Music. Wir beleuchten den Plexus brachialis etwas mehr. Es geht auf die axilläre Ebene. Wir heben die Besonderheiten hervor, geben Tipps und Tricks und eine Anleitung zur Punktion. Du bist in Staffel 2, Episode 2, die ultraschallgestützte Regionalanästhesie. Und zum zweiten Mal und hoffentlich noch ein paar Mal mehr, begrüße ich heute Dr. Rainer Litz. Lieber Rainer, ich freue mich nochmals, insbesondere sehr, dass du heute hier bist. Hallo Rainer. Hallo Tim. Magst du noch Auto fahren oder ist jetzt so langsam gut? Ja, schauen wir mal. Naja, es lag ja so ein bisschen auf dem Weg, ne? Ja, in dem Fall, ja. Du kamst aus Bremen, hast du kurz angehalten und dann nehmen wir gleich die zweite Episode auf. Axilläre Ebene. Rainer, wollen wir direkt ins Business einsteigen? Ja, klar. Die axilläre Ebene, was sind da die typischen Indikationen? Wann führst du die durch? Gut, also wenn man den Block von der klassischen Indikation her sieht, dann ist er zumeist verwendet worden für Operationen distal des Ellenbogens, also Unterarm und Hand. Das ist nach heutigem Kenntnisstand aber so, dass damit nicht alle Möglichkeiten der axillären Blockade ausgenutzt werden. Da können wir mittlerweile dank Ultraschall deutlich mehr. Wenn du sagst, typische Eingriffe distal des Ellenbogens, wir behaupten ja, der Ellbogen gehört dazu, oder? Der Ellbogen gehört dazu. Das ist nur das, was in der Literatur zumeist verwendet wurde. Man muss allerdings auch zugestehen, dass die Innervation des Armes, die kommt ja aus den Segmenten C5 bis TH1 mit Überlappungen von C4 und TH2. Bei der Planung der Blockaden auch nicht immer berücksichtigt wurde. Also wir haben da schon noch ein paar Möglichkeiten aus der axillären Blockade mehr zu machen, und vor allem eine Erweiterung der Analgesia medialen Oberarmes zu erreichen, was mit keiner anderen Position möglich ist. Also klassische Blockade und erweiterte Blockade. Wenn du sagst Plexus brachialis C5 - TH1, dann meinen wir noch C4 und TH2 dazu. Und die Nervi supraclaviculares, überwiegend aus C4, sprechen wir vielleicht gleich nochmal an, Es geht jetzt eigentlich um den Anteil aus TH2 oder auch noch weiter, der Nervus intercostobrachialis, der zum medialen Oberarm ziehen kann. Ja, da ist die axilläre Blockade die einzige Technik, mit der man den medialen Oberarm abdecken kann. Das geht weder supraclavikulär noch infraclavikulär. Das geht nur auf axillärer Ebene, bedarf aber einer besonderen Intervention. Wollen wir über den Nervus intercostobrachialis schon jetzt sprechen oder verschieben wir es ein Stück nach hinten oder gehen wir erstmal die Unterschiede durch und besprechen noch weitere Sachen? Die Technik, die wir vertreten, ist ja die selektive Blockade der einzelnen Nerven. Es gibt ja keine Gefäßnervenscheide. Das ist das, was ich früher geglaubt habe, Rainer. Es ist anatomisch aber nicht vorhanden. Die klassische Landmarkentechnik, die ich gelernt habe und nie wieder durchführen möchte. Ist ja eine Einzelinjektion in die vermeintliche Scheide oder auch links und rechts von der Arterie mit zwei Injektionen und die Erfolgsraten sind nicht hoch. Und die Erklärung ist anatomisch. Warum gibt es diese Nervengefäßscheide nicht? Warum punktieren wir selektiv? Ja gut, die Gefäßnervenscheiden, das ist ein Wunschdenken, vor allem von Anästhesist*innen, sicher mit dem Gedanken, dass Regionalanästhesieverfahren dadurch erleichtert werden, was natürlich ist, Nerven und Gefäße haben grundsätzlich eine enge Beziehung zueinander und verlaufen in selben Kompartimenten, aber nicht in gemeinsamen Scheiden, das würde anatomisch überhaupt gar keinen Sinn machen. Ich würde versuchen ein Foto von Georg zu bekommen, das wir auf die Webseite stellen können, das anatomisch zeigt, wie schwer sich das Lokalanästhetikumdort ausbreiten kann. Ja gut, wir wissen das ja, das haben wir ja untersucht, dass die Nerven auf axillärer Ebene, streng genommen sind wir eigentlich schon am Rande der Axilla, in bindegewebigen Scheiden verlaufen, also jeder Nerv hat dann nochmal seine Hülle und Lokalanästhetika, die hier in diesem Raum an einer Stelle injiziert werden, läuft nicht zwangsläufigerweise zu allen Nerven, das wird er sogar in den meisten Fällen überhaupt nicht machen. Sodass diese einzelnen, ich nenne es mal Bindegewebstunnel mit den innenliegenden Nerven für eine erfolgreiche Blockade wirklich separat aufgesucht werden müssen. Rainer, ich komme von der Landmarken- und der Stimulationstechnik in der Regionalanästhesie. Somit kenne ich äußere Landmarken und mittlerweile verlasse ich mich auf die sonografischen inneren Landmarken. Beides zusammen ist top, aber in diesem Fall sprechen wir über die sonografischen Landmarken, die Inneren. Welche sind dort essentiell für die ultraschallgestützte Punktion der peripheren Nerven auf axillärer Ebene? Na gut, wie du gerade schon angesprochen hast, es gibt diese externen Landmarken, die sind ein Hinweis für uns, wo wir den Schallkopf aufsetzen und die Untersuchung beginnen, das bleibt auch so, aber die inneren Landmarken, das sind die, die letztendlich die zielführende Blockade ermöglichen. Und das sind ganz zentral die Sehnen des Musculus latissimus dorsi, die den Teresmajor überlagert. Wenn wir uns zwei, drei Zentimeter vom Pektoralisrand nach peripher bewegen, sehen wir schon, dass der Musculus teres major verschwindet, und damit öffnen sich Lücken für den Oberarm, die der Nervus radialis sofort nutzt, um in eine andere Position zu gelangen. Die zweite wichtige Landmarke ist natürlich die Arteria axillaris, weil in aller Regel die peripheren Nerven darum gruppiert sind. Aber da ist die Lagerung des Oberarms, vor allem die Flexion im Ellbogengelenk zu beachten, die das erheblich beeinflussen kann. Die dritte wichtige Landmarke ist der Musculus coracobrachialis. Weil er auf der einen Seite eine Begrenzung nach radial für Arterie und Nerven darstellt, zum anderen aber auch die Leitstruktur für den Nervus musculocutanius ist. Ich finde es immer ganz hilfreich, sich auch den Humerus im ersten Übersichtsbild mal einzustellen, um zu sehen, dass die Position wirklich die beabsichtigte ist und man nicht aus Versehen bereits zu weit peripher ist. Deswegen durchaus die Orientierung an der äußeren Landmarke, sprich dem Rand des Musculus pectoralis major. Liebe Hörerinnen, liebe Hörer, du kannst es nicht sehen, aber Rainer, der guckt nämlich auf einen Berliner und auf einen Croissant und eine konventionelle 10ml Spritze, die ich mit Marmelade gefüllt habe. Ich werde unseren Versuch, den Vergleich eines Croissants mit der vermeintlichen Nervengefäßscheide auf Radio Megahertz bereitstellen. Kommt vorbei und guckt dir die Bilder an. Okay, also die selektive Blockade ist vielversprechend. Die Blockade kann man ja sowohl in-plane als auch out-of-plane durchführen. Wir haben uns ganz klar für out-of-plane positioniert, obwohl gefühlt Nordamerika komplett in-plane blockiert. Bein, siehst du das auch so? Nö, da sehe ich genauso. Der Gedanke, weshalb viele Kollegen, vor allem in anderen Ländern, ausschließlich in-plane punktieren, kommt ja daher, dass vermeintlich die Nadel während der Prozedur immer komplett sichtbar ist. Wir wissen, dass das nicht der Fall ist, zumindest das Punktionsziel und Nadel nicht in einer Ebene sein müssen, zwangsläufigerweise, das hat was mit dem Beamforming des Ultraschalls zu tun. Also das ist ein Irrglaube, wenn das angenommen wird. Und unser Prinzip ist ja ein anderes. Wir versuchen ja durch die Intervention, die wir durchführen, möglichst keine Schäden zu setzen. Die in-plane-Technik, vor allem in axillärer Position, beinhaltet zum einen mehrere intramuskuläre Passagen, in der Regel durch den Musculus coracobrachialis. Und zum zweiten werden auch Gefäße gekreuzt, das heißt sie liegen im Punktionsweg, wenn der Nervus axillaris betäubt werden soll, zum Beispiel die Arteria profunda brachii. Du meinst die Nervus radialis, Entschuldigung, du hast (N.) axillaris gerade gesagt. Entschuldigung, ja natürlich Nervus radialis. Und entsprechend im Prinzip auf keinen Fall Schäden zu setzen, erscheint es da nicht logisch, in-plane zu punktieren, sondern den Weg zu wählen, in dem diese Strukturen eben nicht im Weg sind. Und das ist bei axilleren Blockaden die out-of-plane-Technik. Zum Zweiten kommt dazu, dass wir gerade im Zeitalter der Antikoagulation, wo doch viele Patienten entsprechend vorbehandelt sind, natürlich das Risiko von Hämatomen erhöht haben, wenn mehrere Muskelpassagen vorgenommen werden. Das gilt übrigens auch für andere Punktionsorte. Also die Punktion durch Fettgewebe und Faszien ist da sicher wesentlich weniger riskant. Du meinst die kumulative Kanülen-im-Patienten-Strecke. Vor allem transmuskulär, ja. Die transmuskuläre-kumulative-Kanülen-im-patienten-Strecke. In einigen Studien wird ja die Position der Nerven angegeben in zum Beispiel Quadranten und Häufigkeiten. Ich finde das eher störend, diese Technik oder diese Herangehensweise, denn die Technik ist, dass man die Nerven sonografisch träst und dann findet. Ich lerne gar keine Muster. Sie liegen also sowohl links oder rechts der Arterie bzw. ventral oder dorsal. Eine Kanüle in der Inplane-Technik von der einen auf die andere Seite zu bringen, ist schlichtweg unklug. Nichtsdestotrotz haben ja viele Kolleginnen und Kollegen gute Erfolge mit dieser Technik. Und dann kann man ja die Kanüle, wenn man Inplane punktiert, von der Seite vom Musculus pectoralis hervorbringen oder einstechen, indem man den Arm weit abduziert und von Dorsal nach Ventral sticht. Ich glaube, Kolleginnen an der Uni Ulm machen das so. Für mich ist nicht entscheidend, von welcher Seite du kommst, aber es gibt manchmal Häufungen, wo Nerven zu finden sind. Wir haben neulich mal gesprochen, oder du hattest darüber gesprochen, wenn Menschen sehr trainiert sind und einen sehr kräftigen Musculus coracobrachialis haben, sind die Nerven häufig ulnarseitig gebündelt anzutreffen. Ja, das ist richtig. Das ist auch klar, weil der Muskel seinen Platz einfordert und entsprechend dann die Nerven und die Arteria axillaris überlagert. Das heißt, über die Position von Nerven zu sprechen, hier am Rand der Axilla, ist ohne Sinn, wenn die Lagerung nicht angegeben wird. Die Position der Nerven ist wesentlich zu beeinflussen, wenn beispielsweise der Arm im Ellbogen flektiert wird oder auch nicht. Und das muss angegeben werden, wenn man schon Muster angibt. Aber ich bin auch der Meinung, dass es nicht zielführend vernünftiger ist, diese Nerven nachzuverfolgen in ihrem Verlauf, weil dann erklärt sich von selbst, wer welcher Nerv ist. Das ist eindeutig. Wenn es auch Muster gibt, axillär, die häufig wiederkehren. Ich habe angefangen, eine kleine Kurzanleitung zu schreiben über das Tracing, wie wir die Blockade durchführen würden. Und nur kurz Nervus medianus nach distal verfolgen, Leitstruktur Arteria brachialis. Dann haben wir den Nervus radialis, Abstieg zum Humerus. Nervus ulnaris verläuft in Richtung Trizepsfaszie, kann man sehr gut am distalen Drittel des Oberarms sehen. Und Leitstruktur für den Nervus musculocutaneus ist eben der Musculus coracobrachialis. Es sei denn, Rainer, wenn ich den Nervus musculocutaneus nicht finde, was ist dann deine Nummer 1? Ja gut, da gibt es zwei Möglichkeiten. Entweder er ist sehr hoch abgegangen und ich habe ihn nicht in dem Schnittbild, das ich mir gerade eingestellt habe. Wahrscheinlicher ist aber, dass er noch nicht abgegangen ist, dass er noch dicht mit dem Nervus medianus zusammen ist und sich nach Abgang aus dem Fasziculus lateralis noch nicht abgetrennt hat. Da ist der Weg einfach, den Nervus medianus wenige Zentimeter nach peripher zu verfolgen und dann sieht man den Abgang des Musculocutaneus. Für den sehr frühen Abgang habe ich ein Bild, da liegt der Nervus musculocutaneus so weit weg von der Arterie, das ist schon beeindruckend und ich bin sicher, ich finde für die Webseite auch noch eins, wo er an dem medianus anliegt. Bleiben wir noch mal kurz bei der Lagerung. Du hast gesagt, Nerven verändern ihre Position, wenn man den Arm lagert. Das heißt, die Lokalisation der Nerven wird sonografisch durchgeführt. Ich versuche eine Abduktion von 90 Grad in der Schulter zu erreichen. Die muss aber nicht zwingend eingehalten werden. Ich brauche eigentlich nur Platz für Sonde und Kanüle. Gut, es ist schon vorteilhaft, wenn du auf etwa 90 Grad kommst. Da liegen die Nerven dann relativ oberflächlich bei der Lagerung und du hast sehr gute Schallbedingungen, weil du es senkrecht anschallen kannst. Über die Flexion im Ellbogen ist zu entscheiden. Das ist relativ einfach zu überprüfen. mit dem Schallkopf auf der Zielposition einfach den Arm abwinkeln und schauen, wie sich die Position der Nerven verändert. Und die günstige Version, sprich die Nerven sind nicht von Muskulatur überlagert, die wird dann gewählt. Also 90 Grad Abduktion in der Axilla würde ich in jedem Fall empfehlen. Ob der Ellbogen flektiert werden muss oder nicht, ist Individualentscheidung. Ich mache es mir noch ein bisschen bequemer. Ich sage den Patienten, versuchen Sie den Arm um 90 Grad abzuwinkeln und dann legen Sie doch den Arm so bequem hin, wie es geht. In der Regel haben die ja was, eine Verletzung, ein Schnitt, eine Fraktur, eine Schiene, ein Fixateur. Kurze Zwischenbilanz. Wir haben zusammengefasst, dass die selektive Blockade der Nerven wichtig ist. Wir sind auf die Lagerung und die variable Position der Nerven eingegangen. Dann lasst uns noch einmal zur eingangs erwähnten Schlüsselstellung der axillären Ebene kommen: Blockade Nervus Intercostobrachialis. Beziehungsweise noch einen Schritt vorher. Die Hautquattel mache ich gleichzeitig die Infiltration der Oberarmfascia, also Fascia brachii. Ich möchte damit Äste oder den Nervus cutaneus brachii medialis erreichen. Obwohl ich mir nicht mit einem Stich sicher sein kann, dass ich den kompletten Nerv habe, Rainer. Ja gut, der Nerv versorgt den medialen Oberarm zusammen mit dem Nervus intercostalbrachialis. Die zwei Nerven können auch Verbindungen miteinander aufweisen. Und der Punkt, an dem der (N.) cutaneous brachii medialis die Faszie durchbricht und subcutan weiterverläuft, der ist variabel. Das kann sehr weit zentral passieren, das kann auch durchaus sein in klassischer Position Für die axilläre Blockade Liegt er noch unterhalb der Faszie Deswegen ist das ziemlich schlau, grundsätzlich eine Lokalanästhesie in der Position durchzuführen, bevor die eigentliche Plexusbrachialisblockade gemacht wird. Und dabei ist es wichtig, die Nadel unter dem Schallkopf nach ulnar auf der Fasze zu führen, da die Nerven von der Ulnarseite her den Oberarm betreten. Und mit dem entsprechenden Volumen, 2, 3, 4 Milliliter, wird in den allermeisten Fällen dann sehr, sehr guter Erfolg zu erzielen sein, ohne dass die Nerven im Alltag immer dezidiert dargestellt werden. Wenn ich also in der out-of-plane-Technik punktiere, ziehe ich die Kanüle auf Hautniveau zurück, ich anguliere, schiebe vor nach ulnar-dorsal-seitig und ich gehe in Richtung Spatium axillare subfasziale. Das ist eigentlich das Zauberwort. Das ist richtig. Dummerweise ist da ja auch wieder eine Fascia cribrosa, weil die Nerven durch müssen. Dieses Spatium ist für mich nicht immer leicht zu identifizieren, muss es aber auch nicht. Beziehungsweise du musst ja nur den Raum erreichen. Und zwei bis vier Milliliter sind, wie erwähnt, Rainer, ja schon ziemlich viel bei einer selektiven Blockade. So ist es. Es ist auch, wie gesagt, in aller Regel klinisch völlig ausreichend. Etwas für Regionalanästhesieverfahren. Etwas ganz anderes ist, dass wenn beispielsweise diese Nerven bei chronischen Schmerzpatienten selektiv aufgesucht werden. Dann ist mehr Präzision erforderlich und dann muss der Intercostobrachialis zum Beispiel dezidiert dargestellt werden. Das ist aber ein ganz eigenes Thema. Ursprünge des Nervus intercostobrachialis, er kann auch Zuflüsse von TH3 haben. Er kann bis TH4 haben, das ist variabel und bei jedem Menschen anders. Deswegen ist es sehr schwierig, diesen Nerv sehr zentral darzustellen, weil man nicht weiß, wie viele Zuflüsse er hat. Und das ist dann wesentlich zielführender, in dem Fall ihn weiter peripher zu identifizieren oder, da die Technik nicht einfach ist, einfach die zuvor beschriebene Technik mit einer lokalen Infiltration nutzen. Das reicht im klinischen Alltag allemal aus. Wenn wir die Nerven suchen, dann würden sie oberflächlich zum Teresmajor, oberhalb der Faszie vom (M.) teres major liegen. Das ist auch der Raum, den andere Kollegen nehmen, dort zu injizieren. Aber wir wissen ja letztendlich nicht, es sei denn, wir verfolgen systematisch die Nerven aus den Segmenten, welche Bedeutung die Anteile von TH3 oder T4 am Oberham haben. Vielleicht hören die früher auf. Das ist sogar wahrscheinlich. Unabhängig davon, welche Technik du, liebe Radiomegahertzlerin, lieber Radiomegahertzler durchführen möchtest, in-plane oder out-of-plane, wir plendieren für out-of-plane, probiere es aus, ist die Ausbildung entscheidend. Und so eine selektive Blockade von den mindestens vier Nerven, Medianus, Radialis, Ulnaris, Musculocutaneus, selektiv zu blockieren und aufzusuchen, ist durchaus anspruchsvoll. Rainer, ich würde mit dir gerne nochmal darüber sprechen, wie man sowas lehren oder ausbilden kann. Oder wie ich, wenn ich nochmal jung wäre, das lernen sollte. Hast du einen Trick? Ja, gut. Das ist ja kein Geheimnis. Die Übung macht alles. Und in dem Fall ist eben ein klarer Algorithmus erforderlich, den wir ja auch über Jahre hinweg erst entwickelt haben. Das war ja anfänglich auch nicht alles so, wie es heute ist. Und die ersten Blockaden sollten begleitet werden. Da sollte derjenige, der sie erlernt, nicht alleine gelassen werden, sondern da sollte gerade im Hinblick auch auf die Nadelführung, Schallsondenführung, ein erfahrener Ausbilder dabei sein und die entsprechende Geduld auch aufweisen. Natürlich ist es immer hilfreich, bevor die ersten Blockaden durchgeführt werden, wenn Trockenübungen an Probanden, das kann man ohne weiteres gegenseitig machen, durchgeführt werden, dass genau diese Dinge, nämlich Schallkopfführung, Lagerung, Positionierung eben schon passen. Jetzt bist du schon direkt in der Punktion. Ich hatte neulich Probleme, bei einer jungen Kollegin eine Lehre durchzuführen, weil die Sonoanatomie nicht klar war. Ich würde diesen Schritt noch voraussetzen, zwingend. Nichts ist für mich belastender, gegenüber einem wachen Patienten und einer Kollegin oder Kollegin erklären zu müssen, wo die Nerven sind. Das ist eine ganz unglückliche Konstellation. Also ich halte, wenn du Trockenübungen meinst, nicht nur die Punktion für sinnvoll, sondern insbesondere die Sonoanatomie und die Nervenidentifikation. Das hatte ich auch gemeint. Mit Trockenübungen meinte ich, die Sonoanatomie des Situs darzustellen, initial, dass es von vornherein völlig klar ist, in welche Position die Kanüle oder beziehungsweise die Nadel gebracht werden muss. Ich weiß von unseren Kursen, dass vielen anderen dafür die Zeit in der Klinik fehlt, manchmal auch an Personal das adäquat zu lehren. Das ist tatsächlich gar nicht so einfach, deswegen würde ich eine Menge Material auf die Webseite stellen. Ja, das kann man ja machen, aber nichtsdestotrotz, Ausbildung ist zeitintensiv. Ausbildung muss gemacht werden. Das gilt nicht nur für Regionalanästhesivverfahren und die Medizin, das gilt für alles. Zu den manuellen Fertigkeiten der Punktionsübung gehört aber auch das technische Verständnis. Ich habe im vorletzten Podcast die drei wichtigsten out-of-plane-Übungen aus meiner Sicht. Ist Übung 2 und 3 wichtig, wenn eine Kanüle steil eingestochen wird nah am Schallkopf, wann man kleine und weil man große Kanülenmanöver macht, wobei der Schallkopf nahezu statisch gehalten wird. Guck dir das ruhig nochmal an, lerne etwas über die Schichtdicke und das sonografische Erscheinungsbild deiner Kanüle. Die Literatur, Rainer, du weißt, ich lese ganz gerne Studien, ist tatsächlich nicht so gut für die axilläre Ebene. Da scheidet die nicht so gut ab, weil sie häufig gegen die infraclavikuläre und supraclavikuläre Position verglichen wird, was Blockadeerfolg und Durchführung der Zeit betrifft. Ja gut, man könnte jetzt viele Studien einzeln durchgehen, die, um es klar und deutlich zu sagen, einfach methodisch schwach sind, wenn die individuelle Anatomie nicht berücksichtigt wird. Ich sage mal das einfache Beispiel von Gefäßnervenscheide ausgegangen wird, dann ist es eigentlich klar und auch zu erwarten, dass eine infraklavikuläre Blockade immer besser abschneidet, wenn Indikationen nicht stimmen, man muss natürlich wissen. Infraclavikulär zum Beispiel bei der Nervus axillaris miterreicht, der (N.) cutaneus brachii medialis auch, hat man natürlich nicht unbedingt die identischen Ausbreitungsgebiete. Mit konventionellen Techniken. Darüber haben wir aber schon gesprochen, dass das auch von infraclavikulär her möglich ist. Viele Studien haben die Schwäche, dass Indikation und Technik nach heutigem Wissensstand nicht korrekt sind. Die Vergleichbarkeit ist deswegen schwer, weil wir nicht wissen, ob ein Tourniquet benutzt wird oder nicht. Die Operationstechniken sind unterschiedlich. Dann wurde versucht, U-förmig um die Arterie zu infiltrieren. Mal selektiv, wenn selektiv blockiert wurde, dann häufig in der in-plane-Technik, das heißt der (N.) cutaneus brachii medialis oder intercostobrachialis wurde nicht berücksichtigt. Und das macht es schwer. Trotzdem glaube ich, dass die axilläre Blockade für einen Neuling länger dauert als infraclavikulär, aber nicht unbedingt schwerer. Ja gut, es sind mehrere... Einzelinjektionen, wie wir wissen, das dauert natürlich, die Nadel präzise an fünf Nerven heranzuführen und entsprechend zu injizieren. Das ist natürlich zeitaufwendiger wie infraclavikulär. Infraclavikulär ist eine verhältnismäßig einfache Technik. Das kann man ja sagen, aber es bleibt dabei. Wenn eine Anästhesie des medialen Oberarms erforderlich ist, dann hat die infraclavikuläre Technik gegenüber der axillären Nachteile. Nur der Vollständigkeit halber, jetzt hast du infraclavikulär-axillär verglichen, ich könnte auch noch supraclavikulär gehen. Ja gut, supraclavikulär vergleichen wir dann mit infraclavikulär. Und supraclavikulär werden halt noch die Nervenabgänge auf Höhe der Divisiones erreicht. Also beispielsweise der Nervus suprascapularis für die Schulterschirurgie. Und infraclavikulär wird der mit der üblichen Blockadetechnik eben nicht erreicht. Anatomisch sind die Unterschiede klar. Jetzt nochmal zurück zur out-of-plane-Technik, warum wir sie mögen. Das wäre in out-of-plane auch meine Technik, wenn ich den Nervus axillaris selektiv aufsuchen würde und blockieren wollen würde. Na gut, das ist jetzt eine relativ spezielle Fragestellung, wenn man den Nervus axillaris aufsuchen möchte. Dann muss man den lateralen Pectoralis-Rand verlassen und wirklich in die eigentliche Axilla hineingleiten, den Musculus subscapularis darstellen und dann sieht man den Nervus axillaris mit seinem arteriellen Begleitgefäß. In etwa 85% der Fälle liegt das Begleitgefäß direkt daneben, das man dann als zusätzliche Landmarke verwenden kann. Aber auf dem Subscapularis ist der Nerv gut darstellbar. Du meinst die Arteria circumflexa humeri? Genau. Posterior. Genau. Okay, also auchmals, out-of-plane würde ich auch ein Katheter vorschieben, wenn ich ihn denn von axillär platzieren möchte. Da spricht nichts dagegen. Hier ist es in dem Fall aber so, dass es natürlich Sinn macht, den Katheter im Gegensatz zu anderen Verfahren wirklich vorzuschieben, um ihn in eine transpectoral-sagittale Position zu bekommen, weil direkt an der Punktionsstelle haben wir ja, wie gesagt, Einzelnerven in ihren eigenen Bindegewebehüllen. Und das macht natürlich Sinn, dann den Katheter in eine Position zu bekommen, bevor sich das genauso formiert hat. Also eine quasi pseudo-infraclavikuläre Position. Sie ist weiter lateral als der klassische VIP, wie man ihn mit Nervenstimulation gemacht hat. Ja, transpectoral, sagittal. Das erfordert zwingend eine sonografische Lagekontrolle des Katheters nach der Anlage. Ansonsten ist, glaube ich, eine vollständige Analgesie des Unterarmes nicht erreicht. Sicher. Hier ist die Kontrolle der Katheterposition wichtig für den Blockadeerfolg. An anderen Positionen, man denke oberhalb der Clavicula, ist es auch essentiell, um Komplikationen zu vermeiden. Also die Katheterkontrolle ist meiner Ansicht nach, egal bei welcher Technik, obligat. Wir würden auf die infraclaviculäre Position in vermutlich der nächsten Folge gehen. Rainer, wollen wir nächste Folge infraklavikulär näher betrachten? Ja, können wir gerne machen. Liebe Hörerinnen, liebe Hörer, bleib dabei, abonniere unseren Podcast oder unseren Newsletter. Ich würde sagen, bevor der Abspann kommt, machen wir eine ganz kurze Zusammenfassung, was wir in diesen vermutlich 20, 25 Minuten besprochen haben. Pass auf, ich starte mal und dann gucken wir mal, wie weit wir kommen. Kernaussage. Zusammenfassung. Auf axillärer Ebene führen wir eine selektive Blockade von peripheren Nerven durch. Die Septierungen verursachen, dass sich Lokalanästhetika nicht vollumfassend ausbreiten können. Punkt. Die inneren sonografischen Landmarken sind die Sehne des Musculus latissimus dorsi, die den Musculus teres major in dieser Position überlagert, der Musculus coracobrachialis und die Arteria axilaris. Kommen wir zu den äußeren Landmarken. Ganz klar der Rand des Musculus pectoralis, was aber nicht immer hundertprozentig stimmen muss, deswegen zwingend die Kombination mit den inneren sonographischen Landmarken. Empfehlenswert für die Blockade wie auch die sonographische Untersuchung ist die Abduktion im Schultergelenk um 90 Grad. Die Flexion im Ellbogengelenk muss individual betrachtet werden. Wir halten die out-of-plane-Punktionstechnik für gewebeschonender und die versatilere Technik, um letztlich auch die Blockade ausweiten zu können für den Nervus axillaris oder Nervus intercostalbrachialis im Spatium axillare subfasziale. Also die axilläre Ebene ist die einzige Position aller Plexus brachialis Blockaden, an der der Nervus intercostalbrachialis mit erreicht werden kann. Literatur und Referenzen zur axillären Blockade sind häufig älter. Die Methoden berücksichtigen regelmäßig nicht die anatomischen Besonderheiten, so wie es gegenwärtig bekannt ist. Mit der korrekten Indikation und entsprechenden Fertigkeiten ist die Plexus Brachialis-Blockade auf axillärer Ebene gerecht, sicher komplikationsarm durchzuführen mit einer sehr hohen Erfolgsrate. Rainer, und dein letzter Satz erklärt, warum diese Blockade aus meiner Sicht in das Repertoire eines jeden Anästhesisten gehört. Es muss nicht nur ein Regionalanästhesist sein, sondern das erklärt, warum die einfach so häufig durchgeführt wird. Du bist ja schon das zweite Mal dabei, ein zweites T-Shirt, kriegste nicht. Wir können jetzt ruhig noch ein bisschen über Kenny Wayne Shepherd und seine Band sprechen. Es freut mich sehr, dass sie dir gefallen hat. Wenn du nochmal kommst, da habe ich wieder eine CD für dich. Also zunächst erstmal ganz, ganz vielen Dank, dass du hier warst. Mir macht das wie immer großen Spaß. Ja, sehr gerne. Ciao, Rainer. Komm gut nach Hause. Ciao. Und ein ganz großes Dankeschön natürlich auch an dich. Klasse, dass du bis zum Ende durchgehört hast. Bleib Radiomegahertz treu und wenn dir das gefallen hat, erzähl doch anderen davon. Ganz ehrlich, ich habe nicht dran geglaubt, dass wir diesen Podcast heute spontan so aufnehmen. Im Blogbeitrag ist fast alles fertig. Aber man muss so ein bisschen in der Stimmung sein, dass man ins Mikrofon spricht, dass der Vibe rüberkommt. Und ich hatte wirklich Sorge, dass das heute nicht rüberkommt. Und vielleicht tut es das auch nicht, dann sieh uns das nach. Ich kenne Rainer, der macht keinen Männer-Mi- mi-mi, der war wirklich angeschlagen. Er ist jetzt wahrscheinlich noch im Auto. Ich habe jetzt soweit geschnitten. und wenn ich ihn davon überzeugen kann, dass diese Version einfach bestehen bleibt und dass man auch mal dazu steht, wenn nicht alles perfekt läuft, dann sieh uns das nach. Das ist der Grund. Hier sind zwei kleine Off-Takes. Nochmals danke, dass du dabei warst. Ciao. Rainer, wir kommen heute nicht in Fahrt. Du musst, glaube ich, noch ein Stück näher ran. oder so. Deine Stimme ist manchmal sehr leise. Oder ich bin laut. Ich sehe auch hier an den Aufzeichnungen, dass normalerweise redest du mehr und mein Redeanteil ist gleich oder höher. Deswegen weiß ich, hier stimmt was nicht. Entschuldigung. Music. Ist die Plexus brachialis-Blockade auf axillärer Ebene sicher komplikationsarm durchzuführen mit einer sehr hohen Erfolgsrate. Rainer, somit hast du das letzte Killer-Argument gegeben, warum dies hier die axilläre Ebene ein Brot- und Buttergeschäft in der Anästhesie ist. Safe, sicher, hohe Erfolgsraten. Safe, sicher und Erfolgsraten. Meine Fresse, nee. sicher und hohe Erfolgsraten.