Radiomegahertz

Dr. Tim Mäcken

Since 04/2023 19 Episoden

Periphere Venenpunktion mit Ultraschall | eine Studie aus der Notfallaufnahme | S1E6

Welches Ausbildungskonzept ist vielversprechend, wie lerne ich das?

29.10.2023 23 min Staffel 1 Episode 6

Zusammenfassung & Show Notes

Du möchtest wissen, warum Radiomegahertz die Studie zur ultraschallgestützten peripheren Venenpunktion in einem Emergency Department in Florida aus dem Jahr 2016 von Duran-Gehrling MD, so Klasse findet ? Das ist das sehr gute Ergebnis und die Lehrmethode !

Den begleitende Blogbeitrag zu dieser Folge über die Ultraschallgestützte periphere Venenpunktion erreichst du unter: "https://www.radiomegahertz.de/periphere-venenpunktion-lehren-und-lernen/".

Im Beitrag kannst du alternativ den VIDEOCAST mit den im Podcast erzählten Inhalten anschauen.

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Transkript

Music. Jo, moin, liebe Radiomegaherztzlerin, lieber Radiomegahertzler, heute geht es um die periphere Venenpunktion und was ich an diesem Artikel, den ich vorstellen werde, so oberklasse fand, ist die Art der Ausbildung. Und darum geht es doch. Wie lerne ich etwas? Klasse, dass du dabei bist. Heute geht es um verschiedene Inhalte, Aber das ist gar nicht so viel. Diese Folge ist kurz. Und zwar habe ich eine Studie gefunden, nachdem ich Literatur durchforstet habe, bei der es um die periphere Venenpunktion mit Ultraschall ging, und dann sage ich mal kurz, was heute dran kommen wird. Also ich stelle eine Studie vor zur peripheren Venenpunktion und das Interessante darin ist eigentlich der Methodikteil, wie dort gelehrt worden ist, wie die das gemacht haben, waren nämlich Anfänger. Und die Ergebnisse sind super, kann ich schon vorweggreifen. Und die Frage ist, ob die übertragbar sind und welche Bedeutung hat das für die klinische Umsetzung? Wie könnten wir oder du diese Technik in der Klinik lernen oder anderen beibringen? Das ist eine immens wichtige Frage und daraus ergeben sich auch die Pläne und die nächsten Newsletter und auch Beiträge oder auch ein Podcast, was Radio Megaherz produzieren wird. Ich komme direkt zur Studie von Frau Duran-Gehring 2016 publiziert im Journal of Ultrasound in Medicine. Und die haben eine Menge Personen eingeschlossen, die einen peripheren Venenzugang erhalten sollten und die haben dafür Bedingungen aufgestellt, wer überhaupt in diese Gruppe fällt. Und die haben drei Punkte aufgesetzt, drei Kriterien definiert, wann sie mit Ultraschall punktieren wollten, nämlich wenn es maximal drei frustrante Funktionen nach der Landmarkentechnik gibt, also die blind attempts. Oder von vornherein Ultraschall verwendet, wenn man von der äußerlichen Inspektion oder auch der Palpation keine Vene gefunden hat, die überhaupt infrage käme. Also recht vorsichtiges Vorgehen, aber es macht ja auch Sinn, wenn ich nicht weiß wohin, steche ich nicht rein. Und der dritte Punkt war, wenn Patienten kamen, die denen schon bekannt waren, weil sie von vornherein ein ZVK bekommen haben oder die Patienten sagten, oh nein, bei mir hat man schon drei, vier Mal gestochen, jetzt kommt schon wieder einer, nehmt doch gleich Ultraschall oder sowas in der Art. Also eine positive Anamnese. Noch eine Besonderheit, nämlich: in diesen Podcast nehme ich mich parallel auf (Video). Es wird dazu auch einen Videocast geben, weil, ich die Abbildungen und manche Fotos parallel darstelle, die man mit Ton vielleicht nicht so gut beschreiben kann. Den Link dazu findest du in den Shownotes. Ansonsten guckst du einfach auf Radiomegahertz.de! Okay, Abbildung 2 in diesem Artikel zeigt ein paar Quer- und Längsdarstellungen einer peripheren Vene und auch einmal wie die Spitze dargestellt wird bzw. die Kanüle vorgeschoben wird. Und das ist ein Schallkopf, der hat eine Breite von ca. 40 mm. Das System, was die früher verwendet haben, das war von der Firma Sonosight, ein M-Turbo. Das kenne ich selbst noch, das hatten wir. Das ist echt robust und ist ein Arbeitspferd und hat super gut geklappt. Und der Schallkopf dazu, HFL 38, kann ich mich noch gut daran erinnern, der hatte schon eine Frequenz von 6 bis 13 MHz. Du weißt auch, dass in den Randbereichen die Energie nicht so hoch ist, wie in der Nennen- oder Mittenfrequenz. Aber es ist trotzdem etwas, womit man durchaus punktieren kann. Und jetzt, obwohl ich vielleicht einen anderen Schallkopf bevorzugen würde, nicht obwohl ich würde einen, nein, ich bevorzuge einen anderen Schallkopf, kleiner Footprint, höhere Frequenz, größere Lupe, bessere Auflösung, das ist etwas, was auch heute nicht alle Kliniken zur Verfügung haben. Und deswegen halte ich die Ergebnisse von 2016 auch auf heute übertragbar, in dem man so einen Standard-Linearschallkorb verwendet. Ich komme mal gleich zu den Ergebnissen. Das Besondere ist, die haben 830 Patienten eingeschlossen, also wo einer von diesen drei Kriterien zutraf. Ich kann nichts sehen, nichts tasten. Ich habe dreimal frustrant punktiert, oder eine positive Anamnese mit schwierigen Venen-Access. Und die Erfolgsrate war bei 97,5 Prozent. Das ist viel. 97,5 Prozent ist eine richtige Ansage. Zumal man berücksichtigen muss, dass die, wie sie trainiert haben, wenig Erfahrung hatten. Das ist gut. Es wurden aber nicht alle Anlagen mit Ultraschall erfolgreich platziert, 21 von 830 nicht, das entspricht etwa 2,5 Prozent. Das Erstaunliche an diesen Ergebnissen ist, dass solange es kein kritischer Patient ist, im Sinne von Sepsis, der auf eine Intensivstation geht, der Katecholamine braucht, eventuell beatmet wird, parenteral ernährt wird, wo ein ZVK absolut indiziert ist, kam in der Mehrzahl der Patienten heraus, dass in 46,5% vermutlich der nächste Schritt eine ZVK-Anlage gewesen wäre. Also kurzum, durch eine ultraschallgestützte Punktion bei schwierigen Venenverhältnissen konnten die vermeiden, dass ein ZVK gelesen werden. Ich übertreibe es ein bisschen, knapp 50%. Ganz viel. So eine Punktion einer kleinen peripheren Vene ist vermutlich anspruchsvoller als eine voll gefüllte Vena jugularis für ein ZVK zu punktieren und deswegen überrascht mich das Ergebnis insofern, dass 86 Prozent beim ersten P unktionsversuch erfolgreich waren und weitere 11 Prozent beim zweiten Punktionsversuch und dann kommt da wo es anscheinend echt schwer ist beim dritten Punktionsversuch 1,6 Prozent das sind bei 830 patienten 13. Wenn man sich die Ergebnisse anguckt, ist es insofern ein bisschen interessant, weil trotz Ultraschall kam es zu einer arteriellen Punktion und zwar in fünf Fällen: 0,6 Prozent. Überlege ich gerade, wo das der Fall sein könnte. Das ist doch vermutlich in der fossa cubita, wo die Vena mediana neben der Arteria brachialis liegt, wo sie aus der Tiefe nach oben kommt. Oder ich könnte mir vorstellen, das ist eine Punktion Vena basilica am distalen Oberarm in der Nähe zur Arteria ulnaris. Da liegt die Vene epifasial, die Arterie subfasial, ventral des Muskulus triceps, das könnte ich mir vorstellen. Aber trotzdem, wie kommt es zu einer arteriellen Punktion trotz Ultraschall? Es ist einfach keine einfache Punktion und es sind Novizen. Anders kann ich mir das nicht erklären. Okay, das war es schon zu den Ergebnissen. Also mit Ultraschall bei schwierigen Venenfunktionen eine Top-Erfolgsrate 97%, geringer, sehr geringer Anteil 0,6% arterieller Punktionen und in über 80% der Fälle war man erfolgreich beim ersten Einstich, obwohl man Ultraschall-Neuling war. Okay, wie wurde ausgebildet? Und das ist insofern interessant, weil die Theorie und Praxis, Praxis am Phantom geübt haben und die Theorie mit einem 26-minütigen Lehrvideo, was online gestellt worden ist, und in dem Video wurde kontrolliert, ob sie es angeguckt haben. Anscheinend gab es da auch interaktive Elemente, das finde ich gut. Es gab also eine Lernkontrolle. Die Punktionsübungen fanden auch gar nicht in der Klinik statt, sondern in einem Simulationszentrum. Vielleicht kann man sich das so auf Neudeutsch vorstellen wie die Skills Labs, die wir haben. Vielleicht gibt es dort auch einige Kliniken, die Ultraschallgeräte und Punktionsphantome haben. Und gelehrt wurde dann so Ultraschallbasics. Es wurde speziell das System dargestellt, was die hatten, eben dieses M-Turbo. Entschuldigung, dieses M-Turbo, die Knopphologie, woan, wo die Tiefe, Verstärkung, ja und dann gab es fünf supervidierte Punktionen am Patienten. Achso, und die Punktionen waren nicht nur am Phontom, sondern auch an Live-Models. Da weiß ich jetzt nicht, was damit gemeint ist, ob das Probanden Volontäre waren oder ob die sich gegenseitig punktiert haben. So, nachdem die das durchlaufen haben und aus Sicht derer, die gelehrt haben, Als diese Kompetenz erlangt haben, dann sind die zum Patienten gegangen und es die mussten fünf erfolgreiche konsekutive Punktionen mit Ultraschall von peripheren Venen unter Aufsicht durchführen. Und wenn sie das geschafft haben, dann wurden sie in die freie Wildbahn gelassen und durften punktieren. Fünf Punktionen, so supervidiert, nach einer halben Stunde Lehrvideo und einer bestimmten Zeit am Phantom üben oder sich selbst oder einen Probanden, ist nicht viel. Also kurzum sind die Ergebnisse, die sie haben, das sind hervorragenden Resultate, nach dieser Art von Training sehr, sehr gut. In dem Ergebnisteil gibt es eine nahezu epische Diskussion, warum deren Ergebnisse so gut sind und es war eine Form des Ausbildungskonzeptes, dass nämlich examinierte Nurses oder auch Ärzte, die dort in dem Emergency Department gearbeitet haben, immer wieder supervidiert haben und regelmäßig dabei waren. Es war ein interaktives Video, ein asynchrones Lernen, was man wiederholen konnte. Und es war wohl dieser stete Tropfen höhlt den Stein, aber trotzdem sind die Ergebnisse innerhalb dieser Zeit exzellent. Wenn du unser Newsletter abonniert hast und schon länger dabei bist, dann hast du ja E-Mail über die periphere Venenpunktion mit verschiedenen Sonden schon bekommen. Da gab es ja dieses Beispiel mit der 20 mm Footprint, so genannten Hockeystick-Sonde und mit dem Standard-Linearschallkopf und da wurden die größten Verhältnisse dargestellt und wie man die Sonde hält und sich abstützt und wie das funktioniert. Und es gab noch in einem weiteren Newsletter etwas über die immense Variabilität des Verlaufes der peripheren Nerven am Unterarm. Und wenn dich sowas interessiert oder du hast den Newsletter nicht abonniert, dann mache ich jetzt Werbung an eigener Stelle. Aus meiner Sicht, ja ist klar, lohnt es sich, aber ist ein lesenswerter Artikel. Okay, in der Studie von Frau Duran-Gerling wurde nichts erzählt, ob auch die Sondenhaltung gelehrt wurde. Ob gelehrt wurde, dass wir uns in einem Volumen befinden, wie die räumlichen Auflesungen sind, wie man die Hände abstützt, dass man langsame Bewegungen macht. Aber eins war klar: die Punktionsübungen, die Bedeutung, die haben die erkannt. Das ist einfach super. Okay, so, die Studie war 2016 und zu dem Zeitpunkt gab es noch keine Scanner, keine Ultraschallgeräte, die das Beamforming bereits im Schallkopf machen und die man deswegen an ein Smartphone anschließen kann. Das gab es nicht. Das waren Sprüche, da haben wir drüber gelacht, warte mal ab, bis es das eines Tages gibt und jetzt sind die Dinger da. Daniel hat mir vor drei Tagen ein Video geschickt, wie er die Vene punktiert hat, und das ist mit einem Smartphone aufgenommen worden. Die Tiefe ist auf einen Zentimeter. Die Frame-Rate ist nicht so wirklich hoch, aber es reicht aus, um die Vene zu sehen. Und in dem Video kann man erkennen, dass er die Sonde komplett ruhig hält und die sogenannte Slide-Down-Technik verwendet. Das heißt, die Vene wird quer dargestellt, die Kanüle out of plane eingestochen und immer, wenn er die Spitze sieht, fährt er mit dem Schallkopf ein bisschen weiter vor, bis die Spitze nicht mehr zu sehen ist, dann wieder vorschieben, die ist sie wieder sichtbar und so weiter, bis er zum Schluss, den kompletten Anteil, den oberen und unteren Kanülenanteil sieht und, eindeutig weiß, die Kanüle war tief genug drin und jetzt kann ich sie Einführen. Das System was er verbunden hatte, das hat jetzt so einen Lightning-Anschluss, das heißt das war wohl das Modell für Apple iPhones. Ich bin sicher, das gibt es auch für Android. Und das steckt man einfach in die Tasche. Und die Kanüle, die er verwendet hat, die hat 1,1 Millimeter Durchmesser und ist 50 Millimeter lang. Und da hat er was absolut richtig gemacht, aber was heißt das, klingt so als wenn ich es besser wissen würde. Nein, wir wissen beide genau, dass wir die längere Kanüle nehmen müssen, weil bei einer schwierigen Punktion die Strecke durchaus lang sein kann, bis die Vene das Gefäß penetriert. Über die Länge haben sich die Autoren in dem Artikel nämlich auch unterhalten. Die haben das ausgerechnet und mit dem Satz von Pythagoras gemacht. Das kann man machen, aber man sticht nicht in 45 Grad ein. Das würde ich komplett anders machen. Das ist aber auch egal und tut ja gar nicht zur Sache. Aber die haben begriffen, dass man längere Kanülen verwenden muss. Die Autoren haben das sogar vom Durchmesser des Gefäßes abhängig gemacht. Ich bin mir nicht sicher, ob das wirklich erforderlich ist. Die Kernaussage bleibt: nimm die Kanüle nicht zu kurz. Und in der Abbildung 3 ist das in der Publikation, da steht dann Katheter Size. Damit meinen die wahrscheinlich die Länge und die geht von 3,2 bis 6,4 Zentimeter. Ich würde, glaube ich, Ultraschallgestützt nie mit einer 3,2 Zentimeter kurzen Kanüle punktieren. Das muss schon eine sehr, sehr oberflächliche Vene sein, wenn man die verwendet. Aber, hey, Achtung, ich war ja bei den Funktionen nicht dabei. Vielleicht waren das auch Kinder. Die Vene war sehr oberflächlich, kleiner Arm oder das weiß ich. Das Video, was Daniel geschickt hat, auf dem iPhone aufgenommen. Das ist im Hochformat und das ist total blöd, dass man bei einem Zentimeter Eindringtiefe das nicht im Querformat darstellen kann. Verstehe ich überhaupt nicht. Wahrscheinlich braucht man da zuerst das iPad und viele Sachen sind über diese mobilen Systeme noch gar nicht geklärt. Wie hält man das? Kann man das aus Hygienegründen auf den Patienten abliegen oder wer hält das? Auch ein cloudbasiertes Übertragungssystem hat datenschutzrechtliche Folgen und Überlegungen, die man anstellen muss. Auf jeden Fall ist es schon was sehr interessantes, denn mir hat freundlicherweise ein Kollege, den ich auf einem Kurs kennengelernt habe, auch einen Film geschickt. Und da sieht man dann, wie er die Vena jugularis mit dem System punktiert. Die Eindringtiefe ist 4 cm und ich finde das Bild schon gut, also die Bildqualität. Auf jeden Fall kann man damit punktieren. Das ist klasse. Und etwas noch weiteres, was wir diskutieren, ob bei diesen mobilen Systemen, einige können davon eine sogenannte biplanare Darstellung, also das Ziel quer und längs darstellen. Man hat theoretisch best of both worlds: die out of plane und in plane Kontrolle zugleich und könnte korrigieren. Ob das Vorteile bietet, oder nicht. Jetzt wirst du wahrscheinlich sagen, Tim, ja, ganz toll, diese eine Studie, die haben eine schlaue Lehre gemacht, die haben Techniken verwendet, die man zeitunabhängig machen kann, die kombinieren Praxis mit Phantomen, gehen dann in die Lehre, die machen das interaktiv, die arbeiten asynchron, die bilden mehrere aus... Ja, weiß ich, weiß ich, aber trotzdem war der Zeitaufwand gering für die Ausbildung. Und für das Ergebnis war der gesamte Zeitaufwand gering. Und du wirst wahrscheinlich auch sagen, eine Studie allein reicht dafür überhaupt nicht, aus, solche Aussagen in die Allgemeinheit zu tragen oder solche Aussagen zu verallgemeinern. Und dann gucken wir einfach mal sieben Jahre später, von 2016 auf 2023. Es gibt nämlich die ersten Meta-Analysen über mehrere Studien, meistens aus Notfallaufnahmen, die diese Techniken anwenden, und das ist schon cool. Und eine stelle ich kurz vor von Michael Hoskins, und der hat 35, halte ich fest, 35 Studien über dieses Thema mit aufgenommen. Und das Ergebnis ist relativ einfach. Die Evidenz ist schon ziemlich gut, dass man häufig auf einen ZVK verzichten kann, weil ich eine periphere Vene habe, dass ich die Therapieverzögerung verringern kann, wenn, es um Volumen, wenn es um niedrig dosierte Katecholamine geht, wenn es um eine IV-Antibiose geht. Es gibt eine geringere Rate an frustraten Funktionen, Achtung, immer vorausgesetzt bei schwierigen Venenverhältnissen und eine geringere Komplikationsrate. Nicht jede venöse Fehlpunktion einer peripheren Vene macht ja einen massiven Schaden. Aber es gibt durchaus Infektionen und auch durchaus schwere Hämatome bei antikonkulierten Patienten, die man vielleicht hätte vermeiden können. Laut Hoskins ist die Evidenz gut genug und bietet einen maximalen Benefit, ein Ausbildungsprogramm zu schaffen, und zwar mit Theorie und Simulation. Er greift diese Konzepte von der Studie von 2016 wieder auf mit Online-Lehre und Übung am Phantom. Und alles was feststeht, dass die Studien, die er untersucht hatte, diese 35 Stück, ein unterschiedliches, heterogenes Ausbildungskonzept haben. Und die Frage ist eigentlich, was ist das beste? Was ist das beste Ausbildungsprogramm? Tja, wir wissen es nicht. Auf jeden Fall habe ich beim Lesen von diesem Artikel von 2016 so einen Bock gekriegt, einfach mal ein Lehrvideo für Pflegekräfte, Studierende, medizinisch-technisch Angestellte und natürlich auch für Ärzte zu machen. Mal gucken wie man das präsentieren kann. Interaktiv mit H5P Elementen oder so mal schauen. Natürlich können wir das Skills Lab nutzen mit Punktionsphantomen. Auch die sind gar nicht so teuer, selbst wenn die die Echogenität von Kanülen, besser darstellen, also zu gut darstellen im Vergleich zu einem Fleischphantom. Lohnt es sich zu trainieren. I ch möchte natürlich verschiedene Handheld-Systeme kennenlernen, jetzt wo es so viele auf dem Markt gibt, und, ja das beste wäre halt wenn wir irgendwie eine Umsetzung in die Klinik, schaffen könnten wenn das irgendwie funktioniert, wenn Leute bei uns trainieren würden, wenn Pflegerinnen und Pfleger, MTAs im Aufwachraum bereits Top-Verweilkanülen platzieren können. Das wäre doch eine große Sache. Und ich finde das super. Und mich interessiert vor allen Dingen auch oder uns, was deine Meinung ist. Und insgesamt freuen wir uns, dass du dabei bist. Schön, dass du Radiomegahertz hörst. Und wenn du noch nicht den Newsletter abonnierst, o der auch wenn du es machst, erzähle anderen davon, wenn du davon begeistert bist. Habe einen schönen Tag, schönen Dank fürs Zuhören, mach's gut, bis bald! Music.