Liebe Ultraschallerin, lieber Ultraschaller, willkommen zur neuen Folge, die sich gegenüber den vorherigen deutlich unterscheidet. Zum einen thematisch, es geht um die Schmerzmedizin und zum anderen in der Produktion. Es ist nämlich ein aufgenommener Vortrag, den ich Euch präsentiere. Mein Name ist Tim Mäcken von Radiomegahertz, schön, dass du dabei bist. Worum geht es? Es geht um die Ultraschallgestützte, natürlich muss das Wort Ultraschall dabei sein, um die ultraschallgestützte perineurale Botulinumtoxin A-Injektion, bei Patient*innen mit chronischen neuropathischen Schmerzen. Die Schmerztherapie hat ja nun erstmal gar nichts gemeinsam mit der Staffel 1 über ultraschallgeschütze Gefäßzugänge. Gemeinsam ist aber die Verwendung der Sonografie für die Punktion. Was du, liebe Hörerin, lieber Hörer, vielleicht nicht weißt, dass ich mich in den letzten drei Jahren intensiv mit einer sehr präzisen, niedrigen Volumentherapie von Botulinumtoxin-Injektionen. perineural bei Patient*innen mit neuropathischen Schmerzen beschäftigt habe. Diese Tätigkeit nimmt einen nicht unerheblichen Anteil meiner klinischen Arbeit in Anspruch und so kam es, dass Anfang November ich über dieses Thema einen Vortrag gehalten habe, und zwar beim 17. Aachener Anästhesiekongress, Anfang November. Und weil das eine Menge Arbeit war, die ich nicht einfach so verpuffen lassen möchte, habe ich gedacht, Kerl, stellst du diesen Vortrag auf Radiomegahertz zur Verfügung? Passt thematisch super, die Sonografie, die hochpräzisen Injektionen – und so entsteht dieser neue Podcast mit einem abweichenden Thema von der aktuellen Staffel. Jetzt zur technischen Abweichung gegenüber den vorherigen Folgen. Dieser Podcast ist die Tonspur eines nachträglich aufgenommenen Vortrages, den ich gehalten habe. Es fehlen demnach die Folien, die Bilder, die Sequenzen. Aus zwei Gründen finde ich das aber nicht schlimm. Zum einen, ich habe mich einmal selbst Probe gehört, der Inhalt wird transportiert. Zweitens, Du hast die Möglichkeit, Dir den Vortrag anzugucken. Das machst Du nämlich einfach, wenn Du auf www.radiomegahertz.de Gehst und guckst Dir den Beitrag an, Botox gegen den Schmerz, das war nämlich der Titel des Vortrages, und dann guckst du dir den Podcast an. Guckst du dir einen Podcast an. Dann kannst du den Podcast ansehen. Nein, da hast du einen Videocast. Nein, da hast du einen Vortrag, der zugleich als Podcast fungiert. Zusammengefasst also ein für mich hochinteressantes Thema, was etwas mit der Präzision von ultraschallgestützten Funktionen zu tun hat und dies hier ist jetzt das Vorwort zum Vorwort, nämlich das Vorwort zum vertonten Video. Ich spiele dir einen kurzen Jingle ein und dann geht es los mit der Tonspur vom Vortrag. Ich freue mich auf jeden Fall, dass du dabei bist und am meisten würde ich mich freuen, wenn dir das Thema auch zusagt oder du ein Feedback gibst. Besuch uns auf radiomegaherz.de. Ciao! Music. Hallo, klasse, dass du reinklickst, kann man ja sagen, nicht zuschaltest, sondern reinklickst. Dich interessiert anscheinend das Thema die perineurale Botulinumtoxin-Injektion, oder Dich interessiert die Schmerztherapie, Du suchst nach einer neuen Möglichkeit für neuropathische Schmerzen. Vielleicht bist Du schon Abonnentin oder Abonnent vom Radiomegahertz Newsletter oder Du bist neu Abonnent geworden, weil Du diesen Vortrag anschauen möchtest. Egal wie es ist, ich freue mich sehr, dass Du es machst. Kurze Informationen vorweg. Diesen Vortrag habe ich gestern gehalten, das war eine Einladung von Prof. Rossaint zum 17. Aachener Anästhesiekongress. Das ist eine tolle Veranstaltung, eine tolle Mixtur von Themen und mein Beitrag war in der Sektion Schmerzmedizin. Leider kann ich nicht beide Tage teilnehmen, morgen wieder Dienst und heute noch eine Menge zu tun, aber weil der Vortrag noch frisch im Kopf ist und weil ich Spaß an diesem Thema habe, spreche ich den jetzt nach. Ich vertone den nachträglich. Es ist also nicht exakt so, wie ich ihn gehalten habe. Die Dias bleiben gleich, aber es sind weniger Äms und Ös und Versprecher drin, weil ich jetzt vor der Kamera sitze und das etwas kontrollieren kann. Ich freue mich rasend, dass du dir das anguckst, freue mich noch mehr über ein Feedback, und ich würde sagen, wir starten jetzt mal direkt. Achso, noch ein Hinweis, die Podcastsprache auf Radio Megahertz ist du, so auch die Anrede in den Beiträgen. Bei einem formalen Kongress, beziehungsweise nicht formalen Kongress, aber bei einem offenen Kongress wird das formale Sie verwendet und so mache ich das jetzt auch im Vortrag. Also nicht erschrecken, wenn ich dich auf einmal mit Sie anspreche, obwohl ich gerne Du sagen möchte. Wir fangen an. Moin, liebe Kolleginnen und Kollegen, ich freue mich außerordentlich, dass ich hier bin. Moin, ich als Friese in Hannover studiert, arbeite seit zwei Jahrzehnten im Ruhrgebiet und bin jetzt in Aachen bei Ihnen. Ich möchte mich ganz herzlich für die Einladung bedanken zum 17. Aachener Anästhesiekongress. Und ich habe ein Thema, was mich sehr beschäftigt in der Schmerzmedizin. Es geht nämlich um die Behandlung von neuropathischen Schmerzen an peripheren Nerven mit der Injektion von Botulinumtoxin. Ich möchte im Zeitrahmen bleiben, ich habe eine Menge Folien mitgebracht, ich hoffe es wird trotzdem für Sie kurzweilig. Ich falle direkt mit der Tür ins Haus und zeige Ihnen eine Prozedur, über die ich die nächsten 25 Minuten sprechen werde. Behandelt wird hier ein Patient mit chronisch-neuropathischen Schmerzen am distalen, äußeren Unterschenkel mit Verlauf auf den Fußrücken. Und Sie sehen den Nervus peroneus superficialis, die Tiefe ist hier nicht eingeblendet, es sind 1,5 Zentimeter, mit einer Darstellung einer sogenannten Hockeystick-Sonde, 25 Millimeter Footprint. Ungefähr 18 Megahertz Sendefrequenz. Das Volumen, was ich gleich injizieren werde, beträgt 0,8 Milliliter. Gucken Sie bitte auf die gefüllte Spritze, die man dort sieht. Der Nerv wird quer, SAX, Short Axis View dargestellt, die Kanüle in der In-Plane-Technik vorgeschoben. Es ist eine Freihand-Technik. Ich muss beide Hände dennoch abstützen, um diese präzise Injektion ermöglichen zu können. Dunkel verteilt sich jetzt die Medikamentenlösung von Botulinumtoxin und Lokalanästhetikum mit etwas NACL. Sie sehen, dass die Kanülenöffnung nach oben gerichtet ist, die Verteilung ventral des Nerven aber noch nicht perfekt ist. Ich drehe die Kanüle um 180 Grad. Die 37 mm der dünnen Kanüle, man kann jetzt hier so sehen, dass ich die ein bisschen einbiege. Dadurch schaffen sie den ventralen Kanülenvorschub. Und jetzt muss das Alignment stimmen. Der Nerv bewegt sich, es ist aber keine intraneurale Injektion. Der Nervendurchmesser bleibt ja gleich. aber die Verteilung ist jetzt nahezu perfekt. Es bleiben noch 0,3 Milliliter. Ich habe die Kanüle jetzt nochmals gedreht, weil ich den Rest jetzt dorsal des Nerven verteilen möchte. Kann nochmal vorschieben und jetzt ist der komplett umspült. Okay, um diese Prozedur geht es. Also ein kleiner Bereich der Behandlung von neuropathischen Schmerzen. Schauen wir uns die Zeitlinie, 2019 publiziert, Diagnose und nicht-interventionelle, Therapie neuropathischer Schmerzen etwas genauer an. Die systemische Gabe ist die Empfehlung der ersten Wahl, und zwar Antikonvulsiva und Antidepressiva. Opiate stehen an dritter Stelle. Es gibt ferner die Möglichkeit, lokal mit Capsaicin 8% Pflastern oder Lidocain 5% Pflastern. Versatis ist der Handelsname, zu behandeln, oder an dritter Stelle Botulinumtoxin, und da gibt es folgende Möglichkeiten, subkutan, perineural oder intramuskulär. Botulinumtoxin wird in der Leitlinie erwähnt, und zwar mit folgendem Text, Botulinumtoxin kann zur Therapie neuropathischer Schmerzen erwogen werden, allerdings nur als Medikament der dritten Wahl und bei fokal begrenzten Beschwerden in spezialisierten Zentren. Okay, ich habe Ihnen jetzt etwas gezeigt, die perineurale Botulinumtoxin, was der Leitlinie nach an dritter Stelle stehen sollte. Und ja gut, was neuropathische Schmerzen angeht, sind wir sicherlich ein spezialisiertes Zentrum, das kommt auch gut hin. Und jetzt muss man einmal gucken, was denn das Medikament, wofür es hergestellt wird, was die Indikationen des Herstellers sind. Und wie es auf neuropathische Schmerzen wirken kann. Botulinumtoxin ist sehr gut untersucht, zumindest was die Wirkung auf die glatte und quergestreifte Muskulatur bewirkt. Gucken wir uns eine neuromuskuläre Junktion an, wo das Acetylcholin ausgeschüttet wird, was die motorische Kontraktion verursacht. Dann gibt es einen Proteinkomplex, der sogenannte SNARE-Komplex. Und dieser Komplex ist dafür verantwortlich, dass die mit Acetylcholin gefüllten Vesikel mit der Membran verschmelzen können, damit der Transmitter ausgestoßen wird und an den Acetylcholin-Rezeptoren, agieren kann. Es kommt zur Kontraktion. In der Gegenwart von Botulinumtoxin. Welches in zwei Ketten gespalten wird, in eine leichte und in eine schwere, kann sich dieser Snare-Komplex nicht bilden. Und dadurch können die Vesikel mit dem Acetylcholin nicht an die Membran gelangen. Es gelangt kein Acetylcholin zu dem Acetylcholin-Rezeptor. An der glatten Muskulatur kommt es zur Atomie, bei der quer gestreiften Muskulatur dann zur motorischen Blockade. Dieser Mechanismus ist gut untersucht und der erklärt die offiziellen Indikationen, wenn man Botulinumtoxin verwenden will. Dr. Schwarzer hat in dieser Tabelle das gut zusammengefasst. Es gibt die Serotypen A bis G. Meine Erfahrung beschränkt sich auf die auf den Serotyp A und zwar ohne Onabotulinumtoxin. Und gucken wir einmal auf die Indikationen. Dann sind es immer die Dystonien, die fokalen Spastiken des Handgelenkes und nur oder z.B. Die Detruser-Hyperaktivität bei Blasenstörungen, aber nicht in erster Linie neuropathische Schmerzen. Hier geht es auch um die intramuskuläre Injektion und nicht um die Perineurale, wie ich sie eingangs im Film gezeigt habe. In diesem CME-Artikel sind wir angehalten worden, keine Handelsnamen zu sagen. Aber eine gute Übersicht findet sich auf arzneimitteltherapie.de. Ich schicke Ihnen den Link gerne zu. Meine E-Mail-Adresse zeige ich Ihnen am Ende des Vortrages. Also Onabotulinumtoxin A, das ist das, womit ich die Erfahrung habe, ist der Handelsname Botox. Das haben die ziemlich pfiffig gemacht. Der Hersteller ist Allergan. Es gibt vom Serotyp A aber auch noch Dysport und Xeomin und Serotyp B wäre NeuroBlock. Die Dosierung in Einheiten liegt unterschiedlich vor. Sie müssen beachten, dass sowohl die Indikationen eines Serotypes nicht von allen Herstellern gleich sind. Zweitens sind die Einheiten nicht direkt zu vergleichen. Also wenn ich jetzt die Einheiten nenne, zum Beispiel 100 Allergan-Einheiten. Dann beziehe ich mich auf den Hersteller Allergan, Onabrotolinumtoxin A, Handelsname Botox. Und da sind 100 Einheiten so eine Größe, die sich bei uns etabliert hat. Um Onabrotolinumtoxin A aufzulösen, Das ist eine weiße, kleine Schicht am Boden der Ampulle. Da ist ein Vakuum drin. Soll man das mit NaCl durchführen? Der Preis ungefähr 407 Euro. Das war 2019 anhand der roten Liste, laut der Autoren so dargestellt. Ich meine, das ist ein bisschen teurer geworden. Unsere Apotheke verlangt 430 Euro gegenwärtig. Was ist nun anders, was ich gemacht habe? A, die Indikation. Also die Behandlung wie im Film ist demnach ein Off-Label-Use, weil. Allergan Botox dafür nicht herstellt. Zweitens, ich löse Botox mit NACL auf, in der Regel einen halben Milliliter, füge dann aber ein Lokal-Anästhetikum dazu. Das mache ich, damit ich und der Patient kontrollieren können, verschwindet der Schmerz und wenn er verschwunden ist, ist das Gebiet taub. Also ist Anästhesie-Bereich und Schmerzareal identisch, wo sind die Grenzen, wenn nicht welcher Nerv ist noch dran beteiligt am Unterhalt der neuropathischen Schmerzen. Ich selbst bräuchte das Lokalanästhetikum nicht. Ich sehe im Ultraschall, wo der Bereich ist und dass ich präzise genug injiziert habe. Aber der Patient bekommt eine direkte Rückmeldung. Der Arzt hat kein Mist gemacht. Bei einer Subcutangabe könnte man wie folgt vorgehen. Sie fertigen eine Dosierungstabelle an und injizieren fünf bis zehn Allerganeinheiten zum Beispiel pro Quadrat, ob das jetzt so zwei mal zwei Zentimeter sind. Sie müssen also das Analgesie-Areal irgendwie einzeichnen und quaddeln und gehen dann davor und applizieren das subkutan. Die Autoren dieser Arbeitsgruppe Ranoux und Attal haben damit vermutlich gute Erfahrungen, denn eine Studie sticht heraus von Frau Attal, die in einem großen Kollektiv subkutane Applikationen gemacht haben. Bemerkenswert ist eine Schmerzreduktion von ungefähr 20%, und zwar über einen Zeitraum von 24 Monaten. Wenn man diese Technik, die Subkutane, mit der Perineuralen vergleicht, kommt man zu einigen Vor- und Nachteilen. Nummer 1, Subkutan kann jeder lehren. Eine Prozedur ist preiswert. Sie brauchen eine Subkutankanüle und eine kleine Spritze. Die Fertigkeiten kann man schnell lernen. Die Lernkurven sind steil. Das dauert perineural ultraschallgestützt. Länger. Sie brauchen auch kein teures Ultraschallsystem. Der Nachteil kann sein, dass es womöglich extrem schmerzhaft ist. Sie bewegen sich ja in einem Areal, was sie behandeln wollen. Sofern eine Allodynie vorliegt, kann das sein, dass die Patienten auch diese Behandlung nur einmal machen und dann ablehnen, weil die Prozedur zu schmerzhaft ist. Die Autoren beschreiben, dass man womöglich das schmerzhafte Areal vorher mit Lidocain-Pflaster behandeln könnte. Aber die Patienten, die in unser Botox-Programm rutschen. Ist es so, dass weder Capsaicin noch Lidocain, also die Topika, wirksam sind. Und so beißt sich die Katze ein wenig in den Schwanz. Meine Hypothese ist auch, dass es weniger effektiv als perineural ist, aber nichtsdestotrotz die lange Wirkdauer hier von zwei Jahren, die finde ich beachtenswert. Die beiden zitierten Studien von Ranoux und Frau Attal tauchen auch in der neueren Meta-Analyse von 2022 auf, insgesamt sechs Studien, alle zeigen einen positiven Effekt auf die Behandlung chronisch-neuropathischer Schmerzen. Ich zeige Ihnen am Ende den Verlauf unseres Botox-Programms. Ich halte das für eine sehr vielversprechende Technik und möchte Ihnen nochmal ein klinisches Beispiel geben. So, wir wechseln jetzt nochmal von der subkutanen und lokalen Applikation zu der perineuralen Injektion. Darum geht es ja in diesem Vortrag, das ist die Technik, die ich Ihnen zeigen möchte. Ein Patient, der stationär behandelt wird wegen seiner Schmerzen, Sie sehen die Stellen, wo die Thorax-Drainagen drin waren, und es hieß, ob man eine Interkostal-Blockade machen könnte. Der Verlauf der sei nicht so typisch im Verlauf eines Interkostalnerven, sondern mehr an der Oberarm-Innenseite und da kam mir die Idee, dass das vermutlich der Nervus intercostobrachialis aus einem thorakalen Segment. ist, der hier die Verbindung zum Plexus brachialis hat. Jeder Regionalanästhesist kennt das wahrscheinlich, der sich mit den unterschiedlichen Positionen, zur Blockade des Plexus Brachialis beschäftigt, nur auf der axillären Ebene hat man eine Chance, diese thorakalen Segmente zu kriegen, weil sie durch das Spatium axillare subfasziale verlaufen und man weiß leider nicht, wie viele Nerven dort sind und wo sie verlaufen. Okay, und jetzt kann man sich mal angucken, wie das im Ultraschallbild aussieht. Ich nehme wieder diese kleine Sonde 25 mm Eindringtiefe, wenn wir mal auf die Skala gucken, 1 und 2 cm, also ich habe wahrscheinlich von 18 auf 15 MHz reduziert. Ich nehme wieder meine geliebte 27G Kanüle. Da brauchen sie auch keine Hautquaddel, die ist so klein, da kann man so einstechen und sie sehen, hier ist ein Nerv, da möchte ich hin. Und was sie auch bemerken ist, dass ich durchaus Schwierigkeiten habe beim Einstich das Alignment gleich perfekt hinzukriegen. Das war jetzt die Kanülenspitze. Ich muss das nochmal korrigieren, weil ich will ja hier hin. Das heißt, ich ziehe die Kanüle zurück, muss den Winkel abflachen und jetzt gelingt es mir recht gut. Die Kanülenöffnung ist exakt hier. Die Kanüle ist Ultraschall-optimiert, deswegen reflektiert die so schön und, jetzt erfolgt die Injektion. Denn wir wissen nicht, ob dies hier auch ein Ast sein könnte, ob oben ein weiterer ist. Das heißt, ich reduziere das Volumen, weil ich gezielt gucken möchte, welcher Ast vom Nervus intercostobrachialis ist für die Schmerzen verantwortlich. Jetzt werden Sie sich vielleicht fragen, ein Milliliter, geht das denn überhaupt? Ja, und das ist schon lange bekannt. Aus meiner Sicht eine der wegführenden Arbeiten für Minimalvolumina-Injektionen, von Stefan Kapral aus Österreich und Urs Eigenberger in der Schweiz, 2009 in RPM publiziert, zeigt in einer Step-Up-Step-Down-Technik, wie, niedrig, das. Volumen ist. Das haben die hier am Beispiel vom Nervus ulnaris gemacht. Und wenn ich das jetzt richtig zitiere, dann sind das 0,11 Milliliter pro Quadratmillimeter Nervendurchmesser. Und somit kommen die, abgebildet ist das Gesamtvolumen hier bei 6 mm², Durchschnittsfläche des Nervus ulnaris in dieser Studie auf einen Wert von unter einem Milliliter. Interessant war hierbei auch, dass die Wirkdauer bei diesem niedrigen Volumen zwischen eineinhalb und dreieinhalb Stunden war. Aus meiner Sicht eine Top-Studie, die ich darum auch gerne zitiere. Wie wirkt nun Botulinumtoxin auf die Modifikation von neuropathischen Schmerzen? Jetzt kommt der Bereich im Vortrag, wo ich mich richtig schwer tue. Ich bin klinisch tätig. Ich erforsche nicht die Natrium-, Glutamat-, Sonstwas-Kanäle. Ich kann keine Proteine spalten. Ich kann einen gespaltenen Botulinumkomplex nicht mit irgendwelchen Nukleoiden kombinieren und im Tierversuch nachmessen, dass sie axonal transportiert werden. Ich kann es nur wiedergeben, was andere Studien machen. Es scheint aber eine Modifikation auf mehreren Etagen zu geben. Zum einen auf der peripheren Ebene, durch eine Reduktion peripgerer Sensibilisierungsprozesse zu erwähnen wäre da Substanz P, Glutamat oder das Calcitonin Gene Related Peptide. Ferner gibt es schmerzmodulierende Rezeptoren wie den Vanilloid Rezeptor, der zu einer Gruppe der sogenannten TRP-Rezeptoren gehört und anscheinend wirkt auch hier Botulinumtoxin. Und geht man noch eine Stufe höher, gibt es Hinweise darauf, dass zentrale Sensibilisierungsprozesse modifiziert werden, dass Patienten auf Hinterhorn-Ebene weniger empfindlich werden. Ich kann es nur nicht beweisen. Und ich suche jegliche Hilfe oder wir brauchen Studien, aus meiner Sicht, um die Wirkung von Botulinumtoxin vollkommen zu verstehen. Also nochmals, es tut mir leid, Ihnen da keine exakte Auskunft geben zu können. Auf der anderen Seite habe ich mir zum Credo gemacht, ich spreche nur über das, wovon ich wirklich Ahnung habe. Aus der Vielzahl der Behandlungen, die wir durchgeführt haben, kann ich aber etwas zum Sicherheitsprofil sagen. Erinnern Sie sich noch mal an die Wirkung auf den Acetylcholin Neurotransmitter, dass der nicht ausgeschüttet werden kann und das erklärt auch eine der Nebenwirkungen. Das sind Lähmungen, fokal, die durchaus kosmetisch sein können. Zum Beispiel behandle ich zwei Patienten, wo ich den Nervus infrarbitalis behandle und egal wie ich mich anstrenge, es kommt immer zu einer zumindest teilweise Faszialisparese. Eine ausbleibende Wirkung ist eine Nebenwirkung, aber zu verkraften, weil es keine Schäden macht. Sehr selten habe ich einen Injektionsschmerz beobachtet. Bei einer Patientin war eine Wirkung von Botox da. Die zweite Injektion war so schmerzhaft, dass sie es nicht wiederholt hat. Ich habe mir die Videos der Injektion angeguckt, aus meiner Sicht war die super. Es ist eine Technik von mir, die ich regelmäßig durchführe. Ich filme meine Prozeduren, zumindest die Ultraschallsequenz, und gucke mir die hinterher an. Das ist eine sehr empfehlenswerte Technik, wenn man das lernen will, weil man dadurch immer was sieht, was man, weil das Gehirn und das Auge so auf das Ziel konzentriert ist, man andere Bereiche ausblendet. Und man kann sich so selbst überprüfen. Insgesamt ist bei der hohen Anzahl der Interventionen de facto keine schwere unerwünschte Arzneimittelwirkung zu beobachten. Weg von meinen Erfahrungen gucken wir in die Welt. Also die fokalen Paresen, die ich nicht haben möchte, sind von anderen gewünscht, nämlich eine faltenfreie Haut durch Lähmung der Muskulatur, was ein Puppengesicht erklärt. Wenn Sie glauben, dass nur Frauen davon Gebrauch machen, da täuschen Sie sich. Es gibt die ersten Webseiten für den Männer und wenn ich eine Behandlung nehmen würde, dann würde ich, glaube ich, hierhin gehen, nur aus dem Grund, weil ich dieses Foto so klasse fand. Oder? Sie auch. Aber wenn man etwas kritischer ist und das Magazin der renommierten Süddeutschen Zeitung liest und darüber nachdenkt, was Schönheitswaren und Beauty mit einem machen kann mit der Psyche, stornieren Sie vielleicht wieder den Termin. Zurück zur Klinik. Es geht hier um das Sicherheitsprofil. Wie viele Einheiten empfiehlt der Hersteller zur Behandlung? Hier ein Ausschnitt aus dem Beipackzettel von Botox der Firma Allergan. Die intramuskuläre Injektion kann durchaus bis 400 Units betragen. Das ist auch die Dosis, die ich bei zwei Patienten verwende. Der Patient hat mir freundlicherweise erlaubt, das Foto anzufertigen. Das ist eine beidseitige Unterschenkelamputation mit Phantomschmerzen, wo ich die Nervi tibialis, suralis und fibularis behandle. Und so kommen halt die 400 Allerganeinheiten zustande. Ich brauche dafür vier Hauteinstiche und auch für beide Beine 6 Milliliter Volumen, obwohl der Nervus Tibialis durchaus einen großen Durchmesser hat, wo ich ihn blockiere, ungefähr so ein paar Zentimeter Distal der Kniefalte. Bitte fertigen Sie kein Foto an, der Patient hat mir das Foto überlassen, zur Weiterbildung, zur Fortbildung von anderen Ärzten, damit die möglicherweise dieses Verfahren bei anderen Patienten durchführen können, aber er dass es nicht verteilt wird. Okay, Beispiele aus der Klinik. Der Patient hatte 2000 eine transurethrale Prostatisektion und beklagt seitdem über ausgeprägte linksseitigen Hodenschmerz. Der Mann kann einfach nicht mehr sitzen. 2016 erstmalig Vorstellung in unserer Schmerzambulanz und seitdem die Behandlung mit Botulinumtoxin, also Ornabotulinumtoxin Typ A. Und das sind bisher 24 Behandlungen. Die Wirkdauer zwischen drei und vier Monaten, das ist ungewohnt lang. Meistens sind es nur 10 bis 12 Wochen. Sie sehen den Nerven medial der Arteria iliaca und wenn man jetzt trainiert, auf solche Nerven zu gucken, sehen Sie weiter oben auch noch einen anderen, einen kleinen Hautnerv, aber das kann er nicht sein. Ich sage das deswegen, weil man ein Auge entwickelt, wie kleine Nerven aussehen. Und wenn man solche Aufnahmen retrospektiv betrachtet, weil man sich bei der Intervention nur auf den Zielnerven, den genitofemoralis, konzentriert hat, sieht man retrospektiv häufig mehr. Das ist ein Patient, der erlitt eine Amputation des fünften Strahls. Hier wird der Nervus ulnaris inklusive dem Ramus dorsalis nervi ulnaris blockiert. Vielleicht ist Ihnen das nicht bewusst, aber bei solchen Patienten muss man fragen, ob ein Phantomschmerz an der äußeren Seite vom kleinen Finger, der nicht mehr da ist, besteht. Und wenn ja, dann müssen Sie diesen Ast mit blockieren. Ich lasse den im Film mal laufen. Dort können Sie ihn sehen. Das ist der Ramus dorsalis. Das ist der Nervus ulnaris. Das hier ist die Sehne mit dem muskulären Anteil des Musculus flexor capi ulnaris. Die Kanülenöffnung ist nach dorsal gerichtet. Ich muss jetzt versuchen, exakt in diese Schicht zu kommen und eine optimale Verteilung anzustreben. Es ist wieder die gleiche Menge unter einem Milliliter Volumen ein halber Milliliter Ropivacain 0,75 Prozent also wenn man das ausrechnet 3,75 Milligramm, Ropivacain und Sie sehen, dass sich das Medikament im richtigen Kompartiment ausbreitet. Der Nervus ulnaris ist bereits komplett umspült und jetzt auch der Rhamus dorsalis. Schauen wir uns ein weiteres Beispiel an. Der Patient erlitt eine Stanzverletzung mit einer totalen Amputation, die 2 bis 4, 5 Teil-Amputation. Und der hat ein Neurom. Das kann man tasten. Das liegt ungefähr hier. Wenn Sie den Pointer einmal gucken wollen, auf der Leinwand ungefähr da, tut es ihm höllisch weh. Und das sind die palmaren Äste, die zu den Fingern gehen, also die Nervi Digitorum Proprii. Und die sucht man auf, indem man zum Beispiel eine Arterie aufsucht, wo man weiß, daneben ist der Nerv. Ich habe den rot, äh Entschuldigung, ich habe den gelb eingekringelt. Schauen Sie bitte auf die Tiefe des Bildschirmausschnittes. Ich bin bei einem Zentimeter und somit kann man sagen, der Durchmesser dieses Nerven ist unter zwei Millimetern. Hier geht es um das Tragen einer myoelektrischen Prothese, die nämlich Beschwerden gemacht hat. Genau an dieser Stelle, wo das Neurom ist. Das Neurom sehen Sie jetzt hier im Bild. Man kann pauschal sagen, das was der Patient tasten kann, kann man sonografisch immer sehen. Bei dem Patienten stand nun an eine operative Neurom-Resektion zur Reduktion, der Schmerzen, damit er die Prothese tragen kann und auch möglichst schnell zum Arbeitsplatz zurückkommen. Oder ob wir eine Behandlung mit Botulinumtoxin machen. Und das ist jetzt eine Aufnahme von letzter Woche. Ich wollte Ihnen aktuelle Aufnahmen zeigen. Den Patienten kenne ich jetzt seit eineinhalb Jahren und seitdem ist er mit der Behandlung zufrieden, ist sehr froh, keine erneute Operation zu haben, was natürlich auch eine gewisse Dauer der Krankschreibung mit Anlernen und gegebenenfalls Anpassen der Prothese bedeuten würde und wir fahren im Moment sehr gut mit dieser Therapie. Ein anderes Beispiel, eine Patientin erlitt eine Tibia-Kopffraktur. Das lief nicht hundertprozentig, es gab eine Umstellungsosteotomie. Insgesamt waren das, glaube ich, über fünf Operationen und seitdem leidet sie an neuropathischen Schmerzen am äußeren Unterschenkel. Hier blockiere ich, was ungewohnt ist, den Nervus fibularis proximal. Man kann auch sehen, wie ein Anteil des Nervus surales dort hervorgeht. Das Volumen ist gleich wieder die berühmten 1 ml mit 100 Allergan-Einheiten. Ich würde Ihnen liebend gern noch 80 weitere Beispiele zeigen, aber es gibt noch einige wichtige Bereiche, die wir klären müssen oder über die wir sprechen sollten, wenn Sie eine solche Behandlung machen. Das ist nämlich das Monitoring der Therapie-Effekte. Sie sehen Patientin nach Nervus pyroneus superficialis Blockade und das Aludyne-Areal. Wo er nicht anfassen konnte, kann er mit dem Zeigefinger zeigen und ich kann es sogar mit dem Kugelschreiber jetzt anmalen, weil ich auch lernen möchte, wie die Variabilität der versorgten Gebiete der einzelnen Nerven ist. Das obere Diagramm zeigt dann den NRS-Verlauf nach der Blockade, dieses von 7 auf 0, das geht innerhalb von fünf Minuten und die typische Dauer sind zwei bis vier Stunden Anhaltung und dann geht es hoch. Nun, das ist so ein Wochenprotokoll, was der Patient gefüllt hat. Dieses Protokoll entspricht nicht exakt diesem Diagramm. Das untere habe ich zugefügt. Achtung, anderer Patient, bei dem es primär um die Behandlung der elektrisch einschießenden Schmerzen, der Schmerzattacken geht. Und der Patient war glücklich, nur noch zehn anstelle von 20 Attacken pro Tag zu haben. Und die NRS-Skala, obwohl das hier signifikanter aussah, Wir sagen als Akutschmerzmediziner, jedes NRS unter drei ist gut. Das stand bei diesen Patienten gar nicht im Vordergrund. Also, nicht nur die alleinigen Zahlen sind da. Sie brauchen Protokolle, sie müssen detailliert nachfragen, was ist störend, was klappt besser. Auch was die täglichen Aktivitäten im Leben angeht, was durch die Behandlung, der Off-Label-Behandlung. Besser geworden ist. Früher hatten wir solche ausgedruckten Bögen. Mittlerweile haben wir einen ordentlich aussehenden Dokumentationsbogen. Schreiben Sie mich an, wenn Sie den als PDF haben möchten. Nach mehreren Jahren in der Behandlung neuropathischer Schmerzen mit Botulinumtoxin sprechen wir mittlerweile von dem Botulinumtoxin-Programm, dem Botox-Programm. Damit. das erfolgreich hat, haben wir viel Mühen in die Struktur und in den Ablauf gestellt. Und das, was ich als Voraussetzung bezeichne, möchte ich Ihnen einmal darstellen. Nummer eins, die Organisation, die nicht unerheblich ist und einen großen Aufwand bedeutet. Wichtig ist, dass die Diagnose und die Indikation stimmen. Dafür brauchen sie Ärztinnen und Ärzte, Schmerztherapeuten, die die Diagnose neuropathischer Schmerz belegen können. Das kann erfolgen im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie, in der Schmerzambulanz oder auch eine Verdachtsdiagnose, weil wir ein BG-Krankenhaus, sind, in der BG-Sprechstunde, die die dann an die Schmerztherapeuten weitervermitteln. Mittlerweile kommen die Unfallchirurgen auch zu uns und sagen, der Knochen steht super, aber der Patient hat so Schmerzen, könnte das was mit Nerven zu tun haben, schaut den einmal an. Es gehört aus meiner Sicht die körperliche Untersuchung dazu, auf jeden Fall ein psychologisches Gespräch. Man muss nach Zielkonflikten gucken und schauen und fragen, ob da etwas vorhanden ist. Ist da etwas, was den Schmerz unterhalten könnte? Und natürlich brauchen Sie jegliche Form der Diagnostik, sei es die Radiologie, die Nervenleitgeschwindigkeit, also die Neurologen, oder auch zum Ausschluss notizitativer Schmerzen bei Angelenken und Frakturen brauchen Sie die Orthopäden oder Unfallchirurgen. Okay, wird die Diagnose neuropathischer Schmerz gestellt? Die First-Line-Medikamente, Antikonvulsiva. Und Antiepileptika haben nicht geholfen. Topika werden nicht vertragen oder haben keinen Effekt. Wir haben unerwünschte Arzneimittelwirkungen von den eben genannten Medikamenten oder Opiaten. Dann machen wir eine Probeblockade. Niemals Botulinumtoxin zuerst. Die Patienten werden dann zu uns geschickt, die Klinik für Anästhesologie, und wir gucken, ob das Schmerzgebiet mit dem Innervationsareal des Nerven zusammenhängt. Wir haben jetzt die Möglichkeit, die Sonographie zu verwenden. Wir könnten vielleicht die Diagnose verfeinern oder eine andere Diagnose stellen und machen dann eine Probeblockade. Wieder geringes Volumen, das ist nicht invasiv, kleine Kanüle, komplikationslos. Sie müssen nur Ahnung von der Anatomie haben und die manuelle Fertigkeit, das durchzuführen. Ist die Probeblockade erfolgreich, der Patient bekommt einen Tagesschmerzbogen, das Lokalanästhesikum, hält ja nur ein paar Stunden an, dann wird evaluiert und zwar nicht durch den Interventionalisten, sondern wieder durch die Abteilung für Schmerztherapie und wenn das erfolgreich ist, dann braucht man einen Antrag zum Off-Label-Use. Natürlich. Muss der Off-Label-Use gerechtfertigt sein. Bei der Beantragung des Off-Label-Use, bei den BG-Kliniken hatten wir bislang wenig Probleme. Im Gegenteil, die haben das gefördert, weil wir eine Menge, Menge Patienten haben, die dadurch zurück an den Arbeitsplatz gehen oder zumindest geringere Ausfallzeiten haben, weniger Krankmeldungen. Okay, Indikation stimmt, Probeblockade war erfolgreich. Evaluation durch andere war gut, jetzt die Indikation zur perineuralen Botulinumtoxin-Injektion. Die wird durchgeführt und dann wird wieder evaluiert durch die Abteilung für Schmerztherapie. Und das finde ich ziemlich cool, dass meine Interventionen durch andere Leute begutachtet werden. Das schließt nämlich einen Bias von mir aus. Und wenn hier am letzten Schritt Botox gewirkt hat, dann geht es wieder zur Intervention, Evaluation, Intervention, Evaluation und da haben wir mehrere Patienten mit stabilen Verläufen über viele Jahre. Das war Organisation und Voraussetzungen. Springen wir zu den Fertigkeiten. Führt man diese Technik durch, muss man zumindest geschickt sein in der Sondenführung, in der Kanülenführung, in der gemeinsamen Koordination. Und das ist etwas, was sich in den letzten Jahren maßgeblich geändert hat in einem dreidimensionalen Denken, dass Sie nämlich nicht ein Ultraschallbild als schmale Scheibe betrachten, sondern aus einem. Zusammengesetzten Volumen, was auf eine Ebene reduziert wird. Was mir hier hilft, out of plane mit dieser kleinen Kanüle, das ist die Öffnung einstechen zu können. Und da muss man den sogenannten Slice Thickness Artefakt kennen, den schichtigen Artefakt. Und das ist kein Hexenwerk, das muss man nur auf dem Schirm haben. Das anatomische Wissen über periphere Nervenblockaden erhalten Anästhesisten häufig im Rahmen ihrer Ausbildung von ultraschallgestützten Nervenblockaden oder auch durch die Punktion von peripheren Venen, wie in diesem Artikel von Dr. Litz und Frau Professor Röhl beschrieben, weil nämlich eine Venenpunktion von peripheren Nerven durchaus mit einem neuropathischen Schmerz assoziiert sein kann, weil Gefäße und Nerven anatomisch zusammen verlaufen. Ein anderes Beispiel, wo man die Fertigkeiten trainieren und zugleich sonoanatomisches und technisches Wissen lernen kann, ist hier ein Beispiel wie auf dem Anwenderseminar auf dem letzten Ultraschall-Drei-Länder-Treffen in, Mainz. Teilnehmer haben sonografisch einen Nerven mit aushärtendem Latex injiziert und Professor Feigl der Universität Witten-Herdicke, hat präpariert und während der Präparation die Anatomie erklärt. Somit hatten wir die Sono-Anatomie, das Üben der Low-Volume-Injektion, und noch mal eine Lehrbuchstunde für den Bereich, der für uns Interventionalisten wichtig ist. Andere Beispiele ist, wenn man einen Freund als plastischen Chirurgen hat, Entschuldigung, wenn man einen plastischen Chirurgen als Freund hat, hier bei einer Kompression des Nervus medianus und Dr. Harrenberg hat dieses Foto angefertigt, um zu zeigen, dass es eine Anastomose zwischen dem Nervus ulnaris und dem Nervus medianus gibt, die sogenannte Berrettini-Anastomose. Die kommt sehr häufig vor. Aber denken Sie nochmal an die beiden Fälle mit den Fingerverletzungen, wenn Sie also den Ulnaris behandeln. Immer daran denken, da könnte auch eine Anastomose zum Medianus sein und die müssten Sie gegebenenfalls mitbehandeln. oder das erklärt, dass eine Blockade nicht vollständig wirkt. Kommen wir zur letzten Voraussetzung der Technik, welches Ultraschallsystem brauchen Sie. Um es vorwegzustellen, nicht jeder Nerv erfordert das neueste High-End System. Möchten Sie aber wirkliche Differenzial-Diagnosen vornehmen, wie z.B. Ramus palmares des Nervus medianus, weil Sie vermeiden wollen, den kompletten Medianus blockieren zu müssen, dann sind solche Systeme wie hier abgebildet erforderlich. Das heißt, die 18 MHz werden auf 24 im Hockeystick hochgefahren. Wir verwenden eine Matrix-Sonde bis 20 MHz. Noch ganz kurz dazu, ich bin sehr froh, dass ein vor fünf Jahren gestellter Antrag mit der Hilfe von meinem Chef, der diese Techniken pushed, und mit der Unterstützung der Geschäftsführung durchgegangen ist und wir nun Prozeduren durchführen können, die wie folgt aussehen. Sie sehen den Nervus im medianus, die Kanüle wird out of plane eingestochen, Sie sehen sogar eine den Nerven begleitende Arterie, die hier pulsiert. Es wird deutlich, wie eng dieser Raum ist, nicht? Gucken Sie auf die Skala. Wir haben einen Zentimeter Tiefe. Sie können das faszikuläre Muster von dem retikulären Sehnenmuster abgrenzen. Sie können hochpräzise, niedrige Volumina in engste Räume injizieren, sofern die Fertigkeiten trainiert sind, und ermöglichen dadurch wirklich eine hochpräzise Behandlung und eine sehr genaue Applikation von Botulinumtoxin, was in unserem Fall insbesondere bei BG-Patienten, weil wir einen so hohen Anteil haben, dazu führt, dass sie mehr den regelmäßigen Tätigkeiten des Lebens nachkommen können. Ich komme zur Zusammenfassung. Gucken wir noch mal auf die S2K-Leitlinie Diagnose. Und nicht-interventionelle Therapie von neuropathischen Schmerzen. In der erwähnt wird, dass Botulinumtoxin als Medikament der dritten Wahl bei fokal begrenzten Beschwerden in spezialisierten Zentren empfohlen wird. Gucken wir uns die Ergebnisse in unserem Zentrum an. Dann haben wir die Erfahrung gemacht, dass es hochwirksam bei chronisch-neuropathischem Schmerz ist. Lokaler chronisch-neuropathischer Schmerz mit einer Schmerzreduktion, die um 50% assoziiert ist. Es reduziert die Schmerzattacken, der Wirkeintritt ist nach wenigen Tagen, die Wirkdauer ist 10 bis 12 Wochen, schwere Nebenwirkungen sind selten und somit sind wir der Meinung, dass die perineurale Botulinumtoxin durchaus als Therapie der zweiten Wahl bei fokal neuropathischem Schmerz verwendet sollte. Wenn man sich die Anzahl der reinen Botulinum-Toxin-Prozeduren, anguckt. Pro Jahr, von 100 2019 auf 250, 2020. Wir haben jetzt Anfang November 2023 mit über 300 Interventionen. Es stehen noch acht Interventionstage aus. Pro Tag sind das acht Patienten. Es kommen jetzt also noch 64 Interventionen dazu. Somit wären wir bei weit über 350 Interventionen 2023. Das ist alles schön und gut, wenn ich Ihnen das zeige. Es gibt aber eine Menge Hausaufgaben: Nummer eins, diese Daten müssen publiziert werden. Der Ethik-Antrag ist durch. Ich brauche nur noch eben ein, zwei Stunden Zeit, um das zu machen. Genauso wichtig ist, dass diese Therapieform durch andere Arbeitsgruppen, durch andere Kliniken bestätigt wird. Wir benötigen aus meiner Sicht Studien nach dem Arzneimittelgesetz, insbesondere was die Dosis angeht. Das ist in meiner gegenwärtigen Situation als klinisch tätiger Arzt alleine nicht zu stemmen. Das muss man in einer Gruppe machen. Man müsste gucken, dass dies hier nicht mehr ein Off-Label-Use ist. Und was wenig untersucht ist, was aber der wahre Motor ist, ist zu untersuchen, was der Public Health-Gedanke ist. Nämlich was macht diese Therapie hinsichtlich der Arbeitsfähigkeit, einer Umschulung auf die Psyche, auf die Kosten, auf die Ökonomie. Das ist aus meiner Sicht der wahre Impact, denn letzten Endes geht es nicht um das Erfinden einer neuen Technik, sondern Patientinnen zu helfen. Ich bedanke mich ganz herzlich, dass ich hier sein durfte. Es hat mir sehr viel Spaß gemacht. Dieses Foto zeigt ein Geschenk von Anna Röhl auf einem Ultraschallkurs. Die weiß nämlich, dass diese Kuchen, die Sie hier sehen, vermutlich besser schmecken als friesische Streuselkuchen. Es geht hier also nicht um den Champion, sondern um diesen Champion hier. Und den haben Sie in Aachen super hingekriegt. ich muss mir gleich unbedingt noch einen kaufen. Nochmals ganz herzlichen Dank, ich freue mich, dass ich hier sein durfte. In der eng getakteten Sitzung Schmerzmedizin kamen am Ende meines Vortrages drei Fragen, die ich mir, soweit es ging, noch eben aufgeschrieben habe. Die stelle ich vor. Professor Rossaint fragt: Ist die Behandlung spezialisierten Zentren oder Universitätsklinika vorbehalten? Wer kann die Behandlung technisch durchführen? Bietet sich ein Zusammenschluss von Kliniken mit verschiedenen Kompetenzen an? Und vermutlich führen bei Ihnen nur einige dieser Prozeduren an. Meine Antwort war in etwa wie folgt. Die manuelle Fertigkeit ist kein Voodoo. Das kann man erlernen. Es ist Physik. Es ist manuelles Geschick. Es ist wie Führerschein machen. Manche brauchen fünf manche zehn Stunden, auf die Straße kommen sie alle. Was man unbedingt braucht ist, dass die Mitarbeiterin oder der Mitarbeiter penibel genau punktieren möchte, akribisch genug ist, sich in die Anatomie einzuarbeiten, die Fähigkeit hat, vorausgehende Diagnosen zu hinterfragen und durch eine Differenzialdiagnose, durch eine Differenzialblockade zu revidieren. In erster Linie steht aber die Indikation und die Diagnose chronisch-neuropathischer Schmerz. Und das muss durch ein Zentrum, durch eine Klinik, durch eine Abteilung, durch einen Arzt getroffen werden, der darin versiert ist. Denn nur wenn Diagnose und Therapie zusammenführen, hat man diesen Erfolg von Botox. Und deswegen muss das nicht alles an einer Universitätsklinik lokalisiert sein. Das können durchaus verschiedene Bereiche sein, wo Patienten transferiert werden und bei uns ist es so, dass zwar ich die meisten Prozeduren durchführe, aber wir anfangen jetzt den Mitarbeiterstamm dieser Prozeduren zu erweitern, damit wir das auf breitere Füße stellen können. Eine Kollegin aus dem Auditorium fragt: Führt eine Erhöhung der Dosis zu einer Wirkverlängerung Reduktion zu einer Verkürzung. Meine Antwort war, wir haben eine höhere Dosis probiert, die führte zu keiner Verlängerung der Wirkdauer, aber zu einer Ausweitung der fokalen Paresen. Eine Reduktion der Dosis habe ich nur indirekte Parameter, nämlich dann, wenn ich nicht hundertprozentig genau injiziert habe. Das ist mir insbesondere in den anfänglichen Jahren passiert. Es führt zwar nicht zu einer signifikanten Verkürzung, aber zu einer kürzeren Wirkung, was indirekt aus meiner Sicht auch einen lokalen Effekt bekräftigt. Was fehlt, ist definitiv eine Dosisstudie nach Arzneimittelgesetz. Und die dritte Frage hat Frau Prof. Röhl gestellt: Wie können Patientinnen an dich vermittelt werden? Das ist ganz einfach, nicht direkt an mich. Wie gesagt, die Diagnose ist das Entscheidende. Wenn Sie einen Patienten haben, wo Sie glauben, der hat einen neuropathischen Schmerz, dann können Sie den an unsere Abteilung für Schmerztherapie vermitteln. Es wird eine Neuaufnahme sein mit Diagnostik, mit psychologischem Gespräch, mit körperlicher, Untersuchung und dann natürlich der möglicherweise entsprechenden Indikationsstellung und erst dann sehe ich die Patientin oder den Patienten. Lieber Zuhörer*innen, das war es auch schon. Ein Vortrag, nachträglich eingesprochen, habe ich noch nie gemacht. Schreibt doch mal, ob dir das gefällt. Ich würde mich über eine Rückmeldung freuen, ob diese Arbeit sich überhaupt lohnt. Wie gesagt, ich muss immer noch trainieren, sowas zu machen. Ich unterstütze Radio Megaherz. Auch wenn du vielleicht ein T-Shirt haben willst, dann guck unter Merch nach oder abonniere den Newsletter oder und und und. Klasse, dass du da bist. Tschüss!