Radiomegahertz

Dr. Tim Mäcken

Since 04/2023 19 Episoden

Anatomie für differenzierte Indikationen von Plexus brachialis Blockaden

Wo sollte ich die Plexus-Blockade durchführen?

28.11.2024 35 min Staffel 2 Episode 1

Zusammenfassung & Show Notes

Radiomegahertz startet in der Staffel 2 mit einer antomischen Betrachtung der Zugangswege zum Plexus brachialis. Im Podcast und Blogbeitrag (Link zur Webseite) findest du weiteres Material wie anatomische Zeichnungen und Ultraschallbilder. Zu Gast im Studio-Megahertz ist Dr. Rainer Litz, ein gewiefter Anästhesist und erfahrender Regionalanästhesist.

Kurzzusammenfassung des Podcastes:

In dieser Episode taucht Radiomegahertz in die komplexe Thematik der Plexus-Brachialis-Blockade ein. Zusammen mit Dr. Rainer Litz spreche ich über die grundlegende Anatomie des Plexus brachialis, um dir ein fundiertes anatomisches Verständnis als Entscheidungshilfe für die differenzierte Auswahl des Blockadeortes des Plexus brachialis geben zu können.

Wir fokussieren das Gespräch auf die Verknüpfung und Variabilität des Plexus und beleuchten dabei anatomisch die vier klassischen unterschiedlichen Zugangswege: interscalenär, supraclavikulär, infraclavikulär und axillär. Es werden dabei klar die differierenden Indikationen der unterschiedlichen Zugangswege dargestellt.

Diese Episode legt den inhaltlichen Grundstein für folgende Podcasts in denen dann differenziertere Betrachtungen zu den spezifischen Blockadeorten erfolgen.

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Transkript

Music. Wie wählst du eigentlich den Ort für eine Plexus-Bachialis-Blockade aus und wie begründest du dein Vorgehen? Wenn du dir über den Blockadeort nicht immer sicher bist, so bist du das aber zu 100% in dieser Folge von Radiomegahertz. Denn wir starten mit der Staffel 2, yeah, die ultraschallgestützte Regionalanästhesie. Der Aufbau des Plexus brachialis ist komplex, das anatomische Wissen darüber aber essenziell, damit du begründen kannst, mit welcher Blockade du eine Anästhesie für ein bestimmtes Operationsgebiet erzielen kannst. Und wir starten daher mit diesem wichtigen Thema über die grundlegende Anatomie, die Bildung des Plexus brachialis, um in den nächsten Folgen auf die Inhalte der heutigen Podcast-Folge verweisen zu können. Über dieses wichtige Thema spreche ich heute mit einem extrem versierten Anästhesisten. Zusammen nennt man uns USRA Medical Education und es ist darum kein geringerer als Dr. Rainer Litz. Lieber Rainer, willkommen zurück in Bochum. Hallo. Ja, hallo Tim. Der lange Weg aus Augsburg, dich hat es ein paar Tage hierhin verschlagen. Wir arbeiten schon sehr lange zusammen. Ich kenne dich. Normalerweise werden an dieser Stelle jetzt die Referenten oder die Gäste vorgestellt. Das machst du selten gerne über dich. Oder wie siehst du das? So ist das. Pass auf, ganz kurz zusammengefasst, ich erzähle das, du warst jahrelang am Uniklinikum Dresden tätig, als Leitender Oberarzt, dann als Leitender Oberarzt in einer Klinik in Bochum, zuletzt als Chefarzt. Ich kenne dich als gewieften Kliniker und vor allen Dingen schätze ich dich, weil du Maßnahmen und Tätigkeiten in der Anästhesie immer kritisch hinterfragst. Und so machst du das auch mit der Regionalanästhesie. Vielen Dank, Tim. Rainer, steigen wir in das Thema ein. Es geht um die Blockaden für Operationen an Schulter und Arm. Und dort gibt es verschiedene Techniken, verschiedene Möglichkeiten. Wenn ich an die Diskussion in unseren Kursen denke. Dann gibt es dort durchaus einen hohen Diskussionsbedarf, weil Teilnehmerinnen und Teilnehmer durchaus unterschiedlicher Meinung sind, was denn wohl die beste Blockade für eine bestimmte Operation ist. Empfindest du das auch so? Ja Tim, selbstverständlich. Das ist absolut richtig, dass es da immer kontroverse Diskussionen gibt. Und das ist wie bei jedem Thema in der Regionalanästhesie. Wenn viele unterschiedliche Techniken berichtet sind, dann ist das meist ein Hinweis dafür, dass keine der verwendeten Techniken alles abbildet, was der Anwender erwartet. Also alle Techniken haben irgendwo spezifische Schwächen oder auch, noch schlimmer, Komplikationsmöglichkeiten. Ergänzend zu dem Gesagten, was du gesagt hast, gibt es ja auch unterschiedliche Fähigkeiten der Durchführenden. Selbstverständlich. Es gibt unterschiedliche Operationen und es gibt verschiedene Techniken, die Stimulation, die Sonografie, Landmarkentechnik. Und dort den Überblick auch in den Studien zu halten, ist durchaus komplex. Wir würden uns jetzt heute, glaube ich, einmal nur auf die Anatomie beschränken. Fähigkeiten und Operationstyp und Blockadetechnik, sprich periphere Nervenstimulation oder Sonografie draußen vorlassen, wäre mein Vorschlag. Was wir uns als Ziel genommen haben in dieser Folge, ist, dass du, liebe Hörerinnen, liebe Hörer, deinen Zugangsweg, deine Entscheidung auf einer anatomischen Basis erläutern kannst. Das ist unser Wunsch und vor allen Dingen auch unser Denken, Rainer, wie wir die Plexus brachialis Blockaden lernen. Was muss man dazu können? Ja gut, das ist eine essenzielle Voraussetzung, was du gerade eben gesagt hast. Der Anästhesist muss das Operationsgebiet kennen. Er muss sogar die Operationstechnik kennen. Das macht ja einen Riesenunterschied, welches Verfahren der Operateur wählt, weil es verschiedene Strukturen umfasst. Dann kommen weitere Zusatzfaktoren zur Geltung, wie wird beispielsweise am Arm mit Tournequet operiert, wie ist dieser Arm gelagert. All das ist bei der Planung einer Regionalanästhesie zu berücksichtigen und nicht der Erwachsenen. Die Schnittführung alleine. Wir müssen weiterhin berücksichtigen, wie wird denn der gesamte betroffene Situs sensormotorisch versorgt. Die Kenntnisse der Dermatome, die wir alle im Studium gelernt haben, die reicht dann natürlich nicht aus. Wir müssen wissen, wie die darunterliegenden Strukturen versorgt werden, also die Muskeln, Myotome oder auch die knöchernen Strukturen des Periost, also Sklerotome. Das sind Dinge, die wir hier im Detail aber jetzt glaube ich nicht besprechen, sondern die in einer weiteren Folge dann aufgegriffen werden. Das ist insofern schön, Rainer, weil wir haben uns bei der Planung der Inhalte, ich glaube acht Folgen sind schon mal rausgekommen, wir haben uns viel vorgenommen. Okay, also Plexus brachialis, die Bildung. Insgesamt ist der Plexus Brachialis eine hochkomplexe Struktur. Sie ist darüber hinaus hochvariabel. Und das ist unter anderem auch embryologisch begründet, Rainer. Ja, da sagst du was ganz Wichtiges. Das ist natürlich embryologisch begründet. Und die Zahl der berichteten Variationen über die Formation des Plexus Brachialis, die ist sehr hoch. Man darf auf dieses bahnbrechende Paper von Abraham Kerr verweisen, der über 150 verschiedene Varianten berichtet hat. Das heißt, das, was wir in Schemata und auch in Büchern finden, ist immer eine Momentaufnahme. Das ist eine Variation. Das ist nicht das, was uns jeden Tag im Operationssaal begleitet. Prinzipiell gibt es da ein paar Regelmäßigkeiten oder einige Regelmäßigkeiten, die dann aber völlig unterschiedlich ausgestaltet werden. Trotz der hohen Anzahl an Variationen gibt es so ein Grundprinzip, wie die Rami ventrales sich verschalten. Ja, da hast du schon einen ganz wichtigen Begriff gebracht, nämlich die Rami ventrales. Also wir wissen, jeder Spinalnerv teilt sich beim Verlassen aus dem Neuroforamen in einen posterioren oder dorsalen Anteil auf und einen ventralen Anteil auf. Im Bereich des Plexus brachialis ist es so, dass die dorsalen Anteile aus den Halssegmenten die autochtone Muskulatur versorgen und die Haut des Nackens und die ventralen Anteile, also die Rami ventrales an der Bildung des Plexus beteiligt sind. Aber nicht alle. Die ventralen Anteile von C2 bis C4 bilden den Plexus cervicalis und versorgen antero- und lateral die Haut des Halses. Und die Rami ventrales von C5 bis TH1 wandern dann in der Entwicklung der Extremität nach peripher aus und versorgen die Schulter und den Arm. Diese Rami ventrales von C5 bis TH1 bilden dann den Plexus brachialis. Als Variation kann auch ein Anteil von C4 beteiligt sein, dann spricht man von kranialer Fixation des Plexus, oder dementsprechend von TH2, dann spricht man von kausaler Fixation des Plexus. Es bleibt sich aber gleich, diese Rami ventrales, nach dem Verlassen der Neuroforamina, bilden dann drei Primärstämme, die sogenannten Trunci. Die Rami ventrales von C5 bis C6 bilden den Truncus superior, die Rami ventrales von C8 bis Th1 den Truncus inferior und der Ramus ventralis von C7 geht über den Truncus medius. Das findet statt, anatomisch betrachtet, auf Höhe der Skalenuslücke. Diese Trunci, teilen sich dann in ihrem weiteren Verlauf nach peripher in eine anteriore und eine posteriore Division aus. Und jetzt kommt es wieder zu einer Neuformation. Die anterioren Divisionen des Truncus superior und Truncus medius, also die Anteile der Rami ventrales von C5, C6, C7, bilden dann den Fasciculus lateralis. Das geschieht auf Höhe der Clavicula. Die anteriore Division des Truncus inferior bildet dann den Fasciculus medialis und enthält damit Anteile von C8 und TH1. Und die posterioren Divisionen des Truncus superior, des Truncus medius, des Truncus inferior, also aller drei Trunci, bildet den Fasiculus posterior und enthält dabei dann Anteile von C5 bis TH1. Warum ist das klinisch wichtig? Das ist von enormer Bedeutung. Wenn ich jetzt zum Beispiel weiß, dass ein Nerv wie der Nervus radialis aus der posterioren Division entspringt, beziehungsweise aus dem Fasiculus posterior entspringt, dann kann er Anteile der Rückenmarksegmente C5 bis TH1 enthalten. Das bedeutet, klinisch möchte ich eine sichere Blockade des Nervus radialis auf Höhe der Rami ventrales erreichen, dann muss ich alle Rami ventrales C5, 6, 7, 8 bis TH1 erreicht haben, um eine sichere Radialis-Blockade zu erreichen. Das erklärt auch, warum die Blockade zentral dann schwerer vorhersagbar ist als wenn der Nervus radialis ist zum Beispiel nach seiner Formation peripher geblockt wird. Also nach seinem Abgang aus dem Fasciculus posterior. Ganz genau. Du hast jetzt schon gesagt die Truncus-Bildung noch mal zur Wiederholung Trunkus superior c5 c6 Truncus medius C7, Truncus inferior C8, Th1. ist auf interscalenärer Ebene, findet die statt, und die Weiterführung oder der Umbau des Plexus über die Divisiones siehst du sonografisch, Entschuldigung, ich muss an dieser Anatomie-Stelle auch mal das Ultraschallwort in den Mund nehmen, weil wir sind Radiomegahertz, diese Bildung findet schon auf supraclavikulärer Ebene statt. Das heißt, das, was wir in den Lehrbüchern sehen, wo die Sonde parallel zur Clavicula angelotet ist und in die obere Thorax-Apertur hineingekippt ist, sehen wir schon mehr als Trunci, es sind die Divisiones. Sonografisch ist die Clavikula für uns eine Barriere, deswegen trennt man häufig den pars supra- und infraclavicularis. Aber nochmal zur Betonung, die supraclaviculäre Position sind die Divisionis, die wir sehen. Ja, Tim, das ist völlig korrekt. Da gibt es aber auch noch anzumerken, dass die Clavikula natürlich eine Barriere für die sonografische Führung darstellt, aber auch eine Funktionelle. Wenn wir beispielsweise über Schulterschirurgie reden, dann haben wir in supraclavikulärer Position den Abgang eines wichtigen Nerven, entweder aus dem Trunkus oder aus einer Division, nämlich des Nervus suprascapularis. Den wir unterhalb der Clavicula bzw. distal der Clavicula so in der Form nicht mehr darstellen können. Das ist ja etwas, was wir über die gesamte Plexusbildung beobachten, dass beginnend mit den Rami ventrales über die Trunci, über die Division, bereits periphere Nerven abgegeben werden. Die Nerven, mit Ausnahme des Nervus suprascapularis, die oberhalb der Clavicula abgegeben werden, die sind an der Innovation der Rumpfwand beteiligt, nämlich über die sekundäre, sprich eingewanderte Rumpfwandmuskulatur. Die haben zunächst mal mit der Innervation von Arm und Schulter nichts zu tun. Auf diese Nerven, schlage ich vor, gehen wir in den nächsten Folgen detailliert ein, damit wir jetzt einfach nicht zu viele anatomische Bezeichnungen einführen. Das heißt, die Schaltstelle für Operationen an der Schulter ist die supraclavikuläre Position und die Schaltstelle für Blockaden am Arm ist dann entweder die supraclavikuläre, die den Nervus suprascapularis mit umfasst, oder aber auch die infraclavikuläre Position. Also infraclavikulär hätten wir dann den Fasiculus lateralis, den Fasiculus medialis und den Fasiculus posterior. Und daraus gehen die einzelnen Nerven hervor, die peripheren Nerven des Plexus brachialis. Auch die würde ich vorschlagen behandeln wir, ja klar, man sollte darauf hinweisen dass natürlich diese position auch sonographisch exzellent zugänglich ist auch das werden wir in einer weiteren Folge dann erläutern wie das wie das verbessert werden kann die Sichtbarkeit, so dass wir neben der interscalenären, jetzt eine supraclavikuläre, eine infraclavikuläre und dann noch eine Position auf axillärer Ebene haben, korrekt gesagt, eigentlich am Rand der Axilla, aus der dann die peripheren Nerven für die Versorgung des Armes bis zur Hand abgehen. Liebe Hörerinnen, liebe Hörer, das ist jetzt schon anatomische Korinthenkackerei. Also wir finden das richtig, aber du vielleicht nicht. Aber bild dir deine Meinung. Nochmals, axilläre Ebene, wenn wir die Sonde senkrecht zum Oberarm am Rand des Musculus pectoralis anloten, sonografieren wir streng genommen nicht die Axilla. Nur um das noch einmal klarzustellen. Nun Rainer, du hast die vier Stationen jetzt genannt, Interscalinär, supraklavikulär, infraklavikulär und die axilläre Ebene. Die Frage ist aber, worin unterscheiden sich die Zugangswege? Lass uns doch mal darüber sprechen. Ja gut, die unterscheiden sich durch den Abgang peripheren Nerven in entsprechenden Höhen. Oberhalb der Clavicula, wie ich schon gesagt habe, gehen die Nerven für die Versorgung der Rumpfwand ab, die wir für Operationen an Arm und Schultern nicht brauchen, wie zum Beispiel der Nervus thoracicus longus oder der Nervus dorsalis scapulae, Nervus thoracodorsalis. Das sind so typische Abgänge oberhalb der Clavicula. Die Nerven bis zum Arm kommen ja alle aus den Rami ventrales. Wir haben jetzt gesagt C5 bis TH1. Theoretisch wäre es ja möglich, in der Nähe vom Neuroforamen alles wegzublockieren, was da ist. Dann wäre ich immer auf der richtigen Seite. Ja, Tim. Theoretisch ist das schon möglich Aber wie wir über viele Jahre Jahrzehnte gesehen haben Ist das anatomisch unklug. Warum ist das so? Als erstes, Die teilweise zitierte, auch in Lehrbüchern zitierte, Gefäßnervenscheide gibt es nicht. Die Rami ventrales liegen in einem anatomisch eng begrenzten Raum zwischen den Musculus scalenus anterius und medius. Überdeckt werden sie von der Fascia prevertebralis. Und das ist eine ganz wichtige Struktur für die Ausbreitung des Lokalanästhetikums, weil unter dieser Fascia prävertebralis verläuft auch der Nervus phrenicus in unmittelbarer Nähe an der Skalenuslücke, er überkreuzt sie sogar an entsprechenden Positionen. Und das bedeutet, Lokalanästhetikum dort zu injizieren, bedeutet immer, dass der Nervus phrenicus in unterschiedlichem Ausmaß mit beteiligt ist und in der Regel blockiert. Dass das klinisch nicht immer ausgeprägt erkennbar ist, das ist eine ganz andere Frage, weil die Zwerchfellinneration durchaus komplex ist. Aber auf jeden Fall wird der Nervus phrenicus miterreicht. Dieser Danger Space, also ein Raum, der medial verläuft, den das Lokalanästhetikum auch erreichen kann, der enthält andere Strukturen, wie zum Beispiel vegetative Innervation. Der Nervus recurrens verläuft da. Also Ausbreitung des Lokalanästhetikums in den Raum erklärt dann alle möglichen Komplikationen oder Nebenwirkungen von Horner-Syndrom, Heisekeit bis auch hämodynamischen Reaktionen. Wie ich sagte, der Raum ist eng, der ist nicht leer, der ist gefüllt mit Fettgewebe, mit Bindegewebe und noch viel schlimmer. In etwa 50% der Fälle finden sich muskuläre Variationen, die die Skalenuslücke in eine obere und in einen unteren Anteil separieren und damit die Ausbreitung des Lokalanästhetikums völlig unvorhersagbar machen. Das Lokalanästhetikum, wie wir klinisch wissen, kann auch ohne Schwierigkeiten die Neuroforaminä und damit den Epiduralraum erreichen. Das ist alles möglich. Das ist eine Frage der Injektionstechnik, eine Frage des injizierten Volumens und natürlich der individuellen Anatomie. Das heißt, Injektionen in diesem Raum bleiben in ihrer Wirkung, auch in ihrer Vollständigkeit, ganz schwer vorhersagbar. Ich sehe schon, der Trend geht weg von der anatomisch-interscalinearen Position. Wir fassen das gleich nochmal zusammen, indem wir die vier Etagen nochmal miteinander vergleichen. Rainer, es geht ja um die Operationen an Schulter und Arm. Und da gibt es zwei Grenzzonen, die wir noch ansprechen sollten, damit wir die Etagen werten können. Das eine ist ja das Schulterdach und das andere ist der mediale Oberarm. Möchtest du dazu noch was sagen? Tim, da greifst du ein bisschen vor. Das Schulterdach wird innerviert von den Nervi supraclaviculares, die aus C3 oder C4 kommen, also die man dem Plexus cervicalis zuordnen könnte. Der mediale Oberarm kann Innevationen aus den interkostalen Nerven 2 bis 4 haben, die mit einer klassischen Plexusblockade natürlich nicht erreicht werden, weil sie kein Bestandteil des Plexus brachialis sind. Da müsste man sogar noch weitergehen und auf die Überlappung der einzelnen Segmente eingehen. Das wissen wir ja auch seit über 100 Jahren, dass Segmente sich überlappen und die Grenzen zwischen C5, C6 oder C7, C8 nicht verlaufen wie die amerikanischen Bundesstaaten, sondern dass ein Segment durchaus immer Überlappungen mit einem anderen Segment macht. Und das macht es auch schwierig, in der Theorie einem Nerven ein dezidiertes Hautareal zuzuordnen. Das kann durchaus auch vom Nachbarnerv übernommen werden, aber das sind Dinge, über die wir in einer Extrafolge, denke ich mal, reden. Ich glaube, häufiger können wir es nicht betonen, wie viele Folgen wir noch vorhaben. Aber back to business, ich schlage vor, wir gehen jetzt einfach mal die Position durch und sagen was, wo, wofür. Okay, also die funktionell wichtige Position, gehen wir auf interscalenär. Was würdest du sagen hinsichtlich anatomischer Barrieren? Du hast gerade schon was gesagt, deswegen frage ich dich. Ja, gut, diese anatomischen Barrieren, außerdem in der Lücke vorhandenen Binde- und Fettgewebe, sind vor allem muskulär oder auch vaskuläre Strukturen, die die Ausbreitung des Lokalanästhetikums schlecht vorhersagbar machen. Das heißt, ich habe im Vorfeld, wenn ich da indiziere, eine fehlende Kontrolle über die Lokalanästhetikum-Ausbreitung. Ich kann einfach nicht vorhersagen, welche Zielstrukturen alle erreicht werden und welche nicht erreicht werden, weil das Lokalanästhetikum in diesem eng formierten Raum einfach Wege geht, die ich nicht vorhersagen kann. Zu den Komplikationsmöglichkeiten. Durch die Nähe der Injektion. Wir sind ganz dicht am Neuroforamen. Wir sind an wichtigen Gefäßen dran, wie zum Beispiel Vertebralarterie. Diese Komplikationen sind auch zahlreich berichtet in der entsprechenden Literatur. Und das müssen wir einfach kennen und wissen, dass wir diese Möglichkeit da oben haben. Von den Nebenwirkungen gar nicht zu reden, die regelhaft hier auftreten. Das hat einfach was mit der räumlichen Nähe zu anderen Nerven wie Phrenicus oder Reccurens oder auch dem Grenzstrang zu tun. Die treten hier oben eben einfach auf. Und wenn wir die Indikation nochmal hinterfragen, wann wird diese interscalenäre Blockade meist gemacht, bei Schulteroperationen. Dann bleibt zu diskutieren, ob das wirklich die bestgeeignete Position ist oder ob es da nicht eine Position gibt. die eine selbe Effektivität hat, aber deutlich weniger Nebenwirkungen. Grundsätzlich bleibt zu erwähnen, dass der mediale Oberarm mit dieser Technik nicht erreicht werden kann, weil, wie gesagt, die Nervi intercostobrachiales an der Bildung des Plexus primär nicht beteiligt sind. Springen wir gleich zur nächsten Station, Supraclakulär. Ich frage dich gleich nochmal, ich gehe genauso vor, anatomische Barrieren: siehst du da Probleme, so wie Interscalenär? Ja, da sind deutlich weniger vorhanden. Natürlich gibt es auch da Variationen, das sind hier in dem Fall vor allem vaskuläre, zum Beispiel der Verlauf der Arteria dorsale scapulae, die ist aber sonografisch hervorragend zu erkennen und auch mit einer Punktion zu umgehen. Wir haben damit eine deutliche bessere Kontrolle und Vorhersagbarkeit der Verteilung des Lokalanästhetikums. Was wäre an Komplikationsmöglichkeiten da? An Komplikationsmöglichkeiten durch die räumliche Nähe können Gefäße punktiert werden. Das sollte mit korrekter sonografischer Technik vermeidbar sein. Und das Risiko Pneumothorax, das kann man definitiv sagen, das besteht theoretisch. Aber bei korrekter Nadelführung ist das so gut wie ausgeschlossen. Bleibt wieder die Frage, was wird nicht erreicht? Nicht erreicht ist vergleichbar mit der interscalenären Position. Der mediale Oberarm, Stichwort ist wieder der Nervus interscostobrachialis. Und Anteile für die Rumpfwand, die in der Skalle näher erreicht werden, die bereits höher abgegangen sind, in der Position nicht mehr zu bekommen sind. Also Nervus dorsalis scapulae, thoracicus longus, wie gesagt, die brauchen wir nicht. Aber was bleibt jetzt als Indikation? Klar und deutlich, Operation an der Schulter, weil die relevanten Nerven des Plexus brachialis, nämlich der (N.) axillaris und der (N.) suprascapularis, hier erreicht werden und es ist auch eine hervorragende Technik für Operationen am Arm, vor allem am Oberarm. Okay. Rainer, wir springen schon nach infraclavikulär. Wie ist denn das dort mit mechanischen oder anatomischen Barrieren, die die Lokala nästhetika-Ausbreitung beeinflussen? Ja, das ist vergleichbar mit der supraklavikulären Position. Auch hier gibt es Gefäßvarianten, die das beeinflussen können. Auch die sind darstellbar. Hier ist es wichtig, die richtige infraclavikuläre Position zu wählen. Es sind zahlreiche Techniken berichtet. Es geht natürlich um die Position der Faszikel lateral der Arterie. Da sind sie oberflächennah, hervorragend darstellbar im Ultraschall. Und die Beobachtung der Verteilung des Lokalanästhetikums ist hier auch nahezu perfekt. Das heißt, es ist funktionell eine gute Position. Du sprichst mir aus der Seele, die klassische VIP-Position, die ich mit der Nervenstimulationstechnik gelernt habe. In der Folge zur infraclavikulären Blockade werden wir noch auf die Bezeichnung mit costoclavikular-Block, transpectoral noch eingehen, ne? Noch wichtig, was wird infraclavikulär nicht erreicht? Nicht erreicht, bleibt wieder dabei, der mediale Oberarm ist wieder der übliche Verdächtige, der Nervus intercostobrachialis. Was natürlich nicht mehr erreicht wird, sind die hohen Abgänge für die Rumpfwand. Und, das ist der wichtige Unterschied zur supraclavikulären Blockade, die Schulter wird nicht mehr komplett abgedeckt. Weil nämlich der Nervus suprascapularis oberhalb der Clavikula aus den Divisions- oder Trunci abgeht und unten auf Faszikelhöhe nicht mehr erreicht wird. Also bleibt dann Indikation hier in dem Fall Operation an Arm und Hand und der Unterschied zum Beispiel zur Blockade auf axillärer Ebene ist, dass hier der Nervus axillaris infraclavikulär regelhaft mit erreicht wird. Den wir für Operationen an Hand, Unterarm und Ellbogen aber nicht benötigen. So ist es. Dann springen wir gleich nach axillär. Wie sieht das da mit der Lokalanästhetika-Verteilung aus? Kann ich die kontrollieren? Die ist kontrollierbar, weil die axilläre Position, also die sogenannte axilläre Position, ist sonographisch hervorragend zugänglich. Wir sehen in dieser Position bereits, dass es eine Einzelnervenblockade gibt. Alle relevanten Nerven, die hier verlaufen, sind einzeln darstellbar. Die verlaufen in ihren eigenen Faszientunneln. Es ist also keine klassische Plexusblockade mehr, es ist eine Einzelnervenblockade, bei der jeder Nerv einzeln blockiert werden muss. Ausnahme sind vielleicht die zwei kleinen Hautnerven, die manchmal miterreicht werden, aber die großen, Nervus radialis oder Nervus medianus, die müssen als Einzelnervenblockade durchgeführt werden. Es ist super zu sehen, die Ausbreitung des Lokalanästhetikums um die Nerven, sprich die Verteilung. Hervorragend zu beurteilen und jetzt kommt eine Besonderheit dazu. Mit einer kleinen Modifikation der Technik kann sehr einfach der Nervus intercostobrachialis mit erreicht werden, im Gegensatz zu allen anderen Positionen und mit einer etwas raffinierteren Technik könnte von vorne sogar der Nervus axillaris vor Eintritt ins Gelenk erreicht werden, was von posterior nicht mehr möglich ist. Somit hat die axilläre Position eine Schlüsselstellung ein. So ist das. Die axilläre Position ist sicherlich für Operationen an Arm und Hand die Schlüsselstelle. Und zwar aus verschiedenen Gründen. Nebenwirkungen sind unwahrscheinlich, können höchstens bedingt sein durch die Lokalanästhetika. Komplikationsmöglichkeiten wie intravassale Injektionen, die sollte man unter Ultraschall sicher vermeiden. Können so dass die Blockade von allen sicherlich das niedrigste Risikoprofil hat aber wie gesagt nicht alles abdeckt was beispielsweise die supraclavikuläre Blockade abdeckt. Also eigentlich sind beide Blockaden für das Spektrum Regionalanästhesiean arm und Schulter erforderlich. Die muss man kennen. Interessanterweise, Rainer, mir ist das gerade aufgefallen, während wir den Podcast aufnehmen. Das ist, glaube ich, der erste Podcast, wo für mein Dafürhalten noch nicht genug Megahertz drin ist, sprich Ultraschallbilder. Aber alle Positionen, die wir aufgezählt haben, lassen sich ja durchaus hervorragend sonografisch darstellen. Ich packe die Bilder auf die Webseite. Wir können ja ein paar Aufnahmen anfertigen hier im Studio. Und du, liebe Hörerinnen, liebe Hörer, findest in den Shownotes im Podcast-Player deiner Wahl den Link zu Radiomegahertz und zu dieser Folge. Okay, also zusammengefasst, Rainer, können wir es mal herunterbrechen. In keiner der genannten Positionen wird eine Blockade des gesamten Armes erzielt. Rainer, wir haben uns jetzt zu den Positionen geäußert, was wir noch nicht in der Tiefe, im Detail und ausführlich besprochen haben, ist die Problematik überlappender Innervationsgebiete, zum Beispiel für Operationen an der Hand, wir haben die notwendige oder essenzielle Unterscheidung von Dermatom, Myotom und Sklerotom angesprochen, auch dort sind Vertiefungen erforderlich. Und wir möchten uns natürlich auch zu den einzelnen und dezidierten Punktionstechniken äußern. Wir haben aber jetzt beschlossen, hier geht es um die Übersicht des Plexus brachialis. Ja gut, man muss für die Planung der richtigen Technik natürlich mit diesen anatomischen Grundvoraussetzungen vertraut sein. Man muss wirklich die Innovationsgebiete auch in ihrer Variabilität im Operationsgebiet hier in Arm und Schulter kennen. Man muss wissen, dass die Haut des Schulterdachs nicht vom Plexus brachialis innerviert wird, was nicht ausgeschlossen ist und sogar sehr wahrscheinlich, dass in der Vergangenheit mit sehr hohen Volumina und allen möglichen Nebenwirkungen, die da aufgetreten sind. So Volumina von 15 Milliliter oder mehr bis zu 40 Milliliter, die Nervi supraclaviculares durch eine kraniale Ausbreitung natürlich mit erreicht werden können, aber zu einem hohen Preis. Man muss wissen, dass der mediale Oberarm von Intercostalnerven mit versorgt wird. Und wenn man diese Techniken mit dem entsprechenden anatomischen Grundlagenwissen paart, dann kann man auch zielgerichtet die komplette obere Extremität zuverlässig mit einer manchmal kombinierten Technik komplett anästhesieren. Liebe Hörerinnen, lieber Hörer, jetzt stell dir vor, du wärst auf einer einsamen Insel und du dürftest nur zwei Plexus-Brachialis-Blockaden mitnehmen. Was würdest du machen? Überleg einmal kurz. Rainer, pass mal auf, ich habe gesagt zwei, du sagst eine und ich sage eine, oder? Was hältst du davon? Das können wir machen. Okay, welche nimmst du mit? Die Axxiläre. Okay, dann nehme ich die Supraclavikuläre und ich glaube, dann würden wir uns beide top ergänzen, oder? Ich hätte gut die Schulter abgedeckt und du die Oberarm-Innenseite. Ja, und wie du mit deinem supraclavikulären-Block auch noch mit einer Punktion die Nervi supraclavikulares mitnehmen kannst. Ich denke, das verrätst du im nächsten Podcast. Lieber Rainer, es hat mir viel, viel Spaß gemacht. Du bekommst noch das übliche Geschenk Ein Radiomegaherz T-Shirt Aber weil ich nicht sicher bin Ob du das tragen wirst aber noch 600 Kilometer fahren musst, gibt es für dich Als Rockgitarristen das neue Album von Kenny Wayne Shepard "Dirt on my Diamonds Volume 2", ich wünsche dir eine gute Heimfahrt Und nochmals ganz vielen Dank Bis bald Herzlichen Dank auch, Tschüss.