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Radiomegahertz

Dr. Tim Mäcken
Since 04/2023 23 Episoden

Schwerpunkt Blockaden für die Schulterchirurgie

Ist die interscalenäre Blockade die Lösung?

14.05.2025 48 min Staffel 2 Episode 5

Zusammenfassung & Show Notes

Die interskalenäre-Blockade ist der scheinbare Quasi-Standard in der Regionalanästhesie für Operationen an der Schulter. Wenig beachtet werden dabei häufige und selten auch schwere Komplikationen, die sich anatomisch aber leicht erklären lassen. Gibt es Gründe die interskalenäre Region zu verlassen? Höre dir den Podcast an und lies den begleitenden Blogbeitrag auf Radiomegahertz.de Dort findest du die zugehörigen Bilder, weitere Erklärungen und Abbildungen von anatomischen Präparaten. 

Die interskalenäre-Blockade ist der scheinbare Quasi-Standard in der Regionalanästhesie für Operationen an der Schulter. Wenig beachtet werden dabei häufige und selten auch schwere Komplikationen, die sich anatomisch aber leicht erklären lassen. Gibt es Gründe die interskalenäre Region zu verlassen? Höre dir den Podcast an und lies den begleitenden Blogbeitrag auf Radiomegahertz.de Dort findest du die zugehörigen Bilder, weitere Erklärungen und Abbildungen von anatomischen Präparaten.
In dieser Folge von Radiomegahertz sprechen Tim Mäcken (Radiomegahertz) und Rainer Litz (USRA Medical Education) über die anatomischen Grundlagen, technischen Herausforderungen und klinischen Besonderheiten der interskalenären Blockade des Plexus brachialis.
Schwerpunkt ist die Anwendung bei Schulteroperationen. Diskutiert werden die Effektivität, typische Nebenwirkungen wie die Phrenikusparese, technische Varianten der Kanülenplatzierung (z. B. Truncus-superior-Blockade) sowie sonografische Orientierung an den Halswirbeln (C5–C7).
Besonderes Augenmerk gilt der sicheren Kanülenführung und der gezielten Verwendung niedriger Volumina zur Risikominimierung. Auch die Indikation und Risiken von Kathetertechniken werden thematisiert. Ergänzende Abbildungen und weiterführende Infos findest du im begleitenden Blogbeitrag auf radiomegahertz.de.

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Falls du zuerst eine Übersicht zur differenzierten Indikation der Plexus brachialis-Blockaden möchtest, empfehlen wir dir, mit der 1. Episode der 2. Staffel zu starten.

Transkript

Moin! Periphere Nervenblockaden oberhalb der Klavikula. Das ist bereits Episode 4 einer Serie über die Anatomie und Blockaden des Plexus Brachialis. Du hörst Radiomegahertz, dein Ultraschallsender über die Sonografie in der Anästhesie. Mein Name ist Tim Mäcken, zu Gast ist Rainer Litz und zusammen nennt man uns USRA Medical Education. Unser Schwerpunkt heute wird die interskalenäre Region des Plexus brachiales sein. Der klinische Topic ist somit die Schulterschirurgie. Auch zu diesem Podcast gibt es einen begleitenden Blog-Beitrag mit Abbildungen und anatomischen Erläuterungen. Den Link dazu findest du in den Shownotes oder du gehst direkt auf radiomegahertz.de. Lieber Rainer, herzlich willkommen im Studio-Megaherz. Willkommen in Bochum.
Rainer
00:01:14
Ja, moin Tim. Sehr gerne.
Tim
00:01:16
Du, ich freue mich, dass du wieder den Weg hierhin gefunden hast. So langsam könntest du dich ja schon fast heimisch fühlen.
Rainer
00:01:22
Das stimmt wohl.
Tim
00:01:24
Du, das ist jetzt die vierte Folge, glaube ich, die wir zusammen hier bestreiten. Und wie erwähnt, Schwerpunkt ist jetzt die Interskalenäre Region. Das ist ja eine Blockadehöhe, die regelmäßig durchgeführt wird. Interskalenäre Plexus Brachialis Blockaden. Und darüber möchte ich mit dir sprechen, denn... Die ist nicht ganz unumstritten. Da gibt es durchaus Punkte von Kolleginnen und Kollegen, die sagen, klappt immer bis, ah, da habe ich Nebenwirkungen. Wie siehst du das?
Rainer
00:02:03
Ja, Tim, da sprichst du mir wirklich aus der Seele. Die interskalinäre Blockade kenne ich ja seit Jahrzehnten. Die habe ich als Arzt in Weiterbildung noch mit Landmarken- bzw. Stimulationstechnik erlernt. Und das ist eine Blockade, zu der ich bis heute trotz Ultraschall ein ambivalentes Verhältnis habe. Die eine Frage, die wir ja immer haben, wenn wir durchführen, wirkt die Blockade, ist sie ausreichend? Und der zweite Topic, der interessiert, vor allem wenn man eine Abteilung oder eine Klinik leitet, wie sieht es denn mit Komplikationen, Nebenwirkungen und Ähnlichem aus? Und das ist ja ein Thema, das gerade für den Chefarzt oder leitenden Oberarzt durchaus ein Thema ist, wenn solche Sachen regelhaft auftreten. Und bei der interskalinären Blockade ist es einfach so, dass die Wirkung, wie du schon gesagt hast, kontrovers beschrieben wird. Ist sie ausreichend, ist sie nicht ausreichend? Aber Nebenwirkungen sind nahezu nicht auszuschließen. Im Gegensatz zu anderen Blockaden treten die immer auf. Und warum das so ist, das versteht man eigentlich nur, wenn man sich wirklich mit der Anatomie des Plexus Brachialis und speziell in der Skalenuslücke auseinandersetzt.
Tim
00:03:32
Häufig sind also Nebenwirkungen der Lokalanästhetika in einem anatomisch eng begrenzten Raum. Über die Komplikationen oder mechanische Komplikationen werden wir in wenigen Minuten getrennt sprechen. Die unterschiedlichen Aussagen über die Effektivität der Blockade könnten aber auch daher rühren, dass nicht exakt getrennt wird, ob wach operiert wird oder ob die Interskalinäre Plexus Brachialis Blockade als analgetisches Verfahren verwendet wird.
Rainer
00:04:07
Ja Tim, das ist völlig richtig. Das ist eine Frage, die grundsätzlich vor jeder Planung eines Regionalanästhesivverfahrens zu stellen ist. Welche Operation wird genau durchgeführt, sprich, wie ist die genaue Operationstechnik, welche Ausdehnung hat das Operationsgebiet. Und dann muss natürlich geprüft werden, wie die nervale Versorgung genau in diesem Gebiet stattfindet, inklusive Einbeziehung von möglichen Variationen. Schauen wir auf die Schulter, also sprich das Schultergelenk. Dann haben wir hier die nervale Versorgung durch den Plexus brachialis. Nehmen wir aber die darüber liegende Haut, das Hautareal des Schulterdachs, dann sehen wir, dass hier die Innervation eben von weiter Kranial kommt, nämlich von Anteilen aus dem Plexus cervicalis, sprich die Nervi supraclaviculares, die sowohl Klavikula als auch die Haut über dem Schulterdach versorgen. Möchte ich wach operieren, muss ich diese Nerven natürlich mit blockiert haben. Wenn ich es als additives Verfahren nutze, auch im postoperativen Verlauf, dann spielt die Hautinnevation nicht die dominante Rolle. Dann muss ich diese Nerven nicht zwingend intra- und postoperativ mit betäubt haben.
Tim
00:05:35
Sprich Hautschnitt, Plexus cervicalis bzw. Die kaudalen Anteile von Plexus cervicalis mit den Nervi supraclavicularis. Und Schmerzen, die beim Schnitt durch die Muskulatur oder in die Kapsel, Schulterkapsel oder im Falle, wenn der proximale Humerus beteiligt ist, in den Knochen.
Rainer
00:05:56
Ja, ganz genau. Das ist ja auch was, da muss ich mich selber gar nicht rausnehmen, was ich über viele Jahre als junger Arzt gar nicht berücksichtigt hatte und immer in Pin-Prick oder mit Kältetest das Hautareal untersucht hatte und dann Rückschlüsse auf den tieferen Situs gezogen hatte, was wir wissen, vor allem im Bereich des Plexus brachialis überhaupt nicht funktioniert, da diese Innovationsgebiete nicht deckungsgleich sind. Der Knochen hat eine ganz andere Versorgung als das darüber liegende Hautareal und dasselbe gilt für die Muskulatur dazwischen. Es sind also bei der Planung eines jeglichen Regionalanästhesivverfahrens immer für den Hautschnitt die Dermatome und für die OP per se dann die darunterliegenden Myotome oder Sklerotome, also die Innovation des Knochens, mit zu berücksichtigen. Und die sind nicht identisch.
Tim
00:06:50
Gut, dann lasst uns mal bei den Sklerotomen bleiben. Also knöcherne Strukturen wären sicherlich Acromion, die Clavacula, die wird auch unterschiedlich versorgt, medial und das laterale Ende. Und dann könnte man noch überlegen, je nach OP, was der Humerus-Kopf dabei ist und natürlich die Skapula. Welche Nerven kommen da in Frage?
Rainer
00:07:14
Ja, das ist richtig. Das sind die Nerven, die hier sicher eine Rolle spielen, sind der Nervus suprascapularis für das Schultergelenk wie auch der Nervus axillaris. Es gibt jetzt verschiedene Darstellungen, auch in unterschiedlichen Publikationen, die noch andere Nerven mit einbeziehen. Das ist im Einzelfall wahrscheinlich möglich, aber nicht sonderlich gut belegt in der anatomischen Literatur. Also da werden immer wieder erwähnt die Nervi pectorales, vor allem laterales, die da eine Rolle spielen sollen. Ich selber habe es in anatomischen Präparaten noch nie gesehen. Wen man noch mitbetäuben sollte, wäre der Nervus Supra, Entschuldigung, der Nervus subscapularis.
Tim
00:08:01
Versorgt den Musculus subscapularis, den gleichnamigen?
Rainer
00:08:05
Genau. Und an der Rotatorenmanschette haben wir den Musculus supraspinatus, der vom Nervus suprascapularis versorgt wird, ebenso wie der Musculus Infraspinatus. Der Musculus teres major, äh minor, der da auch eine Rolle spielt, wird vom Nervus axillaris versorgt. Und damit haben wir die entscheidenden Nerven für das Schultergelenk schon erwähnt. Und diese Nerven haben ihren Ursprung bei C5 und C6, bevor C5 und C6 den Truncus superior bilden. Wir haben also hier in der Situation bereits zwei Möglichkeiten, wie wir diese Nerven zuverlässig erreichen können. Und daraus leitet sich ab, dass traditionell natürlich interskalenär, wo wir die Rami ventrales von C5, C6 und auch C7 finden, gelegentlich auch die weiter kaudal gelegeneren Nerven, daraus erklärt sich dieser interskalenäre Zugang.
Tim
00:09:03
Rainer, die Muskeln, die du gerade genannt hast, also die Musculi subscapularis, supraspinatus, infraspinatus und teres minor, sind klassischerweise die Muskelgruppe der Rotatorenmanschette. Zur Rotatorenmanschette gehört aber auch die Capsula articularis und auch die wird vom Nervus axillaris und den Nervus supraspularis innerviert. Also Wiederholung, liebe Hörerinnen, liebe Hörer, die Bildung von den Rami Ventralis C5 und C6 zum Trunkus Superior bilden muskulär alles Relevante ab, was für eine Rotatorenmanschettenoperation erforderlich ist. Ich möchte an dieser Stelle ganz kurz auf die Episode 1 der zweiten Staffel verweisen, dort wo es um die Indikationen und die Anatomie des Plexus brachialis insgesamt geht, um dir die Möglichkeit geben zu können, dass du deine anatomischen Kenntnisse noch einmal auffrischt. Okay, dann möchte ich noch einmal zurück zu den möglichen Komplikationen gehen, die in der interskalenären Region auftreten können. Zum einen sind da die Nebenwirkungen, die durch Lokalanästhetika verursacht werden. Rainer, die typischen Komplikationen sind vermutlich was?
Rainer
00:10:28
Nebenwirkungen, die bei interskalenären Blockaden regelhaft auftreten, sind in erster Linie die Nervus phrenicus-Beteiligung, die bei klinisch unauffälligen, gesunden Patienten in aller Regel folgenlos bleibt und sich nach wenigen Stunden zurückbildet. Das mag aber ganz anders sein bei Patienten mit erheblicher kardiopulmonaler Einschränkung, vor allem bei pulmonalen Vorerkrankungen, da kann diese Nebenwirkung durchaus relevant werden. Weitere Nebenwirkungen, die wir haben, klassischerweise galt ja früher auch als Zeichen für die korrekt durchgeführte Blockade, war das Horner-Syndrom als Zeichen der sympathischen Blockade oder die Nervus recurrens-Parese mit Heiserkeit. Die sind zu werten als Nebenwirkungen der Lokalanästhetika. Schauen wir uns das genau an, warum das passiert.
Tim
00:11:26
Horner-Syndrom, ganz kurz, Miosis, Ptosis, Enophtalmus. Wollen wir damit anfangen, wie das entsteht? Wo muss das Lokalanästhetikum hin, damit die Patientin ein Horner-Syndrom entwickelt?
Rainer
00:11:40
Medial des Musculus scalenus anterior finden wir den Musculus longus colli bzw. Longus capitis und auf diesen Muskeln verläuft der Grenzstrang im Halsbereich. Das heißt, eine Ausbreitung des Lokalanästhetikums nach medial führt regelhaft zu einem Horner-Syndrom. Und wenn das Lokalanästhetikum an dieser Stelle sogar noch sich weiter ausbreitet Richtung Danger-Space, dann tritt noch die Nervus recurrenz-Parese auf. Das sind Dinge, die sind in aller Regel harmlos, aber für den Patienten extrem störend. Richtig.
Tim
00:12:20
Das, was der Arzt als harmlos ansieht, weil keine schwere Komplikation entstanden ist, mag ein Patient als entgegengesetzt empfinden.
Rainer
00:12:30
So ist das. Und vor allem auch die Nervus phrenicus Parese, die merkt der eine oder andere Patient eben doch, selbst im Aufwachraum. Was man auch leicht erkennen kann, wenn man die Patienten mit Schulteroperationen dann mit hoch aufgerichtetem Oberkörper im Aufwachraum sieht.
Tim
00:12:47
Gehe ich durch die Literatur, finde ich viele Artikel, die beschreiben, wie man eine Nervus-Phrenicus-Parese vermeiden kann. Wir wissen beide, es geht nicht immer, aber ich würde trotzdem nochmal gerne hier einen Fokus drauf legen. Wir haben gesagt, ein kleiner Raum, ganz kurz dazu, wie verläuft der Phrenicus, das ist nämlich wichtig für das Verständnis.
Rainer
00:13:09
Der guter Vrenikus, der wird gebildet schwerpunktmäßig aus C4, kann Anteile von C3 und C5 dabei haben und verläuft in demselben Raum wie die Rami ventralis des Plexus brachialis auf der Oberfläche, sprich dem ventralen Rand des Musculus scalenus anterior Richtung Mediastinum. Er ist wie die Anteile des Plexus brachialis überlagert von der Fascia praevertebralis. Es ist also de facto derselbe Raum. Man kann den Nervus phrenicus jetzt bei Injektionen bei C5 oder C6 einfach durch eine ventromediale Ausbreitung erreichen, die logischerweise in dieser Lücke stattfinden muss, oder auch durch kraniale Ausbreitung Richtung C4. Es ist beides möglich. De facto ist es so, dass eine Nervus phrenicus-Parese bei einer interskalenären Blockade nicht vermeidbar ist, Eine Nervus-Phrenicus-Parese heißt aber nicht automatisch Ateminsuffizienz.
Tim
00:14:14
Bam, da hast du es.
Rainer
00:14:16
Und das erklärt auch diese völlig kontroversen Studienergebnisse. Wenn ich die Zwergfellbeweglichkeit untersuche, dann kann ich selbstverständlich sagen, das ist klinisch relevant oder es ist nicht relevant. Die Aussage, ich habe den Nervus phrenicus mit der interskalenären Blockade nicht erreicht, ist nicht zulässig, weil die Innervation des Zwerchfells durchaus ein bisschen komplizierter ist, als manchmal angenommen wird. Es bleibt dabei, es ist schwer vorhersehbar, wie Patienten auf eine Phrenicus-Parese reagieren. Und es gibt durchaus auch Fälle, die habe ich auch selbst schon erlebt, dass junge, gesunde Leute unter der Phrenicus-Parese im Aufwachraum extrem leiden. Und mir sind selber zwei, drei Fälle aus den letzten Jahren bekannt, wo diese Situation eigentlich nur durch eine tiefe Sedierung oder auch eine oberflächliche Narkose, sprich Larynxmaske für Stunden zu beheben war. Das ist selten, es kommt aber vor.
Tim
00:15:15
Das ist ein extrem wichtiger Hinweis, Rainer, denn das erklärt auch, warum wir in den Anfängen der Blockaden, ich habe 15 bis 20 Milliliter für die interskalinäre Blockade verwendet, häufig diese Nebenwirkungen der Lokalanästhetika gesehen haben. Die aber nicht immer oder eher selten klinisch apparent waren, sprich namentlich die Phrenikus-Parese. Erklärt sich allein durch das Volumen, aber auch durch den Druck, Rainer.
Rainer
00:15:48
Ja, ja, das ist vollkommen richtig. Die Skalenuslücke ist ein eng begrenzter Raum. Es ist ein dreidimensionaler Raum und im Ultraschall sehen wir das immer zweidimensional.
Tim
00:15:58
Ich meinte den Injektionsdruck, ne?
Rainer
00:16:01
Ja, ja. Ja, das habe ich schon so verstanden. Und was macht eine Flüssigkeit, die unter Druck injiziert wird? Sie breitet sich dahin aus, wo der geringste Widerstand ist. Und das ist nicht vorhersagbar. Was wir beobachten, selbst mit Niedrigvolumina von 2 bis 3 Milliliter, da gibt es übrigens auch die passende MRT-Studie, dazu aus Salzburg, dass selbst mit 2 Milliliter diese ventrale Ausbreitung Richtung Fascia praeertebralis nicht zu vermeiden ist. Also, wenn ich die Fragestellung habe, eine Phrenicus-Parese darf nicht auftreten, ist die interskalenäre Blockade des Plexus Brachialis der falsche Weg.
Tim
00:16:44
Genau. Wenn wir überlegen, dass ein Milliliter ein Kubikzentimeter ist, musst du weg vom Phrenicus und das Volumen gering halten. Technisch können wir vielleicht gleich noch darüber sprechen, wo wir das System aufstellen, wie wir injizieren würden. Ich kann jetzt schon sagen, die Präzision ist das A und O, die Kanülenspitze exakt im schichtdicken Volumen darzustellen, um mit einer niedrigen Injektion zu starten, das heißt 0,10,2 Milliliter. Und wenn du exakt in der Ebene bist, dann sieht man die Ausbreitung dieser niedrigen Volumina bereits jetzt und kann gegebenenfalls stoppen oder weitermachen. Ganz der Grundprinzipien. Neben den Nebenwirkungen der Lokalanästhetika haben wir aber auch mechanische Komplikationen. Die sind zum Glück viel, viel seltener, sind aber berichtet und können auftreten.
Rainer
00:17:43
Und vor allem die Punktionskomplikationen, die berichtet sind, die sind teilweise dramatisch mit schwerwiegenden Folgen für die Patienten. Dazu gehören die direkten Verletzungen des Rückenmarks, dazu gehören spinale, epidurale Ausbreitungen der lokalen Anästhetika, intravaskuläre Fehlinjektionen, zum Beispiel in die Arteria vertebralis, die sehr leicht mit einem Ramus ventralis verwechselt werden kann. Und hier sind tödliche Nebenwirkungen berichtet. Nicht häufig, aber sie kommen vor.
Tim
00:18:17
Rainer, du hast ein paar Komplikationen, schwerwiegende Komplikationen erwähnt. Es ist einfach so, würde ich den Advocatus Diaboli der Interskalenären Blockade spielen, dann ist das ein rückenmarksnahes Verfahren. Könnte man ja fast so formulieren. Und deswegen genau kontrollieren, was man da macht. Und das ist auch der Grund, warum wir beide die die Punktionen und die Blockaden am Hals für die Königsdisziplin halten. Vielleicht nochmal zurück zu den Lokalanästhetika und der Verlauf der Ramiventralis in der interskalenären Lücke. Rainer, da haben wir auch viel drüber gesprochen. Eine wirkliche Gefäßnervenscheide gibt es nicht.
Rainer
00:19:03
Also eine gemeinsame Gefäßnervenscheide, wie an verschiedenen Stellen berichtet, immer wieder berichtet, Auch beispielsweise in der axillären Position, die gibt es natürlich nicht, die würde anatomisch überhaupt gar keinen Sinn machen. Genauso wenig, auch wenn berichtet, gibt es die in der interskalenären Position. Das wird sicherlich im einen oder anderen Fall, wenn nicht genau untersucht wird, verwechselt mit den Muskelfaszien, die so ein Bild vorgaukeln können. Aber in der interskalinären Position finden wir keinen leeren Raum, in dem die Nerven verlaufen, sondern dieser Raum ist wie woanders auch im Körper gefüllt mit Bindegewebe, mit Fettgewebe. interscalenär haben wir noch die Besonderheit, dass es zwischen dem Musculus scalenus Anterior und medius muskuläre Verbindungen geben kann, die in der Literatur als Muskelbrücken geschrieben werden. Und zum Beispiel die kranialen Anteile des Plexus C5, C6 von C7 und den weiter kaudal gelegenen Anteilen separieren können. Das erklärt schon, warum das Lokalanästhetikum so bei C5 oder C6 injiziert nicht zwangsläufig C7 erreicht, sondern in Abhängigkeit der Druckverhältnisse sich ganz woanders nach ventral, nach Medial oder auch Richtung Neurovformen ausbreiten kann. Das ist alles möglich und nicht vorhersagbar. Weiterhin verlaufen in der Lücke Gefäße, arterielle Gefäße, meist aus dem Trunkus thyreocervicalis kommen. Sie können durchaus aber auch als direkte Abgänge aus der Arteria subclavia hervorgehen. Die Arteria vertebralis ist in diesem Raum zu finden. und diese Arterien nehmen Raum ein, verkleinern diese Lücke. Und haben somit auch einen Einfluss auf die Ausbreitung des Lokalanästhetikums. Und zum Zweiten sind sie natürlich punktionsgefährdet, so man sie beim Nadelforschub nicht identifiziert hat. Und deswegen ist hier dringend anzuraten, die Skalenuslücke vor Injektion sorgfältig zu untersuchen und Arterien, soweit sie hier vorhanden sind, auch sicher zu identifizieren. Gerade auch um die Punktionskomplikationen, sprich Fehlinjektionen in arterielle Gefäße zu vermeiden, was gerade im Kopf-Hals-Bereich eben zu unmittelbaren neurologischen zentralen Nebenwirkungen führen kann und häufig führt.
Tim
00:21:46
Rainer, die Gefäße sind immer da und sie sind hochvariabel. Ich werde dir, liebe Hörerinnen, liebe Hörer, einen Artikel auf dem Blogbeitrag verlinken. Schau da rein, wenn dich die Namen interessieren. Die Technik ist aber immer, Rainer, gucken, wie verläuft das Gefäß bei den Arterien, wo entspringt die Arterie, dann kannst du den richtigen Namen vergeben, oder wo mündet die Vene ein. Das Prinzip ist immer Tracing und dann kannst du es machen. Du hast die Arterien angesprochen, weil das schon eine schwerere Komplikation wäre, wenn man intraarteriell Lokalanästika injizieren würde. Das passiert zum Glück ziemlich selten, wenn du die Kanüle vorsichtig vorschiebst und vor allen Dingen Sonographie benutzt. Jetzt kommen wir doch eigentlich schon zum ganz großen Wechsel, Rainer. Das Intro war, es wird häufig durchgeführt, es ist ein anatomisch enger Raum, die Verteilung des Lokalanästhetikums ist nicht vorhersehbar, du musst irgendeine Technik haben, wie du es darstellen kannst. Wir haben Blutgefäße, Venen und Arterien im Verlauf und deswegen springen wir doch jetzt zum U-Wort, zum Ultraschall, zur Sonographie, das, warum es Radiomegahertz gibt. Jetzt müssen wir über die Sonoanatomie sprechen, Rainer. Bleiben wir mal bei der Rotatorenmanschetten-OP. Wir haben gesagt, wir brauchen die Rami ventralis von C5 und C6. Rainer, wie kriege ich denn raus, woher C5, C6, C7 und C8 sind?
Rainer
00:23:27
Ja gut, ein etabliertes Verfahren, um die exakte Höhe des Abgangs der Spinalnerven festzulegen, ist die Orientierung an der knöchernen Wirbelsäule. Und da haben wir natürlich spezifisch für jede Höhe den entsprechenden Prozessus transversus des respektiven Wirbels und die unterscheiden sich auch sonoanatomisch. Was auffällt in aller Regel ist der dominante Prozessus transversus von C6 mit dem Tuberculum anterius, das auch sogar einen Eigennamen trägt, Chassaignac oder Tuberculum caroticum, weil es einfach das dominanteste in dieser Halsregion ist. Wir sehen zwischen Tuberculum anterius und Tuberculum posterius, dann, ich sage immer, wie das Auge Saurons oder wie du, Tim, die Pommesgabel.
Tim
00:24:27
Ja, bei mir wäre es die Pommesgabel.
Rainer
00:24:29
Ja, den Nerv in der Mitte zwischen beiden Tuberkula hervorkommen. Dabei ist zu beachten, wenn ich C6 sehe und sehe den Ramus ventralis zwischen beiden Tuberkula, kommt er aus dem sechsten Segment, also zwischen dem fünften und dem sechsten Halswirbel. Er kommt also von Kranial und verläuft hier zwischen beiden Tuberkeln. Fahre ich ein Segment höher, sehe ich, wie dieses typische Erscheinungsbild des Querfortsatzes sich ändert und die Tuberkula plumper wirken und näher zusammenrücken. Fahre ich ein Segment nach kaudal, dann vermisse ich das Tuberculum anterius, weil an dieser Stelle die Arteria vertebralis in den Spinalkanal eintritt, aus der Arteria subclavia kommend und schlicht und ergreifend dort für ein Tuberculum anterius salopp gesagt kein Platz ist. Deswegen ist es meist rudimentär ausgebildet, was auch so wirken kann, als wenn es fehlt. Also anhand der Querfortsätze wird die Höhe festgelegt.
Tim
00:25:37
Ich grätsche kurz dazwischen, Rainer. Ich packe auf die Webseite zwei Fotos, wie man C6, C7 verwechseln kann und wie man C7 und C8 nur aufgrund der Struktur... Der Prozessi transversi verwechseln kann. Prinzipiell ist das genau so, wie du gesagt hast. Es gibt aber durchaus Schwierigkeiten. Und ich finde das super, dass du hervorgehoben hast, dass man von einem rudimentären Tuberculum anterius auf C7 spricht. Denn manchmal kann es schon prominent sein.
Rainer
00:26:13
Das kann es sein, ist aber nicht häufig der Fall. Aber man kann es verwechseln. Das ist komplett richtig. Wenn du diese interskalenäre Region eingestellt hast, sonografisch, also mit einer transversalen Anlotung des Schallkopfes, etwas distal des Gehlkopfes, zeigt sich dieses typische Bild. Und hierbei gilt, dass die oberste Struktur, die erkennbar ist, also die am nahesten an der Fascia praevertebralis liegt, ist immer C5. Da C5 als erste von Kranial kommend aus der Wirbelsäule abgeht. Und alles, was drunter liegt, sind dann die tiefer gelegenen Rami ventralis oder Clavicula nach bereits der Trunkusbildung.
Tim
00:26:59
So, jetzt mache ich den einfachen Weg. Ich suche mal die Lamina praevertebralis. Das ist ja prima, wenn man die gut sieht. Und dann sehe ich da so einen Bubbel zwischen dem medial gelegenen Scalenus anterior und dem lateralen Musculus scalenus medius. Jetzt sehe ich einen Zusammenschluss von C5 und C6. Das wäre jetzt der Truncus superior. Der ist für uns ja relativ relevant, oder?
Rainer
00:27:26
Da sind wir ja genau bei unserem Ausgangspunkt, von dem wir gestartet sind.
Tim
00:27:31
Schau mal, Rainer, wir schließen Kreise.
Rainer
00:27:33
Ja.
Tim
00:27:33
Wir wollen weg vom Phrenicus. Also weg von der Position, wo der Nervus phrenicus weiter kranial neben dem Ramus ventralis aus C5 liegt. Und das wäre zum Beispiel eine Position, wo sich der Truncus superior bildet. Das wäre jetzt ein Ort, wo wir zum Beispiel blockieren könnten.
Rainer
00:27:54
Auf diesem Bild sieht man auch sehr schön, wie eng diese Skalenuslücke wirklich ist.
Tim
00:27:59
Achtung, Rainer sieht ein Bild, aber du nicht, liebe Hörerin, liebe Hörer. Komm auf radiomegaherz.de, schau dir das Bild an. Wir stellen verschiedene Techniken dar. Was wir jetzt sehen, sind die Musculi scaleni mit einer engen Lücke, mit dem Truncus superior. Und dort ist die Kanülenspitze eindeutig neben dem Truncus superior abgebildet. Mit neben meine ich lateral. Und natürlich hat es auch einen Grund, warum wir lateral injizieren. Wir wollen jegliche Ausbreitung nach medial vermeiden. Auchmals der Nervus phrenicus liegt tief zur Fascia praevertebralis, genauso wie die Rami ventralis der Halsnerven.
Rainer
00:28:44
Ja und zusätzlich medial von den Rami Ventralis aus betrachtet und deswegen ist das Risiko, den Nervus Phrenicus, so man ihn nicht gesehen hat, bei der Nadelführung zu verletzen, geringer, wenn die Nadel lateral eingesetzt wird. Mit lateral bitte nicht verwechseln mit einer In-Plane-Nadelführung von lateral kommend.
Tim
00:29:09
Ja, danke Rainer. Ich habe natürlich out-of-plane blockiert. Das zeigt auch das Foto auf der Webseite. Warum nicht in Plane? Komm her.
Rainer
00:29:17
Ja gut, wir haben ja aus der interskalenären Position abgehend die Nerven, die die sekundäre Rumpfwandmuskulatur innervieren, die primär mit der Schulteroperation nichts zu tun haben, sondern beispielsweise der Nervus dorsalis scapulae sind, der den Musculus serratus anterior innerviert, oder Nervus thoracodorsalis. Und die verlaufen eben von medial nach lateral durch den Musculus scalenus medius und sind bei einer Nadelführung von lateral nach medial punktionsgefährdet, so man sie nicht dargestellt hat. Die sind im Einzelfall aber schwierig darzustellen, sodass da immer ein gewisses Restrisiko bleibt. Aus unserer Sicht ist daher die out-of-plane-Punktion, die diesen Weg schlicht und ergreifend vermeidet, vorzuziehen, einfach aus Sicherheitsgründen.
Tim
00:30:16
Truncus superior-Blockade wäre die bevorzugte Technik somit out-of-plane, Kanülenrichtung Richtung Schulter, Platzierung der Kanülenspitze lateral des Truncus superior. Die Maschine am besten ipsilateral, oder? Damit du deinen Kopf möglichst wenig drehen musst und genau auf den Bildschirm guckst. Das klappt nicht in jeder Einleitung. Es geht theoretisch auch auf der kontralateralen Seite.
Rainer
00:30:46
Ja, ipsilateral hat halt schon eindeutige Vorteile, auch wenn zusätzlich zur Darstellung des Plexus dass noch die Nadelführung berücksichtigt wird. In out-of-plane-Technik bietet sich die ipsilaterale Aufstellungstechnik schlicht und ergreifend an.
Tim
00:31:02
Welche Gründe gibt es denn, dass gefühlt Nordamerika komplett in-plane blockiert?
Rainer
00:31:07
Das ist dieser grundsätzliche Gedanke, dass die Nadel in-plane immer komplett darstellbar ist. Das Entscheidende ist die Nadelspitze und nicht der Schaft. Und rein physikalisch betrachtet ist sowieso nie die ganze Nadel sichtbar, sondern immer nur ein Teil des Schaftes, da der Einstich von außerhalb des Schallkopfes natürlich erfolgt. Und dieser Gedanke, dass die in-plane-Technik sicherer ist, der ist physikalisch nicht zu halten, weil unser Ultraschallbild, wie bereits mehrfach erwähnt, wird aus einem Volumen generiert, also aus einem dreidimensionalen Volumen und nicht aus einem zweidimensionalen Schnitt. Und deswegen ist bei der Inplane-Technik nicht genau festlegbar, in welchem Teil des Volumens die Nadel sich gerade befindet. Also hier wird eine vermeintliche Sicherheit vorgegaukelt, die in der Form physikalisch nicht haltbar ist.
Tim
00:32:05
Rainer, wir haben viele Systeme schon angeguckt, viele Punktionsphantome untersucht, viele Übungen gemacht. Es gibt Sonden, da ist in-plane zu punktieren bedeutend schwieriger als mit anderen Sonden, mit anderen Presets, mit einem anderen Beamforming. Was ist die Erklärung dafür?
Rainer
00:32:26
Ja gut, das ist eine Beobachtung, die wir über die Jahre ja auch gemacht haben, dass teilweise mit einfachen Ultraschallsystemen die Nadel viel deutlicher zu sehen ist als mit High-End-Systemen. Das hat schlicht und ergreifend was mit der Größe der Schichtdicke zu tun, dass das Beamforming der High-End-Maschine wesentlich subtiler ist, damit die Schichtdicke deutlich kleiner und dann die Nadel natürlich viel exakter geführt werden muss. Das sind Dinge, die im klinischen Alltag in aller Regel nicht berücksichtigt werden. Wie du schon angedeutet hast, erklärt das den Unterschied auch zwischen Punktionsphantomen. Es gibt Punktionsphantomen, wo der Punktionserfolg hervorragend ist, weil sie eine riesen Schichtige zulassen.
Tim
00:33:09
Ja, weil die Reflektionen auch so gut sind in dem Medium, ne?
Rainer
00:33:12
Genau, beziehungsweise keine anderen Reflektoren in dem Medium vorhanden sind. Aber das wäre jetzt ein Abschweifen zu weit. Das ist der Grund, weshalb wir die Inplane-Punktion hier nicht bevorzugen, ist ein rein anatomischer und der Verlauf der Nerven für die sekundäre Rumpfwandmuskulatur von medial nach lateral, die im Vorschubweg liegen würden.
Tim
00:33:35
Liebe Hörerinnen, liebe Hörer, das ist jetzt wichtig. Wir begründen unsere Technik nicht nach Vorliebe oder nach was gerade in ist, sondern wir argumentieren Ultraschall-physikalisch und anatomisch. Und jetzt gebe ich dir noch eine dritte Möglichkeit. Es ist didaktisch und für die Ausbildung. Ich möchte den Sprung zu den Katheter-Techniken machen, Und wenn du dir überlegst, wie der Plexus verläuft, vom Hals unterhalb der Klavekula in die Achsellücke zum Arm, dann sollte aus meiner Sicht ein Katheter auch genau in die Richtung vorgeschoben werden und nicht quer zum Verlauf. Das heißt, jemand, der out-of-plane-Single-Shot übt, übt gleichzeitig die gleiche Technik für eine Katheter-Technik. Rainer, lass uns doch bitte über Katheter sprechen. Aus meiner Sicht nochmals, Katheter am Hals ist eines der komplexesten Aufgaben in der Ultraschallgestützten Regionalanästhesie.
Rainer
00:34:43
Da hast du völlig recht damit. Und die Punktionsrichtung, die du gerade beschrieben hast, die nicht auf das Neurovorrahmen zugeht, sondern in den Verlauf der Rami-ventrales geht, ist eindeutig zu bevorzugen. Auch wenn man sonografisch punktiert, initial sicherlich zunächst mal Richtung Neurovorrahmen schieben würde, weil sich dies im Ultraschallbild einfach darstellt. Aber hier ist wirklich zu betonen, dass der Katheter von medial nach lateral geführt werden soll, unter Umständen mit einer Schallkopfbewegung nach distal. Und das entspricht eigentlich dieser traditionellen Punktionsrichtung, die vor Jahren schon berichtet wurde. Ich glaube Tim, das waren Gisela Meier und Johannes Büttner, die so eine ähnliche Punktion beschrieben hatten. und die ist auch mit Ultraschall absolut aus anatomischen Sicherheitsgründen zu bevorzugen. Die Punktionsrichtung nach medial ist dringend abzuraten, vor allem weil wir wissen, dass Katheter, die am Hals angelegt werden durch ihre transmuskulären Verläufe, die so gut wie nie zu vermeiden sind, nie lagestabil sind. Wenn diese Katheter jetzt noch nicht an der Nadelspitze enden, beziehungsweise dort platziert wurden, sondern über 2, 3, 4, teilweise bis zu 10 cm vorgeschoben werden. Dann gibt es keinen Anhalt, wo die Katheterspitze tatsächlich jetzt zum Liegen gekommen ist. Und damit sind die Nebenwirkungen, beziehungsweise Komplikationen, bis zu tödlichen Komplikationen auch erklärbar. Also hier würde ich dringend anraten, den Katheter da liegen zu lassen mit seiner Spitze, wo die nervale Struktur identifiziert wurde und nicht über die Struktur weiter vorzuschieben, was für andere Blockaden übrigens auch einzuhalten ist.
Tim
00:36:38
Nun hat der Podcast nicht den Schwerpunkt Katheter-Techniken für den Plexus Brachialis. Rainer, da hast du auch maßgeblich einen Artikel publiziert, insbesondere über die kontinuierliche Plexus Brachialis-Blockade am Hals. Ich verlinke dir den, liebe Hörerinnen, liebe Hörer, auf dem Blogbeitrag. Dort gibt es auch einen Deep Dive in die Anatomie am Hals, all die Punkte, die wir besprochen haben, nebst den Inhalten, die auf Radiomegahertz publiziert werden. Es lohnt sich zu lesen. Zurück zur Truncus superior-Blockade. Rainer, diese großen Maschinen, die wiegen ja fast eine halbe Tonne. Ich habe mir neulich die Schulter luxiert und das passt ganz gut zu einer Frage, die Daniel gestellt hat. Ich spiele die mal ab.
Rainer
00:37:30
Hallo Tim, was kann man für die Schulterreposition für eine Nervenblockade durchführen? Ja gut, das ist eine wichtige Frage, weil Patienten mit Schulterluxationen ja zügig behandelt werden sollen und in den seltensten Fällen nüchtern sind. Also was möchten wir haben? Wir möchten einen wirksamen Block haben und wir möchten einen sicheren Block haben. Jetzt gehen wir zurück in die Anatomie und sagen für die Schulterluxation, um die behandeln zu können, müssen wir die Rotatorenmanschette entlasten. Und damit haben wir als idealen Blockadeort mit möglichst wenig Nebenwirkungen den Trunkus superior Block, der alle wesentlichen Strukturen damit abdeckt, die für die Reposition erforderlich sind. Und hier genügen sehr geringe Volumina von 1 bis 2, 2,5 Milliliter, um hier zielgerichtet innerhalb kürzester Zeit eine wirksame Blockade zu erreichen.
Tim
00:38:35
Und warum, lieber Rainer, könnte ich nicht einfach C5 und C6 selektiv blockieren?
Rainer
00:38:43
Doch, das kannst du machen.
Tim
00:38:45
Ist aber scheiße.
Rainer
00:38:45
Ja, das ist im Einzelfall halt deutlich schwieriger, weil die Rami ventrales einen sehr variablen Verlauf in der Skalenuslücke nehmen können. C5 kann beispielsweise eine ganze Strecke anterior des Musculus scalenus anterior verlaufen, kann den Muskel penetrieren. C6 kann das auch. Das können auch beide miteinander. Und zuverlässig mit einem Versuch erreichen kann man die dann, wenn sie den Truncus superior gebildet haben. ohne auf diese anatomischen Variationen Rücksicht nehmen zu müssen. Das ist ein ganz einfacher, pragmatischer Ansatz.
Tim
00:39:22
Perfekt, klasse. Jetzt meine Schulter ist wieder drin. Ich bin wieder eingerenkt und steht jetzt aber noch eine Operation aus. Und die will ich natürlich wach haben und ich möchte das in alleiniger Regionalanästhesie haben. Meine Rotatorenmanschette muss operiert werden. Zu den Nervi supraclavicularis, die sensibel die Haut des Schulterdaches innervieren. Ich muss also den Plexus brachialis und Anteile des Plexus cervicalis blockieren. Und Rainer, da kommt jetzt auch nochmal eine Frage von einer Hörerin. Spiele ich ein. Hallo Tim, mir ist die Anker. Nach dem letzten Podcasts ist mir eine Frage aufgefallen. Wenn ich einen Plexus-brachiales-Block auf supraclaviculärer Ebene steche und ich danach die Nervi supraclaviculares noch mit blockieren möchte, ziehe ich die Nadel zurück und appliziere lokal an Ästhetikums in der oberflächlichen und tiefen Halsfaszie. Ist dieses Vorgehen genauso auf der interscalennären Ebene möglich? Das wäre meine Frage und freue mich über deine Antwort.
Rainer
00:40:34
Das ist eine sehr gute und klinisch wichtige Frage. Das Vorgehen auf supraclaviculärer Ebene entspricht genau dem, was wir auch machen. Sprich, die Nadel über die Fascia praevertebrales zurückziehen in das oberflächliche Segment. Und dort als Leitstruktur mag die Vena jugularis externa in vielen Fällen hilfreich sein, Lokalanästhetikum Depot, aber streng oberhalb der Fasze zu injizieren. Wenn wir den Verlauf der Nervis supraclaviculares uns anschauen, dann funktioniert das auf interskalenärer Ebene in dieser Form nicht. Der Grund ist schlicht und ergreifend ein anatomischer. Die Nervis supraclaviculares sind Äste, die schwerpunktmäßig aus C4 kommen, natürlich wieder variabel auch Anteile aus C3 oder C5 haben können und unter der Fascia praevertebralis einen Verlauf haben, bevor sie diese Faszie durchbrechen und in mehreren Stufen dann oberflächlich werden zur Versorgung der entsprechenden Hautareale. Die Distanz, die die Nerven unterhalb der Fascia prävertebralis bleiben, Die kann sehr variabel sein, bis zu 2, 2,5 cm. Sodass wir in supraclaviculärer Position zwar wissen, dass sie da bereits durch die Faszie durchgebrochen sind, aber in der klassischen interskalenären Position bei C5 und C6 nicht. Warum wir in der Vergangenheit mit klassisch-interskalenären Blockaden hier diese Hautareale erreicht haben, liegt schlicht und ergreifend an der variablen Ausbreitung, vor allem bei höheren Volumina. Wenn das Lokalanästhetikum sich ein Segment nach Kranial ausbreitet, sind die Nerven da erreicht oder sich unterhalb der Fascia praevertebralis nach Lateral ausbreitet auch. Also das erklärt diesen Erfolg bei der Interskalenären Blockade. Aber auch hier war es wieder nicht sicher vorhersagbar. Der sichere Weg, die Nerven zu blockieren, ist genau der, den die Ange beschrieben hat, nämlich supraclaviculär, die Nadel zurückzuziehen. Hier gibt es nur eine Einschränkung, da die Nn. supraclaviculares sich orientierend in der Area nervosa bereits unterhalb der Faszie beginnen können zu verteilen, dass sehr mediale Anteile, die ans Sternoklavikulargelenk ziehen, bei der Versorgung von Klavikularfrakturen so unter Umständen nicht erreicht werden. Das ist aber für die Operation am Schultergelenk völlig unbedeutend. Also funktioniert die beschriebene Technik sehr gut.
Tim
00:43:15
Rainer, ich werde mal Georg fragen, ob er uns ein Präparatfoto zur Verfügung stellt, das er frei gibt. Wir haben ja eine Menge Fotos gemacht. Und dir, liebe Anke, vielen Dank für die Frage. Wir haben jetzt alles am Beispiel einer Rotatoren-Manschetten-Operation festgemacht. Dieses Vorgehen gilt natürlich auch für andere Operationen wie die AC-Gelenkresektion, die subakromiale Dekompression, die arthroskopische Rotatoren-Manschettennaht, die Supraspinatussehnennaht und so weiter. Ich werde auf die Webseite eine Tabelle packen, wie ich das mit den Operatoren und den Kolleginnen abgesprochen habe, wie das in der Klinik, wo ich arbeite, umgesetzt wird. Und das müsstest du dann auch mit deiner Klinik und den Operateurinnen und Operateuren so besprechen. Geh auf radiomegahertz.de, schau dir den Blogbeitrag an, da findest du die ganzen weiteren Informationen, die jetzt hier im Podcast keinen Platz finden. Es geht dem Ende zu, das Ende der Episode 4 der zweiten Staffel. Wir haben über die Interscalenäre Plexus brachialis-Blockade gesprochen. Sie ist eine Technik, die regelmäßig für Operationen an der Schulter verwendet wird, aber birgt Probleme.
Rainer
00:44:38
Hat ein spezifisches Profil an Komplikationen und Nebenwirkungen, die die Indikation limitieren.
Tim
00:44:47
Die Komplikationen werden getrennt in unerwünschte Ausbreitung der Lokalanästhetika oder mechanische Komplikationen:
Rainer
00:44:57
Die Ausbreitung des Lokalanästhetikums ist in dem anatomisch eng begrenzten, sehr variablen Raum nicht vorhersagbar und damit nicht kalkulierbar, sodass diese Lokalanästhetika-bedingten Nebenwirkungen erklärbar sind, vor allem aber auch nicht vermeidbar sind. Klinisch wären die von vielen Anwendern als nicht gravierend angesehen, was von Patienten teilweise ganz anders empfunden wird. Die Komplikationen gehen im Wesentlichen auf Punktionskomplikationen zurück, die durch die anatomischen Besonderheiten der Skalenuslücke erklärbar sind.
Tim
00:45:34
Welche Nerven blockiert werden, hängt vom Operationsverfahren ab und ob in Narkose oder wach operiert wird.
Rainer
00:45:42
Für die einfache Schulteroperation ist die Blockade des Truncus superior, der sich aus C5 und C6 bildet, ausreichend. Das Hautareal über der Schulter wird von den Nn. supraclaviculares aus dem Plexus cervicalis versorgt und muss für eine Wacheoperation gezielt mitblockiert werden. Als additives Verfahren zu einer Allgemeinanästhesie, in welcher Form auch immer, ist die Blockade der Nervi supraclaviculares nicht erforderlich.
Tim
00:46:17
Kathetertechniken sind nochmals anspruchsvoller als die Single-Shot-Blockaden.
Rainer
00:46:22
Hier gilt eine Punktionsrichtung von medial nach lateral, entsprechend des Verlaufs der Spinalnerven einzuhalten und den Katheter nicht unkontrolliert weit vorzuschieben. Der Hintergrund ist einfach, da die Katheteranlage fast immer transmuskulär erfolgen wird, sind natürlich Bewegungen im Schulter-Hals-Bereich dafür verantwortlich, dass die Katheterposition über Tage verändert wird. Und damit unter Umständen Nebenwirkungen oder ungewollte Ausbreitungen, auch Wirkverlust zwangsläufig zu erwarten sind.
Tim
00:46:58
Die Zusammenfassung der Zusammenfassung ist, dass dir die Sonografie die Möglichkeit und die Technik bietet, auf alle diese Punkte eingehen zu können. Die Unterscheidung zwischen dem Plexus brachialis tief zur Fascia pravertebralis, die selektive Blockade der Nervi supraclaviculares, das Erkennen variabler Nervenverläufe. Die Vermeidung intravaskulärer Injektionen und die Kontrolle von kontinuierlichen Katheterverfahren, die Ausbreitung zu kontrollieren. Rainer, ich möchte mich ganz herzlich bei dir bedanken. Schön, dass du da warst.
Rainer
00:47:39
Ja, sehr gerne.
Tim
00:47:40
Ich hoffe, es hat dir Spaß gemacht. Wie immer ist jetzt dein Kopf wahrscheinlich voll mit Gedanken. Rainer, ich weiß, dass dein Kopf mit Gedanken voll ist. Du bekommst hier noch ein Präsent zum Mitnehmen und komm gut nach Hause. Ciao.
Rainer
00:47:55
Ja, ciao Tim.
Tim
00:47:58
Das war die vorletzte Episode zum Plexus Barchialis. Nächstes Mal geht es weiter mit der supraklavikulären Ebene. Schön, dass du dabei warst. Ich freue mich riesig, das ist nicht selbstverständlich. Abonniere, wenn du möchtest, den Newsletter von Radiomegahertz. Empfange Ultraschallwissen per E-Mail. Bleib gesund. Ich freue mich auf dich das nächste Mal. Bis bald und mach's gut. Ciao.

2025 - Dr. Tim Mäcken

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