Radiomegahertz

Dr. Tim Mäcken

Die supraklavikuläre Plexus brachialis-Blockade | Anatomie und Indikation

Eine Schlüsselposition oberhalb des Schlüsselbeines

03.07.2025 31 min Staffel 2 Episode 6

Zusammenfassung & Show Notes

In der finalen Folge der fünfteiligen Serie zum Plexus brachialis von Radiomegahertz nehmen Tim Mäcken und Rainer Litz die supraklavikuläre Ebene unter die Lupe:
- Warum ist sie eine echte Schlüsselposition in der Regionalanästhesie?
- Welche anatomischen Strukturen werden zuverlässig erreicht?
- Für welche OPs eignet sie sich besonders – und wo sind die Grenzen?

Highlights dieser Episode:
- Vergleich mit der interskalenären und infraklavikulären Blockade
- Der Nervus suprascapularis und sein Stellenwert z. B. bei Schulter-TEP
- Klinischer Fall: proximale Humerusfraktur und Schulter-TEP
- Darstellung von Truncus superior, medius und inferior
- Sicherer Umgang mit Gefäßen, Pleura und Nadelführung
- Out-of-Plane vs. In-Plane: praktische Tipps zur Technik
- Warum der Nervus intercostobrachialis „außen vor“ bleibt
- Zwei Hörerfragen und ihre Antworten – direkt aus der Praxis
- Welche zwei Blöcke Rainer und Tim mit auf eine einsame Insel nehmen würden…
Zusätzlich erwähnt:
- Musculus omohyoideus als Leitstruktur
- Lagerungstricks zur Optimierung der Darstellung
- Unterschiedliche Geräteposition je nach Technik

Ergänzende Abbildungen und weiterführende Infos findest du im begleitenden Blogbeitrag auf radiomegahertz.de.

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Falls du zuerst eine Übersicht zur differenzierten Indikation der Plexus brachialis-Blockaden möchtest, empfehlen wir dir, mit der 1. Episode der 2. Staffel zu starten.

Transkript

Moin, das ist die fünfte Episode zum Plexus Brachialis. Es geht um die supraklavikuläre Ebene. Wo ist der Unterschied zur interscalenären Position? Was wird gegenüber der infraklavikulären Blockade erreicht und wofür eignet sich die Blockade überhaupt? Wenn dich das interessiert, bist du hier genau richtig. Du hörst Radiomegaherz, der Podcast mit Blogbeiträgen über Ultraschall in der Anästhesie. Schön, dass du dabei bist. Mein Name ist Tim Mäcken. Zu Gast ist Rainer Litz. Zusammen sind wir USRA Medical Education. Für das Verständnis dieser Folge sind die vorausgehenden Episoden von nicht unerheblicher Bedeutung. Bei Bedarf höre dir diese zuerst an. Ich würde sagen, wir steigen direkt ein, ohne Großgeschwafel, wie jetzt seine Anfahrt war und was hier gerade alles durch den Kopf geht und so, oder? Ja. Das letzte Mal ging es um den Truncus superior. Da habe ich mir fiktiv die Schulter luxiert beim Schleppen von schweren Ultraschallgeräten. Daniels Frage konnte beantwortet werden. Und jetzt ist mir was passiert mit dem Oberarm. Der ist wirklich kaputt. Ich habe eine proximale Humerusfraktur. Ich möchte das gerne ein bisschen ausweiten. Das ist so das klinische Beispiel. Bietet sich da die supraklavikuläre Blockade an, Rainer?
Rainer
00:01:35
Ja, die bietet sich da natürlich an. Und da sind wir wieder beim Grundsatz der Planung eines Operationsverfahrens. Wir müssen uns zu Beginn klar machen, was wird genau operiert und wie sieht der Situs aus. Und hier machen wir wieder unseren Standard, dass wir uns im Vorfeld überlegen, wie findet der Hautschnitt statt. Das Stichwort sind wieder die Dermatome, was sind die darunterliegenden Strukturen, Muskeln, Knochen usw., was müssen wir betäuben, um eine komplette Analgesie zu bekommen. Wir wissen, der Arm wird nerval versorgt vom Plexus brachialis mit zwei Überlappungen. Auf der Medialseite innen haben wir eine Überlappung aus thorakalen Segmenten. Das Stichwort ist der Nervus intercostobrachialis. Und am Schulterdach bzw. Über dem Humeruskopf können die Nervi supraclaviculares aus dem Plexus cervicalis mitinervieren. Der Rest ist Plexus brachialis. Den brauchen wir allerdings, wenn wir am Oberrahmen operieren möchten, möglichst komplett.
Tim
00:02:52
Kurz als Einwurf, liebe Hörerinnen, lieber Hörer, höre dir zumindest Folge 4 über die interskalenäre Blockade an oder auch die Folge 1 der prinzipielle Aufbau, Anatomie und Verlauf des Plexus brachialis. In der letzten Folge haben wir gesagt, dass die Rami ventralis aus C5 und C6 den Trunus superior bilden und alle relevanten Strukturen nerval versorgen, die zum Beispiel für eine Rotatoren-Manschettennaht erforderlich sind. (Mm) infraspinatus, supraspinatus, teres minor und subscapularis, inklusive der Kapsel. Der Unterschied ist jetzt, dass die knöcheren Strukturen, also von Kapsel, Rotatorenmanschette, Klavikula oder Acromion erweitert werden durch eine fiktive proximale Humerusfraktur oder ich könnte auch sagen den Einbau einer Schulter-TEP. Bei dieser Überlegung muss jetzt also auch die knöcherne Versorgung des Humerus mit einbezogen werden, die Muskulatur am Oberarm, am proximalen Oberarm und natürlich die Haut. Rainer, du hast es schon erwähnt mit den Dermatomen, Myotomen, Sklerotomen. Lass uns noch etwas tiefer eintauchen.
Rainer
00:04:11
Ja gut, im Gegensatz zur klassischen Schulterschirurgie muss jetzt natürlich entsprechend seines Versorgungsgebietes am Oberarm der Nervus radialis mitbetäubt werden. Der hat für die Schulterschirurgie zunächst mal keine Rolle gespielt. Weiterhin brauchen wir den Nervus axillaris für seine Anteile am Humerus. Und jetzt stellt sich die Frage, wo sind diese Strukturen in der Höhe zuverlässig zu betäuben? Interskalenär hatten wir bereits beschrieben, dass die Ausbreitung nach kaudal, also Richtung C7, C8, TH1 unsicher ist. Betrachten wir uns allerdings den Ursprung des Nervus radialis, dann hat er Anteile aus C5 bis TH1. Möchten wir diesen Nerv zuverlässig betäubt haben, dann müssen wir an einer Stelle betäuben, wo die Rami anteriores der Spinalnerven von C5 bis TH1 zusammenkommen. Und das ist auf Höhe der Bildung der Primärstämme, also der 3-Trunci. Und das ist die supraklavikuläre Position. Da bilden C5 und C6 den Truncus superior, C7 den Truncus medius, C8 und TH1 den Truncus inferior, bevor sich diese Primärstämme in eine anteriore und posteriore Division aufteilen und dann etwa in Höhe der Klavikula die drei Faszikel bilden. Das ist also die perfekte Position, um alle Anteile des Plexus Brachialis, die an der Versorgung des Arms eine Rolle spielen, mit einer Punktion zu erreichen.
Tim
00:05:51
Nochmal die Analogie zur vorherigen Folge. Trunkus superior-Blockade ist taktisch klüger, als C5 und C6 selektiv weiter kranial zu blockieren. Theoretisch könnte ich alle Rami ventralis von C5 bis TH1, die erforderlich sind, weil wir gesagt haben, der Nervus radialis wird benötigt, auch auf Höhe der Neuroforamina blockieren, macht aber anatomisch überhaupt keinen Sinn und ist deutlich riskanter, wie zum Beispiel die Arteria vertebralis auf Höhe des siebten Halswirbels vorzufinden ist. Also das ist jetzt das Pendant für eine Blockade oberhalb der Clavikula, die supraclavikuläre Ebene sicher durchzuführen, wenn alle Rami ventrales des Plexus brachialis erreicht werden sollen. Gibt es Nerven, Rainer, die vorher abgehen und die wir nicht erreichen dadurch?
Rainer
00:06:49
Das ist eine sehr gute Frage. Natürlich gibt es die. Embryologisch begründet gehen die Abgänge für die Versorgung der Rumpfwandmuskulatur interskalenär ab, beziehungsweise die Nerven für die Versorgung der sekundären Rumpfwandmuskulatur gehen interskalenär ab. Das sind aber alles Nerven, die wir für die Operation am Arm nicht brauchen. Zum Beispiel der Nervus thoracicus longus oder der Nervus thoracodorsalis, die sind alle dafür nicht erforderlich. Die wären bei Operationen an der Rumpfwand eher ein Thema. Es gibt also überhaupt keinen Grund, diesen unsichereren Punktionsort, sowohl was Komplikationen, Nebenwirkungen als auch die Sicherheit der Vorhersage der Ausbreitung des Lokalanästhetikums betrifft, interskalenär zu wählen. Die supraclavikuläre Position ist die Position, bei der alle Strukturen, mit Ausnahme der eingangs beschriebenen zwei Anteile, aus dem Plexus cervicalis und aus den oberen Thorakalsegmenten erreicht werden können.
Tim
00:07:58
Für eine vollständige regional-anästhesiologische Abdeckung wird der Nervus axillaris benötigt. Den bekommen wir auch infraklavikulär und supraklavikulär. Aber ein Ausweichen auf die infraklavikuläre Position zu Lasten der supraklavikulären Position ist nicht möglich, weil wir den Nervus suprascapularis brauchen. Wir sprechen ja zum Beispiel über die schmerzlose Implantation einer Schulterprothese. Der Nervus suprascapularis nimmt somit eine bedeutende Position ein, der für diese Operation erforderlich ist. Den Nervus suprascapularis kannst du detektieren, wenn du die Formation des Truncus superior verfolgst, und du weiter nach supraklavikulär gehst. Das ist der erste Abgang, der Nerv, der nach lateral in sein Zielgebiet wird. Und das Schöne ist, hierzu gibt es eine Hörerfrage, die ich kurz einspiele.
Rainer
00:09:06
Moin Tim, moin Radiomegahertz. Hör mal (Hömma), eine Frage an dich, vielleicht kannst du die kurz und knackig beantworten. Wir gucken ja jetzt gerade unter die Clavikula, also in den Bereich der Divisiones schon des Plexus. Und ich möchte aber gerne den Suprascapularis mit abbilden, der eigentlich schon aus dem Truncus superior früher abgeht. Jetzt ist meine Frage, wie kann ich sicher sein, dass er noch drin ist? Oder muss ich einfach den ganzen Weg wieder nach oben fahren, um zu sicher zu sein, dass er noch drin ist? Vielleicht kannst du mir da die Frage schnell und kurz beantworten oder ob es eine Leitstruktur gibt, an die ich mich wenden kann. Vielen Dank. Ja, die Frage ist interessant und wirklich gut, wie der Nervus suprascapularis zuverlässig erreicht werden kann. Es gibt in der Tat eine Leitstruktur, das ist der Musculus omohyoideus, der den Plexus in supraclavikulärer Position überdeckt Der Nervenabgang findet in aller Regel in Höhe statt, wo der Muskel genau den Plexus überlagert. Ansonsten ist der zuverlässige Weg wirklich vom Truncus superior kommend, den Nerv nach lateral zu verfolgen. Der Weg ist nicht weit. Wenn die Darstellung bereits in Höhe der Divisiones stattfindet, ist es in aller Regel ein Kippen, um ein paar Grad um den Nerv zu detektieren. Aber als Leitstruktur würde ich den Musculus omohyoideus empfehlen.
Tim
00:10:27
Welche Techniken stehen uns zur Verfügung, auf supraclavikulärer Ebene zu blockieren?
Rainer
00:10:35
Ja gut, da gibt es grundsätzlich natürlich wie immer die Out-of-Plane-Technik Und es gibt auch die In-Plane-Technik. Beide Techniken haben ihre Befürworter. Ich schlage vor, wie immer, dass wir uns den Situs sonografieren und nach den lokalen Gegebenheiten, die wir vorfinden, dann die erfolgversprechendere Technik von beiden wählen. Es gibt keinen zwingenden Grund, die eine oder die andere zu bevorzugen. In beiden Fällen, sowohl mit einer In-plane- wie in einer Out-of-plane-Nadelführung, ist der Situs verlässlich darstellbar. Wir sehen die vulnerablen, punktionsgefährdeten Strukturen. Das sind natürlich in supraklavikulärer Position regelhaft vorkommende Gefäße, sowohl Arterien als auch Venen. Wie auch immer empfehlenswert ist die Darstellung der Pleura, um hier jede Fehlpunktion sicher vermeiden zu können. Und das ist möglich. Bei sicherer Darstellung ist ein Pneumothorax in der Position vermeidbar.
Tim
00:11:42
Auf die Webseite werde ich ein Bild stellen, wo arterielle Abgänge aus der Arteria subclavia zu erkennen sind, die durch den Plexus brachialis verlaufen und genauso wie prominente Venen aus der Vena subclavia, die nach lateral verlaufen. In beiden Fällen muss man sich zwischen diesen Gefäßen sicher bewegen können und da spielt analog wie bei jeder In-plane-Technik die Frage oder beziehungsweise die Kenntnis eine Rolle, dass man sich in der Schichtdicke auskennt. Der Nervus suprascapularis, die Frage geht nochmal kurz an den Anruf von Severin zurück, kann relativ früh abgehen und könnte übersehen werden bei einer Kanülenführung von lateral nach medial, wenn diese traubenartige Gebilde lateral der Arteria subclavia fokussiert wird und man nicht die Technik des Tracings verwendet und eindeutig bestimmbar den Abgang des Nervus suprascapularis aus dem Ramos ventralis C5 identifiziert. Prinzipiell besteht die Möglichkeit für die Punktion, den Arm sonografisch zu lagern, was bei meiner proximalen Oberarmfraktur jetzt aber wehtun würde. Würde man am Arm ziehen, dass die Schulter nach unten kommt, kann man es so ermöglichen, dass die erste Rippe tief zum Plexus brachialis liegt und somit der knöcherne Airbag für eine In-plane-Punktion mit der Kanülenführung von lateral nach medial sein könnte. Rainer, nochmal kurz zur Kanülenführung. Wenn wir über Inplane sprechen, ist wahrscheinlich die häufigste von lateral nach medial. Ich weiß aber, dass prinzipiell auch von medial nach lateral gehen könnte. Wie siehst du das?
Rainer
00:13:44
Ja gut, das ist eine Technik, die wir im Ausnahmefall entsprechend anatomischer Gegebenheiten hin und wieder durchgeführt haben, von medial nach lateral. Auch hier gilt natürlich, alle vulnerablen Strukturen, die hier verlaufen können, zu identifizieren. Das ist klar. Ich selber habe ja die Out-of-Plane-Technik bevorzugt, die durch den gekippten Winkel des Schallkopfes vielleicht für den Ungeübten etwas schwieriger ist. Sie hat natürlich den kürzesten Punktionsweg. Das ist das eine, aber es kommt bei mir natürlich noch dazu, dass ich traditionell aus der Stimulationstechnik den Plomb-Block gemacht habe, supraclavikulär und deswegen die Punktionsrichtung einfach die Vertraute war.
Tim
00:14:31
Zum Aufsuchen der supraclavikulären Position gibt es noch einen kleinen Trick. Vielleicht hast du schon aus der Staffel 1 die Darstellung der Vena brachiocephalica gelesen, dem Blogbeitrag oder dem Podcast gehört. Wenn du die Vena brachiocephalica klar dargestellt hast, koppelt der Schallkopf an der Clavicula an und alles, was du dann in dem Moment tun musst, ist, mit der Sonde nach lateral gleiten und du kommst automatisch in die supraklavikuläre Position. Wenn die rund dargestellt wird, dass das der entsprechenden Position entspricht und durch leichte Kippbewegung, Veränderung des Sondenandrucks, optimierst du eben deine Darstellung. Rainer, lass uns noch mal kurz über die Geräteposition sprechen, denn die ist für In-plane und Out-of-plane aus meiner Sicht unterschiedlich.
Rainer
00:15:27
Ein gutes Grundprinzip bei einer Intervention ist die Ausrichtung von Blickrichtung und Nadelführung in einer Achse. Ich vergleiche das immer mit einem Biathleten, der ja auch in die Richtung, in der er sein Ziel fokussiert, schaut und auch sein Gewehr dahin ausgerichtet hat. Und das ist bei uns mit den Nadelführungen nicht anders. Es ist nicht zielführend, beispielsweise nach links zu schauen und nach rechts zu punktieren, was wir im OP immer wieder mal sehen, sondern alles streng in einer Achse ausrichten, weil das ist viel einfacher, hier die exakte Nadelführung zu halten. Das heißt, wähle ich eine Punktionsrichtung von lateral nach medial, würde ich das Ultraschallgerät auf der kontralateralen Seite positionieren, punktiere ich out of plane, dann ist es auf der ipsilateralen Seite in Thoraxhöhe. Damit kann ich eine senkrechte Blickachsenausrichtung gewährleisten.
Tim
00:16:28
Man muss beachten, dass wenn man von lateral punktiert, dass nahezu eine Punktionsrichtung von posterior ist. Es gibt Kliniken, dort werden die Patienten auf die Seite für diese Technik gelagert. Für mich ist das so umständlich. Ich nehme ein Kopfkissen oder ein Ring und lege den Kopf an den Rand und ich schaffe mir damit den Raum. Ich brauche so und so keine längere Kanüle als 50 Millimeter. Jetzt gesetzt den Fall, ich möchte den Tronco Superior blockieren. Es ist mir aber nicht möglich in der klassisch-interskalenären Position, aus welchen Gründen auch immer. Rainer, kann ich das auf supraclavikulärer Ebene auch durchführen?
Rainer
00:17:12
Ja klar, kannst du das. Du kannst ja die drei Trunci voneinander unterscheiden. Hier gilt genau dasselbe wie in anderen Positionen auch. Es gibt keine Gefäßnervenscheide. Zwischen diesen Trunzi gibt es bindegewebige Barrieren, auch teilweise je nach Habitus Fettgewebe. Und du kannst den Trunkus superior hier einfach darstellen. Du kannst ihn differenzieren von den anderen zwei Trunci. Allerdings wirst du die selektive Blockade wie oberhalb der Clavicula, wie auf Höhe der klassischen Punktion, nicht hinbekommen. Du wirst nicht verhindern können, dass Lokalanästhetikum die anderen Trunki partiell auch erreicht. Und das spielt natürlich auch bei der klinischen Blockade-Durchführung. eine Rolle. Wenn nicht alle drei zuverlässig erreicht sind, muss man in der Position natürlich mit einer inkompletten Blockade rechnen.
Tim
00:18:08
Also Vor- und Nachteile zusammen. Ich kann supraclavikulär sehr wohl den Truncus superior blockieren, nicht vermeiden, dass andere Anteile mit blockiert werden, aber supraclavikulär die Möglichkeit hat, alle Nervenanteile zu zu erreichen, sprich am Beispiel vom Nervus Radialis Anteile von C5 bis Th1. Weg vom Plexus brachialis zu den Nervi supraclaviculares. Rainer, analog zur interskalinären Region, müssten wir hier für einige Operationen ja auch sensibel die Haut des Schulterdachs abdecken können.
Rainer
00:18:50
Wir sind hier dicht an der Clavicula. Das heißt, die Nervi supraclaviculares haben in aller Regel die Fascia praevertebralis bereits durchbrochen und liegen subcutan. Hier genügt es, die Kanüle sicher über die Fascia praevertebralis zurückzuziehen und ohne Einzeldarstellung der Nerven einen kleinen Volumenblock zu machen, ich denke da so an 2-3 Milliliter, die oberhalb der Faszie platziert werden können, und die Nerven für den Schulterbereich zuverlässig erreichen. Die Einschränkung haben wir bereits bei der Interskalenären Blockade besprochen, dass hoch abgehende mediale Anteile zum Sternoklavikulargelenk damit nicht erreicht werden. Dazu müsste die Blockade dann höher durchgeführt werden, da an der Stelle, an der die Nervi, die Fascia praevertebrales durchbrechen. Das ist aber für Operationen am Arm nicht notwendig.
Tim
00:19:47
Somit ist die supraklavikuläre Region eine wirkliche Schlüsselposition, weil sie viele Optionen bietet. Und ich freue mich, dass Axel eine Hörerfrage zugeschickt hat, die ich dir jetzt abspiele.
Rainer
00:20:03
Ja, hallo, hier ist Axel aus der Recklinghausen. Ich bin in einer orthopädischen Klinik unterwegs und habe letztens die Patientin für Ellenbogenprothese mit einem supraklavikulären Plexus versorgt und mir machte trotzdem die Mischinnovation des Armes so sehr zu schaffen, dass ich trotzdem nicht alles erwischt hatte. Meine Frage ist: was ist besser, einen supraclavikulären Plexus zu stechen oder infraklavikulär für eine Ellenbogenprothese? Das würde mich mal interessieren. Ich freue mich auf den nächsten Podcast. Vielen Dank. Tschüss.
Tim
00:20:40
Rainer, möchtest du das beantworten?
Rainer
00:20:42
Ja, das kann ich machen. Also grundsätzlich ist es so, der Übergang von supraklavikulär nach infraklavikulär ist fließend. Tim hat das Eingang schon beschrieben, dass der Hauptunterschied zwischen beiden Blockaden ist, dass supraklavikulär der Nervus suprascapularis mit erreicht wird. Ansonsten sind die Ausbreitungsgebiete bzw. Versorgungsgebiete supra- und infraklavikulär sehr vergleichbar. Was beide Blöcke als Schwäche haben, die nur durch die axilläre Blockade gelöst werden kann, ist die Blockade des Nervus intercostobrachialis, deren variables Gebiet an der Innenseite des Oberarms versorgen kann. Ansonsten sollten gerade für eine Ellbogenfraktur oder Prothese die infra- oder die supra-klavikuläre Blockade gleichwertig sein. Da ich jetzt nicht ganz genau weiß, das kann ich der Frage nicht entnehmen, wo denn die Lücken waren intraoperativ, besteht natürlich auch die Möglichkeit, dass die Blockade des Plexus in supraclavikulärer Position nicht komplett war. Wir hatten schon darauf hingewiesen, dass es zwischen den Trunci, und das bleibt auch bis runter zu den Faszikeln gleich, dass es zwischen den Trunci Fettgewebe gibt, Bindegewebe gibt und die Trunci quasi ihre eigene Hülle haben. Um eine zuverlässige Wirkung sowohl infra- als auch supraklavikulär zu erzielen, ist es dabei notwendig, dass man immer alle drei Kernstrukturen erreicht. Also die drei Trunci oder die drei Faszikel, das bleibt gleich. Wenn sich das Lokalanästhetikum nicht um einen der entsprechenden Faszikel verteilt, dann muss ich davon ausgehen, dass die Blockade inkomplett sein kann. Und möglicherweise war das der Fall, das kann ich aber aus den Angaben nicht sicher entnehmen. Also hier nochmal bitte darauf achten, dass das Lokalanästhetikum zwischen allen drei Trunci sich ausbreitet und alle diese Strukturen erreicht. Das heißt, in aller Regel ist eine Nadelrepositionierung notwendig, damit beispielsweise das Lokalanästhetikum bei Injektion nicht lateral abfließt.
Tim
00:23:04
Axel, ich hoffe, deine Frage ist beantwortet. Wenn nicht, schreib uns einfach erneut an. Rainer, wenn ich jetzt schaue, wie viel wir schon über den Plexus brachialis gesprochen haben, aus meiner Sicht können wir uns mit dieser Episode sehr kurz halten. Und ich würde direkt zur Zusammenfassung der typischen Merkmale, der anatomischen Merkmale und Besonderheiten der supraklavikulären Position springen. Bevor dann die ultimative Zusammenfassung kommt, du wirst es wahrscheinlich schon erahnen, was. Rainer, wollen wir die Zusammenfassung hier einfach so wie üblich zusammen machen? Ja. Supraklavikuläre Plexus brachiales Blockaden. Typische OP-Indikationen und OP-Gebiet sind Operationen an Schulter und Arm, also alles, was von den Rami Ventralis C5 und TH1 versorgt wird.
Rainer
00:23:59
Ja, und das kann bis runtergehen an die Hand.
Tim
00:24:02
Richtig. Der Truncus superior kann gezielt blockiert werden.
Rainer
00:24:06
Das ist ein sehr gutes Verfahren für kleinere Schulteroperationen oder auch die Schulterreposition, weil nichts mehr betäubt wird, als zwingend betäubt werden muss.
Tim
00:24:18
Die Blockade kann ausgeweitet werden, indem man alle Trunci blockiert.
Rainer
00:24:23
Das geht natürlich am allerbesten in supraclavikulärer Position, wo die Trunci räumlich nebeneinander lateral der Arterie angeordnet sind.
Tim
00:24:32
Zusätzlich habe ich einen Zugang zu den Nervi supraclaviculares, die oberhalb der Fascia praevertebralis liegen.
Rainer
00:24:40
Ja, die sind einzeln darstellbar, so man das möchte. In der klinischen Praxis genügt in aller Regel die Injektion von 2-3 Milliliter oberhalb der Fascia praevertebralis. Als Leitstruktur mag die Vena jugularis externa in vielen Fällen hilfreich sein.
Tim
00:24:56
Der Nervus suprascapularis wird erreicht.
Rainer
00:24:59
Ja, das ist der erste Abgang nach lateral aus dem Truncus superior und der ist in der Position natürlich zuverlässig erreichbar.
Tim
00:25:07
In der supraclavikulären Position besteht prinzipiell die Möglichkeit, einen Pneumothorax zu verursachen.
Rainer
00:25:14
Ja, aber nur bei nicht sichtbarem Kanülenvorschub und wenn die Pleura nicht dargestellt worden ist. Der Pneumothorax ist definitiv vermeidbar bei korrekter Technik.
Tim
00:25:29
Eine Nervus phrenicus-Parese ist gegenüber der interskalenären Position unwahrscheinlicher.
Rainer
00:25:37
Das ist richtig, sie ist unwahrscheinlicher, aber nicht ausgeschlossen. Der Nervus phrenicus liegt zu dem Zeitpunkt auf seinem Weg ins Mediastinum bereits deutlich weiter medial, hat aber eine anatomische Nähe zur Arteria subclavia wie der Plexus auch, Das heißt, mit gewissen Volumina und hohen Injektionsdrücken von lateral nach medial kann der Nerv natürlich erreicht werden. Und deswegen bleibt es dabei, nicht mehr Volumen injizieren als notwendig und vor allem langsam injizieren.
Tim
00:26:10
Gegenüber anderen Positionen zur Plexus brachialis Blockade ist das Risiko arterieller Gefäßverletzung zumindest aus anatomischer Sicht betrachtet höher.
Rainer
00:26:23
Gut, das mag man kontrovers diskutieren. Natürlich liegt der Plexus hier lateral der Arteria subclavia, die bei unkorrekter Technik natürlich verletzt werden kann. Demgegenüber stehen versehentliche Punktionen der Arteria vertebralis in interskalenärer Position. und man darf nicht erschrecken, die Arterien erscheinen bei entsprechender Darstellung im Ultraschallbild verhältnismäßig groß. Misst man die Gefäße allerdings nach, sieht man, es handelt sich häufig um Durchmesser von 1 bis maximal 2 mm, die bei vorsichtiger Kanülenführung in aller Regel nicht zu einer Fehlpunktion führen, weil die Nadel am Gefäß abweicht. Hier ist dringend anzuraten, die Nadel nicht, wie ich es früher gelernt hatte, ruckartig bei Widerständen vorzuschieben, sondern mit Gefühl, sprich mit den Fingerkuppen und nicht mit dem Oberarm oder Ellbogen.
Tim
00:27:18
Und zu guter Letzt, der Nervus intercostobrachialis wird nicht erreicht. Punkt.
Rainer
00:27:24
Da gibt es nichts hinzuzufügen. Der hat einen ganz anderen Verlauf und ist in diesen beiden Positionen nicht erreichbar, auch nicht mit hohem Volumina. Der ist nur erreichbar über den axillären Zugangsweg beziehungsweise über Blockaden an der Thoraxwand, die aber für Operationen am Arm überhaupt nicht notwendig sind. Da reicht die axilläre Blockade völlig aus.
Tim
00:27:49
Rainer, und jetzt kommen wir zu einer Frage, die hast du angeteasert in Folge 1 der zweiten Staffel. Kannst du dich noch daran erinnern und kannst du die noch mal stellen, bitte?
Rainer
00:28:02
Das war vermutlich die Frage, welche zwei Blöcke wir auf eine einsame Insel mitnehmen würden, wenn wir nur zwei mitnehmen dürfen. Und die Antwort ist, wenn man die Anatomie des Plexus Brachialis von seiner Entstehung vom Hals bis zum Verlauf in die Fingerkuppen Revue passieren lässt, ist diese Frage eindeutig zu beantworten. Welche zwei Techniken der Anästhesist bzw. die Anästhesistin braucht.
Tim
00:28:30
Ich habe hier eine Abbildung gemacht. Die KI hat mir geholfen, eine einsame Insel zu zeichnen. Da sitzt ein Typ mit dem USRA-Schild und ein Typ mit dem Radiomegahertz-Megahertz-Schild. Rainer, du kannst dir jetzt eine aussuchen, ich sage die andere.
Rainer
00:28:44
Ja, nach wie vor halte ich für die meisten Operationen am Arm die axilläre Blockade des Plexus Brachialis für den Königsblock.
Tim
00:28:58
Weil du vor allen Dingen auch Zugang zum Intercostobrachialis hast?
Rainer
00:29:02
Das ist der Punkt.
Tim
00:29:03
Den ich bei der zweiten Blockade, die ich mit auf die Insel nehme, und damit würden wir uns top ergänzen, die supraclavikuläre Blockade nehmen würde, weil ich damit den Nervus suprascapularis und die Nervi supraclaviculares bekommen würde, die du hingegen nicht erreichen würdest.
Rainer
00:29:23
So ist das. Und die weitere Blockademöglichkeit, sprich die interskalenäre Blockade, konnten wir aus Platzgründen auf die einsame Insel nicht mitnehmen. Wir hätten sie gebraucht, wenn wir Eingriffe an der Thoraxwand hätten machen wollen.
Tim
00:29:42
Richtig, aber die führen wir auf der Insel nicht durch.
Rainer
00:29:44
So ist es.
Tim
00:29:45
Lieber Rainer, ich möchte mich ganz herzlich bei dir bedanken für fünf Folgen Plexus Brachialis hoch und runter. Und weil das für mich etwas Besonderes ist, habe ich dir ein kleines Geschenk gemacht. Und zwar, da muss ich kurz ein bisschen ausholen. Das letzte Mal, wo ich in Augsburg war, hast du mir ein Getränk mitgegeben. Da stand Augsburg drauf. Ich werde mich jetzt revanchieren. Du bekommst den gleichen Getränketyp. Allerdings heißt der nicht Augsburg, sondern Luv und Lee. Ich hätte ihn gern als Backbord und Steuerbord als Friese umbenannt. Lass es dir schmecken und vielleicht gibt es eine Rückmeldung, wie es war. Nochmals ganz vielen Dank, dass du da warst. Ich finde das super, Rainer.
Rainer
00:30:29
Ja, sehr gerne.
Tim
00:30:32
So, liebe Radiomegahertz-Hertzlerin, lieber Radiomegahertz-Hertzler. Das war die fünfte und vorerst letzte Folge zum Plexus Brachialis. Gehe auf www.radiomegahertz.de. Du hast fünf volle Blogbeiträge mit vielen Inhalten. Abonniere unseren Newsletter, um regelmäßig sonografische Texte erhalten zu können. Und ich freue mich auf dich, wenn du uns treu bleibst und bin gespannt auf die nächste Folge. Ciao!