. Und das ist sehr interessant, was da eben rauskommen wird. Und ich glaube, dass diese Studie positiv sein wird. Ich glaube, müssen wir abwarten. Aber dann sollten das Zentren machen, Mix ausrüsten, so wie das in Heidelberg schon ist, und dann eben auch in solchen Situationen zu einem Patienten fahren. Und welche Patienten kommen jetzt dafür in Frage? Natürlich junge, gesunde, ansonsten gesunde Patienten, so wie eben die Patientin, die du in den Schockraum gebracht hast. Also idealerweise unter 65, Holland macht unter 50, aber so die allgemeinen Empfehlungen sind so unter 65. Abhängig natürlich, völlig individuell. Konnte der Patient mit 65 noch joggen? Ist das ein idealer Kandidat? Konnte dieser Patient allerdings mit 65 nichts mehr? Er hatte eine Gehstrecke von 50 Metern. Würde ich den eher nicht anschließen, weil die Komunitäten eben überwiegen und dieser Patient wenig Ressourcen hat. Dann beobachteter Kreislaufstillstand. Weil wir natürlich, it's all about the brain. Wir wollen natürlich neurologisch intakte, völlig normale Patienten. Dann haben die, die was von ihrem Leben haben und wollen keine Menschen in die Pflegeheime entlassen. Das beobachteter Kreislaufstillstand, direkte Laienreanimation. Und wenn man es nicht vor Ort anbietet, also wir haben das mal durchgespielt mit Teams. Also der Rettungsdienst, wir brauchen ungefähr 50 Minuten plus, selbst wenn wir in der Nähe vom Krankenhaus sind, reanimationspflichtige Patienten dann wirklich vor Ort zu versorgen, unter Reanimation einzuladen, ins Krankenhaus zu fahren. Dann kommt im Krankenhaus die Übergabe nochmal im Schockraum dazu. Bis die ECMO läuft, dauert das sehr, sehr lange. Da gibt es auch sehr viele Daten. Häufig sind wir dann zu spät. Also wenn die Reanimation kumulativ über 60 Minuten dauert, dann schließen wir auch nicht mehr an. Und das geben die Daten auch her. Also nicht jeder Patient kommt dafür in Frage.
Hendrik
00:37:28
Okay, also am besten unter 65 Jahre und gesund. Am besten beobachtet, kollabiert. Am besten die ganze Zeit über reanimiert, auch bereits von Ersthelfern. Und am besten insgesamt weniger als 60 Minuten präklinisch verblieben und dann im Krankenhaus angekommen.
Max
00:37:43
Das ist nicht so einfach, oder?
Hendrik
00:37:44
Nein, das ist nicht einfach, aber das ist schon einfach. Spielt der Herzrhythmus eine Rolle?
Max
00:37:50
Ja, also da sind die Geschmäcker wieder ganz unterschiedlich. Also man kann in Studien nachweisen, dass Patienten, die einen Kammerflimmern haben, ein besseres Outcome haben. Das ist, glaube ich, auch weiterhin so. Aber man darf nicht den Fehler machen, zu sagen, ich schließe einen Patienten mit einer PEA nicht an. Weil eben diese Lungenarterien-Embolie-Plazenten, es gibt kein besseres Patientengut, was eben mehr von dieser Therapie profitiert. Das ist Wahnsinn. Und wenn man sagt, man schließt solche Patienten nicht an, dann rettet man diese Patientenruppe eben nicht. Das heißt also, einige sagen, PEA schließe ich nicht an, das halte ich für falsch. Andere sagen, PA schließen wir an, wenn es eine Lungenarterienembolie ist. Und das ist für mich die richtige Antwort.
Hendrik
00:38:41
Okay, super. Ich habe noch eine Frage zum präklinischen Setting. Ich habe der jetzt Heparin gegeben, der Patientin. Was erreiche ich damit eigentlich? Dass es nicht noch schlimmer wird oder bewege ich auch am aktuellen Status bereits etwas damit?
Max
00:38:55
Das ist eine gute Frage. Kann ich dir nicht beantworten. Warum? Also erstmal ist es gut und richtig, dass du das gegeben hast. Aber es ist echt kompliziert. Also wir machen sehr viele Thrombektomien. Das heißt, wir gehen mit einem Katheter durch die Vene, dann durch den Vorhof, durch die Trigospidalklappe, durch den Ventrikel rechts und dann auch in die Pulmonalarterien und ziehen diese Tromben raus. Und dann ist es sehr interessant, was dann da rauskommt. Manchmal hat man einen sehr, sehr frischen Thrombus Und ja, da könnte ich mir vorstellen, wird der auch gut auf das Heparin reagieren. Er wird mit Sicherheit nicht größer und wird sich auch durch das Heparin abbauen. Es geht aber oft nicht so schnell. Aber je fulminanter, je schneller so eine Lungenathema Emobili aufgetreten ist, je weniger kurz eben der Thrombus im Bein war, je schneller das Krankheitsbild passiert ist, desto schneller werden diese Patienten reagieren. Übrigens auch völlig klar auf diese Lyse. Diese Lyse wird diese Patienten retten. Wenn diese Trompenlast sehr, sehr schnell auftritt und die dann eben wenig Blutungskomplikationen bekommen. Dafür ist eine Lyse super. Aber, wenn diese Patientin jetzt schon eine Woche mit dieser Thrombose rumgelaufen ist, dann ist dieser Thrombus sogar schon verändert. Der baut sich dann nicht so schnell ab. Der fühlt sich dann an, wenn man den rauszieht, nicht wie so ein frisches Blutkoagel, was jeder schon mal kennt, wenn er größere Unfälle gesehen hat, sondern wie so ein Ohrläppchen oder vielleicht teilweise sogar noch fester. Die sind dann richtig hart umgebaut und dann ist klar, da wird das Heparin nicht viel machen. Und da wird aber auch, das ist auch klar, dann die Lüse weniger gut wirken. Und das ist halt präklinisch kaum zu unterscheiden, höchstens vielleicht und das ist wieder wichtig. Also wir reden dann wirklich über individualisierte Patientenversorgung, Anamnese. Wie lange hat sie schon die Beschwerden? Gab es schon die Beinschwellung? Ist die Beinschwellung schon zwei Wochen alt gewesen? Konnte schon nicht laufen? War beim Hausarzt Achillessehnenentzündung, in Anführungsstrichen. Der hat das mit Voltaren behandelt. Und dann ging es so zwei, drei Wochen weiter. Dann kann ich euch sagen, wie der Thrombus aussieht. Da wird die Lyse eher weniger helfen. Aber habe ich jetzt zum Beispiel eine Patientin, die ist jung, 22 Jahre, Fahrrad vielleicht einen Faktor 5 leiden, was sie nicht weiß. Und sie hat ihn in den Flug gemacht, zurück von Thailand, die hat ein Backpacking-Ding gemacht, hatte mit Sicherheit vorher keine Thrombose. Aber auf dem Flug entwickelt sie dann eine Thrombose und dann wird sie reanimationsfähig. Dann kann ich euch Folgendes sagen, das Heparin wird super wirken und die Lyse eben noch viel besser. Und, Und da muss man eben genau hingucken. Und das können natürlich unsere Leitlinien schaffen, das nicht abzubilden. Das ist aber schön, wenn man sich so medizinisch in die Tiefe begibt und sich so Banalitäten dann auch mal bewusst macht.
Hendrik
00:41:50
Dann hätte ich noch gerne mit dir über eine Banalität gesprochen. Ich weiß nicht, ob es eine ist. Wir haben jetzt Hevarin gegeben. Beim akuten Corona-Syndrom geben wir immer Aspirin zusätzlich, nicht Aspirin, A-S-S, also Acid-Fysalicyl, sorry, ich darf ja keine Namen nennen. Warum gebe ich das bei einer Lungenarterienembolie nicht, aber beim akuten Koronalsyndrom schon? Ich erkläre es mir immer dadurch, dass ich beim akuten Koronalsyndrom eine Wunde im Gefäß habe, weil eine Plaggruptur stattgefunden hat. Und bei einer Lungenembolie ist das Gefäß ja im Prinzip intakt, sondern es verstopft einfach nur durch irgendeinen Embolus, der da reingeschwommen kommt. Ist das eine richtige Erklärung oder gibt es einen anderen Grund dafür, dass ich bei einer Lungenembolie auf ASS verzichte?
Max
00:42:27
Ja, du musst dir dafür einen Pharmakologen einladen. Das bin ich leider nicht. Ich bin der Pragmatiker. Also völlig klar, bei venösen Erkrankungen gibt man Heparin, bei den arteriellen Erkrankungen gibt man eine Antillaggregation, also ASS, Clopidogrel, Tigagrelor, Prasogrel und das ist super wichtig. Übrigens bei einer Koro, wenn wir das machen, dafür brauchen wir eben das Heparin, weil wenn die Katheter im Gefäßlumen sind, wir natürlich auch so ein bisschen den Fluss reduzieren und da können sich dann auch mal Trompen bilden. Also davor haben wir Angst. Ansonsten, klar, bei diesen Patienten, weil einfach die Thrombozytenhemmung da deutlich vermindert wird. Das ist der Grund.
Hendrik
00:43:14
Okay, vielen Dank. Ja, da sind wir mit der präklinischen Therapie ja durch oder erkennen, dass wir schon eine begrenzte Reichweite haben und dass das Krankenhaus uns hier tatsächlich auch kausal dann weiterhelfen kann, wenn wir so einen Patienten auch in einem Zustand haben, der gar nicht mehr so gut ist. Jetzt sind wir da angekommen im Krankenhaus. Wie würde das mit dieser Patientin jetzt eigentlich weitergehen? Also ich wiederhole nochmal, Verdacht auf Lungenarterienembolie, tiefe Beinvedenthrombose, Zustand nach Operation bei irgendeiner Beingeschichte. Ich weiß das gar nicht, mit einem Bänderriss hatte sie, glaube ich.
Anka
00:43:43
Ja, sie hatte einen Bänderriss, genau.
Hendrik
00:43:45
Und hat jetzt eine Sättigung unter 15 Liter Sauerstoff von 90 und hat einen Druck von 95 systolisch. Wie geht das jetzt im Verlauf der Krankenhausaufnahme weiter mit dieser Patientin?
Max
00:43:58
Genau, also bei uns wird das PERT dann aktiviert.
Hendrik
00:44:02
Das PERT?
Max
00:44:03
Genau. Das ist ein Pulmonary Ambulism Response Team, weil man natürlich die Lungenarterien im Uli in den letzten Jahren viel mehr in den Fokus gerückt hat. So wie es eben für den Kardiologen selbstverständlich ist, dass er den Herzinfarkt behandelt, für den Neurologen den Schlaganfall. So hat es irgendwie für den Lungenarterien im Blieb keinen gegeben, der sich so richtig gedacht hat, Mensch, das ist ein cooles Krankheitsbild, wir müssen uns darum kümmern. Und das bildet jetzt das PIRD eben ab. Also Leute, Mediziner, oft Kardiologen, aber auch. Anästhesiologen, Pneumologen sind dabei, die sich eben mit diesem Krankheitsbild intensiv beschäftigen und wer das viel und häufig macht, der macht das am Ende dann auch gut und die werden dann eben aktiviert in Krankenhäusern, das ist auch eine Leitlinienempfehlung, die ganz oben steht, das rettet auch Leben tatsächlich und die werden aktiviert und dann gibt es ein individuelles Therapiekonzept und bei dieser Patientin würde ich. Eine BGA machen, ich würde zwei Schleusen in die Leiste legen. Einmal arteriell, einmal venös. Noch nicht eine ECMO anlegen, sondern erstmal zwei Schleusen, damit ich dann, wenn sie reanimationspflichtig wird, sehr, sehr schnell dann auch mit der ECMO eingreifen kann. Dann habe ich eine BGA, dann gucke ich mir das Laktat an. Ist das Laktat eher bei zwei oder drei, was ich bei der Patientin nicht glaube, würde ich wahrscheinlich erstmal einen konservativen Therapieversuch machen. Vielleicht auch eine Lysetherapie. Wenn ich denke, dass dieser Thrombus sehr, sehr kurzfristig entstanden ist und ich hier damit was Gutes tue und nicht glaube, dass sich diese Patientin weiter verschlechtert. Aber wenn diese Patientin ein hohes Laktat hat von 10, 11, 12, Tachycard ist, ich mache ein Echo und sehe, der rechte Ventrikel pfeift aus dem letzten Loch. Ich kann mit einer Thrombose im Bein, die ich auch mit Sono nachweisen kann, und eben der Echokardiografie der Rechtsherzbelastung die Diagnose Lungenarterien embolisch stellen und sie dann auch adäquat behandeln. Das heißt, ich brauche bei dieser Patientin kein CT. Wenn man bei so einer Patientin CT macht, dann kann die auch im CT eben sterben. Also weil sie dann natürlich unbeobachtet ist oder eben natürlich, also gemonitort schon, aber also hatten wir schon auch, dass solche hämodynamisch instabilen Patienten dann eben deutlich gefährdeter waren im CT. Und dann würde ich bei dieser Patientin, wenn das Laktat hoch ist, wenn sie wirklich schlecht ist. Dann würde ich der eine ECMO legen.
Hendrik
00:46:35
Diagnostisch ist also eine Möglichkeit, eine CT zu machen, aber nicht unbedingt immer die beste Möglichkeit. Du hast jetzt gesagt, du guckst dir die Beine an und wenn sie eine Thrombose hat und sie hat ein großes rechtes Herz, dann wäre das ausreichend, um die Diagnose Lungenarterienembolie zu sichern.
Max
00:46:51
Kann man tatsächlich auch präklinisch jetzt machen. Also viele NEFs haben auch ein Echo mittlerweile dabei.
Hendrik
00:46:58
Können wir nochmal ein bisschen weiter über die Diagnostik sprechen, weil so eindeutig wie bei dieser Patientin, die klinisch einfach so schlecht ist und bei der einfach auch gar keine anderen Krankheitsbilder so in Frage kommen, differentialdiagnostisch, weil man die schnell ausschließen kann. Aber die kommen ja nicht alle so daher. Also Lungenembolien sind ja häufig so subtile Ereignisse. Was ist denn aus deiner Erfahrung so, was sind so Symptome oder Symptomkonstellationen, bei denen du sagen würdest, das ist verdächtig und gibt es Möglichkeiten, das irgendwie zu objektivieren, dass da eine Lungenarterienembolie dahinterstecken könnte?
Max
00:47:32
Ja, also das, was du sagst, ist richtig. Die Lungenarterienembolie ist ein Chamäleon. Und ich bin mir ganz sicher, ich habe schon einige übersehen. Und ja, das wird auch weiterhin so passieren. Aber grundsätzlich gibt es natürlich typische Symptome, die die haben. Wisst ihr selber auch, also Luftnot unspezifisch auch ab und zu dann auch mal atemabhängige Schmerzen, wenn die Patienten schon eine Begleitploritis haben. Tachycard ist das sensitivste Zeichen, also es sind typischerweise Tachycard diese Patienten, weil der rechte Ventrikel ist natürlich ein Lauch, der linke ist stark, das ist muskulär, aber der rechte hat nicht so viel Muskulatur. Und der muss das vorwiegend eben über eine positive Chronotopie, also schnell einen Herzschlag lösen, die Druckprobleme. Deshalb sind diese Patienten eben so Tachycard. Du hast die Synkope erwähnt, die die Patientin hatte. Das hast du auch ganz bewusst gemacht. Weil es natürlich dazu auch eine Studie gibt. Man hat mal eine Studie gemacht, jede sechste Synkope ist eine Lungenarterienembolie. Ob das so stimmt, weiß ich nicht. Aber ich glaube, man muss mal daran denken, wenn einem jungen Menschen plötzlich das Licht ausgeht, dann kann es sein, dass das einfach der Thrombus war, der dann eben angekommen ist und der rechte Ventrikel hat dann das nicht kompensieren können und muss dann erstmal die Tachycardie aufbauen, um überhaupt den Druck zu überwinden und dann geht eben das Licht aus. Dann die Beinschwellung natürlich. Und dafür gibt es dann auch so einen Score, den Well-Score, es gibt auch andere Scores, aber das, was man eben kennt, sollte man dann eben auch nehmen und dann muss man sich einfach fragen, ist da jetzt eine hohe Wahrscheinlichkeit, Wahrscheinlichkeit, dass sie eine Lungenarterienembolie haben kann. Das heißt also Immobil, Operationen, Tumorerkrankungen, also ganz, ganz viele Tumorerkrankungen haben das bei uns, die triggern das, na klar. Ja, also dann geht es eben dann nach Wahrscheinlichkeiten. EKG, da sieht man, was sieht man im EKG?
Hendrik
00:49:39
Rechts-Herts-Belastung.
Max
00:49:40
Ja.
Hendrik
00:49:41
Also du siehst Sinus-Dachycardie, du siehst möglicherweise einen S1-Q3-Typ oder einen anderen Sagittaltyp, also S1, S2, S3 würde ich sagen. Du siehst möglicherweise einen inkompletten oder einen kompletten Rechtschenkeblock, vielleicht so einen Right-Rentic-Strain, also so T-Negativierung von V1 bis vielleicht V4 runter. Das wären so meine Ideen zu einer Lungenarterien-Embolie. Manchmal vielleicht auch Ischämie-typische Hinweise, weil die kann ja auch zusätzlich auftreten, glaube ich, bei einer Lungenarterien-Embolie. dass die Versorgungsprobleme im Myokard bekommen, oder?
Max
00:50:13
Ja, also das aber dann abhängig eher, wenn der Patient schon im Schock dann ist. Wenn der Cardiac Index sehr, sehr weit runter geht, dann haben die natürlich auch eine verminderte Versorgung von Herz und Hirn. Und das ist ja das, was diese Patienten dann auch so instabil macht.
Hendrik
00:50:31
Okay. Du hattest gerade den Well-Score angesprochen. Um das nochmal zu wiederholen, Ich muss mal kramen in meinen Gehirnwindungen.
Max
00:50:39
Ich auch immer.
Hendrik
00:50:41
Also wir brauchen einen Patienten, der schon mal eine tiefe Beinvenenthrombose hatte oder eine Lungenarterienembolie hatte, damit er einen Punkt kriegen, im modifizierten Whalescore zumindest. Den kann ich mir nur merken. Bei dem anderen ist es mir zu kompliziert, weil die Punkte so unterschiedlich sind. Das zweite Kriterium wäre, er hat aktuell Hinweise auf eine tiefe Beinvenenthrombose. Das dritte Kriterium wäre, er hat eine Immobilität von größer drei Tagen oder eine OP vor weniger als vier Wochen.
Max
00:51:07
Richtig.
Hendrik
00:51:07
Dann wäre eine Tachycardie mit drin.
Max
00:51:09
Voll gut.
Hendrik
00:51:11
Hemoptysen. Und dann Tumorerkrankungen. Das sind nicht nur die Lungentumore, sondern das ist eigentlich egal, welcher Tumor, weil die Gerinnungsstörung da mitnimmt. Und das letzte Kreatur, das ist ein ganz Interessantes, es gibt keine bessere Erklärung als eine Lungenarterienembolie. Das heißt, wenn Asthma und sowas ausgeschlossen sind, dann macht das die Lungenarterienembolie wahrscheinlicher, wenn der Patient klinisch entsprechend schlecht ist. Okay, jetzt haben wir die Diagnostik mal so ein bisschen besprochen. Mir schwebt immer so ein Wert im Kopf herum. Und ich kann mich letzte Woche auch an einen Fall erinnern, wo wir in der Arztpraxis waren und die hat einen Schnelltest gemacht. Das war ein Patient mit Brustschmerzen und die hatte kein Troponin, aber die hatte Dedimere. Die Dedimere, was für einen Stellenwert haben die in der Lungenarterienemboliediagnostik?
Max
00:51:59
In super hohen, nämlich immer dann, wenn eine Lungenarterienembolie eher unwahrscheinlich ist, dann kann ich die Fibrin-Spaltprodukte abnehmen. Das heißt, wenn du einen Thrombus hast, dann wird der vom Körper aufgelöst werden und das kann man eben messen, diese Spaltprodukte. Und wenn die niedrig sind, dann ist eine Lungenarterienembolie mehr oder weniger danach ausgeschlossen. Das heißt, du hast eine Patientin, da denkst du dir, na gut, die wird eine Pneumonie haben, aber irgendwie ist die noch schlecht, die hat so ein bisschen Rechtsherzbelastung, ist das eher chronisch oder auch nicht und dann vielleicht ist sie auch Tachycard und du denkst an die Lungenarterienembolie und das sollst du ja auch machen, aber du willst ja kein CT geben. Also wir machen ja dann Überdiagnostik und es ist natürlich auch schädlich für den Patienten. und wenn du solche Patienten hast, dann machen die dir die mehr Sinn, weil wenn die dann negativ sind, kannst du relativ sicher sagen, okay, die hat jetzt die Pneumonie oder die hat ein anderes Problem und die hat jetzt keine Lungenanthemenologie. Es ist natürlich schwierig, wenn du sie abnimmst, weil bei einer Pneumonie sind sie in aller Regel auch bei Entzündungsaktivität im Körper erhöht. Sie sind erhöht bei Schwangeren, die haben höhere Werte und auch bei älteren Patienten. Also jeder 70-Jährige hat eben auch einen anderen Wert als wir als junge, knackige 25-Jährige.
Hendrik
00:53:15
Schön wäre es. Okay, also ich kann mit den Dedimeren im Prinzip ausschließen, wenn sie nicht da sind, dass es eine relevante Lungenembolie ist. Aber wenn sie da sind, dann weiß ich immer noch nicht so richtig, ob es eine Lungenembolie oder was anderes ist. Aber da wäre mir schon mal geholfen, wenn sie negativ sind, weil ich dann eben sagen kann oder ihr sagen könnt im Krankenhaus, eine Lungenembolie wird das wahrscheinlich nicht sein.
Max
00:53:38
Ja, was auch interessant ist, wenn die ganz, ganz hoch sind bei uns, also so 35 oder so, dann haben die Patienten vielleicht auch mal eine Ortendissektion oder ein Ortnernernobisma, was so thrombosiert ist. Da mache ich bei diesem Patienten immer ein CT. Also das steht in keinem Buch, aber da ist man dann alert. Also das ist schon ein interessanter Wert. Mit dem muss man spielen.
Hendrik
00:53:57
Ja, okay. Gut. Jetzt haben wir ja gerade über diese subtilen Erscheinungsbilder gesprochen und die Patienten, bei denen man sich nicht so ganz sicher ist, was das ist. Und vielleicht dann nach unserem Podcast heute hier nochmal eher dran denken wir, das könnte auch eine Lungenarterienembolie gewesen sein. Jetzt bringe ich dir so einen Patienten ins Krankenhaus. Wie macht ihr denn da eigentlich eine Einschätzung, welcher Pfad für diesen Patienten der richtige ist. Also gibt es im Krankenhaus auch Scores, mit denen ihr den Gefährdungsgrad eines Patienten bestimmen könnt?
Max
00:54:26
Ja, genau. Also es gibt den SPZ, also den Simplified Pulmonary Embolism Severity Index. Und da gibt es einfach klinische Parameter, die dem Patienten dann eben Punkte geben. Und da habe ich mir einfach die 110, 190 gemerkt und 110 ist eben die Tachycardie. Wenn der Patient Tachycardie ist über 110, kriegt er einen Punkt. Wenn der Blutdruck unter 100 ist, kriegt er einen Punkt. Und wenn die Sättigung unter 90 ist ohne Sauerstoff, kriegt er auch einen Punkt. Dann spielt da noch eine Herzinsuffizienz mit rein und auch Cancer. Und ja, gibt uns Aufschluss darüber für die Skala, ob uns ein Patient krank ist oder nicht. Und danach wird er dann auch eingeteilt, also in die Mortalität, die 30-Tage-Mortalität mit niedrigem Risiko, intermediärem Risiko und hohem Risiko. Und danach wird er dann eben auch nach gewissen Behandlungsfaden behandelt und das geht von Entlassung direkt ins häusliche Umfeld. Wenn Kriterien eben positiv sind, wenn der Patient komplett selbstständig ist, keine Rechtsheitsbelastung hat, kein Troponin, wenig symptomatisch ist, kein Sauerstoff braucht, dann kann der auch zu Hause nach Hause entlassen werden. Muss man natürlich sagen, wenn es dir schlechter geht, dann ruft den Rettungsdienst, und schon seid ihr wieder oder sind wir schon wieder im Spiel die Patienten, die High-Risk sind, also wie diese Patientin, die du gebracht hast, Heinrich die wird dann mit Lyse behandelt oder thrombectomiert, also man zieht den Thrombust direkt raus oder mit Ecmotherapie behandelt, und die intermediären Patienten, die werden überwacht, werden erst mal mit Herbarin behandelt, also, Antikorrelation oder auch mit den Doax, mit Apixaban, Riberuxaban behandelt und dann guckt man, macht mehr Verlaufsbeobachtungen. Ist ganz interessant, wenn man diese intermediären Patienten sehr, sehr früh nach Hause schickt, zwei Drittel dieser Patienten sterben tatsächlich zu Hause. Und das ist deshalb interessant, weil wir dürfen uns nicht einbilden, dass so eine Lungenarterienembolien einseitiges Ereignis ist, sondern das sind mehrzeitige Ereignisse, wo Tromben abröckeln, dann werden die Patienten plötzlich schlecht, synkopieren, dann ist der erste Thrombus abgegangen, aber wenn die dann noch weiterhin eine hohe Thrombuslast auch im Bein haben, dann sind sie natürlich weiter gefährdet. Das muss man sich angucken. Und wenn man die Patienten zu früh entlässt, dann sterben die eben auch zu Hause.
Hendrik
00:57:06
Wenn Sie die akute Lungenarterien-Embolie überlebt haben, dann stellt sich immer so die Frage, das ist ja bei anderen Krankheitsbildern auch so, was bleibt eigentlich übrig? Also hat ein Patient nach einer Lungenarterien-Embolie ein Langzeitrisiko? Bleibt da ein struktureller Schaden entstanden? Wie ist es zum Beispiel mit so einer pulmonalen Hypertension, die sich dann entwickelt?
Max
00:57:29
Super interessant. Ja und genau deshalb braucht es eben auch ein PIRT. Also Menschen, die sich damit auseinandersetzen, denen es wichtig ist, wie die Patienten behandelt werden, wir schließen diese Patienten in ein Register ein und kontrollieren die auch nach. Ziel der ganzen Übung ist, dass dieser Patient anschließend völlig beschwerdefrei ist, so wie er vorher eben auch war. Also die Patientin, die eben studiert hat, die soll dann eben weiterhin wieder Sport machen und er soll es nach drei Monaten genauso gehen wie vorher. Ja und wenn das nicht so ist, dann muss man eben hellhörig werden und das hat man in der Vergangenheit nicht gemacht. Da hat man einfach gesagt, naja gut, ist halt ein bisschen schlechter. Und da muss man eben nachgucken und bei solchen Patienten, die würde man dann generell nach drei Monaten einmal zum Kardiologen schicken, die sollten sechs Minuten Gehtest machen, die brauchen aber dann, wenn sie weiterhin Beschwerden haben, dann eine Sintigraphie, wo man eben gucken kann, ist der Thrombus aufgelöst oder ist er noch da. Und man sieht, dass wenn diese Trompen da sind, man nennt dieses Krankheitsbild CTAP, also chronisch-trompembolische pulmonale Hypertension, die haben eine Druckerhöhung des rechten Herzens. Und was wir wissen ist, das rechte Herz ist sehr sensibel und wenn es dauerhaft gegen hohe Drücke ankämpfen muss, dann gibt es chronische Schädigungen und diese Patienten sterben dann frühzeitig. Und die muss man eben screenen. Das ist gar nicht so häufig. Also man weiß, so ungefähr bei drei, vier Prozent entwickelt sich das. Aber wenn man 30-jährige Patienten hat, dann kostet das unfassbar viele Lebensjahre. Und man kann das mittlerweile gut behandeln. Man kann diese Trompen entfernen. Und also chirurgisch, man kann aber auch interventionell das Ganze lösen. Und es ist wichtig, daran zu denken.
Hendrik
00:59:19
Okay, Max, herzlichen Dank für all diese Informationen aus erster Hand von jemandem, der in einem PERT-Team mitarbeitet. Wir werden uns danach ausrichten und lesen die Leitlinien, die sind ja jetzt jüngst erschienen. Hast du da mitgearbeitet? Nee, du bist glaube ich an einer Studie beteiligt, hast du davon erzählt.
Max
00:59:43
Ja, super interessant. Also amerikanische Leitlinien sind jetzt gerade vor drei Wochen rausgekommen, da natürlich nicht, aber wir machen gerade eine Studie mit Wien und Barcelona, Prag und Freiburg zusammen über genau diese Patienten.
Hendrik
00:59:57
Wien, Barcelona, Prag, Freiburg, Osnabrück.
Max
00:59:59
Und Osnabrückland.
Hendrik
01:00:00
Wahnsinn.
Max
01:00:00
Genau. Und ja, da geht es um Patienten, die leider retrospektiv, ich glaube, das geht bei dieser Patientengruppe nicht anders, sonst braucht man einfach 20 Jahre, bis man diese Patienten genug zusammen hat. Da werten wir aus, welche Patienten unter Reanimation zu uns ins Klinikum gekommen sind, und können zumindest zu dieser Studiengruppe fast zehn Patienten beitragen, die aber unter Reanimation bis auf zwei Patienten alle überlebt haben mit extrem guten neurologischen Outcome. Und das ist, wenn man sich so Daten anguckt, was passiert, wenn Patienten unter Reanimation in ein Krankenhaus kommen und länger reanimiert wurden, dann ist das schon eine sehr, sehr beachtliche Zahl. Also ja, sind wir sehr stolz drauf und freuen uns da, am Zahn der Zeit zu sein.
Hendrik
01:00:46
Klasse, weiter so. Und vielen Dank nochmal, dass du heute bei uns gewesen bist. Max Vetterler aus dem Klinikum Osnabrück war hier bei uns im Podcast zu Gast, in unserem ersten Podcast.
Anka
01:00:55
Ja, unsere erste Folge, Hendrik.
Hendrik
01:00:57
Geht bald weiter, Anka. Und freu dich mal drauf, beim nächsten Mal bringe ich dir einen Fall mit.
Anka
01:01:02
Boah, ich bin jetzt schon aufgeregt.
Hendrik
01:01:03
Ja, du kannst dich schon mal darauf vorbereiten. Es wird ebenfalls um ein Kreislaufproblem gehen.
Anka
01:01:07
Okay, na gut. Da werde ich nochmal in meinen Trichter ein bisschen was reinfüllen vorher.
Hendrik
01:01:12
Okay, ich hoffe, ihr seid auch alle wieder dabei, wenn wir uns das nächste Mal sehen. Und bis dahin wünschen wir euch erstmal alles Gute. Macht's gut und tschüss.
Anka
01:01:20
Ja, ruhige Dienste.

2026 - Hendrik Sudowe und Ann-Kathrin Möller

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