Moin, es geht weiter mit unserem Ausbildungskonzept in der transthorakalen Echokardografie, heute die apikale Anlotung, genauer die standardisierte lange apikale Achse. Warum ist dieser Schnitt nicht nur für das Verständnis wichtig, wie gelange ich dorthin und mit welchen Sondenmanövern gelange ich zu den anderen Schnittebenen? Du hörst Radiomegahertz. Mein Name ist Tim Mäcken und zu Gast ist erneut mein Kollege Dr. Martin Rembecki. Ich freue mich, dass du dabei bist. Und vorab, es wird wieder einen begleitenden Blogpost zum Podcast geben, der mit Bildern und Text das gesprochene Wort ergänzt. Martin, moin, willkommen im Studio Megahertz. Ja, hallo Tim. Du hattest Glück, du konntest ausschlafen, ne? Ja, du nicht? Der Dienst war so lala. Deswegen, ich würde sagen, wir starten mal direkt und jetzt kein Mi-Mi-Mi, wie viel wir gearbeitet haben, sondern wir machen einfach weiter. Das ist jetzt ja schon der dritte Podcast zu diesem Thema, nicht? Ja, wir haben einmal den ersten Beitrag gemacht, da haben wir das Poster vorgestellt. Genau, das Ausbildungskonzept. Ja, genau. Und in der letzten Folge ging es um die Einstellung und die Bedeutung der parasternalen Schnittebenen. Genau, und da schlage ich vor, wir fangen einfach mal an und wiederholen nochmal die Grundeinstellung der langen standardisierten parasternalen Achse. Weil die so wichtig ist und weil wir ja auch die apikale Anlotung, darum geht es in diesem Podcast, daraus entwickeln. Genau. Also die parasternale lange Achse, die standardisierte parasternale lange Achse ist die Ausgangsposition, aus der wir ja in der letzten Folge schon die parasternalen Kurzachsenschnitte entwickelt haben. Und sie ist eben auch die Ausgangsposition, um dann in die apikale Position zu kommen. Deshalb nochmal kurz zur Wiederholung, woran liegt die Bedeutung der korrekt eingestellten parasternalen langen Achse? Wir ermitteln dadurch letztendlich die anatomische Längsachse des linken Ventrikels und können uns damit dann auch im Raum des Brustkorbs sozusagen orientieren. Was hältst du davon, wenn wir ganz kurz nochmal sagen, was parasternal lang zu erkennen ist? Denn das ist ja fast ein ähnlicher Schnitt, die standardisierte apikale lange Achse. Genau, also deshalb heißen ja beide auch Langeachse. Die parasternale Langeachse zeigt das gleiche, die gleichen kardialen Strukturen wie die apikale lange Achse. Die apikale Langeachse wird ja auch Dreikammerblick genannt. Einziger Unterschied oder Hauptunterschied ist, dass in der parasternalen langen Achse die Herzspitze nicht zu sehen ist. Also die befindet sich zwar in der Ebene, aber außerhalb des Sektors. Und in der apikalen langen Achse ist natürlich die Herzspitze zwingend mit abgebildet, weil wir von der Herzspitze aus schallen. Genau, also das ist auch wichtig, dass du zwingend sagst. Und das ist ja eins der Gütekriterien, wie die Spitze in der Field of View in dem Sektor dargestellt wird. Genau. Und ein weiterer kleiner Unterschied ist, dass der rechtsventrikuläre Ausflusstrakt in der parasternalen langen Achse besser zu sehen ist. Also der ist zwar in der apikalen langen Achse auch da, aber dadurch, dass die Schallwellen in der apikalen Anlotung eher parallel auf die Wand des rechtsventrikulären Ausflusstrakt auftreffen, stellt der sich nicht so definiert dar. Also manchmal ist er nur so ein schwarzer Schatten am rechten Bildrand. Das ist der Unterschied zur parasternalen langen Achse. Aber ansonsten sind die gleichen Strukturen abgebildet. Also das interventrikuläre Septum mit der antoroseptalwand des linken Ventrikels. Das linksventrikuläre Carvum ohne Herzspitze, wie gesagt. Also wir sehen die basalen und mitventrikulären Segmente des linken Ventrikels, androseptal habe ich schon gesagt, gegenüberliegend. Inferolateral. Infolateral, genau. Dann sehen wir die Aortenklappe, die Aortenwurzel, die Aorta ascendenz und die Mitralklappe mit dem anterioren, dem posterioren Segel und wir sehen den linken Vorhof. Und dann ist noch die Aorta descendens im Querschnitt mit abgebildet. Also nicht ohne Grund, Martin, haben wir erwähnt oder wiederholt, was parasternal lang zu erkennen ist, denn wir wollen es ja herleiten, wie wir in die standardisierte apikale lange Achse kommen. Und da muss man noch einmal aus meiner Sicht ganz klar sagen, was die Gütekriterien sind, wie denn parasternal lang abgebildet wird, damit man wirklich sicher ist, dass man die korrekte Herzachse trifft. Also erstmal soll das Herz horizontal im Sektor liegen, im Bild liegen. Und dann ist wichtig, dass die Wände des linken Ventrikels parallel ausgerichtet sind. Weil wenn das nicht der Fall ist, ist das ein Zeichen für einen Schräganschnitt oder auch einen Rotationsfehler, den man hat. Die Wände der Aorta ascendenz sollen ebenfalls parallel ausgerichtet sein. Die Aortenklappe zeigt eine symmetrische Öffnungsbewegung mit mittigem Klappenschluss. Solange die Klappe normal ist. Genau, bei normaler Konfiguration, also Trikuspidität, das ist klar. Dann auch die Mitralklappe zeigt bei normaler Konfiguration ohne Pathologien eine saubere Öffnungsbewegung. Die Klappenebene befindet sich in der Mitte des Sektors. Ja, und die Eindringtiefe muss natürlich so gewählt werden, dass die Aorta descendens noch mit abgebildet ist. So, und das ist deswegen so wichtig, weil das der Ausgangspunkt ist für die folgenden Sondenmanöver. Gleiten und etwas kippen über die kurze Kante. Also wippen. Wippen, ja. Oder halt kippen, kurze Kante. Aber du hast recht. Wir haben es im Text, glaube ich, als wippen bezeichnet. Und jetzt lassen wir uns doch darüber sprechen, wie wir jetzt zum Hauptthema kommen, nämlich in die apikale Position, also die standardisierte apikale lange Achse. Also wenn wir die parasternale lange Achse standardisiert korrekt eingestellt haben, dann müssen wir jetzt ein Gleitmanöver machen entlang der Herzachse, die wir ja ermittelt haben, in die apikale Position. Und das ist gar nicht so einfach, denn wir wollen wirklich nur gleiten, müssen eine gewisse Wippbewegung machen, um das Herz senkrecht zu halten oder dann auch aufzurichten. Aber was man vermeiden muss, sind unwillkürliche Kippbewegungen oder Rotationsmanöver. Sobald man das macht, verliert man sozusagen den direkten Weg. Dann kommt man irgendwo anders raus. Das muss man vermeiden und das ist eben gar nicht so einfach. Das muss man trainieren, dass man wirklich ein sauberes Gleitmanöver ausführt, ohne in einer anderen Ebene sich zu verirren. Die Schwierigkeit besteht in der Einfachheit, mehr oder weniger zunächst nur ein Manöver zu machen. Gleiten, aber in der Herzachse. Genau. Und deswegen ist der Startpunkt so entscheidend, weil du sonst nicht weißt, wo du rauskommst. Ja, also wenn der Startpunkt schon nicht stimmt, ja, dann kommt man irgendwo raus. Aber eben nicht da, wo wir hinwollen, wirklich an der Herzspitze. Das ist das Ziel, die wahre Herzspitze zu finden durch dieses Manöver. So, wir starten jetzt nach dem Gütekriterium in der standardisierten parasternalen langen Achse. Wir fahren los und jetzt siehst du deine Strukturen und jetzt muss man aber noch ein wenig wippen, um den Apex, die Herzspitze, irgendwann aufzustellen und mittig im Sektor darstellen zu können. Ja, wenn man jetzt einfach nur gleitet, dann passiert es in der Regel, dass das Herz dann sich quasi an den rechten Bildrand bewegt. Und man muss im Prinzip die Mitte des linken Ventrikels als Angelpunkt dieser Bewegung begreifen, damit sich das Herz dann letztendlich aufrichtet und in der Endposition senkrecht steht. Und dazu ist ein Wipp-Manöver notwendig, bei der der Schallkopf quasi ein bisschen aufgerichtet wird. Also das Ende, wo das Kabel dran ist, bewegt sich abwärts Richtung, sagen wir mal, linke Hüfte. So kann man das vielleicht am besten beschreiben. Wir haben eine Abbildung auf die Webseite gestellt, liebe Hörerinnen, liebe Hörer. Martin, du hast ja auch noch mal überlegt, ob wir vielleicht nochmal eine Animation machen oder so, so ähnlich wie in deinem Vortrag. Bisschen mal gucken, wann wir das schaffen. Aber zunächst ist erstmal eine Abbildung da. Dann lass uns doch einmal sprechen, was jetzt die sonografischen Qualitätskriterien sind. Ob du diesen Move, dieses Gleiten und Kippmanöver oder Wippmanöver korrekt gemacht hast. Wie soll es hinterher aussehen? Wie sieht die perfekte, standardisierte, apikale, lange Achse aus? Also die sieht so aus, dass sich die Spitze des linken Ventrikels in der Mitte der Sektorspitze befindet und die Spitze des linken Ventrikels sollte auch spitzkonfiguriert sein, also wie ein gotischer Bogen sozusagen. Wenn der zu rund erscheint, dann ist das ein Zeichen dafür, dass wir uns nicht wirklich an der Herzspitze befinden, sondern dass wir einen sogenannten Foreshorten View, also einen verkürzten Schrägschnitt produziert haben. Kommen wir vielleicht später nochmal zu. Ja, auf jeden Fall. Aber das ist letztendlich das Ziel dieses ganzen Manövers, die wahre Herzspitze aufzusuchen und diese Schrägschnitte zu vermeiden. Das steckt dahinter, warum wir diesen Aufwand betreiben mit diesem Manöver. Es gibt noch einen anderen Grund, nämlich dass es dem Anfänger, auch wenn das Manöver selbst schwierig ist, aber dem Anfänger erstmal den Einstieg erleichtert, weil er sich mit der Anatomie, der Sonoanatomie auseinandersetzen muss und eine Vorstellung dafür bekommt. Das auf jeden Fall. Und des Weiteren, er ist gezwungen, er oder sie ist gezwungen, dezidierte, kontrollierte Sondenmanöver zu trainieren. Und das ist ja das A und O. Diese diffizilen, aber bewussten Manöver. Wo kippe ich, wo wippe ich, wann gleite ich, wann rotiere ich. Das ist ja eins der Hauptziele von unserem Ausbildungsposter. Also nicht die komplette Kardiologie, sondern dieses solide Fundament. Wie komme ich dahin und wie garantiere ich, dass sich das, was ich ansehen will, auch gut dargestellt wird? Genau. Also das ist ein Aspekt, den darf man jetzt bei unserem Konzept eben nicht vergessen. Und vielleicht können wir an dieser Stelle schon mal sagen, natürlich gibt es auch andere Methoden, die apikalen Anlotungen einzustellen. Also zum Beispiel kann man direkt da, wo man die Herzspitze vermutet, nach dem Vierkammerblick suchen. Und viele machen das ja auch so, aber solange die Erfahrung noch nicht da ist, wird das sehr häufig dazu führen, dass man da zwar auf irgendwas einstellt, was Vierkammern zeigt, Aber man wird sich dann häufig nicht an der wirklichen Herzspitze befinden und zwangsläufig schräg Schnitte und Foreshorten-Virus produzieren. Das wiederum führt dann zu Messfehlern, weil es ja zu einer Verzerrung der Geometrie kommt. Also die Schnittebene ist schräg, die Wände werden schräg angeschnitten und alles, was ich messen will, Dimensionen, Funktionen, EF und so weiter, ist dann letztendlich nicht korrekt ermittelt. Also Stichwort Echo-Polizei, da sind wir nicht. Wir haben das Konzept zum Erlernen der Anatomie und der Sondenmanöver. Genau und weil es aus unserer Sicht die größte Wahrscheinlichkeit ist, dass man korrekte Schnitte produziert. Richtig. Aber wir brauchen natürlich dieses andere Konzept im Hintergrund oder im Hinterkopf für den Fall, also sozusagen als Plan B, wenn das primäre Konzept nicht funktioniert, weil beispielsweise Parastanal von vornherein aus irgendwelchen Gründen gar nicht einstellbar ist. Ja. Okay, dann lass noch mal zurückgehen zu den Gütekriterien. Du hast gesagt, die Spitze, wie sie dargestellt werden. Lass uns bitte einmal über die Wände sprechen, wie die zueinander stehen. Das ist ja analog zur parasternalen standardisierten langen Achse. Ja, genau. Also auch hier sind die Wände nahezu parallel zueinander ausgerichtet und die Wände des linken Ventrikels, also antheroseptal, infralateral und die Herzspitze bilden ein gleichschenkliges Dreieck. Die Mitralklappe befindet sich in der Mitte des Sektors und öffnet sich sozusagen gegen 12 Uhr, also zur Herzspitze hin und damit zur Mitte des Sektors. Auf der Webseite ist diese Abbildung nicht ganz hundertprozentig so, also dieser Idealfall, aber die Abbildung ist eigentlich schon ganz gut. Da habe ich so Überzeichnungen gemacht, was hier mit der Parallelität und dem gleichschenkligen Dreieck gemeint ist. Guck dir das einfach an und besuch die Webseite. Und dann ist natürlich so ein allgemeines Gütekriterium, das ist immer anzuwenden, dass eine ausreichende Eindringtiefe eingestellt wird. Bedeutet in diesem Fall, dass der linke Vorhof komplett mit abgebildet ist. Das ist wichtig. Und vielleicht noch die Autodesonance, wenn du die auch sehen willst. Wenn die nicht von Interesse ist und du willst ein bisschen Tiefe vermeiden, hängt auch ein bisschen vom Untersuchungsziel ab, aber Vorhof würde ich als zwingend beschreiben. Der Vorhof ist wichtig, denn der ist auch wiederum ein Kriterium dafür, dass ich den Schnitt richtig getroffen habe. Also sowohl das Kavum des linken Ventrikels als auch der linke Vorhof sollten großmöglich abgebildet sein. Also wenn der Vorhof ganz winzig ist und kaum angeschnitten ist, dann liegt in der Regel ein Verkippungsfehler vor, den man dann korrigieren müsste. Noch mal kurz zusammengefasst wir haben den apikalen dreikammerblick die standardisierte apikale lange achse aus der parasternal standardisierten langachse abgeleitet es ist fast der gleiche schnitt es sind die gleichen wände Aber der Hauptunterschied ist, dass die Spitze des linken Ventrikels zwingend mit abgebildet wird. Das ist wichtig, weil wir so garantieren können, dass wir wieder erneut in der Herzachse sind. Und wenn du was misst, Martin, dann kannst du das in beiden Schnittebenen kontrollieren. Und wenn du in beiden Ebenen die gleiche Messung hast, dann weißt du, okay, ich bin gut. Ich habe beides Male den gleichen Schnitt. Jetzt können wir doch mal drüber sprechen, wofür wir den apikalen Dreikammerblick brauchen. Was sind denn so typische klinische Fragen, die jetzt hiermit beantwortet werden? Und dann im zweiten Schluss vielleicht auch, wo ist die Abgrenzung zur parasternalen langen Achse? Jetzt geht es darum, es sind ja fast die gleichen Schnitte. Ja, oder sollen wir es andersrum machen? Wie? Diese Abgrenzung vielleicht zuerst. Also man könnte ja sagen, wir haben uns jetzt lange mit der parasternalen Langeachse beschäftigt. Da ist ja alles abgebildet, wozu brauchen wir jetzt das Ganze nochmal von Apikal? Ja gut, machen wir. Willst du starten? Ja, also wir sehen die gleichen Strukturen, nur eben aus einer anderen Perspektive, aus einem anderen Anlotungswinkel und auch aus einer anderen Entfernung. Und das ist ja relevant, je nach Fragestellung, die ich habe. Nehmen wir mal die Aortenklappe als Beispiel. Die Aortenklappe liegt in der parasternalen langen Achse oder auch in der entsprechenden parasternalen kurzen Achse schallkopfnah. Und Strukturen, die schallkopfnah dargestellt werden, lassen sich ja mit einer hohen Auflösung untersuchen. Also die Auflösung, die räumliche Auflösung nimmt ja mit zunehmender Eindringtiefe ab. Das heißt, je näher meine Struktur am Schallkopf sich befindet, umso höher ist die räumliche Auflösung und umso besser kann ich die Morphologie beurteilen. Wenn wir das jetzt vergleichen, wie sich die Aortenklappe in der apikalen langen Achse darstellt, da ist sie weit entfernt vom Schallkopf und dementsprechend ist die räumliche Auflösung schlechter. Also hier hätten wir einen Vorteil der parasternalen langen Achse gegenüber der apikalen langen Achse. Und wenn man bisher nur die Parasternale lange Achse kennt und die Aortenklappe, wie sie sich dort darstellt und man sieht dann zum ersten Mal die Aortenklappe von Apikal, dann denkt man, oh Gott, oh Gott, was ist das? Hat der eine Endokarditis? Die Klappe ist doch krank. Nein, ist sie erstmal nicht. Sie stellt sich einfach ganz normal viel plumper und einfach durch die Auflösung bedingt gröber dar. Aber es ist ganz normal. Für die Mitralklappe gilt das Gleiche. Wenn wir jetzt aber Blutflüsse über die Klappen im Doppler beurteilen wollen, dann ist die apikale lange Achse überlegen, weil wir hier einen günstigen, nahezu perfekten Dopplerwinkel haben, der Messungen mit einem geringen oder nahezu keinem Winkelfehler erlaubt. Also perfekt heißt in diesem Fall, der Dopplerstrahl ist mehr oder weniger in Flussrichtung oder halt entgegen - bei einer Insuffizienz. Genau. Und das ist parastanal ja ganz anders. Also da haben wir einen Fluss, zum Beispiel durch die Aortenklappe, der mehr oder weniger senkrecht zur Ausbreitungsrichtung der Schallwellen erfolgt. Und das ist ungünstig für Doppleruntersuchungen. Also Parastanal könnte ich durchaus qualitativ einen Aortenklappenfehler erkennen. Aber wenn es um die quantitative Messung geht, wie groß ist der Fehler? Welche Geschwindigkeiten habe ich? Muss man zwingend nach Apikal gehen oder in einen noch anderen Schnitt, wenn es um die Ortenklappe geht, der Fünfkammerblick? Aber den haben wir nicht aufgeführt. Und dann gibt es noch einen Unterschied. Also auch wenn ich Dimensionen messen will, zum Beispiel, nehmen wir mal an die Septumdicke, Fragestellung linksventrikuläre Hypertrophie oder den linksventrikulären entdiastolischen Durchmesser. Fragestellung, ist der linke Ventrikul dilatiert? Dann sind die parasternalen Anlotungen besser geeignet. Auch das hat wieder was mit der Ausbreitungsrichtung der Schallwellen zu tun und wie sie auf die Zielstrukturen auftreffen. Also vom Parasternal haben wir ein senkrechtes Auftreffen oder mehr oder weniger senkrechtes Auftreffen. und das führt dazu, dass es viele Echos gibt, viele Reflexionen. Und deshalb sind die Blut-Endokard-Grenzen in den parasternalen Anlotungen viel definierter, viel schärfer als Apikal. Also das heißt, die Ventrikelweite zum Beispiel würde ich standardmäßig parasternal messen, weil es viel einfacher zu messen ist, weil die Ventrikelwände besser definiert sind und weil es dann auch korrekter wird. Und auch die Auflösung spielt eine Rolle, denn wir würden ja parasternal in Ausbreitungsrichtung der Schallwellen messen. Also in axialer Richtung und da ist ja entscheidend die axiale Auflösung. Richtig. Und die ist ja immer, egal wie sie nun eigentlich ist, aber sie ist immer besser, zwei bis dreimal besser als die laterale Auflösung. Das könnte man noch ein bisschen auf die Spitze treiben, wenn man auch im M-Mod misst, zwischen anatomischen und normalen B-Mod. Aber ich glaube, das lassen wir mal außen vor, das können wir vielleicht noch auf den Blogbeitrag schreiben. Aber stimmt, die axiale Auflösung ist höher. Genau. Und wenn wir jetzt die Dimension des linken Ventrikels beispielsweise in der Apical-Langenachse messen wollten, ja dann würden wir quer zur Schallausbreitungsrichtung messen. Richtig. Und hätten da nicht nur den Nachteil, dass die Blutendogat-Grenzen nicht so schön definiert sind, sondern wir hätten auch den Nachteil, dass ja hier die laterale Auflösung entscheidend ist, die schlechter ist als die axiale, wie gerade berichtet. Also der Vorhof ist ja weiter weg in der apikalen Anlotung, deswegen ist dort die laterale Auflösung am schlechtesten. Der Ventrikel ist ein bisschen näher, aber trotzdem ist es ungünstig. Aber trotzdem brauchst du ja die apikale Position, wenn du dich mal von den Durchmessern löst und auf die Fläche gehen möchtest. Ja, also die apikale Position ist natürlich auch geeignet, um Flächen zu messen und also die Fläche des linksventrikulären Kavums zum Beispiel, um zum Beispiel die EF zu bestimmen. Jetzt ist allerdings die lange Achse der Dreikammerblick nicht die Standardeinstellung zur Bestimmung der EF. Das gibt es auch. Es gibt eine monoplane EF-Bestimmung in der langen Achse. Das entspricht einer bestimmten Einstellung in der Durchleuchtung im Herzkatheter. Die EF-Bestimmung in der Levokardiografie entspricht am ehesten der EF-Bestimmung in der apikalen langen Achse. Das ist aber was, was man in der Praxis nicht durchführt. Auch die Echo-Geräte sind dafür nicht ausgelegt und bieten dafür auch kein Menü in der Regel. Die EF-Bestimmung nach Simpson, Stichwort Scheibchensummationsmethode, die wird im apikalen Vierkammerblick durchgeführt, das wäre der Monoplan, oder in Kombination im apikalen Zweikammerblick, also apikaler Vierkammerblick plus apikaler Zweikammerblick, dann ist das eine biplane EF-Bestimmung nach Simpson. Und das ist das, was im Moment als Standard immer noch gilt zur EF-Bestimmung, zur Funktionsbeurteilung des linken Vertrikes, also der systolischen Funktion. Jetzt sind wir schon ein bisschen indirekt von den Unterschieden in die klinischen Fragestellungen und Messungen gerutscht. Wir waren auf einmal schon bei Simpson und Flächenmessung, aber ich würde sagen, dann lassen wir es mit den Unterschieden. Also Hauptsache ist, Herzspitze ist da sozusagen das komplette Kavum des linken Ventrikels und des Vorhofs ist absehbar. Und nochmal ganz kurz zu den klinischen Fragestellungen zurück. Jetzt unabhängig davon, wo Simpson gemessen wird, die Ejektionsfraktion, was würden wir da angucken? Die Herzspitze auf jeden Fall, ne? Ja genau, also wir können jetzt hier auch die apikalen Segmente mit beurteilen, die halt in der parastendalen langen Achse nicht mit abgebildet waren. Und wir können die Doppler-Fluss-Messungen durchführen über die Klappen. Also Bestimmung des linksventrikulären Schlagvolumens geht dann. Ja, zum Beispiel. Wir können Gradienten messen, Aortenklappe und Mitralklappe. Sind ja beide günstig im Schallwellenverlauf. Genau. Nahezu parallel. Wir können dann damit die Klappenöffnungsfläche berechnen, der Aortenklappe über die Kontinuitätsgleichung. Richtig. Also das sind so typische Beispiele für die Fragestellung, die man in der langen Achse beurteilen kann. Und dann gibt es noch diese Pressure Halftime. Untersuchung einer auf eine Aortenklappeninsuffizienz. Genau. Vielleicht machen wir da einen Blogbeitrag raus. Aber das sind so typische Messpunkte, die wir hier… Die man mal erwähnen kann. Position, die standardisierte apikale lange Achse, noch eine Korrekturmanövertabelle gemacht. Ich weiß gar nicht, wie ich sie nennen soll. Doch, ne? Ja, kann man so nennen. Doch, das ist eine Tabelle, die beschreibt, wenn man ein Problem in der Abbildung hat, Zum Beispiel die Spitze des linken Ventrikels liegt rechts in der Sektorspitze und nicht wie erforderlich gotisch spitz in der Mitte des Sektors. Welche Ursache könnte das haben? Ist das häufig so, dass der Anlotungspunkt sich eben nicht im Bereich des linksventrikulären Apex befindet und somit zur einen oder anderen Seite falsch dargestellt wird? Sondern zu weit kaudal oder lateral. Ja, genau. Also jetzt in dem Beispiel, das du genannt hast, wenn die Spitze des linken Ventrikels rechts der Sektorspitze abgebildet wird, dann sind wir quasi übers Ziel hinaus geschossen mit unserem Gleitmanöver. Dann liegt der Anlötungspunkt zu weit kaudal lateral. Oder man könnte auch sagen, zu weit Richtung linke Hüfte vielleicht verschoben. Dann müsste man das durch eine Korrektur in der entgegengesetzten Richtung ausgleichen. Das wäre ein Gleiten nach kranial oder medial. Genau, genau. Vorausgesetzt, es liegt kein weiterer Fehler vor wie ein Rotationsfehler und das macht es komplex. Genau. Und deswegen nochmal zurück, deswegen ist es ja so wichtig, dass du möglichst genau gleich in dieser standardisierten Position kommst und die aus der parasternalen Langachse entwickelst zum Trainieren. Und diese Tabelle dient dazu, einmal zu erkennen, welcher Fehler liegt vor und ihn dann auch gezielt zu korrigieren. Also definierte Schallkopfmanöver werden ausgeführt, um einen erkannten Fehler systematisch zu korrigieren. In gewissen Grenzen, muss man sagen. Also wenn die Einstellung komplett vergurkt ist, dann ist es in der Regel besser, nochmal neu zu starten. Von vorne anfangen. Von vorne anfangen, also wie beim Tanzen oder beim Boxen, zurück in die Ausgangsstellung. Nochmal sich neu definieren und dann ein neues Gleitmanöver ausführen aus der parasternalen langen Achse nach Apikal. Aber kleinere Fehler, die kann man eben gezielt durch diese beschriebenen Manöver ausgleichen. Ich bin ja gerade auf der Webseite, also die jetzt in Kürze veröffentlicht wird, dieser Blogpost und wir haben für den apikalen Dreikammerblick neun Szenarien aufgeschrieben. Die gehen wir jetzt nicht im Detail durch, aber es lohnt sich damit zu beschäftigen und sich Gedanken zu machen und nochmals, das ist das Ziel von dieser ganzen Podcast-Staffel, transthorakale Echokardiografie, da ordentlich Grund reinzukriegen. Ja, also eine systematische Herangehensweise im Gegensatz zum eher, ich sag jetzt mal, zufälligen Auffinden von Anlotungen und Schnittebenen. Viele machen das ja so, die rutschen so rum und dann finden sie irgendwas, womit sie so irgendwie zufrieden sind. Kann man natürlich machen und mit viel Erfahrung wird man da häufig auch zu einem guten Ergebnis kommen. Aber für den Anfänger ist es, glaube ich, besser, wenn er es systematisch lernt und systematisch weiß, wie er das Bild einstellen muss. Ich glaube, wir können das jetzt schon einschätzen. Seit einem halben Jahr sind wir dabei. Es funktioniert. Wir können ja nochmal ein Resümee am Ende der Staffel ziehen, Ob das klappt. Mein Vorschlag wäre, Martin, wir springen gleich zum nächsten Schnitt auf unserem Ausbildungsposter. Wir sind jetzt ja im apikalen Dreikammerblick und wir haben den sogenannten Vierkammerblick mit hinaufgenommen. Wäre das okay für dich oder möchtest du noch was zu apikal Dreikammerblick anmerken? Nur ich glaube damit, dazu haben wir jetzt genug gesagt. Bevor es weitergeht mit dem apikalen Vier-Kammerblick, liebe Hörerinnen, liebe Hörer, ein bisschen Werbung aus dem Studio Megaherz. Radiomegahertz ist ein freier Ultraschall-Sender mit viel Liebe zur Sonografie. Und wenn du das gut findest, was wir machen, dann gib doch ein Feedback oder bewerte uns auf den Portalen oder du abonnierst den Newsletter. Ich freue mich, wenn du die Nachricht über Radiomegahertz weiter im Äther verteilst. Es geht weiter. Liebe Hörerinnen, liebe Hörer, du hast jetzt gemerkt, wie wir von Parasternal standardisiert nach Apikal standardisiert kommen und Martin hat mehrmals betont, wie wichtig es ist, die Herzspitze in der Sektormitte zu haben. Denn um in den apikalen Vierkammerblick zu kommen, wird jetzt nur ein Sondmanöver gemacht. Es wird nur ein Sondmanöver gemacht, die Rotation. Martin, willst du dazu mehr sagen? Ja, genau. Also der apikale Vierkammerblick wird jetzt entwickelt durch eine strenge Rotation im Uhrzeigersinn um insgesamt 120 Grad. Also wenn man 60 Grad rotiert, dann würde erst der Zweikammerblick kommen. Der ist jetzt nicht Bestandteil unseres Ausbildungsposters, sagen wir vielleicht gleich noch ein paar Worte dazu. Und dann wären es nochmal 60 Grad, also insgesamt 120 Grad und dann kommt man zum Vierkammerblick. Und jetzt wird auch klar, warum das so wichtig ist, dass der linke Ventrikel in der Mitte steht. Denn wenn er das nicht tun würde und irgendwie schräg im Sektor liegen würde, ja, was würde passieren, wenn wir jetzt rotieren? Wir würden automatisch einen Schrägschnitt produzieren. Und deshalb ist das so wichtig, dass die Ausgangsposition korrekt ist. Und der Vierkammerblick ist letztendlich durch diese Rotationsbewegung definiert. Also es gibt auch da Gütekriterien, so eine Liste, die wir gleich vorstellen und einmal durchgehen. Aber erstmal ist er definiert durch die saubere Rotation aus der langen Achse um 120 Grad. Also wieder die Schwierigkeit ist die Einfachheit, nur eine Rotation zu machen. Aber die hervorgehend aus einem perfekten Apikalenschnitt. Und das ist das Problem. Das muss man üben. Das sagt sich jetzt alles so leicht. Wir sprechen da so locker drüber. Aber in der Praxis passiert das ganz schnell, dass man verkippt und dann so einen Tangentialschnitt durchs Herz produziert und dann irgendwo rauskommt. Das muss man einfach üben. Aber weil es systematisch ist, kann man es auch üben. Gehen wir doch einmal zusammen durch, was wir genau im Vierkammerblick erkennen. Martin, oh Wunder, ta ta ta, vier Kammern. Ja, deshalb heißt er so. Aber eben nicht nur einfach vier Kammern, sondern die müssen auf eine ganz bestimmte Art und Weise abgebildet werden. Da kommen wir dann gleich noch zu. Aber jetzt sagen wir erstmal, was sehen wir alles? Also wir sehen den linken Ventrikel, das Carvum des linken Ventrikels. Wir sehen die Inferoseptalwand und die Anterolateralwand des linken Ventrikels inklusive Apex. Dann sehen wir den rechtsventrikulären Einflusstrakt. Wir sehen auch die apikale Region des rechten Ventrikels. Wir sehen die freie Wand des rechten Ventrikels. Dann ist die Mitralklappe zu sehen mit dem anterioren und dem posterioren Segel. Die Trikospidalklappe ist zu sehen. Wir sehen den rechten und den linken Vorhof und das interventrikuläre und das interateriale Septum. Die sonografischen Gütekriterien finde ich ein bisschen einfacher als standardisiert parasternal lang zum Beispiel. Du konzentrierst dich natürlich auf die optimale Eindringtiefe, das wiederholt sich alles. Übrigens, das haben wir nie erwähnt, Bildoptimierung natürlich auch. Ja genau, die Grundprinzipien der Bildeinstellung, wie immer in der Sonografie. Gain, Fokus, Tiefe, TGC, die gelten immer. Okay, also optimale Eindringtiefe. Das heißt, Vorhöfe sind immer mit abgebildet. Und jetzt die Spitze des linken Ventrikels befindet sich in der Mitte der Sektorspitze. Und das ist auch wieder so ein Tatatata-Effekt. Das kennen wir ja aus dem apikalen Dreikammerblick. Genau, wenn wir alles richtig gemacht haben, dann ergibt sich das von selbst. Brauchst du nichts machen. Hältst du schon richtig. Du musst nur dieses eine Sondenmanöver richtig beherrschen. Und da muss man sagen, das interventrikuläre Septum steht senkrecht. Richtig. Was beurteilen wir typischerweise im Vier-Kammer-Blick? Können wir aber eben kleines Brainstorming machen? Ja, also hier können wir die Dimensionen aller vier Herzhöhlen beurteilen und die Größenverhältnisse zueinander. Richtig. Das kann man per Eye-Balling machen. Auf den ersten Blick kann man sehen, ob eine Herzhöhle eine ungewöhnliche Dimension hat. Man kann es natürlich auch ausmessen. Wenn wir die Funktion bestimmen wollen, dann müsste man messen, aber dabei der Vierkammerblick auch ein typischer Ort, also sowohl linksventrikulär als auch rechtsventrikulär und da guckt man an, wie stark der Ventrikel kontrahiert von der Klappenebene aus. Genau, also man kann hier die longitudinale Komponente der Deformation beurteilen, also die Auslenkung der Klappenebene in Richtung Apex während der Systole. Und dafür gibt es auch Verfahren, um das zu quantifizieren. Für den linken Ventrikel ist das die MAPSE, für den rechten Ventrikel die TAPSE. Wollen wir jetzt gar nicht näher darauf ein. Nein, damit man das schon mal gehört hat, denn es ist ja wichtig, warum man den Schnitt hat, um sich dann weiterentwickeln zu können und bestimmte Messungen durchführen zu können. Okay, also dann natürlich kann man die Klappen gut beurteilen, Mitral- und Trikuspital-Klappe. Könnte man nach einem Vorhof-Septum-Defekt oder Ventrikel-Septum-Defekt auch suchen dort? Ja, klar, kann man auch. Den kann man da auch beurteilen. Also den Defekt selber würde man hier, jetzt kommt auch wieder die Ultraschallphysik ins Spiel, den könnte man hier exakter ausmessen, weil er sich ja in axialer Richtung quasi befinden würde. Also die Grenzen dieses Defekts. Will man jetzt Flüsse nachweisen über diesen Ventrikelseptum-Defekt beispielsweise oder? Dann wäre die apikale Annotung, der apikale Fickhammerblick weniger gut geeignet. Da wäre, das ist ein Thema, das ja dann noch kommt, die Annotung von subkostal die bessere Wahl. Oder parasternal, wenn sich der Defekt im Bereich des antikoseptalen Septums befindet. Richtig. Aber wer sagt denn, dass ein Septumdefekt immer in der Mitte des goldenen Schnittes ist? Genau. Also du musst da auch mal fächern und mal von dem Standardschnitt abweichen. Genau, also Pathologien folgen ja selten echten Regeln. So ein Septumdefekt kann einen schrägen Fluss erzeugen und da muss man halt gucken, wie man es am besten beurteilen kann oder wo man es am besten beurteilen kann. Auf der Webseite zum begleitenden Blog-Post haben wir auch wieder unsere berühmte Tabelle gemacht, so wie wir es gerade besprochen haben für den Dreikammerblick Apikal. Was macht man, wenn man die eben besprochenen Gütekriterien nicht richtig dargestellt werden? Dann haben wir wieder Problem, eine mögliche Ursache und die Lösung angeboten. Und hier sind diesmal nur sieben Möglichkeiten, die wir herausgearbeitet haben. Aber es lohnt sich, das einmal im Detail durchzugehen. Wollen wir eine herauspicken oder nicht? Nehmen wir mal an, das Septum, wir hatten ja gesagt, das Septum soll senkrecht stehen. Und wenn das nicht der Fall ist, also wenn es diagonal steht, schräg steht, dann ist eine Wipp-Bewegung notwendig, um das zu korrigieren. Jetzt haben wir also apikal in unserem Ausbildungsposter zwei Schnitte. Den apikalen Dreikammerblick und den Vierkammerblick. Wenn man alles richtig macht und herleitet, muss man parasternal langstandardisiert lernen und leitet sich alles ab und kommt dann nach Apikal zum Vierkammerblick über den Zwischenschritt apikaler Dreikammerblick. Auf dem Weg dorthin, du hast es vorhin schon gesagt, treffen wir noch einen wichtigen anderen Schnitt, den Zweikammerblick. Und wir haben vor ein paar Tagen noch diskutiert, ob wir diesen Schnitt mit in das Ausbildungsposter nehmen sollten oder nicht. Und wir haben festgestellt, es gibt Gründe dafür und dagegen. Ich würde das gerne nochmal aufgreifen. Also der Zweikammerblick entsteht ja durch eine Rotation um 60 Grad aus dem apikalen Dreikammerblick auf dem Weg zum Vierkammerblick. Und, also er liegt sozusagen auf dem Weg und warum soll man ihn nicht mitnehmen? Er bringt uns ja zusätzliche Informationen. Außerdem ist es so. Zusätzliche Informationen heißt andere Wandabschnitte, Wenn du die sehen willst. Genau, der Zweikammerblick, der zeigt uns die Vorderwand und die Hinterwand des linken Ventrikels. Und von der haben wir bis jetzt ja noch nicht so viel gesehen. Da haben wir nur im parasternalen Kurzachsenschnitt auf Ebene der Papillarmuskeln waren die Segmente natürlich mit abgeschnitten, aber die komplette Vorderwand, die komplette Hinterwand, die sehen wir ansonsten nicht, wenn wir den Zweikammerblick nicht einstellen. Und durch diese Zwischenstation sozusagen hat man auch die Möglichkeit, kurz auszuruhen und umzugreifen, weil die komplette Rotation um 120 Grad aus dem Dreikammerblick in den Vierkammerblick, die geht in der Regel nicht ohne einmal umzugreifen. Also so weit kann man kaum rotieren aus einer Bewegung heraus. Von daher könnte man sagen, ja, warum haben wir den nicht mit drin? Aber dafür gibt es letztendlich zwei Gründe. Je mehr Schnittebenen wir haben, umso komplexer wird das. Wir erinnern uns, es soll ja auch was für den Anfänger sein. Es ist Teil eines Ausbildungskonzepts und je mehr Schnittebenen reinkommen, umso komplexer wird das. Und außerdem, es ist ja nicht nur ein Ausbildungskonzept, sondern es ist ja auch eine Art fokussierter echokardiografischer Untersuchung. Also ein verkürzter Untersuchungsgang, den man zum Beispiel in einer Notfallsituation anwenden kann. Stichwort Fokus, also Focused Cardiac Ultrasound. Das ist ja ein etabliertes Konzept. Und die klassischen Fokus-Einstellungen, Winfocus, enthalten den Zweikammerblick auch nicht. Also die klassischen Fokus-Einstellungen, das sind ja eigentlich nur fünf, also die parasternale lange Achse, die parasternale kurze Achse auf Höhe der Papillarmusklen, also mitventrikulär. Weil dort die meiste Herzkraft ist. Genau. Dann der apikale Vierkammerblick, der subkostale oder subzifoideale Vierkammerblick und der Blick auf die Vena Cava Inferior. Und wir haben in unserem Poster die apikale lange Achse ja schon mit reingenommen. Das ist ja in Fokus auch nicht enthalten. Eben aus didaktischen Gründen und aus den Gründen, die wir jetzt schon häufiger angeführt haben, weil wir es eben für sinnvoll halten. Anatomie, Räumlichkeit, Sondenführung. Genau, systematische Entwicklung der Schnittebene. Deswegen ist die apikale lange Achse bei uns mit drin. Und wir haben noch eine Schnittebene drin, die sonst auch häufig in den Protokollen nicht erscheint. Das ist der mitpapilläre Kurzachsenschnitt von Subkostalgeschalt. Da gehen wir dann darauf ein in der nächsten Folge. Aber der erscheint uns eben wichtig im Bereich Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin. Das erklären wir dann noch, warum das so ist. Fand ich gut, dein Abwägen. Ich würde dann vorschlagen, wir lassen das Poster so und erklären diesen Schritt eben nebenbei, aber wir nehmen ihn nicht fest auf. Wollen wir noch was zum Fünfkammerblick machen, der auch von Apikal entwickelt wird und der auch nicht im Poster ist? Ja, also der Vollständigkeit halber wollen wir den einfach erwähnen. Wenn man den apikalen Vierkammerblick eingestellt hat, dann kann man durch ein Aufrichten der Schallebene, also das heißt, wir kippen die Schallebene etwas nach Kranial oder Richtung linke Schulter. Manchmal muss man den Anlotungspunkt dann ein bisschen nach Kaudal verlagern, damit man dann noch ein Schallfenster hat zwischen den Rippen durch. Und dann kommen wir in die Ebene des apikalen Fünfkammerblicks. Und das ist ein Blick, der ist nicht standardisierbar. Das ist per se immer ein Schrägschnitt, das ist immer irgendwie ein "Foreshortened View". Das ist aber nicht schlimm, denn hier geht es nicht darum, Ventrikelgröße auszumessen, Wandabschnitte zu beurteilen, sondern der apikale Vierkammerblick wurde eigentlich in erster Linie erfunden, um als Alternative zum Dreikammerblick noch einen günstigen Blick auf die Aortenklappe zu haben für Doppleruntersuchungen. Und wir benutzen ihn in der Ausbildung, um das Vorschortening zu erklären. Ja, könnte man so sagen. Gut, lieber Martin, wir reden jetzt schon viel. Das ist ein langer Podcast, finde ich klasse. Es macht nämlich Spaß, weil jetzt in der dritten Folge auch noch mehr die Didaktik, der Ablauf und die Begründung kommt, warum wir das Poster so aufgebaut haben, wie es ist. Liebe Hörerinnen, liebe Hörer, ich verlinke den Link zum Poster und zum Blogpost in den Shownotes. Martin, ich habe erfahren, du hast morgen Urlaub. Ist das richtig oder heute schon? Ja, also vielen Dank, dass du im Urlaub schon hier hingekommen bist. Hat mir sehr viel Spaß gemacht. Und wie geht es dir? Oder hat dir auch Spaß gemacht? Ja, fand ich gut. Ja, danke für die Einladung. Ich freue mich auf jeden Fall auf die nächste Folge. Das wird dann die subxifoidale Anlotung sein. Und dort schließen sich ja wieder Kreise. Du hast es ja schon erwähnt mit dem queren Schnitt von subxyiphoidal. Ja, Martin, es wird ein richtiger Schuh raus. Ich bin froh. Also nochmal danke, dass du da warst. Hab einen schönen Urlaub. Komm gut nach Hause. Und ja, bis bald. Ja, vielen Dank. Schönes Wochenende. Tschüss. Das war es auch schon mit der dritten Episode der Staffel über die trans-torakale Echokartografie. Wenn dir das gefallen hat, kannst du eine Rückmeldung geben, indirekt, indem du bei Apple Podcasts oder Spotify eine Bewertung abgibst, eine liebe E-Mail schreibst oder den Newsletter abonnierst. Ich freue mich auf jeden Fall, dass du heute dabei warst und hoffentlich auch in der nächsten Staffel. Bis bald, mach's gut, hab einen schönen Tag und bis dann.