„Anatomie für femorale Funktionen und Kanulierungen. Du hörst, Radiomegahertz, der Podcast über Ultraschall in der Anästhesie. Mein Name ist Tim Mä cken und heute zu Gast habe ich zwei Gäste, die, unabhängig davon, dass sie zwei Töfte-Typen sind, sich unglaublich detailliert mit der Anatomie die in der Leistenregion auskennen. Und ich begrüße Anselm Schwemmer und Stefan Orthaber zu diesem Remote-Videopodcast. Hallo ihr beiden. Grüße nach Österreich. Hallo Tim. Danke für deine Einladung. Ich freue mich tierisch. Das ist nicht gespielt. Das ist etwa seit Tagen haben wir schon kommuniziert, oder? Da ist schon alles heiß gelaufen in deinem E-Mail-Konto. Haben die Tickets sich schon übersteuert, quasi. Dass wir irgendwann nicht mehr wussten, welches Ticket jetzt was macht. Aber wir haben es irgendwie auf die Reihe bekommen. Und ich möchte euch sagen, danke noch mal für dieses wunderbare T-Shirt. Und wie man sieht, der Anselm und ich tragen es schon zur Einweihung. Wir tragen seit einer Woche nichts anders mehr. Genau. Ja, okay. Noch nie gewaschen. Ja. Also wenn ihr ein zweites braucht, wenn du es noch eine Woche tragen willst, ich schicke gerne eins zu. Also vielen Dank. Ja, Stefan, du hast recht. Es gingen eine Menge E-Mails hin und her, und zwar, weil das mit der Anatomie gar nicht so einfach war. Und wir kommen gleich noch mal dazu, wer ihr seid oder was ihr macht und warum wir uns treffen. Aber das mit der Anatomie und diesen Zeichnungen und der Nomenklatur, das ist tatsächlich ein Thema für sich. Und für die Hörer heute ist besonders wichtig, das ist glaube ich, die Kernaussage ist, dass die Leistenregion reich vaskularisiert ist und deswegen auch ein Potenzial birgt für unerwünschte Komplikationen. Genau, ja. Also das war, eigentlich ist das interessant. Die Region selber ist, man merkt es wieder mal bei der Anatomie auch selbst oder der Anselm und ich sind dann gestern noch zusammengesessen und haben versucht, das noch zusammenzufassen und da merkt man erst, so wie es oft ist in der Medizin, wenn man mit einem Teil anfängt, dann geht es erst richtig in die Tiefe und wie komplex die Region eigentlich ist, werden wir vielleicht heute kurz anschneiden. Aber wie du schon gesagt hast, Tim, ist das eigentlich gar nicht so easy, wie man es vielleicht sich manchmal vorstellt, dass da drei, vier Gefäße vielleicht herausgehen oder hineingehen und dann ist das eh alles im Becken quasi, sondern das ist eigentlich wahnsinnig komplex als Umschaltstelle von quasi aus dem abdominellen Raum oder vom Rumpf hergehend in die Extremitäten. Eigentlich ein bisschen auch so wie im Bereich von der Axilla, was auch ein interessantes Thema für einen Videocast wäre, kann ich hier gleich sagen. Ja, also noch lacht ihr ja und noch macht es Spaß, noch ist es der erste Podcast, aber wenn das gut läuft, ihr seid fest gebucht, Jungs. Du, immer gerne. Wir freuen uns eigentlich schon wieder. Schauen wir mal, wir freuen uns schon wieder auf Herbst. Ich hoffe, es geht sich aus. Wir kennen uns ja schon, aber die Hörerinnen, die Hörer euch noch nicht. Stefan, dann fange ich mit dir einmal an, weil ich dich etwas länger kenne als dich, Anselm. Wir haben uns in Graz kennengelernt. Ich glaube, da war ich mit dem Dr. Litz einmal in der Anatomie in Graz. Da wollten wir eigentlich zu Georg Feigl, zu Professor Feigl. Da warst du schon am Präparieren im Präpariersaal. Erzähl doch mal ganz kurz was über dich. Schwerpunkt Anatomie natürlich und ich bin gespannt, was du jetzt erzählst. Mein Name ist Stefan Orthaber. Ich komme aus Österreich, habe in Graz studiert, wo, wie der Tim schon gesagt hat, wir uns dann auch getroffen haben, wie der Professor Feigl in Graz war und quasi dann zwischenzeitlich Interimschef war, habe ich da relativ intensiv auch mit dem Georg zusammen, also mit dem Professor Feigl dann Forschungsarbeit betrieben und habe relativ viel präpariert. Und da ist meine extreme Nähe zur Anatomie auch gekommen, eben auch als Tutor oder Demonstrator. So jetzt bin ich gerade als Turnusarzt unterwegs und mache gerade meinen Turnus und nebenbei auch, so wie der Anselm, ein paar anästhesiologische Schwerpunkte mit Schmerzmedizin und Notfallmedizin und solchen Sachen, dass man da klinisch auch dranbleibt, um das zu behalten. Und die Anatomie ist trotzdem für mich immer ein wichtiger Punkt geblieben, zu dem ich immer wieder gern zurückkehre. Deswegen jetzt auch sehr gefreut über die Einladung zum Videocast, anatomisch mitzunehmen. Anselm und wir haben uns erst später kennengelernt, und zwar beim Kurs. Da war Georg Feigl schon an der Uni in Witten in der Anatomie. Da hast du mit präpariert. Und ich muss noch Georg und euch beiden fragen, ob ich das Foto, was ein Kollege dort gemacht hat, freigeben darf. Da seht ihr nämlich beide hoch konzentriert, zusammengebeugt am Präparieren. Und das ist ein grandioses Foto und das zeigt auch die Liebe zur Anatomie. Anselm, erzähl doch was über dich. Wie bist du in der Anatomie verblieben? Wo kommt dein Interesse her? Was machst du? Kurz zu mir. Mein Name ist Anselm Schlemmer. Gleich wie der Stefan komme ich auch aus Österreich, aus der Steirmark. Habe auch in Graz Humanmedizin studiert, bin jetzt seit zwei Jahren fertig. Aktuell bin ich auch im Spitalsturnus. Ich habe während des Humanmedizinstudiums zwei Jahre als studentischer Mitarbeiter am Lehrstuhl für Anatomie gearbeitet und nach Studiumabschluss auch zwei Semester als Assistenzarzt auf der Anatomie und war in erster Linie in der Lehre beschäftigt, also Betreuung von Sezierkursen, habe so auch Lehr-und Forschungspräparate erstellt. Faszination von Anatomie, das ist, wie soll man sagen, in Graz von Anfang an, wenn man mit so viel leidenschaftlichen Lehrern, Lehrenden zu tun hat, irgendwann reißt einen das mit. Und wenn man dann Glück hatte, auf der Anatomie als studentischer Mitarbeiter unterzukommen, dann lässt einen das auch nicht mehr los und das setzt sich bis zum heutigen Tage fort. Und eben jetzt, auch im Spitalsturnus, die Anatomie begleitet einen den ganzen Tag, sei es, wenn man jetzt mit Bildgebung zu tun hat, mit Ultraschall in der Ambulanz, auf Station, wo auch immer, Befunde aller Art, das kann man immer brauchen. Und ich finde, das ist auch die Quintessenz, das, was man auf der Anatomie den Studierenden vermitteln soll. Und ich finde, der Podcast ist die perfekte Plattform, das, sage ich mal, auf die nächste Stufe zu heben, für besonders interessierte Studierende und vor allem auch klinisch tätige Ärztinnen und Ärzte. Super, dann hast du ja die Latte schon mal hochgelegt. Da möchte ich gerne noch einen draufsetzen. Wir versuchen, einen Videopodcast zu machen, deswegen heute auch der Remote-Podcast. Und wir haben gerade eben noch, bevor der Podcast losging, getestet, wie wir auch Bilder und Zeichnungen, die wir vorher angefertigt haben und diskutiert haben, besprechen können. So, Schwerpunkt: Das ist ja Staffel eins. Wir tauchen jetzt mal ins Business ein. Staffel eins: Ultraschallgestützte Gefäßzugänge. Wir sind in der Episode 11 und da geht es um die femoralen Kanulierungen. Ganz banal: Ich würde mit der Nomenklatur anfangen, weil im Englischen und im Deutschen in der Klinik und in der Anatomie sind es quasi vier paar Stiefel. Ja, ich würde fast sagen, ist ein gutes Stichwort am Anfang. Was man, glaube ich, als erstes ansprechen sollte, ist, dass sich die anatomische Terminologie und das, was die klinisch tätigen Ärztinnen und Ärzte verstehen, oft nicht Hand in Hand geht. Bestes Beispiel und an der Stelle, glaube ich, besonders relevant, ist es in Bezug, wenn wir schon über die Leiste sprechen, auf die Arteria femoralis. Vom Prinzip her, die Anatomie hat sich da nicht besonders viel überlegt. Es gibt die Arteria femoralis, geht aus der A. externa ab, ab dem Leistenband, sprechen wir von Arteria femoralis und danach der Arteria profunda femoris, die in die Tiefe zieht, Muskeläste abgibt et cetera. Der Hauptstamm heißt einfach ganz simpel weiter: Arteria femoralis zieht in den Adoptorenkanal und dann durch den Hiatus aductorius Richtung Kniekehle. Die Kliniker sehen das ein bisschen anders. Von dem her gibt es da die Unterscheidung, dass es eigentlich an sich keine eigene Arteria femoralis gibt, sondern ab dem Leistenband eine Arteria femoralis communis. Genau, da sieht man das sehr schön. Arteria iliaca externa, sehen wir da links im Bild. Also eigentlich wäre das proximal, beziehungsweise in dem Fall sind wir ja schon im Rumpf, also cranial. Arteria femoralis communis und dann eben eine, was in dem Bild das Arteria femoralis bezeichnet ist, würde der Kliniker dann Ateria femoralis superficialis nennen. Das hat die Bewandnis, das fällt sozusagen nach dem Motto, wenn es eine tiefe Oberschenkelschlagader gibt, muss es auch eine oberflächliche geben. Ich würde sagen, für den Podcast ist es wahrscheinlich das Sinnvollste, wenn wir uns da eben, wie in dem Bild dargestellt, streng an die anatomische Nomenklatur halten. Aber die Kliniker, jetzt mal weg von den Gefäßen zur Regionalanästhesie gehe, dann sagen die: Geh auf höher der Ateria femoralis communis. Und damit ist gemeint, die Arteria femoris profunda. Jetzt geht es um Praktikabilität und was ist anatomisch korrekt? Also na ja, wenn ich da kurz einhaken kann, wie gesagt, es ist schon eingemündet im Sinne der Arteria auch wieder, die ist quasi noch nicht abgegangen. Das wäre dann im Sinne von, wenn wir jetzt so bei der Vene, genau, da ist man wieder. Man verhaspelt sich dann, gut österreichisch gesagt, bei solchen Sachen. Vom Prinzip her wäre das, was der Kliniker als, egal ob es jetzt Arteria oder vena femoralis communis nennt, der Abschnitt zwischen Leistenband und dem Abgang im Falle der Arteria profunda femoris oder dem Einmünden der Vena profunda femoris. Das wäre jetzt sozusagen, was der Kliniker unter der Femoralis communis versteht. Und was der Kliniker als optimale Punktionsstelle? Genau, also das wäre auch, warum wir kurz gesprochen haben über die, sage ich jetzt mal, blinde Punktionsweise ja auch der Punkt, wo man quasi dann unter dem Leistenband tastet, wo man den Puls quasi auch tastet und dann sagt: „Da muss ich jetzt hin. Das wäre dann quasi diese Stelle, wenn man das in der Klinik dann nennen würde. Diese Strecke, dann nennen wir sie die Ateria femoris communis. Genau, ja. Diese Becke, bis die Arteria Femoris communis. Diese Strecke, bis die Arteria Femoris profunda abgeht, vom Leistenband bis zum Abgang ist relativ kurz. Was schätzt ihr? Also ich würde sagen, zwei, drei Zentimeter. Mehr ist das nicht. Im besten Fall. Also ich glaube, viel mehr wird es nicht. Also drei Zentimeter ist dann sicher schon etwas lang, weil das relativ bald dann hinter dem Oberschenkelknochen und Richtung Becken dann Äste abgibt, die profunda femoris. Also ja, zwei Zentimeter würde ich sagen. Auch wenn natürlich der genaue Abgang variiert. Also wie überall bei den Blutgefäßen gibt es einen hohen Grad an Variabilität. Wollen wir mit unserem ersten Schnitt einmal anfangen, über den wir schon so lange diskutiert haben? Dann würde ich den einmal freistellen. Das wäre jetzt der Schnitt durchs Leistenband, topografische Anatomie. Genau, also das wäre, hier würde man quasi auf die rechte Seite der Hüfte so etwas von unten vorne drauf schauen, wenn man es sich quasi plastisch vorstellen möchte. Und hier sieht man dann durch den Querschnitt, falls du das mal zeigen kannst, Tim, dann die verschiedenen Lakunen, wie sie auch benannt sind und die Strukturen, die dann durchgehen. Fangen wir an mit der Lacuna vasculorum? Genau, also die Lacuna vasculorum hätten wir dann hier relativ, sagen wir jetzt mal, in der Mitte gelegen. Natürlich ist unsere, in dem Fall, muss man sagen, ventrale Begrenzung dann immer das Leistenband selbst und nach oben, wie wir dann später auf Schnitten noch sehen werden, geht es dann weiter Richtung Peritoneum, Bauchraum, subserösem Raum. Und dann nach medial hätten wir das Ligamentum lacunare und vorher noch den Anulus femoralis oder eben auch, wie es dann manchmal genannt wird, das Septumfemorale und nach lateral, ganz wichtig, den Arcus iliopectinus. Den musst du dich ja auch nachzeichnen. Den hast du dir ein bisschen kräftiger gewünscht. Genau, das ist dieses Grüne, was man im Bild sieht. Ist in dem Fall nicht so unwichtig, weil das eben genau die laterale Begrenzung ist dann von dem Bereich, dass man hier dann rüber in die Lacuna mususculorum kommt und nach unten haben wir dann eigentlich Faszie oder Knochen. Wenn man ganz anatomisch genau ist, wäre ja die Fascia pectinea, die das Ganze begrenzt über dem Musculus pectineus und darunter eigentlich der Pectinus Ossis pubis oder Ramus superior. Der auch wieder natürlich von Periost bedeckt ist beziehungsweise von verstärkten Bindegewebszügeln. Genau, also das mit dem Bindegewebsraum, da kommen wir nachher noch dazu, aber das ist spannend. Das haben wir auch immer unseren Studenten, sage ich jetzt einmal, etwas vereinfachter erklärt, aber der Anselm und ich haben uns dann da auch gestern wieder zusammengesetzt und das ist wirklich interessant, wenn man das wenn man es genau nimmt, wie viel Bindegewebsschichten da wieder mal dazwischen sind. Und alles Bereiche, die man wahrscheinlich, wenn man da jetzt zum Beispiel auch hineinstechen würde, dann auch die Nadel durch muss wahrscheinlich, oder Tim? Ja, auf Höhe des Leistenband würdest du ja nicht punktieren. Das willst du ja heile lassen. Das ist jetzt der Schnitt: Leistenband und die Leistenfurche oder Leistenbeuge wäre etwas weiter kaudal und dort würde man punktieren, aber das wäre zum Beispiel da, wo Arteria und Vena femoralis eingezeichnet wird, das könnte der Endpunkt für die Kanülenspitze sein. Ja, also von der Oberflächenanatomie her ist diese Furche, wie du so schön nennst, die man sieht quasi am Patienten, etwas kaudal zum eigentlichen Ligamentum inguinal, was ja auch gut ist, weil beim Mann zum Beispiel, das haben wir ja auch besprochen, geht ja oben noch der Samenstrang drüber, relativ nahe in Verbindung zum Ligamentum inguinal und sonst würde man ja immer den punktieren, wenn man da reinsteckt. Wir haben da zufällig ein Bild vorbereitet, Stefan. Ganz zufällig. Noch mal zurück zur Leistenfurche. Ich hoffe, ich kriege das jetzt hier reingespielt. Ja, du siehst das Ligamentum inguinal und der Punktionsort wäre etwas weiter caudal. Das verdeutlicht jetzt auch schon die Verbindung zum Retroperitonialraum, oder? Ja, genau. Also die ganzen Blutgefäße müssen ja eigentlich aus der tiefen Oberschenkelregion dann Richtung Retroperitoneum beziehungsweise in weiterer Folge Richtung Becken zurück, beziehungsweise von dort auf den Oberschenkel. Eine Punktion in dem Bereich, sei es jetzt Extravasat, würde sich dann eben ausbreiten, eben Richtung Retroperitoneum und kleines Becken. Falls es sogar zu einer Fehlpunktion kommt, könnte sich sogar unterhalb der Faszie vom Musculus psoas gegebenenfalls ausbreiten. In der Theorie, keine Ahnung, wie praktikabel oder das Wirkliche wäre. Wir haben noch das erste Ultraschallbild gesehen, wo die Arteria iliaca, sobald sie über dem Ossis pubis ist, nach dorsal steigt. Die steigt so ab. Das ist wirklich vom Verlauf her, wie man hier auch vielleicht, das ist auf einem zweidimensionalen Bild immer schwierig, aber man kann sich das wie auf diesem Bild entlang dieses gelben Pfeils, den du da schön in den Anulus femoralis hineingelegt hast, eigentlich vorstellen. Die Gefäße machen auch, wie du gesagt hast, die kommen, wie man es schön in deinem Ultraschallbild gesehen hat, daher, kommen quasi vom Becken und dann steigt es zuerst etwas auf und dann geht es eigentlich relativ gleich mal etwas in die Tiefe ab und dann geht auch relativ bald mal die Artera profunda femoris ab, wenn wir jetzt von der Arteria sprechen. Und dieser Knick, der bleibt ja auch immer etwas erhalten, auch wenn man quasi die Hüfte in maximale Beugung oder so geben würde, ist dort immer quasi eine Stelle, wo diese Gefäße, wie man hier so schön sieht, in den Gefäßtrichter, kann man salopp sagen, hineingesteckt sind, also als Übergangsstelle. Das Wort habe ich auch von euch gelernt im Rahmen der Vorbereitung. „Gefäßtrichter war mir so nicht bewusst. Vielleicht könnt ihr es noch mal ein bisschen genauer sagen? Willst du, Anselm, oder? Nein, mach du gleich. Du hast das angesprochen. Genau, der Gefäßtrichter selber, wir haben das ja, wenn man vielleicht das auf dem Bild sonst noch mal kurz herzeigen kann. Du willst das gleiche Bild? Das gleiche Bild am besten, aber machen wir zuerst das gleiche Bild noch ganz kurz. Ist das in Ordnung? Weil sonst machen Genau, dann fangen wir mit dem einfach an. Genau, sehr gut. Genau. Wenn man das hier jetzt so sieht, das ist quasi so ein bisschen ein Hybridbild, kann man sagen. Man sieht hier einerseits die Vorderseite vom Oberschenkel und dann sieht man hier, wo der Psoas major, also ganz oben im Bild, ist, wäre da noch die Wirbelsäule dran. Das heißt, man sieht von oben vom Becken etwas hinein und da sieht man, wie jetzt die Gefäße, wenn man das Ligamentum inguinali hernimmt, hier einen Weg nach unten aufs Bein beschreiben und hier eigentlich durch so eine fast, sage ich jetzt einmal, dreiecksförmigen Trichter hineingesteckt sind. Und da sind wir wieder beim Arcus iliopectineus, der da wichtig ist. Der ist ja quasi nicht, wie man auf dem ersten Bild gesehen hat, nur so einfach ein Septum, das heruntergeht, sondern ist wirklich so fächerförmig fast, aufgespannt Richtung Ramus superior ossis pubis. Und wenn man das dreidimensional durchdenkt, dann sind jetzt quasi die Gefäße eben dann so durchgesteckt durch diesen Bindegewebstrichter und kommen dann da aufs Bein und dann haben wir da noch ein schönes Bild dazu. Das nächste, wo dieser Gefäßtrichter mit den Faszien dargestellt ist, glaube ich, das war das nächste. Ich glaube, das war das aus dem Tandler, gell? Es kommt das Bild von Tandler und da muss ich auch sagen, das, was ihr rausgekramt habt: wir haben jetzt Lanz Wachsmut, Zuckerkandl, Tandler, Corning und das ist alles 19 und ein bisschen, ne? Ja, das hat die anatomische Literatur komischerweise teilweise an sich. Da denkt man immer bei anderen Fächern: „Aha, alte Schinken, was wollen die damit? Was soll man damit noch anfangen? Aber in der Anatomie ist es interessant, da hat sich das teilweise etwas so entwickelt, dass man, wenn man wirklich Detailsachen recherchieren möchte, muss man fast die alte Nomenklatur nehmen, weil damals wurde das, möchte ich fast, falls jemand sich das mal antun möchte, diese Bücher auch zu lesen, fast jedes Detail zelebriert. Also der Lanz Wachsmut, da steht extra im Vorwort drinnen: Wer anatomische makroskopische Forschung betreibt, sollte vorher in den Lanz Wachsmut schauen, dann erübrigt sich vieles. Zu Variationen und wo wir später noch draufkommen, das findet man dort. Da braucht man keine Angst haben. Zurück zum Gefäßtrichter. Du wolltest diese Abbildung haben, mit dem Faszien? Wunderbar, genau. Das ist jetzt quasi diese Abbildung mit dem Gefäßtrichter. Da sieht haben man unten dann am kaudalen Ende, in dem Fall quasi, angeschnitten noch die Arteria femoralis und Vena femoralis. Und jetzt haben wir wieder hier die Vorderseite vom Oberschenkel und hier wurde quasi dieses ganze Bindegewebige und Fettpropf, der hier in der Fossa ovalis, zur Erklärung drinsteckt quasi herausgenommen. Und dann sieht man hier quasi in die Tiefe und das ist alles quasi von Fascia Pectinea einerseits bedeckt. Hier ist noch eine kleine Brücke mit der Fascia Lata stehen gelassen worden und dann sieht man daneben aus der Lacuna musculorum und quasi vom Becken kommen schon die ersten Beckenmuskeln mit der Hüftgelenkskapsel. Und wenn man sich dieses Konstrukt jetzt heraus rausnimmt und wie wir vorher von oben gesehen haben, dann ist das ein unten dreieckig spitz zulaufender Trichter. Und da kommen jetzt die Gefäße aus dem Beckenraum oder aus dem, in dem Fall retroperitonial gelegen, nachdem sie alle von der Bauchauerte abgegangen sind, hier zum Bein herunter. Und von dort, da sieht man jetzt auch wunderbar, der Tim hat das schön eingezeichnet, diese ganzen Löcher in dieser Faszie, die man da am Boden auch sieht. Und da kommen die ganzen Gefäße quasi wie durch diese Fascia cribrosa, wie sie hier heißt, durchgesteckt dann an ihren Ort, wo sie hinsollen und sind dort eingewoben in diesen Fett und Bindegewebsteil. Das macht sie auch schwer, die Fascia lata im medialen Bereich klar zu beziffern. Also mir auf jeden Fall. Man muss aber sowieso sagen, dass die Faszia lata nach medial hin, also medial des Sartorius, generell jetzt nicht so dicht ist. Das hängt aber auch damit zusammen, dass eigentlich dadurch jede Menge Strukturen seien es Lymphgefäße, Arterien, Venen und Nerven durchtreten müssen. Also das ist richtig durchlöchert praktisch. Plus, wenn man das dann auch im Seziersaal sieht, dann kann man auch oft die Fascia lata an sich nicht klar abtrennen oder klar bezeichnen, weil einfach darüber für die ganzen Strukturen so viele einzelne Fettfaszientunnel, die du machst, sehr viel Nervenschall, also generell diese fast wie Kanäle für die Leitungsbahnen, sich darüberlagern. Also da nimmt man eine Schicht weg, kommt zu einem Nerv oder zu einem Lymphgefäß und kann man wieder eine Schicht wegnehmen. Und dann irgendwann ist man bei der Fascia lata oder eigentlich bei dem, was man als diese bezeichnen könnte. Ich habe neulich ein Video gesehen eines größeren Regionalanästhesie Ultraschallportals in den USA. Da war dann die Fascia lata als so fetter weißer Balken über das ganze Bein gezogen. Und das ist vielleicht gar nicht so viel. Wir haben ja noch ein anderes Bild nachgemalt von Emil Zuckerkandl. Das können wir vielleicht auch noch eben zeigen, weil das noch gerade zum Gefäßtrichter passt. Bitte, ja. Das passt gerade gut dazu, genau. Und Zuckerkandl war ja auch kurzzeitig Vorstand der Anatomie in Graz, muss man sagen. Um das kurz beiläufig zu erwähnen. Wir können gerne auch noch einen Podcast über die Anatomie-Geschichte machen. Und Schüler von Josef-Viertel, da sind wir wieder bei der Hirtlschen Schule, war dann auch in Wien und KUK Hofrats. Und selber Lehrer von Tantra. Genau. Wo man wieder sieht, wo sich der Kreis der österreichischen Anatomie schließt, könnte man meinen. Genau. Also da sehen wir jetzt noch dieses wunderbare Bild. Genau. Und da sieht man, da ist jetzt die Fascia lata, wie du schon schön gesagt hast, Tim, die ist ja auch, finde ich gut, dass man da immer, wenn man die Anatomie kennt und ich schall selber sehr gerne in der Ambulanz und schall wahnsinnig viel, weil mir das auch Spaß macht, weil der Ultraschal ist im Endeffekt angewandte Anatomie, könnte man sagen, in der heutigen Zeit, falls du mich da bestätigen kannst. Da sieht man auch, wie du schön gesagt hast, dass da eben medial die Fascia lata, das ist nicht so ein genau schönes, dickes Konstrukt, wie du das vorher gemeint hast, wie die Amerikaner das eventuell beziffern, sondern hier sieht man, das ist ganz durchlöchert. Und hier wurde quasi über der Fossa ovalis oder auch dem Hiatus saphenus, genau, wo die Crosse, die Chirurgen werden sich da auskennen, wo die Cross quasi bei der Venenoperation hineingeht, also die potende Externe und die ganzen Gefäße, die da von dem Unterhautgewebe kommen. Dort hineinzieht. Und hier ist auch eine Durchlöcherung gegeben im Bereich dieses Margo falciformis, der sich dort aufzieht. Und dann sieht man, wenn man quasi da von unten hineinzieht, auch schon das Peritoneum parietale da beschrieben, wo die epigastrischen, die inferioren epigastrischen Gefäße, die Arteria epigastrica inferior und Cirkumflexa ilium profunda, hier ein bisschen als Variante in einem Stamm quasi abgehen. Da haben wir jetzt wieder die Geschichte und dann quasi dazu sieht man hier den Zufluss von der Vena saphena Wagner, weiter Kaudal im Bild, und der muss hier quasi zuerst durch die Fascia cribosa hindurchgehen, damit er quasi in diesen Gefäßtrichter hineinkommt. Und da sind wieder, wie der Tim das so schön aus der Zeichnung übernommen hat, so viele ganz kleine Löcher und dort, muss man sich vorstellen, sind überall Gefäße ins Bindegewebe hineingesteckt oder kommen heran oder auch Nerven, wie der Anselm das vorher gesagt hat, in diesen Fettfaszientunneln. Vielleicht noch ergänzend, dieser Margo falciformis, dieser sichelförmige Rand, den du erwähnt hast, den Hiatus saphenus herum, da könnte man noch ergänzen, dass der eben C-förmig ist mit einem Cornus superius und einem Cornus inferius. Das Cornus superius läuft aus Richtung Ligamentum inguinali, Richtung Leistenband. Und eben, zu unterstreichen, wie die ganzen Venen in die Tiefe abtauchen, das Cornu inferius geht Richtung Fascia, das Musculus Saphenus. Das ist auch nicht nur so eine zweidimensionale Öffnung, sondern wirklich so gegeneinander versetzt, damit sozusagen die Gefäße vereinfacht in die Tiefe abtauchen können. Was ja auch rein, wenn man es fast philosophisch, anatomisch, sagen möchte, wie es Sinn macht, rein physikalisch, damit hier wenig Scherkräfte an den Gefäßen wirken können, weil die Leiste und eigentlich die Vorderseite vom Oberschenkel ist ja auch nur gerade, wenn man das Bein etwas außen rotiert. Also es geht alles etwas nach medial und innen und ist auch etwas nach innen verrotiert quasi. Sprich, dieser Margo falciformis, ist ein bisschen wie eine Spirale aufgebaut, also eine halbe Spirale. Auch mal kurz zu diesem Bild: Es sieht ja aus, als wenn das eine Riesenstrecke ist, aber das sind nur wenige Zentimeter vom Ligamentum inguinale, bis sich die Gefäße nach caudal aufzweigen. Und das macht die Punktion, nicht sonografisch durchgeführt, zu einem Vabanque-Spiel, weil du nicht weißt, welches Gefäß du triffst. Und zweitens, Stefan, das ist toll, dass du gesagt hast, dass dies eine Variante ist, diese Bündelung der Gefäße oben. Und das könnte man eigentlich zu jedem Bild von uns nehmen, weil der Variantenreichtum der Gefäßverläufe eben so hoch ist. Aber wenn man das recherchiert, gibt es ja ganz viele Varianten. Dieses, was ich auch vorher nur beispielhaft gesagt habe, mit dieser Cross, die man aus der Chirurgie quasi kennt, wo die Gefäße genau wie in einem Kreuz zusammen oder wie dieser Bischofsstab, daher kommt die Cross ja eigentlich, die eigentlich da zusammenlaufen. Das ist ja auch quasi ein Hilfskonstrukt zur Orientierung, aber das ist wahnsinnig variabel, genau, wie der Tim das schon angemerkt hat. Wobei sich diese Bezeichnung Crosse ja weniger auf die Kreuzform bezeichnet, sondern vielmehr auf das Abtauchen, das bogenförmige Abtauchen praktisch in die Tiefe der Vene. Generell in dem Bereich, das ist einmünden und das können die Gefäß-und Viszeralchirurgen, die viel Venen operieren, nur zu gut. Diese Variabilität der Venen in dem Bereich, dieses Venenkanvolut, kann man auch als Venenstern bezeichnen, ganz umgangssprachlich. Und wenn man sich die einzelnen Venen anschaut, Tim, können wir vielleicht das Bild mit den epiphaszialen Strukturen in der Region mal kurz sehen? Machen wir. Noch eben ganz kurz zur Variabilität, weil Anselm, wir hatten vor dem Podcast noch kurz eine E-Mail hin und hergeschickt, ob wir eine Zeichnung machen, ob es sich lohnt zu lernen, welche Gefäße auf welcher Höhe nach medial und lateral abgehen. Und dann hast du gesagt, so ähnlich, so kam das an: „Tim, schöne Idee. Vielen Dank für die Mühen, aber würde ich nicht machen. A: Variation ist zu groß. Was waren noch deine Argumente? Man muss dazu sagen, in dem Bereich hat man so immens viele Lymphgefäße und jeder dieser Lymphknoten, das können der in der Region bis zu 20 größere Lymphknoten sein, hat natürlich auch zu-und abführende Blutgefäße. Und die können je nachdem schon sehr ausgeprägt sein. Hierzu kommt, dass einige von diesen Venen, die in diesen Venenstern eintreten, auch selber nicht besonders kaliberstark sein müssen. Wenn man zum Beispiel sich die Vena potente externe anschaut, das Beispiel, das können mehrere kleine Venen sein, die sonst, wenn man sie zum Beispiel am Arm oder so anfinden würde, nicht mal irgendwie benennen würde. Dort haben sie eine eigene Bezeichnung. Die können einen gemeinsamen Stamm haben, die können gemeinsam aus einer Vena saphena accessoria alles abgehen, auf der Saphena magna, ganz unterschiedlich. Also da, das irgendwie verallgemeinern zu wollen - man muss generell in der Region unglaublich aufpassen, weil auch natürlich zusätzlich zu den Venen auch immer Arterien laufen. Die sind auch nicht besonders kaliberstark, aber immerhin. Dann hattest du gefragt, ob wir noch mal zu der Abbildung kommen, mit den oberflächlich zur Fazia lata gelegenen Gefäßen. Habe ich das richtig verstanden? Genau, bitte. Da sind die Lymphknoten zum Beispiel. Genau, das sieht man jetzt schön. Also in dem Fall haben wir jetzt mal eine linke Seite, aber das ist eh passend, weil deine Ultraschallbilder, die du dann noch zeigst, sind, wenn ich mich nicht täusche, auch alle links. Jetzt sind wir da einfach nur epifaszial, seitlich sieht man praktisch den Rand mit dem Ligament und der darunterliegenden Subcutis. Was man da sieht, angedeutet natürlich oben auch das Leistenband, beziehungsweise die dadurch aufgetretenen Furche, in grün dargestellt die Lymphknoten. Wie gesagt hat man in dem Bereich einige. Ganz grob gesagt sind das nur die Lymphoidae inguinale superficialis, also die oberflächlichen Leistenlymphknoten - zu den Tiefen kommen wir dann auch noch gleich. Vom Prinzip her, die sind in ihrer Anzahl und in ihrer Lage sehr variabel. Stark vereinfacht, kann man sagen, die oberflächlichen Leistenlymphknoten bilden den Hiatus saphenus ein T, also ein hartes T mit einem horizontalen und einem vertikalen Schenkel. Der vertikale Schenkel verläuft meist parallel zur Vena saphena magna, kann aber auch nur einseitig sein, braucht jetzt nicht beidseits Lymphknoten haben. Der Querschenkel läuft eigentlich knapp distal des Leistungsbandes, parallel dazu knapp distal davon, und kann man auch in einen superlateralen, in einen supermedialen Trakt aufteilen. Die Grenze ist in der Regel die Vena epigastrica superficialis. Man ist oft im Seziersaal überrascht, wie groß diese Lymphknoten sind. Verglichen mit anderen Körperregionen, zum Beispiel am Hals, wäre so ein großer Lymphknoten schon höchst pathologisch. In dem Fall können die auch mehrere Zentimeter lang sein, das ist normal. Oft ist es auch so, dass man mehrere Lymphknoten hat, die zum Beispiel über Parenchymbrücken verbunden sind. Also dann hat man auch einen 4 Zentimeter langen Lymphknoten, der absolut physiologisch ist. Und eben sind diese Lymphknoten über Lymphgefäße ständig untereinander verbunden. Das kommt dazu. Ich habe nachträglich noch eben schnell ein Foto, Entschuldigung, eine Ultraschallaufnahme gemacht. Das ist für mich eine vollkommen normale Durchblutung eines Lymphknotens. Das ist jetzt ein spezieller Farbtoppler, der auf diese niedrigen Flüsse ausgelegt ist, aber das bestätigt das, was du sagst. Und das ist durchaus etwas, was man bei der Punktion aus meiner Sicht berücksichtigen sollte, dass man da schlichtweg nicht durchsticht. Stefan, magst du kurz was dazu sagen, noch zu den tiefen Lymphknoten? Weil du hast vorhin schon den Schnitt durch unter dem Leistenband besprochen. Genau. Also den Schnitt unter dem Leistenband haben wir vorher besprochen. Die tiefen Lymphknoten selber, also die Lymphknoten, wie der Anselm schon vorher erwähnt hat, die liegen einerseits oberflächlich und haben dann aber eben über diesen Gefäßtrichter wieder eine Verbindung in die Tiefe. Also die folgen eigentlich dem Muster der Venen, kann man sagen, und steigen und verbinden sich dann quasi über diese Fossa ovalis dann auch mit Lymphknoten, die dann darunter liegen und dann unter dem Ligamentum inguinale quasi die Lymphbahnen und Lymphknoten dann entlang den Ilialgefäßen wieder retroperitonial kommen und dann in weiterer Folge zur Aorta. Und da gibt es eben einen, sage ich jetzt einmal, einen markanteren, den Rosenmüllerschen-Lymphknoten. Deswegen gibt es auch dann dort wieder die Lacuna... Pardon - lymphatika. Deswegen gibt es ja dort auch die Lacuna lymphatika, wo eben dieser eine, sage ich jetzt mal, klinisch relevante, der dann von Rosenmüller beschrieben wurde, quasi der größte, der da drin liegt, dann einen von diesen inguinalen Lymphknoten, tiefliegenden Lymphknoten beschreibt. Und auch der Bereich, das hat man vielleicht, Tim, falls du dann das eine Bild noch herzeigen kannst vom Lanz Wachsmut, da haben wir auch so einen schönen Querschnitt quasi im Bereich des Ligamentum inguinale. Das ist Corning, das hast du mir noch geschickt. Der Tipp kommt von dir. Aber dann, das ist der Corning noch. Ach so, er kommt eh von mir. Okay, gut, jetzt vertue ich mich schon selber. Also da sieht man auch etwas dreidimensional, da sind die Muskeln quasi grob etwas unterhalb des Leistenbands abgeschnitten. Die Fascia lata, da wurde quasi … man kann es dann noch weiter einteilen. Da haben wir gesagt, das lassen wir eventuell weg. Da gibt es noch ein oberflächlich tiefes Blatt, da gehen wir gar nicht weiter großartig drauf ein, weil das sonst massiv verwirrend ist. Und dann gibt es da medial diese Septum femorale, medial von den Gefäßen gelegen, also von der Arteria und Vena femorales. Und hier im Bereich von diesem Septum femorale können dann auch schon Lymphknoten sein, die hier quasi drinnen liegen. Und deswegen wird das eben manchmal als Septum femorale oder als Anulus femoralis beschrieben, weil meistens ist diese Septum femoral jetzt auch nicht, wie wir vorher gesagt haben, so ein massiv dickes Band, sondern das ist meistens nur eine ganz feine, wie hast du gestern gesagt, Anselm, subseröse eigentlich Bindegewebsbahn, oder? Na ja, subserös, da ist schon noch ein bisschen Bindegewebe dazwischen, aber es ist im Grunde wirklich nur eine dünne Trennschicht und auch eine Schwachstelle, weil das ist genau die Stelle, wo eben dieser Canalis femoralis sich auf tun kann und eben dort können Schenkelhernien durchtreten. Genau, also Tim, da wäre die Frage, weil du gesagt hast, beim Ultraschall hast du dann auch schon manchmal Femoralhernien geschallt, wo du dir gedacht hast, wenn ich da jetzt blind hineinsteche und ich habe Pech, steche ich ja den Darm rein. Mann, da musst du schon viel Pech haben, aber es reicht ja auch nur, wenn ein bisschen was hineinschaut. Das erklärt auch wieder diese peritoniale Nähe. Deswegen finde ich das so gut, wie du gesagt hast, da quasi nur nach Tastmethode das zu machen, vor allem, wie wir in der Vorbesprechung schon mal gesagt haben, bei dem klassischen kardialen Patienten, wo das, sage ich jetzt einmal, das subcutane Gewebe etwas besser gebaut ist teilweise, da verschwimmen ja ganz schnell diese Grenzen, weil da hast du ja auch dann oft die Leistenfurche, die wir vorher besprochen haben, nicht mehr als anatomische Landmarke. Die hast du am athletischen schlankeren Patienten vielleicht, aber ich sage jetzt nicht einmal, zumindest nicht beim österreichischen Standardpatienten, kann man sagen. Was man an dieser Zeichnung diskutieren kann, ist, dass das der Ort ist, wo wir punktieren würden. Also etwas weiter kaudal vom Leistenband in der Leistenbeuge. Es lohnt sich wahrscheinlich auch nicht, hier jetzt alle Gefäßabgänge einzuzeichnen, die dort sind. Die Kernaussage für den klinischen Arzt ist, glaube ich, nehmt den Farbtoppler, macht ruhige Bewegungen und schaut nach, was es dort gibt. Das ist wirklich am sinnvollsten in diesem Bereich, wenn man da einen Zugang haben möchte oder eben sich die vorher vielleicht anschauen möchte, wie es dort anatomisch ausschaut, dass man wirklich sagt, die ganzen Gefäße jetzt genau zu benennen, das geht aus einem Querschnitt, den man in einem Ultraschallbild hat, sowieso nicht heraus, wenn man jetzt quasi out of plane das Ganze machen würde zum Beispiel. Aber dass man weiß, wo man hinsticht dort, ist, glaube ich, viel wichtiger. Aber da kann der Tim dann sicher noch mehr dazu erzählen zu dem Ganzen. Beziehungsweise, ich glaube, für einen Punkteur oder für einen Patienten ist es ja ziemlich wurscht, ob er da jetzt die Epigastrika superficialis oder die Vena circum flexa ilium superficialis sieht, er sieht ein Blutgefäß, das am besten bei der Funktion irgendwie umschifft, zum Zielgefäß zu kommen. Wenn ein arterielles Gefäß verletzt wird, ich denke da an die Herz-Torax-Chirurgie zum Beispiel, das kann ein Ast von der Thoracica interna sein, das kann schon so signifikant bluten, dieser kleine Ast, dass es zu einer Retorakotomie kommt. Und wenn ich mir jetzt vorstelle, dass meine Kanülenführung unbeholfen ist und das ist ein Blutgefäß, ich bin mit der Spitze übers Leistenband hinausgegangen. Dort auch, wenn man übers Leistenband und nach medial, eventuell auch die pudentalen Gefäße, also die pudenda externa und die epigastrica inferior. Mann, da bin ich dann schon sehr hoch. Also da habe ich dann mehr Angst, dass ich dann gleich in den Bauchraum reinrausche. Aber das sind klinisch ja die relevanten Hämatome, die Retroperitonialen, weil die schlecht zugänglich sind. Wohin soll das Blut fließen? Also die Blutung kann sistieren. Wenn es nachblutet, musst du es chirurgisch entlasten oder du machst eine Peritonialdialyse. Das will man auf jeden Fall vermeiden - retroperitoniale Hämatome und die Leistengegend ist eben der einzige Ort, wo es auftreten kann. Und deswegen reden wir so viel über die Blutgefäße, über die Abgänge. Also was ist da? Das würde mich schon … Also mich, da habe ich gar nicht so viel klinischen Zugang, würde mich das interessieren von deiner Seite, Tim. Wo merkst du dann, wo geht dann am meisten, sage ich jetzt mal, oder am öftesten das Blut dann hin? Siehst du da auch, kannst du dir das vorstellen, wie dem Bindegewebssepten entlang? Oder geht das dann Richtung kleines Becken oder ist das dann eher weiter vorne an der Bauchwand oder wie verteilt sich da das Hämatomen deiner Erfahrung nach? Oder breitet sich das sogar je nachdem aus Richtung distal und füllt uns die tiefe Schicht vom Trigonium femorale aus Richtung Canalis femoris. Das ist ja das, was wir klären müssen. Wohin blutet es, wenn ich nicht exakt punktiere? Wenn wir dieses Bild jetzt einmal angucken, du hattest ja gesagt, wenn man selbst die Faszie vom Iliopsoas noch trifft, da sind die Gefäße jetzt noch oberflächlich des Gefäßtrichters, aber wenn dort ein Leck entsteht, nach unten kommt, dann bist du halt ventral, an der Faszie vom Iliopsoas aber schon retroperitonial. Aber das kann ich mir schon vorstellen, wenn man da, wie du das bei einer Vorbesprechung mal gemeint hast, das Gefäß ja quasi zu steil angeht, dann würde man das ja auch gegen den Knochen dort in dem Bereich drücken. Und das ist ja genau das Problem, wo man dann sagt, da habe ich Widerstand, dann steche ich vielleicht durch. Und dann eben kannst du mir entweder subserös, also um das Peritonium Richtung Becken herumlaufen, dann wäre es oberhalb, also oberflächlich, sagen wir es so, damit wir es gescheit beschreiben, zur Fascia iliopsoica. Und wenn man aber in den Muskel reinschickt, wäre es wirklich … Also wenn man hier mal guckt, das wäre das Os pubis, wo dann die Gefäße gegengedrückt werden. Und das sind diese raschen, zu schnellen Kanülenbewegungen. Nicht dieses vorsichtige, visuelle, sondern vielleicht ein fälschlicherweise grobschlechtiges Vorgehen. Das sind immer diese raschen, tiefen Einstiche, die man nicht kontrollieren kann. Und wenn man weiß, dass das Ligamentum ingrunale gar nicht so breit ist, ist man sehr schnell über diese Ebene, wo man hier ist, drüberhinaus. Und wenn ich dort jetzt noch weiter nach kranial komme und ein Blutgefäß durchsteche, auch wenn es anschließend korrekt kannuliert wird, dann kann es eine Blutung an der dorsalen Gefäßwand geben und die kann stetig sein, auch nochmals, weil es häufig ja antikoagulierte Patienten sind. Das halte ich für kritisch. Es gibt Kolleginnen und Kollegen, die sagen: „Okay, treffe ich die Arterie, dann mache ich eine invasive Blutdruckmessung oder treffe ich die Vene, dann lege ich ein ZVK. Aber das ist ja nicht das, was du willst. Du willst ja gezielt entweder die Vene oder die Arterie treffen. Und der Beweis, dass dieses Bild noch gar nicht so weit weg vom Leistenband ist, dass man hier den Nervus femoralis, noch wenn zentral vom Ilio psoas sieht, von der Fascia iliaca. Und jetzt mal schaust, wie schnell die Vena femoris profunda von der Vena femoralis abgeht und analog dazu zur Femoralis, die Arteria femoris profunda, dann kann man auch erklären, wie man, wenn man zu schnell sticht, durch eine Arterie venös punktiert und es nicht gemerkt hat. Und welches Gefäß jetzt wo, wie, unter Kreuz ist auf wenigen oder mehreren Zentimetern nicht absehbar. Und wenn ich jetzt zum Beispiel die Arteria femoris profunda kanuliere, weil ich eine großlumige, arterielle Kanüle einlegen will, dann habe ich zwar sicher eine arterielle Punktion, aber wenn ich es nicht visuell mache, wenn ich es ohne Ultraschall mache, da muss ich eine große Kanüle zu dem Anschluss in die Arteria femoralis vorführen. Und deswegen ist das immens wichtig, in dieser Region eindeutig aus meiner Sicht die Vena oder Arteria femoralis zu punktieren. Und das erklärt alle Komplikationen. Das ist ein ganz einfaches Bild. Das sind ja nur vier gelbe Farbkleckse, die aber eindeutig sind, die du im B-Mode schon entscheiden kannst und den Gefäßen Namen geben kannst. Das ist im Prinzip, um da wieder einzuhaken von dem, was wir am Anfang besprochen haben, die Leistenregion ist einfach die Umordnungsregion von den ganzen Rumpfgefäßen, schon rein embryologisch gesehen, für die Extremitäten. An den Extremitäten läuft es dann meistens einigermaßen linear, aber in der Leiste ist, wie man sieht, fast, wie es auch jetzt schön dort im Powerdoppler zum Sehen war, fast alles möglich. Also dort ist auch die Beziehung so eng, allein die venösen Gefäße. Ich glaube, wenn man blind punktiert, ich habe es nur ein einziges Mal gemacht, dass ich da von der Vena femoralis mal inguinal, was punktiert oder Blut abgenommen habe, aber da weißt du auch nicht, ob es dann … Außer wenn es arteriell ist, das sieht man vielleicht beim Abnehmen. Aber ob ich wirklich in der Vena femoralis war, kann ich ja gar nicht sagen, ohne Ultraschall oder in welchem Gefäß, weil da sind viele Venen herum. Ich zeige nochmal diese Panoramaaufnahme. Genau. Das wäre jetzt der Ort, wo man als Regionalanästhesist die Nervus femoralis-Blockade machen würde und dort habe ich das Gefühl, ist die Arteria und vena femoralis am konsistenten. Aber das Problem, wie hier auch schon angedeutet ist, ist, dass der Venenstern auch hier oben schon sein kann und du einfach nicht sicher sein kannst, welches Blutgefäß dort getroffen ist. Oder die Vene kann auch etwas dorsal unter der Arteria femoralis liegen. Sie kann natürlich auch deutlich größer sein als die Arteria femoralis. Weil es da so viele unterschiedliche Möglichkeiten gibt, ist ist meine Antwort Ultraschall! Auf jeden Fall. Und weil du sagst, der Venenstern kann auch drüber sein. Klar, die Gefäße, vor allem die Venen, die drainieren von der unteren Bauchwand und um den Beckekamm herum vom äußeren Genital. Die Venen, die sammeln das ganze Blut der Region ein. Da kanns... An denen kommt man fast nicht vorbei. Das Interessante ist ja, dass es durchaus Kolleginnen und Kollegen gibt, die sagen, das muss man auch nach Landmarkentechnik beherrschen und die femoralen Kanulierungen sind die einfachsten. Manchmal habe ich das Gefühl, ich bin wie Ritter der Kokosnuss da alleine unterwegs und ich habe das Gefühl und durch euch bestätigt, die anatomischen Argumente sind auf meiner Seite, dass wenn du ganz sicher sein willst, dann musst du gucken, was du da machst. Zumal es ja nicht eine Blutabnahme geht oder eine BGA, Stefan. Also in dem Sinn auch, wenn man sagt, man möchte wirklich, wie es im Englischen heißt, du sagst, mit den Vascular Wires, dass du da wirklich mit einem großen Volumen hineingehst und du möchtest eine Schleuse haben und möchtest vielleicht auch, je nachdem, wenn der ein Herzkatheter braucht oder was, arbeiten können. Da muss man sich vorstellen, wie du richtig sagst, das muss sitzen, weil sonst habe ich da nur Gefäßkomplikationen und im besten Fall brauche ich sonst einen Gefäßchirurg, auch wenn ich da zu schnell oder wahrscheinlich auch, das ist jetzt die Frage, wenn ich zu flach reingehe, kann es auch sein, dass ich die einfach aufschlitz vielleicht, wenn ich die punktiere, das Gefäß. Wenn die Kanüle zum Beispiel in der Wand steckt, in der Arterie, sind aus meiner Sicht gefährlich, den Draht gegen Widerstand vorzuschieben und das sind die Intimaläsionen. Weil man muss ja bedenken, wir beschreiben da jetzt die normale Anatomie, aber im Endeffekt beim kardialen Patienten, das sind die Gefäße, so wie der Tim gesagt hat, im besten Fall hat man auch eine Schallauslösung dorsal. Da sieht man gar nichts mehr. Aber dann weiß man wenigstens, wo das Gefäß ist vielleicht. Ein Argument, das meines Erachtens auch noch natürlich für einen Ultraschall spricht, ist dann im Anschluss an die Punktion natürlich auch die Lagekontrolle, weil allein wenn man sich überlegt, wir haben schon die Vena epigastrica inferior angesprochen, die geht ja unmittelbar vor, also mündert eigentlich unmittelbar vor dem Leistenband. Dann geht noch die Vena circumflexa ilium profunda ab, plus - was es natürlich auch noch gibt - über einen Ramus superior ossis pubis, einen Ramos pubicus, der sich mit der Vena obturatoria verbindet. Also das sind einige Gefäße, die gleich cranial des Leistenbandes, in die Vena, in dem Fall noch iliaca externa münden. Ich weiß nicht, hast du da Erfahrung, dass man da irgendwie so eine, wie soll man sagen, eine Via falsa nimmt, dass man da ins falsche Gefäß abbiegt, versehentlich? Es hängt von der Kanüle ab, die du nimmst. Also wenn es jetzt zum Beispiel eine Kanüle ist, die bis über die iliaka hinaus in die Aorta vorgeschoben werden soll, arteriell, dann ist der Draht sehr lang, dann spürst du es, der hakt, da würde man nicht anfangen zu dilatieren. Ab und zu werden solche Interventionen auch unter Durchleuchtung gemacht, radiologisch und mit Kontrastmittel sehen kannst, wo du bist. Gefährlich sind so mittelgroße Gefäße, Notfallsituationen, zum Beispiel auch noch unter Herzdruckmassage, wo du nicht eindeutig sagen kannst: „Wie ist der Draht? Und du verlässt dich immer irgendwie ein Stück auf Führen, Fühlen und Bauchgefühl. Und dann die Dilatation ist gefährlich, auch wenn du da zu schnell bist, zu rasch vorschiebst. Das Gefäß zeitlich nicht mal mehr die Chance hat, sich einem starren Dilatator, wie so ein Koloskop vielleicht anzupassen, ja, da setzt du halt die Verletzung. Also beim ZVK ist der Draht ziemlich dünn, Anselm, da spürst du es auch, wenn der nicht weiter vorgeht. Aber vergleichst du es mal mit der Jugularis? Da sind ja auch schon in der Vena Pericardiophrenica, in der Vena thoracica interna, da lag überall schon ein 14 G-Katheter und alle haben geschworen, der Draht ging super leicht vor. Warum auch nicht femoral? Du hast vollkommen recht, ne? Ja. Es werden noch Podcasts kommen, also einmal die Funktion von Kardiologen und dann auch die Kardiotechnik kommt zu Wort, wenn es um die Kanulierung der großen Gefäße mit den großen Kanülen geht. Und ihr beiden, ihr habt heute den Grundstock, wirklich den maßlegenden Grundstock für Diskussion für die folgenden Podcasts gelegt. Deswegen freue ich mich nochmals außerordentlich, dass wir im Detail das hier alles besprechen konnten. Ich gucke auch so ein bisschen neidisch auf deine Buchwand hinten, Anselm, ist das alles Anatomie? Nein, ist nicht alles Anatomie. Und Stefan, du hattest dein Buch schon in der Hand, dein digitales Buch. Also mein Digital ist gedacht, ich brauche für diesen Videocast, falls - ich möchte keine Werbung für irgendeinen Verlag machen -B aber so eine kleine Schummelunterlage, wenn man möchte. Man sieht, ist auch ganz schlank. Das ist übrigens nur Bein und Statik. Einer von sieben Bänden. Das ist ein Band von sechs oder sieben. Entschuldigung. Es gibt in einem geheimen Beckenband, aber den gibt es nicht mehr als Neuauflage, nur für die Insider. Dürfen die Hörerinnen oder Hörer dich anschreiben? Also ich könnte das über Radiomegaherz weiter laufenlassen. Wenn Sie einen Anatomie-Tipp haben wollen, ein Buch, werd ihr dazu bereit, ein, zwei Namen zu nennen von guten Büchern? Sicher. Gerne. Also da gibt es kein Problem. Falls man da sich weiter vertiefen möchte, gibt es genug Tippmöglichkeiten. Also wenn man alleine von diesem Videocast heute die Bücher, der Tim hat ja schön überall beschriftet, aus wo die quasi, welche Bilder als Vorlage gedient haben für diese Zeichnungen. Die kann man alle auch gerne mal anschauen. Wie gesagt, es ist teilweise ältere Werke dabei, da muss man dann mit der Nomenklatur ein bisschen schauen, dass man zurechtkommt, aber das Meiste ist eh immer sehr ähnlich oder erklärt sich dann, wenn man bei der normalen Anatomie schon Bescheid weiß. Das größte Problem für mich ist immer noch die Nomenklatur, die korrekt in der Klinik umzusetzen. Vermutlich wird die klinische Benennung mit arteria femoralis communis zumindest bestehen bleiben, aber arteria femoralis superficialis werde ich nicht sagen. Aber das mit femoralis communis, das ergibt ja auch dahingehend Sinn, da man halt wirklich eben diesen klinischrelevanten Abschnitt des Gefäßes beschreibt, weil wie gesagt, die Anatomen machen sich es da leicht, für sie sind die Vasa femoralia, das ist die gesamte Strecke. Wenn man jetzt einen radiologischen Befund schreibt oder wenn man als Interventionalist oder als Gefäßchirurg seine Berichte schreibt, das ist natürlich auch für den Leser deutlich nachvollziehbarer, wenn man sich an der klinischen Nomenklatur anhält. Genau, oder die Streckeneinteilung. Die Angiologen machen das ja immer, die sind da ganz genau, wie viel Strecken hat welcher Gefäßabschnitt quasi damit man genau die Verkalkungen beschreiben kann und solche Sachen. Das macht klinisch meistens auch alles Sinn vom Background her. Da sage ich mal, entweder alte anatomische Ausdrücke oder klinisch anatomische Ausdrücke gibt es ja, weil du den Brustraum angesprochen hast, Tim, ja dort auch, wo aber nur über die arteria anonyma, wie der Trunkus bracheocephalikus noch immer genannt wird. Mein Lieblingsthema. Ja, genau, sehr gut. Ja, das wird halt noch immer so benannt, die Arteria anonyma. Genau, weil da gibt es ja schon einen Podcast von dir, oder? Ihr beiden Lieben, wir haben eine Stunde Recordingzeit. Da wird noch etwas rausgeschnitten. Wir können den Hörerinnen und Hörern nicht zu viel zumuten, auch wenn wir es noch, wir könnten auch was aufmachen und was trinken und noch ein bisschen weiterplaudern. Das macht so einen herrlichen Spaß mit euch. Ich würde allerdings den Podcast so langsam beenden, einfach weil es viel Stoff ist. Wir werden das bereitstellen auf der Webseite und ich möchte mich schon mal ganz, ganz herzlich bedanken, dass ihr so viel Input dazu gegeben habt, bereit wart, das zu machen und dass das jetzt mit zig E-Mails, Zeichnungen, Kommentaren vorher ging -also vielen Dank. Ja, sehr gerne. Da muss man auch einen Dank eigentlich fast an dich aussprechen, weil du hast das wirklich, das Ganze von jetzt Management, von der ganzen Sache und man merkt auch bei deinen Podcasts, jetzt quasi dass da einfach dein ganzes Herzblut, muss man fast sagen, drinsteckt. Also das, muss man sagen, ist schon ein Wahnsinn, was du dir da unter Anführungszeichen, was du da aufbaust oder aufgebaut hast schon. Und alleine auch das ganze Technische von von der Webseite. Aber das Ergebnis kann sich sehen lassen, auf jeden Fall. Anatomie der Leistengefäße für Punktionen und Kanulierungen. Das war der Podcast mit Anselm Schwemmer und Stefan Orthaber. Jetzt geht es um dich, liebe Hörerinnen, lieber Hörer: ganz große Klasse, dass du es bis hier geschafft hast. Wir wissen, dass das viel Stoff ist. Deswegen haben wir auf der Webseite die Abbildungen mit Beschriftungen dargestellt. Vielleicht gehst du dahin, besuch das. Und wenn dir als Newsletter-Abonnentin, als Newsletter-Abonnent das gefällt, dann empfehle uns weiter. Mach’s gut. Ciao.