Stell dir vor, dir steht nur eine begrenzte Zeit zur Verfügung und du möchtest möglichst effektiv die Out-of-Plane-Punktionstechnik lehren. Du hast eine junge Kollegin oder einen jungen Kollegen und möchtest, dass sie oder er möglichst schnell und effektiv in der Klinik Erfolgserlebnisse verzeichnet, zufrieden ist und weiterlernt. Heute geht es um die aus meiner Sicht drei wichtigsten Out-of-Plane-Punktionsübungen. Du hörst Radiomegaherz, der Ultraschallsender in der Anästhesie. Herzlich willkommen! Aber jetzt und hier geht es um die drei wichtigen Out-of-Plane-Punktionen. Und wir fangen an mit Übung Nummer 1. Übung Nummer 1 ist die Out-of-Plane-Punktion mit flachem Einstichwinkel, dem Sondenmanöver Gleiten und ein einfacher Kanülenvorschub mit minimalen Korrekturen. Slide-Down-Technik. Die zweite Punktionsübung ist Out-of-Plane mit steilem Winkel sehr nah am Schallkopf. Ohne relevantes Sondengleiten und die Kanüle könnte mit einer Walk-Down-Technik korrigiert werden. Und schon sind wir bei Übung Nummer 3, dem heißgeliebten Vierecken-Out-of-Plane-Fußballspiel, wobei die Sonde nahezu statisch gehalten wird, aber die Kanülenmanöver durchaus groß sind, nämlich immer dann, wenn die Kanüle auf Hautniveau zurückgezogen wird. Bevor wir ins Detail eintauchen, in die drei Übungen, noch der kurze Hinweis. Der Podcast hat Kapitelmarken, du kannst auch direkt zu einer der Übungen springen. Allerdings hat es auch einen Grund, warum ich die Reihenfolge so aufgebaut habe. Vielleicht hörst du es einfach durch. Zur Wiederholung noch einmal mit etwas mehr Details. Übung Nummer 1. Out-of-plane mit flachem Einstichwinkel. Das ist klinisch relevant, zum Beispiel für die Platzierung peripherer Verweilkanülen oder die A. radialis-Punktion oder du kannst das natürlich auch bei der ZVK-Anlage durchführen. Das maßgebliche Sondenmanöver ist die sogenannte Slide-Down-Technik. Nach dem Einstich wird die Kanülenspitze dargestellt. Der Schallkopf gleitet von der Kanüle weg. Du führst die Kanüle nach, (du) siehst wieder die Spitze. Die Sonde gleitet wieder weg. Du führst die Kanüle vor und erkennst die Spitze, bis sie letztlich zum Beispiel intravasal liegt. Das ist die Technik, für die diese Übung gedacht ist. Der flache Einstichwinkel ist dadurch begründet, warum man das üben sollte, weil aus meiner Sicht Gefäße flach punktiert werden sollten, um ein Führungsdraht, die Kanüle oder den Dilatator möglichst im Verlauf des Gefäßes vorschieben zu können, um iatrogene Verletzungen verringern zu können. Deswegen solltest du, wenn du diese Übung 1 machst, Out-of-Plane, Slide-Down-Technik, flacher Punktionswinkel, auch mit Kanülen durchführen, für die sie gedacht sind. Also du könntest dir eine Verweilkanüle nehmen, du könntest dir eine 20G-Kanüle für die Arteria Radialis-Punktion nehmen oder vielleicht hast du noch eine 18G-Kanüle für eine ZVK-Anlage. Eins der entscheidenden Punkte bei dieser Übung ist, weil die Kanülen einen unterschiedlichen Schliff haben und weil du sehr flach einstehst, du die typische Doppelpunkt-Technik bei Facettenschliff-Kanülen nicht unbedingt siehst. Man sieht nur einen Teil. Also hältst du zum Beispiel die Kanülenöffnung nach oben, siehst du am meisten oder am ehesten die eine Öffnung, aber nicht beide Punkte wie bei einem steilen Einstich und das muss man einfach trainieren. Diese Übung würde ich in unterschiedlichen Punktionstiefen mit z.B. Den drei genannten Kanülen durchführen, halber Zentimeter, ein Zentimeter, eineinhalb, zwei bis dreieinhalb, vier Zentimeter. Letztgenannte vier Zentimeter könnte z.B. einer Vena Subclavia-Punktion in der Out-of-Plane-Technik entsprechen. Das heißt, ich würde solche Übungen nie isoliert betrachten, sondern immer einen klinischen Hinweis geben, wo wir sie anwenden könnten. Und die Übung in den verschiedenen Schichten wäre dann halt auch die längeren Gleitmanöver und vor allen Dingen auch die durchaus unterschiedliche Darstellung der Kanülenspitze. Wenn du nicht Ultraschall-optimierte Kanülen verwendest, also blanker Stahl, zum Beispiel 20G Arteria Radialis oder eine nicht optimierte 18G Kanüle für die ZVK-Anlage, wirst du sehen, dass wenn die Spitze über die Schallebene hinaus ist, man häufig nur einen kleinen Schallschatten sieht und keine Reflexion vom Schaft, wie das bei einer Ultraschall-optimierten Kanüle der Fall wäre. Und das muss man trainieren, dass dieser ganz kleine Schallschatten schon ein Alarmsignal ist, dass entweder die Sonde weg von der Kanüle geglitten wird oder du die Kanüle ein Stück zurückziehst. Gehen wir etwas detaillierter auf die Übung Nummer 2, die Out-of-Plane-Punktion mit steilem Winkel nahe am Schallkopf. Das könnte klinisch relevant sein. Für eine Regionalansthesie, da fällt mir ein, zum Beispiel der Nervus obturatorius, Ramus posterior oder auch der Stamm oder die distale Nervus ischialicus Blockade. Gerade etwas weniger häufig durchgeführt, wahrscheinlich die Spinal- oder Epidural-Anästhesie, da ist Out-of-Plane aus meiner Sicht eine Top-Variante, eine Top-Alternative zur Implant-Technik oder auch schmerztherapeutisch, wenn wir den Nervus tibialis auf Höhe des Sprunggelenks blockieren wollen. Gibt es Erfolge nach der ersten Übung, dann ist die Motivation vielleicht da für die zweite Technik, Aber jetzt kommt ein Stück Physik ins Spiel, denn spätestens jetzt muss man die Schichtdicke, das Volumen eines Ultraschallbildes einbringen und erläutern. Wie erwähnt ist das Ultraschallbild nicht zweidimensional, was du auf deinem schicken TFT-Bildschirm siehst. Reflektionen sind natürlich lateral und axial, aber natürlich auch in der dritten Ebene, in der Z-Ebene, die elevationale Ebene. Und x mal y mal z ist ein Volumen und das hat häufig eine ganz charakteristische Form, die global ähnlich ist unter den unterschiedlichen Sonden, aber durchaus unterschiedlich stark ausgeprägt sein kann. Diesen schichtigen Artefakt habe ich in der In-Plane-Technik schon multiple diskutiert. Ich verweise in den Shownotes auf die Links auf Radio Megahertz. Außerdem sind über diesen Artefakt mit drei Beiträgen gefühlt, ist er prominent vertreten. Okay, also bei dieser Übung Out of Plane steiler Winkel ist das Lernziel, dass du die Spitze und einen Teil des distalen Schaftes parallel siehst, aber nahezu nah am Schallkopf einstechen kannst. So Sätze wie zwei Zentimeter tief, zwei Zentimeter entfernt einstechen im 45 Grad Winkel verlieren da komplett die Bedeutung. Und der klinische Vorteil ist, dass du die Region, wo dein Schallkopf angekoppelt ist, direkt überblicken kannst. Du musst nicht im Kopf ein, zwei Zentimeter weiter im Kopf haben, wo du einstehst. Ich halte das für ein riesen Feature und das Lernziel wäre also, kenne den schichtigen Artefakt und nutze ihn und insbesondere bei dieser Technik. Würde ich mit dieser Übung starten, dann würde ich demjenigen oder derjenigen sagen, dass diese Technik nicht relevant ist für Ultraschall gestützte Gefäßzugänge. Ich würde ganz klar auf diesen ersten Unterschied hinweisen, auf den flachen und den steilen Einstichwinkel. Nochmal ein klinisches Beispiel, was ich dann erzählen würde, wenn man diese Übung macht, damit die Person, die übt, sofort einen klinischen Bezug hat, wo sie es anwenden kann. Also nehmen wir nochmal die distale Nervus Ischadicus Blockade. Ich gucke sonografisch von Dorsal nach der Bifurkation des Nervus Tibialis und Fibularis. Das wäre für mich der Ort, den ich anpeilen würde. Der Zugang wäre von Dorsal. Das ist anatomisch begründet und funktionell begründet, warum ich diesen Zugang für geeigneter gegenüber des lateralen Zugangs halte. Und ich möchte die Kanülenspitze zwischen diesen beiden Anteilen sehen und dann innerhalb der gemeinsamen Faszie injizieren. Und das ist möglich, indem ich sehr nah am Schallkopf einsteche und die Kanüle dann nach unten führe. Also ich bringe dann die Walk-Down-Technik ins Spiel. Und der Vorteil ist, dass insbesondere beim Nervus Ischadicus ich nicht mit der Sonde weiter gleiten muss und mir für eine Single-Shot-Blockade mit wenig Kanülen und Sondenmanövern zum Ziel komme. Das ist immer gut. Das Bild wird ruhiger, die Chancen, unbewusste Sondenmanöver zu machen, sind geringer und letzten Endes dient alles dazu, die Präzision zu erhöhen, damit du noch genauer punktieren kannst. Das ist das A und O. Und jetzt würde ich, wenn wir an diesem Beispiel bleiben, bei der Nervus-Ischadikus-Blockade, nochmals auf Übung 1 verweisen und sagen, jetzt haben wir flach geübt. Könntest du dir vorstellen, in welcher Situation ein flacher Einstichwinkel bei der Nervus Ischiaticus Blockade sinnvoll wäre? Dann könnte man das so erarbeiten, dass bei der kontinuierlichen Nervenblockade das durchaus Sinn macht. Der Vorschub des Katheters analog zu Gefäßen sollte am besten im Verlauf des Nerven sein. Ich weiß, es gibt auch Leute, die legen den senkrecht zum Ischiadicus - wie gesagt, kann man diskutieren, gehört hier nicht hin. Ich würde dann auch diesen Unterschied ansprechen, dass man steil und flach einstechen kann, aber dann muss man auch erfahren, dass der flache Winkel bei dem tiefer gelegenen N. ischiadicus, als zum Beispiel eine periphere Vene, deutlich anspruchsvoller ist. Man mehr gleiten muss und den Katheter dann vorschiebt. Also Single-Shot primär steiler Winkel, Übung 2, Katheter, Übung 1. Das wäre jetzt so etwas, was ich dort diskutieren würde, klinisch. Und ich würde es, wie gesagt, immer klinisch machen, damit der oder diejenige einen Bezug hat und top wäre es dann, wenn man gleich beim nächsten Patienten oder am nächsten Tag das Erübte am Phantom dann umsetzen könnte. Nochmal zu den Unterschieden zwischen Übung 1 und 2. 1 flacher Winkel, 2 steiler Winkel und die Kanülen: Nummer 1 vorrangig Gefäßkanülen nehmen und 2 jetzt steiler Winkel, Single-Shot Regionalanästhesie. Das heißt, du nimmst das, was in deiner Klinik verwendet wird, das wäre perfekt. Meine bevorzugte Kanüle wäre Facettenschliff 22G 50mm. Schmerztherapie ein bisschen dünner und kleiner, aber sicherlich für die Standard regional-anästhesiologische Versorgung ist die 22G 50mm da. Natürlich Plexus sacralis brauchst du 80 oder 100 Millimeter, aber die lassen wir es mal außen vor. Und jetzt muss man halt diesen Doppelpunkt, der in Übung 1 nicht da war, in Übung 2 mit dem steilen Winkel hervorheben. Und da könntest du auch verschiedene Kanülen nehmen und auf den Schliff achten und auf diesen Schliff und Doppelpunkt auch in unterschiedlichen Höhen, 1, 2, 3, 4, 5 cm. Und wenn du ein großes Punktionsphantom hast, dann kannst du den schichtdicken Artefakt erst richtig begreifen. Also zum Beispiel niedrige Frequenz, steiler Einstich und die Spitze bei 7 cm eindeutig darstellen. Also Lernziel ist, Schichtdicken-Artefakt nutzen bei einem steilen Einstich für Kanülen in der Regionalanästhesie. Und schon sind wir bei der dritten Übung, die aus meiner Sicht auf die beiden vorherigen aufbaut. Es geht um das von mir betitelte Vierecken-Out-of-Plane-Fußballspiel mit nahezu statischer Sonde. Also kurzum, der Torwart, die Sonde bewegt sich kaum und du musst versuchen, in die eine oder andere Ecke zu schießen und ein Tor zu machen. Jetzt mal zur Übung. Plexus brachialis, beim Patienten, da reicht eine Eindringtiefe von 4 cm. Du nimmst einen Standard-Linear-Schallkopf von, sagen wir, 40 mm Footprint, 37, 42, das macht nichts aus. Kurzum stell dir eine Field of View von 4x4 cm vor und deine Kanüle, mit der du vorher geübt hast, hat ja 50mm 22G Facettenschliff. Jetzt stellst du dir die Arterie in die Bildmitte ein und guckst auf die mittige Markierung der breiten Seite der Sonde und kannst jetzt Out-of-Plane z.B. einen halben Zentimeter vorher einstechen. Du wiederholst wieder den nahen Einstich. Stell dir die Sonde als Torwart vor, der ist statisch, der hat jetzt sein 4x4 Feld und jetzt kannst du üben, stelle die Kanülenspitze mit Doppelpunkt in der Mitte der Field of View (FOV) vor. Das kannst du üben, dann ziehst du zurück, dann ist die Aufgabe etwas tiefer, das heißt du trainierst nochmals die Walk-Down-Technik. Jetzt ist die Aufgabe aber, in jedem Bereich deiner Field of View, links oben, rechts oben, links unten, rechts unten, wie die vier Ecken eines Fußballspiels, deine Kanülenspitze zu platzieren. Das heißt, zurückziehen auf Hautniveau, dann kommt die Angulation, dann kommt das Anpassen des Winkels und der Vorschub. Und das muss man schlichtweg trainieren. Ich weiß, dass man dafür ein Gefühl bekommt. Es ist dort die Kanülenspitze auch nicht immer visuell. Der entscheidende Punkt ist aber, weil du so kurz vor der Schallebene bist, musst du nur einen kleinen Raum kontrollieren und das Risiko, etwas anderes zu verletzen, ist gering. Es kommt wieder darauf an, den Moment, wo die Kanülenspitze in die Schallebene gelangt, nicht zu verpassen. Du wiederholst wieder Fehler 1, wie bei den Gefäßzugängen mit flachem Einstichwinkel. Und jetzt kommt nochmal der Schichtdicken-Artefakt rein. Also wenn du die Spitze zum Beispiel oberflächlich links oder oberflächlich rechts oder unten platzierst, dann wirst du nicht nur die Spitze sehen, sondern auch noch einen Teil des Kanülenschaftes und somit wärst du In-Out-of-Plane. So eine Mixtur. Auch hier musst du deuten, wo du bist und das kannst du wieder mit einer ultraschalloptimierten oder nicht-ultraschalloptimierten Regionalanästhesie-Kanüle üben. Dann lernt man auch, den Schaft nicht mit der Kanülenspitze zu verwechseln oder man wiederholt, wie wichtig das ist, auf einen Schallschatten zu achten, der durch eine nicht-optimierte Kanüle hervorgerufen wird. Und dieses Training ist essentiell, weil es damit spielt, die Schichtdicke zu nutzen und deine Kanüle zu buxieren. Es ist aus meiner Sicht nicht die Übung, mit der man anfangen sollte. Sie ist für mein Dafürhalten aber die Übung, um selektiv die Nerven in der Out-of-Plane-Technik, zum Beispiel Plexus brachialis - axilläre Ebene - zu betäuben. Wenn du diese Übung regelmäßig durchführst, wirst du feststellen, dass du eine dominante Ecke hast. Du kannst die Kanüle wahrscheinlich links oben oder rechts unten besser sehen. Du weißt auch, welche Seite deine Dominante ist. Und das ist eine gute Erfahrung, wenn man weiß, oh, da oben, da rechts oben, da habe ich Schwäche. Da würde ein Fußballspieler, wenn es beim Elfmeterschießen geht, wahrscheinlich auch nicht die Seite nehmen, wenn er das weiß. Und so ist das eine tolle Technik, deine Fähigkeiten und vor allem Dingen deine Grenzen zu erfahren, damit du darauf reagieren kannst. Finde ich top. Warum steht das Vierecken-Out-of-Plane-Fußballspiel nun an dritter Position? Na, weil du die Erkenntnisse aus der ersten und zweiten Übung vereinst. Du kombinierst flache und steile Winkel. Du musst den Schichtdicken-Artefakt verstanden haben und du nutzt ihn. Und du wirst dann trainieren, auch die Kanüle viel zu bewegen, ohne die Sonde stark manövrieren zu müssen. Und das hat den Vorteil, dass insbesondere auf axillärer Ebene du stets die Nerven im Blick hast. Das ist ein Riesenvorteil. Also 1, 2, 3, die Reihenfolge. Das ist der Grund, warum ich mich dafür entschieden habe. Vielleicht bist du anderer Meinung. Schreib mir das oder ergänze etwas. Ich musste ja eine Wertung machen zwischen den gefühlt 50 verschiedenen Out-of-Plane-Übungen, die man machen kann. Aber das wären für mich die drei wichtigsten. Mit welchem Ultraschallsystem solltest du diese Übung durchführen? Am besten mit dem System, mit dem du am nächsten Tag zum Patienten gehst und das trainierst. Also Bildeinstellung, du sollst ein Gefühl für die Sonde, die Haptik bekommen und natürlich das Gerät souverän bedienen können. Aber vielleicht besitzt du privat auch ein Handheld-System, sowas wie den Butterfly®. Dann kannst du das natürlich auch zu Hause durchführen, aber dennoch ist der Schritt entscheidend, das mit dem Gerät in deiner Klinik auszuprobieren, denn die Schichtdicke kann durchaus anders sein und was mit dem einen Gerät in der einen Sonde klappt, muss nicht unbedingt gleich gut mit einer anderen sein. Deswegen, Hauptsache ist, du übst. Das wäre das Beste. Es stellt sich noch die Frage, mit welchem Punktionsphantom du üben solltest. Ich würde Schweinefleisch nehmen, ruhig durchsetzt. Da können Faszien und Sehnen drin sein. Die Anatomie des Schweines ist der des Menschen in vielen Bereichen sehr ähnlich. Du könntest auch Sehnen oder Drainagen oder gefüllte Ballons reinziehen mit verschiedenen Techniken, die dann den Gefäßen oder Nerven ähneln, die du sonographisch anzielst und punktierst. Abraten würde ich von einem Gel-Phantom. Dort ist die Kanülensichtbarkeit zu gut. Es fehlen die Reflexionen, hast du keine Streuer in der Gelantine, dann ist die Kanüle immer so gut zu sehen, dass du in der Realität dann enttäuscht wirst, dass es am Patienten deutlich schwerer geht. Und auch eine zarte Putenbrust würde ich in diesem Fall nicht nehmen, denn die Faszien und so weiter, die Momostelgruppen, wie sie bei einem Stück Schwein da wäre. Sind durchaus geeignete Ziele, sonografisch zu üben. Ich bin neulich gefragt worden, sag mal Tim, wie geht denn ein Podcast über Ultraschall? Ist doch ein visuelles Verfahren und Podcast ist auditiv. Ja, da ist was Wahres dran, deswegen gibt es ja die Webseite Radiomegaherz und dort findest du das Begleitmaterial nicht nur zu diesem Podcast, diese drei Übungen, die ich mit Bildern, Film und etwas Text ergänzen werde, sondern natürlich auch die Links zu den Schichtdicken-Beiträgen oder der Beitrag zu den drei wichtigen In-Plane-Punktionsübungen. Hörst du diesen Podcast gerade auf dem Player deiner Wahl, dann guck dir die Shownotes an. Ich glaube Apple Podcast, Spotify und YouTube-Music liefern die vollkommenen Shownotes aus. Dort findest du alle Links. Amazon Music leider nur eine Kurzzusammenfassung und auf der Webseite findest du eben alles, der Player mit Kapitelmarken, Transkript, Shownotes, Bilder, Video und Text. Es lohnt sich da vorbeizukommen. Zusammengefasst bieten diese drei Punktionsübungen aus meiner Sicht sehr relevante, klinisch bedeutsame Punktionstechniken, flach, steil und alles in einem Volumen der Schichtdicke. Du lernst anhand von diesen Übungen, wann flach für Gefäße, wann steil für Nerven verwendet werden kann und du lernst, wann die Sonde statisch ist und wann du die Kanüle zusammenführst. Und das mit nur drei Übungen, die, wenn du systematisch erklärst und übst, glaube ich, ein riesiger Benefit für dich und andere sind und wenn du so etwas lehren möchtest. Insofern ganz große Klasse, dass du bis hier durchgehört hast. Wenn dir das gefallen hat, dann gib uns doch ein Feedback. Du kannst mich direkt anschreiben, <support@radiomegaherz.de>, eine Voice Message mit Telegram und einen Anrufbeantworter haben wir auch, weil in der Regel bin ich in der Klinik und ich habe ein Telefon. Wie auch immer, ich würde mich freuen, von euch zu hören. Danke, dass du dabei warst und vielleicht abonnierst du den Podcast und bleibst dran. Ciao, bis zum nächsten Mal. Ich freue mich auf dich.