Moin! Sicherlich hast du unterschiedliche Aussagen zu Plexus Brachialis Blockaden und deren Indikationen gehört. Wie zum Beispiel, infraclavikulär ist besser als axilär. Oder infraclavikulär ist viel besser für Operationen am Ellbogen. Aber ist dem wirklich so? Über diese Frage sprechen wir heute in Radiomegahertz. Mein Name ist Tim Mäcken. Die Inhalte sind wie folgt. Es geht kurz über die Entwicklung der infraclavikulären Technik, warum sie überhaupt eingeführt wurde. Natürlich müssen wir über die anatomischen Grundlagen sprechen. Es geht um die Techniken der Durchführung, Schwerpunkt Ultraschall natürlich. Und dann geht es insbesondere um den Vergleich zur axillären Ebene. Wenn dich das interessiert, dann bist du in dieser Folge richtig. Ich freue mich außerordentlich, heute erneut im Studiomegahertz mit keinem Geringeren als Dr. Rainer Litz zu sprechen. Bereits die dritte Episode und ich würde sagen, wir starten direkt jetzt. Rainer, schön, dass du da bist. Herzlich willkommen. Ja, Tim, sehr gerne. Ja, freut mich sehr, sehr, sehr. So langsam kommen wir so ein bisschen ins Training. Zwei Episoden haben wir schon. Die erste ging ja über die Inhalte, über die anatomischen Grundlagen der verschiedenen Etagen. Da ist schon viel zur infraclaviculären Blockade gesagt worden, aber heute gehen wir noch etwas mehr dazu im Detail. Rainer, wie immer, nicht lang schnacken, wir starten sofort. Ich würde vorschlagen, wir gucken uns einmal an oder wir besprechen einmal, warum denn die infraclavikuläre Position überhaupt entwickelt wurde. Oder was die Gedanken dazu sind? Ja gut, wir wissen aus der Vergangenheit, dass die achseleere Blockade mit ihrer klassischen Indikation, Operation an Arm und Hand, eben nicht immer die Erfolgsraten gebracht hatte, die der Anwender sich erwartet hatte. Das gilt für sämtliche Techniken, die durchgeführt wurden. Ob das reine Landmarkentechnik, trans-arteriell oder aber mit Doppelklick oder auch mit peripherer elektrischer Nervenstimulation war, die Erfolgsraten waren hochvariabel und in aller Regel so irgendwo zwischen 60 und 80 Prozent, je nach Erfahrungsgrad des Anwenders. Also aus der historischen Entwicklung heraus, axillär keine 100 Prozent. Wir wollten mehr haben, da gibt es ja Probleme, wie zum Beispiel, wenn zu weit distal punktiert wird axillär, dass der Nervus radialis oder der Abgang vom Nervus musculocutaneus nicht erwischt wird. Bestimmt einer der Gründe, warum auf eine andere Etage gewechselt wurde. Ja, genau so war das. Und von daher war es auch ein logischer Gedanke, diese Blockade zentraler durchzuführen als axillär. Und die nächste Position, die sich dann ergibt im Verlauf des Plexus brachialis, wäre die infraclaviculäre Position. Genau, also weg von den peripheren Nerven auf axillärer Ebene hin zu den Faszikeln des Plexus brachialis. Ja, ganz genau. An diese Zeit der perivaskulären axillären Ebene kann ich mich noch gut erinnern. Ich möchte nie wieder zurück in diese Zeit. Die Sonografie hat ja schon maßgeblich die periphere Blockade auf axillärer Ebene revolutioniert. Und deswegen müsste man jetzt gucken, wie es infraclaviculär zu betrachten ist. Zu klären ist auch die Frage, warum nicht einfach die Technik dann auf infraclaviculär geswitcht wurde. Und da ist es natürlich offensichtlich, dass Punktionen am Thorax natürlich bei vielen Anwendern ein gewisses Unbehagen auslösen, die Kanüle Richtung Pleura oder große Gefäße vorzuschieben. Das ist also völlig nachvollziehbar, dass diese Technik zwar angewendet wird im klinischen Alltag, aber in aller Regel nicht von allen Anwendern die Blockaden des Plexus Brachialis durchführen. Würde ich hundertprozentig so unterschreiben. Also ganz kurz, du meinst wahrscheinlich die streng vertikale infraclaviculäre Blockade in den frühen Zeiten von Kilka et al. Genau. Zurück zu den Erfolgsraten, also axilär, nicht Ultraschallmäßige Erfolgsraten, ich glaube zwischen 70 und 85 Prozent, aber weit entfernt von den 100 Prozent. Aber infraclaviculär gab es auch Probleme, klassisch. Ja, natürlich sind im Verlauf der Anwendung der Technik Pneumothoraces aufgetreten und selbst sehr erfahrene Anwender wie die Beschreiber der Technik, damals die Ulmer Kollegen. Merkens, Geiger, haben sehr gute Erfolgsraten gehabt, auch keine Pneumothoraces, aber eben Gefäßpunktionen, große Gefäße oder Nebenwirkungen wie das Horner-Syndrom. Und das sind Dinge, die wir heute natürlich mit Ultraschall besser machen können, wenn die alte Technik auch gut war, aber das können wir mit Ultraschall mittlerweile besser machen. Der Pneumothorax wird häufig angeführt. Ich glaube, noch häufiger sind Gefäßpunktionen. Ja, das stimmt. Das ist sicher richtig. Weil die Fasikel um die Arteria subclavia bzw. Arteria axillaris lokalisiert sind. Rainer, dann lass uns doch direkt in die Anatomie einsteigen. Mir war es trotzdem wichtig, dass wir die klassische Technik, die streng vertikal-infraclaviculäre-Blockade erwähnen, weil sie macht anatomisch Sinn. Dazu kommen wir gleich noch. Techniken, die das machen, noch eben ganz kurz, war ja Tasten des Jugolums. Dann der ventrale Anteil vom Acromion, man zieht eine Linie, man halbiert die und von dort aus gibt es mehrere Modifikationen, auf die wir jetzt im Detail nicht näher eingehen, weil Radiomegahertz ist ein Ultraschallsender. Aber wenn man ungefähr in der Hälfte dieser Mitte senkrecht zum Boden einsticht, dann liegen die drei Fasickel, Fasziculus posterior, Fasziculus medialis und Fasziculus lateralis, alle drei entgegen ihrer lateinischen Bezeichnung lateral zur Arteria subclavia. Das ist richtig und die Rotation geschieht etwas weiter peripher und dann sind die einzelnen Faszikel auch schwieriger zugänglich als in der lateralen Position, die der vertikal-infraclaviculären Landmarkentechnik entspricht. Also halten wir fest, mit der klassischen infraclaviculären Blockade, wie gerade eben beschrieben, hat man schon gute Erfolge und jetzt würzen wir das alles mit der Sonografie und können genau beschreiben, wo denn die anatomischen Strukturen sind. Die wir blockieren wollen oder auch Strukturen, die wir nicht verletzen wollen. Und können vor allen Dingen begründen, warum eine Blockade nicht funktioniert. Und das ist ja das Hauptthema, warum wir heute hier sitzen und sprechen. Also steigen wir ein, sonographisch, bleiben wir einmal in der Position, wo alle drei Faszikel lateral der Arterie sind, da gibt es sonographische Landmarken. Das ist sicherlich der (M.) pectoralis major. Und dann kommt etwas weiter tiefer gelegen. Er kommt etwas tiefer gelegen nach Kranial, also zur Clavicula hin, der Musculus subclavius, der nur über eine kurze Distanz darstellbar ist. Und unter dem Musculus subclavius finden wir dann lateral der Arteria subclavia und Vena subclavia den Plexus bzw. Die Fasikel des Plexus lokalisiert auf dem Musculus serratus anterior. Der ein super Schutzschild ist vor der Pleura, falls du ein paar Millimeter zu tief stichst. In einigen Publikationen wird der Musculus subclavius auch als Musculus pectoralis minor bezeichnet. Das ist aber nicht richtig. Der pectoralis minor kommt erst ins Bild, wenn du mit der Ultraschallsonde nach lateral gleitest. Parallel dazu rotieren die drei Faszikel allerdings auch um die Arterie. Und in der Position sind sie deutlich schlechter darstellbar. Sie liegen auch tiefer. Das kommt dazu. Was meinst du mit schlechter darstellbar? Also Schallschatten haben wir, die laterale Schattenmildung? Ja, wir haben Schallauslöschungen hier und sie sind einfach schlechter abgrenzbar, liegen anatomisch ungünstiger. Also der Fasziculus posterior hinter der Artele ist damit schwerer zugänglich, dass er in einer größeren Tiefe liegt, hast du schon gesagt. Und wir können beispielsweise auch, wenn wir die Faszikuli darstellen möchten. Durchaus mal den Arm in der Schulter bewegen und sehen, wie die Faszikel sich gegeneinander verschieben. Das heißt, wenn wir in dieser Position etwas weiter lateral. Wo der Plexus tief zum Musculus pectoralis minor liegt, injizieren, haben wir auch mehrere Gewebe, die eine korrekte Lokalanästhetika-Ausbreitung um die Arterie erschweren. Gegenüber der Position, wo alle drei Fassikel lateral zur Arterie liegen. Also wiederum ein Grund, dort nicht zu injizieren. Ja, das kann man absolut so unterschreiben. Also wir fassen nochmal zusammen. In der lateralen Position ist der Plexus brachialis tiefer lokalisiert. Wir haben nicht so gute sonografische Bedingungen. Die Verteilung ist um die Arterie und nicht einheitlich auf einer. Und das sind schon gute Gründe, warum wir bei der klassischen Position bleiben, aber nicht die periphere elektrische Stimulation alleine nehmen, sondern natürlich das Hauptaugenmerk auf die Sonografie, auf den Ultraschall legen. Naja, das ist obligat, den Ultraschall hier zu verwenden, weil Gefäßpunktionen mit peripher elektrischer Nervenstimulation A nicht vermeidbar sind. Und (B)warum soll man darauf verzichten, die vulnerablen Strukturen bei der Punktion im Blick zu haben, mit der bildgebenden Technik, also auch die Pleura darstellen? Es ist doch ein. Absolut entspanntes Gefühl, wenn man die punktionsgefährdeten Strukturen darstellen kann und deren Verletzung vermeiden kann. Rainer, dann lass uns doch einmal bei den Komplikationen bleiben. Wir fangen mal an mit akzidentellen Gefäßpunktionen. Dort ist sicherlich zu nennen die Vena subclavia, Vena axilaris. Wobei ja die Vena cephalica über die Mohrenheimsche Grube dort in die großen Venen einmündet. Und natürlich münden auch die Vene pectoralis in die Vena axillaris, Vena subclavia ein, die dort im Weg sind. Und dann haben wir noch die arteriellen Abgänge, das wäre bestimmt die Arteria thoracoacromialis. Und was wo einmündet oder abgeht, ist eben variabel und deswegen die Sonografie. Da gibt es nichts hinzuzufügen. Das ist aus meiner Sicht eine wichtige Indikation, hier Fehlpunktionen zu vermeiden. Nun, der Raum, der uns zur Verfügung steht, ist trotzdem nicht groß. Das ist manchmal schon tricky, insbesondere wenn Patientinnen eine schmale Schulter haben, dort genügend Platz zur Anlotung zu haben. Hast du da einen Favorit, wie du punktierst eigentlich? Ich persönlich bevorzuge bei dieser Blockade die Out-of-Plane-Technik, die ich in dem Fall für günstiger halte. Das muss aber immer, immer bei jeder Punktion funktionieren. Berücksichtigt werden, wie die individuellen anatomischen Verhältnisse sind. Und im Einzelfall kann es günstiger sein, auch eine gedachte Punktionstechnik oder beabsichtigte Punktionstechnik zu verändern, wenn der anatomische Punktionsweg günstiger ist. Das muss individuell beurteilt werden, weil wie du ja schon gesagt hast, zum Beispiel Gefäße verlaufen hoch variabel. Das heißt, du könntest die Kanüle out-of-plane von lateral nach medial oder auch von medial nach lateral führen. Es hängt davon ab, wo du am besten siehst, was der sicherste Punktionsweg ist. Ganz genau. Lateral kommt relativ schnell die Schulter. Auch dort ist der Platz begrenzt und das führt dazu, dass du nicht die Möglichkeit hast, die Kanüle mehrere Zentimeter entfernt von der Sonde einzustechen. Und dann nutze ich erneut die Schichtdicke des Ultraschalls, damit ich die Spitze und einen Teil des distalen Kanülenschaftes in der Ebene, in der Schichtdicke, in der Z-Ebene erkennen kann. Das ist der eigentliche Trick dabei, bei einem knappen Raum trotzdem eindeutig die Kanülenspitze identifizieren zu können. Ja, das ist die perfekte und elegante Technik für den Versierten. Es ist leider in der Praxis so, dass das Bewusstsein über das Beamforming und die Schichtdicke des Ultraschallstrahls vielen Anwendern eben nicht bewusst ist. Das muss man wissen, um die Technik genauso, wie du sie beschrieben hast, durchführen zu können. Zum Glück gibt es bereits drei Artikel über die Schichtdicke auf Radiomegahertz. Komm vorbei und guck sie dir an oder schreib mich an. Wo muss die Spitze lokalisiert werden? Um die Faszikel, in, hinein, drüber, drunter? Rainer, was würdest du empfehlen, wenn du jetzt im Kurs wärst? Also es ist ja so, zwischen diese einzelnen Faszikel, die liegen nicht, wie leider Gottes häufig berichtet, in einer Gefäßnervenscheite, die anatomisch überhaupt gar keinen Sinn machen würde, sondern in einem Compartment, das wir hier beschreiben, zwischen Muskeln. Und zwischen diesen einzelnen Faszikeln gibt es auch bindegewebige Schichten und Verbindungen, ohne dass man denen jetzt spezielle Namen geben muss. Das heißt, man muss schon schauen, dass man das Lokalanästhetikum so verteilt, dass es alle drei Faszikel erreicht. Gegebenenfalls muss die Nadel da repositioniert werden. Was natürlich nicht gemacht werden soll, ist in einen Faszikel hineinzupunktieren. Technisch ist das allerdings anspruchsvoll, also sonografisch Abgrenzungen der Faszikel zu sehen. Achtung, es müssen ja nicht immer alle drei Faszikel dort gleich vorhanden sein. Es gibt dort Variationen, aber wenn ich dort hineinsteche, versuche ich, die groben Grenzen zu sehen und zwischen den Faszikeln hineinzustechen. Das ist ja auch so, nach der Erstinjektion eines kleinen Volumen an Lokalanästhetikum, ich denke an ein bis maximal zwei Milliliter, wird die Kontrastbildung in dem Segment deutlich besser aus physikalischen Gründen. Und die Faszikel, die vielleicht vorher nicht einzeln erkennbar waren, sind dann sehr viel einfacher abgrenzbar. Genau was du sagst, habe ich eine Abbildung auf die Webseite gestellt, wo ein Faszikel im Gegensatz zu den anderen richtig echogen erscheint, weil bereits etwas injiziert worden ist. Als ich den Wechsel von der Stimulation auf die Ultraschallgestützte Blockade vollzogen habe, waren meine ersten Ultraschallgestützten Blockaden nicht vollständig, denn ich bin nicht in den Plexus hineingegangen. Ich will damit sagen, nicht zwischen die Faszikel. Aber wenn man einmal nachdenkt, dass du mit der Stimulation die Hand des Patienten auf den Bauch lässt und eine motorische Antwort aus den Nerven des Fasziculus mediales nimmst, der an dieser Stelle am tiefsten liegt, dann war mit der Stimulationstechnik schon klar, dass die Kanüle im Plexus positioniert werden muss. Das ist korrekt. Jetzt haben wir Out-of-Plane besprochen. Würde auch In-plane funktionieren? Selbstverständlich funktioniert das auch in-plane. Über die Vor- und Nachteile von In- und Out-of-Plane-Techniken haben wir, glaube ich, schon gesprochen, beziehungsweise hast du schon gesprochen. Hier kommt der Schichtige nochmal eine ganz besondere Bedeutung zu, weil ein vermeintlicher Punktionsfehler beziehungsweise Ungenauigkeit hier nicht in axialer, sondern in lateraler Richtung liegt. Und hier würde ich beispielsweise von Kranial, also von der Clavicula kommend, nach Distal punktieren. Und da hast du ja auch ein schönes Bild vorbereitet, auf dem man die Kanüle, hier in dem Fall eine echogene Kanüle, auch sehr schön kommen sieht. Aber man muss sich darüber im Klaren sein, dass die schichtige mit zunehmender Tiefe eine immer größere Rolle spielt und in jedem Fall nach Injektion dann das Verteilungsmuster des lokalen Ästhetikums zu überprüfen ist. Ein weiteres Problem bei der Technik ist, dass bei schmalen Schultern man durchaus den Plexus nicht genügend darstellen kann, du nicht genügend Platz hast zwischen Sonde und Klavikula einstechen zu können. Das ist richtig, hier kann im Einzelfall eine Sonde mit kleinerer Auflagefläche, also ein Small Footprint Transducer, zum Beispiel ein Hockey-Stick. Vorausgesetzt, er hat das entsprechende Frequenzspektrum, die Punktion deutlich erleichtern. Ja, da sprichst du mir aus der Seele, ich möchte ja gerne eine Sonde entwickeln oder bauen. Die wäre genauso. Das müsste nicht ein Hockeystick sein, aber kleiner Transfuser. Ich würde auch einen Single Crystal Transducer nehmen. Gut, aber das ist technische Nerderei, über die sprechen wir jetzt nicht. Die Technik erst zu injizieren, kleine Volumina, zu gucken, dass man extra faszikulär liegt, ist bestimmt richtig. Wäre auch die Technik erst zu injizieren und dann den Katheter platzieren zu wollen, damit du ein gewisses Volumen, eine Art Höhle hast, in der du den Katheter platzieren kannst. Ein zweiter Punkt bei der langsamen Injektion. Kleiner Volumina ist natürlich auch immer unter dem Bewusstsein des Schichtdicken-Artefakts sicherzugehen, dass nicht versehentlich intravasale Injektionen in kleine Gefäße erfolgen. Wir haben noch nicht über die Bedeutung des Einflusses der Lagerung auf die Darstellbarkeit des Plexus brachialis auf infraclaviculärer Ebene gesprochen, Rainer. Wenn unser Ziel ist, die drei Faszikel lateral der Arterie darzustellen, muss man die Clavicula ein bisschen aus dem Weg kriegen, damit du Platz hast. Und das gelingt manchmal mit Armauslagerung oder die Schulter ein bisschen anheben. Das ist anatomisch gesehen logisch, wobei natürlich historisch betrachtet ein Argument für die infraclaviculäre Blockade im Vergleich zur Axillären auch immer war. Dass Lagerungsmanöver, sprich Armauslagern, nicht erforderlich sind. Dennoch wissen wir, auch für die infraclaviculäre Blockade kann das eine signifikante Verbesserung bringen. Also halten wir fest, den klassischen beschriebenen Injektions- und Blockadeort halten wir für richtig. Der wurde damals als infraclaviculär bezeichnet. Und jetzt gab es eine Publikation, da hieß er auf einmal anders. Ja. Ja, jetzt heißt der costoclaviculäre Blockade und als das publiziert würde, haben wir so ein bisschen mit dem Kopf geschüttelt, oder? Ja, ja, das ist richtig. Das ist, wie heißt es, des Kaisers neue Kleider. Ja, wirklich. Also costoclaviculär ist das alte infraclaviculär. Also die Technik, die von Kilka, Geiger und Merkens beschrieben wurde. Ja. Nur jetzt ist der Ultraschall drüber gestülpt und dann hat das ganze Ding einen neuen Namen bekommen. Genau. Und die infraclaviculäre Blockade in den ersten Publikationen als Sonografie noch neu war. Achtung, in der Medizin ist das vielleicht sogar noch neu, aber für uns nicht. Also gehen wir mal 10, 15 Jahre zurück. Dort wurde der Arm nicht ausgelagert, die Schulter nicht nach oben gebracht. Und deswegen hat man Faszikel entsprechend ihrer lateinischen Bezeichnung um die Arteria axillaris aufgesucht und versucht darzustellen. Und dann war eine Technik, das meiste kommt aus Nordamerika, deswegen natürlich in-plane. Ich muss ihn ein bisschen zurücknehmen, deswegen Inplane. Und dann wurde eine U-förmige Lokalanästhetika-Verteilung um die Arterie angestrebt. Im Prinzip die Position, die wir als nicht für ideal aus anatomischen Gründen halten. Also auch aus Ultraschall-physikalischen Gründen. Und diese Position, die würden wir anders bezeichnen, Rainer. Die würden wir ja jetzt nennen transpektoral sagittal. Ja, das ist richtig. Du hast es auch schon deutlich argumentiert, dass die klassische Position des VIPs auch sonografisch die zielführendere Position ist. Für die transpectoral-sagittale Position spricht höchstens. Gefühlsmäßig ist der Punktierende weiter von der Pleura weg. Ja, aber die Punktion der Faszikel oder beziehungsweise das Umschspülen der Faszikel mit Lokalanästhetikum ist deutlich schwieriger, sodass wir bei der Empfehlung der costoclaviculären oder respektive der alten Punktionstechnik auch mit Ultraschall bleiben. Weil wir eingangs auch erwähnt haben, dass ja immer noch der Musculus serratus anterior tief zum Plexus liegt, wenn du jetzt auch nur eine 50 mm Kanüle nimmst und nur vorschiebst, wenn du sie siehst, die ubiquitäre Technik der sonografischen Intervention, sollte ein Pneumothorax eigentlich ausgeschlossen sein. Das ist absolut zu unterstreichen. Die Voraussetzung, sonografische Interventionen, sprich Punktionen, sicher durchführen zu können, was wir in anderen Beiträgen schon herausgestellt haben, der sichtbare Vorschub der sichtbaren Nadel an das sichtbare Ziel ist die unabdingbare Voraussetzung, um Fehlpunktionen zu vermeiden und auch um Punktionserfolg zu haben. Und dazu gehört die entsprechende Sonographietechnik, Sonnenführung, Bildeinstellung und so weiter. Die Risiken dieser Funktionstechniken sind wirklich nur dann zu eliminieren. Oder wenn die Sonografietechnik nach dem gegenwärtigen Sicherheitsstandard durchgeführt wird. Alles klar, wir haben bislang besprochen, wie sich diese Technik entwickelt hat. Warum? Weil man nach einer zentraleren Stelle gesucht hat. Aber jetzt müssen wir noch einmal anatomisch, Rainer, wirklich im Detail klären, was wird denn dort mehr blockiert oder anders blockiert. Und lass uns doch mal in Richtung Diskussion gehen, wo der Unterschied zur axillären Blockade ist. Da müssten wir jetzt einmal in die Anatomie eintauchen. Ja, gerne. Die infraclaviculäre Blockade wird auf Höhe der Faszikel durchgeführt. Die Grundlagen der Anatomie hast du, glaube ich, schon in einem ersten Podcast aufgeführt. Was haben wir? In Höhe der Faszikelbildung entstehen der Faszikulus lateralis aus den anterioren Divisiones des Truncus superior und Truncus medius. Also er hat Spinalnervenanteile von C5, C6 und C7. Dann gibt es den Fasziculus medialis, der aus den Divisiones anterioris des Truncus inferior entsteht. Das sind somit Spinalnerven der Segmente C8 und Th1. Und dann, Rainer, gibt es noch? Den Fasziculus posterior, der sich rekrutiert aus den Divisiones posteriores des Truncus superior. Medius und inferius und damit Anteile von C5 bis Th1 enthält. Und das erklärt jetzt nochmal im Nebensatz, warum interskalinäre Blockaden auf Höhe der Rami Ventralis nur dann komplett sein können, wenn sie alle diese Anteile von C5 bis TH1 erfassen, was sie in der Praxis aus anatomischen Gründen meist nicht machen. Und damit im Vergleich zu Interskaliner periferere Blockaden wie die supraclavikuläre Blockade oder auch die infraclaviculäre Blockade für Operationen an Arm- oder Hand zielführender sind. Über diese Etage sprechen wir aber ein anderes Mal. Wir haben jetzt zusammengefasst, aus welchen Segmenten die drei Fassikel entstehen. Lass uns jetzt darüber sprechen, was aus den einzelnen Fasickeln hervorgehen. Ich fange mal an, Rainer, mit dem Fasiculus lateralis, maßgeblich der Nervus musculocutaneus. Dann natürlich die Radix lateralis des Nervus medianus und variabel die Nervi pectoralis lateralis. Ja, dann haben wir den Fasziculus medialis, aus dem sich die Radix medialis des Nervus medianus ergibt. Dann haben wir den Nervus ulnaris und die Hautnerven, Nervus cutaneous brachii et antebrachii medialis für die Medialseite des Armes und variabel die Nervi pectoralis medialis. Zu guter Letzt der Fasziculus posterior. Als wichtiger Nerv ist dort der Nervus axillaris zu nennen und der Nervus radialis, aber auch die Nervi subscapularis und thoracodorsalis. So, und jetzt ergibt sich aus dieser Gliederung eigentlich schon der Unterschied zwischen axillärer Blockade und infraclaviculärer Blockade. Das heißt... Der Nervus axillaris ist infraclaviculär immer erreichbar und mit der axillären Blockade ist er auch erreichbar, aber nicht mit den klassischen Funktionstechniken. Jetzt kommen wir ja in das wirklich heiße Topic, das war der Teaser, das war das Intro von diesem Verfahren. Wo steht die infraclaviculäre Blockade im Vergleich zur axillären? Super, dass du schon damit angefangen hast. Also Nervus axillaris wird infraclaviculär erreicht, axillär bei einem regelhaften Vorgehen nicht. Man könnte ihn erreichen, erfordert aber Übung. Und eine spezielle Modifikation der axillären Technik. Was aber infraclaviculär, übrigens auch supraclaviculär und interscalinär nie erreicht wird, ist ein Nerv, der die mediale Oberarmseite innerviert. Und deswegen beschreiben ältere Techniken auch häufig einen sogenannten ungezielten Ringwall in der Hoffnung, diesen Nerv zu erreichen. Bei diesem Nerv handelt es sich um den Nervus intercostobrachialis, der in aller Regel von T1 bis T4 gebildet wird, beziehungsweise nicht immer von allen, sondern manchmal auch nur von einem und der mit keiner der anderen Technik als der axillären Technik erreichbar ist. Wenn ich jetzt einmal gucke, wofür der Nervus axillaris für Operationen an Ellbogen, Unterarm und Hand erforderlich ist, komme ich zum Schluss, hat keine wesentliche Funktion. So ist es. Der Nervus axillaris versorgt den Musculus deltoidius, also das Anheben des Oberarms, beziehungsweise auch ein Hautareal am posterioren Oberarm. Für Operationen ab dem Ellbogen nach Peripher, also Unterarm, Hand ist er ohne Bedeutung. Sozusagen, wenn ich im direkten Vergleich zur axillären Ebene stehe, kein wesentlicher Vorteil der infraclaficulären Blockade. So ist das. Vorausgesetzt, die axilläre Blockade ist korrekt durchgeführt, was sonografisch kein größeres Problem sein sollte. Die selektive Blockade der peripheren Nerven haben wir im letzten Podcast ausgiebig genug besprochen. Warum das die Technik der Wahl ist? Also bleibt im Vergleich zur axillären Blockade nur die Indikation, der Nervus axillaris soll miterreicht werden. Und der Nervus intercostobrachialis ist nicht erforderlich. Und das ist eine Seltenheit in der Klinik. Also positiv formuliert könnte die infraclaviculäre Blockade eine Ausweichlokalisation sein, wenn zum Beispiel axillär sonografisch nicht angegangen werden können, weil es Lagerungsprobleme gibt oder weil eine Infektion oder was anderes vorliegt, dass du in der Axilla nicht punktieren möchtest. Genau. Was manche Kolleginnen angeben, es soll infektiologische Unterschiede zwischen axillär und infraclaviculär geben. Die sind mir aber nicht bekannt, solche Untersuchungen. Wenn du, liebe Hörerin, liebe Hörer, das weißt und dort Recherchen oder Studien zu hast, bitte sei so lieb und schick mir die zu. Was ist mit der Lagestabilität, Rainer? Dort gibt es auch Leute, die sagen, infraclaviculär sind Katheter für die kontinuierliche Regionalansthesie viel, viel besser als axilär. Ja gut, das ist natürlich anatomisch nachvollziehbar, dass aufgrund der Lokalisation der peripheren Nerven in der Axilla eine beispielsweise kontinuierliche Infusion von Lokalanästhetika, über die man an einer separaten Stelle mal sprechen könnte, wie sinnvoll das ist oder auch nicht. Dass das natürlich ein bisschen schwieriger ist, weil die Nerven, wie wir ja schon beschrieben haben, getrennt verlaufen. In der infraclaviculären Position kann ein Katheter natürlich in verhältnismäßig zentraler Position zu den Faszikeln eingebracht werden und hat damit zumindest mal in der Theorie die bessere Voraussetzung, über eine kontinuierliche Infusion alle relevanten Strukturen zu erreichen. Natürlich, auch auf der anderen Seite, kann man überlegen, ob es axillär nicht ein Vorteil ist, wenn man nicht alle Nerven der Hand ausschalten möchte, sondern wenn man zum Beispiel in das Punktummaximum oder in die Nähe des Punktummaximum den Katheter legen möchte. Es gibt für beide Verfahren gute Gründe. Wie sieht es mit der Ausbildung aus, den Lernkurven? Gibt es da vielleicht Unterschiede zwischen axillär und infraclaviculär? Was ist dort sinnvoller? Also man muss natürlich sagen, diese beiden Techniken unterscheiden sich emotional. Die periphere Technik, glaube ich, macht am Anfang weniger Tachykardien, wenn das jemand beginnt, als die infraclaviculäre Technik. Sie ist aber sehr anspruchsvoll. Wenn ich eine komplette Analgesie von Unterarm, Ellbogen, Hand haben möchte, heißt das, ich muss alle Nerven, die in der Versorgung dieser Region beteiligt sind, blockieren. Wenn ich nur einen einzigen nicht habe, und das war in der Vergangenheit das Problem der Landmarkentechnik, dann ist diese Blockade intraoperativ nicht komplett. Aber... Axillärist natürlich aufgrund der Lokalisation der Strukturen innerhalb der Ausbildung ein sehr, sehr dankbares Thema, da während einer Regionalanästhesie-Techniken mehrere Nadelforschübe, Identifikation der Nerven usw. erforderlich sind. Also es ist ein perfekter Block fürs Training. Kleinere Fehler, beispielsweise beim Anfänger in der Nadelführung, haben natürlich nicht so dramatische Auswirkungen, als wenn man infraclaviculär die Nadel nicht sieht und aus Versehen Nadelspitze mit Schaft verwechselt und schon zwei Zentimeter zu tief ist. Also ich selber habe in der Klinik immer gern Kollegen, die mit den Techniken begonnen haben. Zunächst mit der axillären Blockade ausgebildet, habe ich hervorragende Erfahrung und ich finde das ein sehr, sehr dankbares Vorgehen. Ja, du brauchst halt 50 Blockaden axillär und entsprechender Vorbereitung und Supervision. Aber jemand, der das dann meistert, der ist schon sehr, sehr gut gewappnet für die Regionalanästhesie. Jedes Mal fünf Nerven selektiv blockieren, das ist schon ein gutes, gutes Training. Lieber Rainer, ich glaube, wir haben schon die 30 Minuten überschritten. Somit kommen wir jetzt zur Zusammenfassung. Anatomische Merkmale und Besonderheiten der infraclaviculären Position jetzt in der Zusammenfassung von Rainer und mir vorgelesen. Rainer, ich starte einfach, ja? Ja. Typische Indikation und OP-Gebiet bleibt gleich. Operationen unterhalb der Schulter, also für Ellbogen, Unterarm und Hand. Alles Gebiete, die von den Segmenten C5 bis C8 innerviert werden. Und eine Besonderheit ist halt, dass infraclaviculär der Nervus axillaris noch vor seinem Abgang aus dem Fasciculus posterior, also mit seinem Innovationsgebiet am Musculus deltoidius oder am Hautareal des dorsalen Humerus immer mit erreicht wird. Die costoclaviculäre Schallebene, die neue Bezeichnung, ist nichts anderes als die klassische vertikal-infraclaviculäre Plexus brachialis Blockade und sie ist aus unserer Sicht anatomisch zu bevorzugen. Weil alle drei Faszikel gebündelt lateral der Arterie liegen. Und wenn wir um Operationen am kompletten Arm, also bis zur Schulter hochreden, dann ist zu berücksichtigen, dass der Nervus suprascapularis und die Nervi supraclavicularis, der eine versorgt das Schultergelenk, die anderen versorgen Hautareale, die bis in den Oberarm rein reichen können, nicht erreicht werden. Dazu müsste man dann entsprechend auf die supraclavikuläre Position wechseln. Also wenn der komplette Arm bis zur Schulter betäubt werden muss, muss man das im Hinterkopf haben, dass mit beiden Techniken, sowohl axillär wie auch infraclaviculär, Hautareale möglicherweise nicht erreicht werden. Im Gegensatz zur axillären Ebene, wo der Nervus intercostobrachialis einfach erreicht werden kann, Wird dieser Nerv in der infraclaviculären Position nie erreicht. Man müsste nach axilär wechseln. Quasi einen zusätzlichen Block machen. Und was die Komplikationen betrifft, ist es natürlich so, dass infraclaviculär das Pneumothorax-Risiko besteht, wenn die Technik nicht sorgfältig und korrekt durchgeführt wird. Ich lege mich soweit fest, dass ein Pneumothorax infraclaviculär bei korrekter technischer Durchführung vermeidbar ist. Somit bietet zusammengefasst die infraclaviculäre Position anatomisch keine Vorteile gegenüber einer Blockade auf axillärer Ebene, es sei denn, der Nervus axillaris muss mit erreicht werden. Und das musst du entscheiden, liebe Hörerin, liebe Hörer. Lieber Rainer, große Klasse, dass du erneut hier warst. Ganz vielen Dank. Ich freue mich übrigens schon jetzt auf den nächsten Podcast. Ja klar, das Thema müssen wir komplett machen. Vor allem, weil ich denke doch, klare Empfehlungen gegeben werden können, welche Blockaden unbedingt beherrscht werden sollen Und welche Blockaden vielleicht dann für Spezialisten oder Kollegen, die ausgesuchte Sachen machen, noch übrig bleiben. Aber wir verraten ja kein Geheimnis. Wenn man zwei Blockadetechniken des Plexus Brachialis mit auf eine einsame Insel nehmen würde, dann sind das... Ach ja, das erzählen wir beim nächsten Mal. Rainer, vielen Dank. Ich wünsche dir eine gute Heimfahrt. Mach's gut. Ja, vielen Dank. Gerne. Die letzten Wörter in diesem Podcast gelten dir, liebe Radiomega-Hertzlerin, lieber Radiomega-Hertzler. Sie gehen direkt an dich, denn wenn du diese Folge bis zum Schluss angehört hast, interpretiere ich das so, dass du Interesse an diesem Thema hast. Und somit auch ein Interesse an der Folge in einigen Wochen zur supraclavikulären und interscalinären Ebene. Sie ist aus meiner Sicht die Königsdisziplin und hier ist mein Angebot an Dich. Ich möchte etwas Neues ausprobieren und zwar möchte ich Hörerfragen mit einbinden, deine spezielle Frage mit aufnehmen, denn ich kann mir vorstellen, dass es insbesondere für diese Ebene eine Menge Fragen gibt. Und zu 100% bin ich mir sicher, dass du nicht alleine dastehst. Mit deiner Frage hilfst du somit auch anderen. Unter radiomegaherz.de/kontakt findest du unsere nicht geheime Telefonnummer 0234 für Bochum 367 10 637. Alternativ schickst du bitte eine Telegram-Voicemail oder auch eine E-Mail. Das können wir alles auch anonym halten. Auf jeden Fall, ich freue mich auf dich. Mach's gut, hab einen schönen Tag. Ciao.