Radiomegahertz

Dr. Tim Mäcken

Since 04/2023 19 Episoden

Studien über ZVK-Anlagen: nur noch mit Ultraschall? | S1F3

Von Empfehlungen zu Metaanalysen und zurück

16.07.2023 59 min Staffel 1 Episode 3

Zusammenfassung & Show Notes

Ultraschallgestützte-ZVK-Anlagen. Was sagen die Studien? Ist das alles so eindeutig? Muss ich die Punktion nur noch mit Ultraschall durchführen oder kann ich bei der mit bekannten Landmarken-Technik bleiben? Eine Auswahl von Studien, ein Sichtung der Metaanalysen und der aktuellen Empfehlungen.

Evidenz zur ultraschallgestützten ZVK-Anlage: Episode 3 der Staffel 1 über ultraschallgestützte Gefäßpunktionen. Es geht um die frühen und die neuen Metaanalysen, wo sind mögliche Probleme dieser Studienform, was ist ein Forest-Plot und wichtig, was sagen denn nun die neuen Empfehlungen? Muss ich Ultraschall nehmen, oder kann bei der Landmarken-Technik bleiben?

Anhand der Kapitelmarken kannst du direkt zu einzelnen Abschnitten skippen, oder im begleitenden Transkript mitlesen.

Links: Cochran Deutschland (Startseite), ASA Practice Guidelines 2020 Central Venous Access (FREE), Tutorial: How to read a Forest-Plot (Cochrane.org).

Im begleitenden Blogbeitrag zu dieser Folge findet du die erwähnten Literaturstellen. Wir sind auf deine Meinung, auf deine Auslegung bestimmter Studien sehr gespannt. Viel Spass beim Anhören und Lesen.

Du kannst dir auch Ultraschallwissen und sonografische Tips per Email zuschicken lassen. Unser liebevoll geschriebener Newsletter bietet kurze Anleitungen, Stories, Abläufe, praktische Hinweise und sind regelmässig mit Verweisen auf Videos. Einfacher geht es nicht Ultraschall zu lernen: hier gehts direkt zur Anmeldung.

Anregungen, Vorschläge an die Redaktion, Fragen oder eine Voice-Nachricht? Unter www.radiomegahertz.de/kontakt findest du Telefonnummer, Telegram-Link und Kontaktformular. BTW: Wir lieben Sprachmitteilungen.

Transkript

Heute spreche ich über Studien zur ultraschallgestützten ZVK-Anlage. Es geht von der Historie zu den Metaanalysen und schließlich den aktuellen Empfehlungen. Diese werden kritisch betrachtet und du wirst lernen, dass die Evidenz zur ultraschallgestützten ZVK-Anlage durchaus Lücken hat und Empfehlungen in Teilaspekten sogar widersprüchlich sein können. Hallo, schön, dass du dabei bist. Du hörst Radiomegaherz, der Podcast über Ultraschall in der Anästhesie. Mein Name ist Tim Mäcken. Ich bin Anästhesist und habe die Transformation von der Landmarkentechnik zur ultraschall gestützten ZVK-Anlage miterlebt und einige Studien zur ZVK-Anlage durchgeführt. Warum ein Podcast über Studien zur ultraschallgestützten ZVK-Anlage? Das ist ja zunächst ein recht langweiliges Thema. Es gibt aber viele Gründe, warum du dich vielleicht doch damit beschäftigen solltest. Und zwar, um deine klinischen Tätigkeiten begründen zu können. Warum setzt du dieses Verfahren am Patienten ein? Es geht auch darum zu verstehen, dass die Studien nicht alles belegen können, was wir täglich machen. Und, das wird ein großer Teil in diesem Podcast sein, damit du lernst, dass man Studien wirklich kritisch betrachten muss und nicht nur das Ergebnis in dem Abstract, in der Zusammenfassung zu lesen und das als wahrzunehmen. Das Ziel, das du vielleicht für dich in diesem Podcast mitnehmen kannst, ist, dass wenn ich am Schluss die aktuellen Empfehlungen verschiedener Gesellschaften vorstelle, dass du daraus dein Handeln ableiten kannst. Also nichts anderes als eine kleine Hilfe zur Selbstreflexion deiner sonografischen Tätigkeiten. Und natürlich, weil der Ultraschallsender Radiomegaherz ein Wissenschafts Podcast ist und natürlich das, was wir berichten und hier darstellen, auch im Kontext der wissenschaftlichen Publikationen gesehen werden sollte. Was erwartet dich also in dieser Folge? Zunächst spreche ich einmal über die Komplikationen, denn das ist ja schließlich das, was wir verbessern wollen. Wir wollen das Verfahren sicherer machen. Man muss also wissen, was passieren kann bei einer ZVK-Anlage. Was sagen die Daten? Ich stelle dann die erste Metaanalyse vor, 1996 meine ich, und vergleiche die dann mit späteren Metaanalysen. Und weil die Metaanalyse eine zentrale Stellung in diesem Podcast einnimmt, erzähle ich ganz kurz, wie die aufgebaut sind, und vor allen Dingen möchte ich kurz erzählen, wie der Forest-Plot, das Forest-Diagramm aufgebaut ist. Es geht weiter zu den Empfehlungen aus USA, Europa und natürlich schließe ich dann mit dem letzten Block die persönlichen Gedanken und vor allen Dingen auch die Bewertungen und meine subjektive Meinung. Du musst dir die Namen der Autoren, das Publikationsjahr, die Titel nicht unbedingt merken. Ich werde im begleitenden Blogbeitrag die Literaturverweise aufführen. Und natürlich, wenn zum Beispiel eine Abbildung mündlich im Podcast schwer zu erklären ist, dann könnte ich die auch im Blogbeitrag einfügen zur besseren Übersicht und für dein Verständnis. Okay. Es geht also die Reduktion von Komplikationen durch eine ZVK-Anlage. Der große Unterschied zur ultraschall gestützten peripheren Regionalanästhesie, wo das Ziel häufig eine Verbesserung der Erfolgsraten ist, ist es bei der ultraschallgestützten ZVK-Anlage eine Reduktion insbesondere mechanischer Komplikationen. Und genau diese werden auch der Schwerpunkt der Beleuchtung der Studien sein und nicht Spätfolgen, wie z. B. mögliche Infektionen. Über welche mechanischen Komplikationen sprechen wir also? In den Studien wurde untersucht Blutung allgemein, Verletzung der Vene, dann natürlich die Trennung in arterielle Punktionen oder die versehentliche arterielle Katheteranlage. Eine schwere Komplikation. Natürlich der Pneumothorax. Es wurden Nervenschäden untersucht. Es wurde geschaut, ob die ZVK-Anlage geglückt hat oder ob die Punktion oder die Anlage frustran war. Und natürlich, ob der Katheter im Anschluss korrekt liegt. Es geht also die Katheterfehllagen. Was sagt die Literatur? Ist das in irgendeiner Form wichtig, dass wir unsere Technik überhaupt verbessern? Oder sollten wir mit dem, wie wir es machen, zufrieden sein? Malin Biörkanda et al. haben 2018 10.000 ZVK-Anlagen untersucht. Die Rate an schweren Komplikationen lag bei 0,2 Prozent. Zwei Promille ist aus meiner Sicht die niedrigste berichtete Zahl von schweren Komplikationen bei dieser hohen Zahl von ZVK-Anlagen. Und es ist ein gigantisch gutes Ergebnis. Wie gesagt, die schweren mechanischen Komplikationen, die Gesamtrate betrug 1,1%. Er vergleicht seine Ergebnisse mit sechs weiteren Studien, wobei der Anteil an schweren Komplikationen überall im Prozentbereich liegt, also deutlich höher. Also Faktor 10 bis 20. Und hier kommen wir schon in den Bereich der persönlichen Wertung. Beispiel Björkander et al. haben die artielle Punktion per se nicht als Komplikation gewertet, sondern nur, während es massiv geblutet hatte. Andere Autoren sind dort deutlich strenger. Durch die Fehlpunktion der Arteria carotis communis können Plaques gelöst werden, die eine transistorisch ischämische Attacke auslösen können. Im besten Fall. Und im schlimmsten Fall einen Apoplex. Leider gibt es hierfür keine validen Inzidenzen, wie häufig neurologische Probleme nach einer Fehlpunktion der Arteria carotis communis auftreten. Unabhängig davon, wie Björkander et al. diese Komplikationen bewerten, also ob es stark blutet oder nicht bei einer arteriellen Fehlpunktion, werden seine Ergebnisse unterstützt durch eine Publikation von Frau Maria Adrian im BJA 2022 publiziert. Ich finde diese Publikation klasse. Warum? Es sind über zwölftausend ZVK Anlagen untersucht worden bei ungefähr 8500 Patienten. Also viele Patienten hatten eine Mehrfachanlage und die Gesamtrate an mechanischen Komplikationen betrug 7,7%, wobei die Rate an schweren Komplikationen nur 0,4% war, also wieder im Promillebereich. Was macht diese Studie aus meiner Sicht so besonders? Der Grund ist ganz einfach. Diese über 12000 ZVK Anlagen wurden alle unter sonografischer Kontrolle platziert. Gucken wir uns die Daten genauer an. In neun Fällen von über 12000 Punkten kam es zu einer schweren Blutung, die definiert wurde als massive Transfusion und durchaus lebensbedrohlicher, hämodynamisch instabiler Zustand. In weiteren neun Patienten kam es zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen, die eine sofortigen Intervention bedurften. Welche schweren Komplikationen wurden noch beobachtet? Es geht den Pneumothorax in 17 Fällen von über 12.000 Anlagen. Ich empfinde dieses Ergebnis als gut, also ist niedrig. Es gibt aber eine andere Zahl, wo bei mir die Alarmglocken klingen, und zwar in 15 Patienten wurde der ZVK in einer Arterie platziert, 15 Patienten. Und alles unter Ultraschallsicht. Das heißt die Kontrolle, ob der Sedlinger -Draht wirklich intravenös lag, ist nicht erfolgt. Sonografische Kontrollmaßnahmen, die Lage zu verifizieren des Drahtes, die intravenöse Lage scheinen nicht gegriffen zu haben. Was macht man also, wenn der ZVK versehentlich in einer Arterie platziert wurde? Die Empfehlungen der ASA 2020 sind dort relativ klar: vorstellung beim Chirurgen, Gefäßchirurgen oder Radiologen mit vaskulärer Interventionsmöglichkeit und vor allen Dingen Fähigkeit. Packen wir also alles zusammen, dann ist die Rate von 0,4% schwerer Komplikationen in dieser Untersuchung niedrig, doch die Einzelschicksale sind absolut schwer. Steigern wir das Schicksal des einzelnen Patienten, der einzelnen Patientin. Lars Dahlgard Hove, Anesthesiology 2007, ein Anästhesist aus Schweden, hat die Closed Claims Analyse durchgeführt, also die Patienten untersucht, die gestorben sind durch eine anästhesiologische Prozedur von 1996 bis 2004. Im 9-Jahreszeitraum gab es 24 Todesfälle. 20 davon wären vermutlich vermeidbar gewesen. Drei davon betrafen die ZVK Anlage. Der erste Patient ist gestorben, weil die Vena Subclavia verletzt worden ist. Es erfolgte keine wirkliche Kontrolle des ZVKs. Der Hämatothorax wurde zu spät entdeckt und der Patient ist am hypoxischen Hirnschaden und hämodynamischen Kreislaufstillstand gestorben. Der zweite Patient ist gestorben, weil der ZVK versehentlich in die Arteria carotis communis platziert wurde. Nachdem das bemerkt wurde, wurde der entfernt und es wurde für zehn Minuten komprimiert, was anscheinend nicht ausgereicht hat. Die Blutung ging ins Mediastinum. Es wurde explorativ thorakotomiert und letztlich ist der Patient im Multi organversagen nach schwerem hemoragischen Schock gestorben. Der Tod des dritten Patienten wurde durch ein Herz Kreislaufstillstand durch Hypoxie verursacht und die Hypoxie entstand durch ein riesen Hämatom bei der Punktion der Vena jugularis interna, bei einer INR von 2,0. Wechseln wir das Land von Schweden nach Großbritannien. Alle Fälle, die dort vor Gericht gehen, hat der ZVK glücklicherweise einen niedrigen Anteil. Also viel häufiger ist Awareness z. B. Zahnschäden. Es sind nur 3 Prozent aller anästhesiebezogenen Klagen. Aber: sprechen wir über Todesfälle in der Anästhesie, dann ist die ZVK-Anlage in 14% aller Todesfälle die Ursache dafür. Diese Daten kommen von Cook 2011 in Anaesthesia publiziert. Ich breche hier mit Studien zu Komplikationsraten ab. Bewerte für dich, ob 24 Todesfälle in Dänemark in neun Jahren durch anästhesiologische Prozeduren viel sind oder nicht. Ob 15 arteriell platzierte ZVKs von zwölftausend Anlagen viel sind oder nicht. Am Ende steht fest Die ZVK Anlage ist eine invasive Maßnahme mit potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen. Für mein Dafürhalten muss man alles, alles dafür tun, die Rate zu senken, zu minimieren. Man muss sich weiterbilden, man muss trainieren. Und ich kann jetzt schon sagen, das ist ja einer der der Gründe, das ist der Motor , das ist der Schrittmacher für Radiomegahertz. Kommen wir zum nächsten Abschnitt in diesem Podcast. Die Metaanalysen. Wir fangen an mit Andrienne Randolph 1996, publiziert in Critical Care Medicine. Das ist ein sehr früher Zeitpunkt. Nur sechs Studien über die Vena jugularis und zwei Studien über die Vena subclavia konnten eingeschlossen werden. Es gab einfach nicht mehr. Und die Besonderheit ist, warum ich diese Studie aufführe, dass dort zwei Studien eingeschlossen worden sind, die keinen Unterschied zeigen, ob man Ultraschall oder die Landmarkentechnik für die Vena jugularis ZVK-Anlage nimmt. Die Autoren dieser beiden Publikationen haben nämlich etwas anders gemacht als die vier Studien, die sonst noch eingeschlossen worden sind. Die haben mit einem CW-Doppler, so ein Dopplerstift, geguckt, wo ist die Vene, wo ist die Arterie lokalisiert? Ich versuche das Geräusch mal nachzumachen, also Arterie im CW Doppler. Klingt gut. Gegenüber der Vene. Ich habe versucht, auch die atem abhängige Modulation darzustellen. Das ist deswegen wichtig, weil alle neueren Studien den CW-Doppler, den reinen Audio-Doppler, so wie es in der Publikation steht, ausschließen. Also wir sprechen über 2D im B-Mode, Realtime-Punktion. Das ist der Goldstandard. Das ist das, worauf letztlich alles hinausläuft. Darum die Erwähnung dieser Studie. Jetzt muss man noch mal eben einordnen, wann das war. 1996. Die Maschinen sind nicht das, was man heute gewohnt ist. Natürlich verwenden wir Compound-Imaging. Wir haben hohe Bildwiederholraten. Wir haben hohe Frequenzen. Wir sehen viel mehr Details durch Speckle Reduction. Die Autoren waren somit Pioniere dieser Technik. Das ist großartig. Und dennoch muss man die Ergebnisse im Kontext der damaligen Technik betrachten. Eine weitere Studie aus der gleichen Zeit, 1997 von Slama, möchte ich erwähnen, weil ein ähnlich altes Ultraschallgerät verwendet wurde, aber in der Methodik etwas angewandt wurde, was aus meiner Sicht nicht korrekt ist und wo wir heute wissen, das kann nicht funktionieren, das Ergebnis muss anders interpretiert werden. Und ich erwähne diese Studie auch, weil sie sich die nächsten 15 Jahre durch alle Metaanalysen schummelt, bis sie irgendwann ausgeschlossen wird. Also 1997 von Slama et al. aus Frankreich publiziert, im Journal of Intensive Care Medicin, es wurde die Vena jugularis punktiert, Kontrollgruppe Landmarkentechnik gegenüber Ultraschallgruppe. Und herauskam, dass es keine signifikanten Unterschiede gibt. In beiden Gruppen kam es mit ungefähr 40 Patienten fünfmal zu einer Arteria carotis communis Punktion. Zwar war die Access-Time, die Punktionszeit in der Ultraschallgruppe kürzer, aber die Anzahl der Versuche unterschieden sich nicht signifikant, auch nicht die Anzahl der erfolgreichen Punktionen beim ersten Einstich. Das waren nämlich sehr junge Ärztinnen und Ärzte, die mit der Prozedur der ZVK-Anlage weder nach Landmarken Technik noch nach Ultraschall-Technik versiert oder erfahren waren. Das versiert oder erfahren wurde in der Methodik auch genau spezifiziert, nämlich dass sie mindestens drei Versuche nach der Landmarken Technik an Erfahrung mitbrachten. Das kann man andersherum formulieren, nämlich gar keine. Wir wissen, dass egal welche Technik, Landmarken-Technik oder Ultraschall, man muss beides üben. Dazu gibt es unterschiedliche Aussagen, ob es 20, 50 oder 100 Interventionen sind, bis etwas gut beherrscht wird, bis die Fertigkeit erlangt ist. Egal wie man es dreht, in dieser Studie hätte mich jedes andere Ergebnis gewundert. Okay, ich habe ja gesagt, es geht jetzt eigentlich die Metaanalysen, weil das eine super Art ist, Übersicht über die Flut der Publikationen zu behalten, weil sie viele Publikationen zusammenfassen. Sie könnten eine Evidenz über die Gesamtheit der Studien zu einer gezielten Fragestellung bieten. Und das ist einfach klasse. Es gibt noch einen zweiten Grund, warum eine Metaanalyse aus meiner Sicht gut ist. Vertraut man nur den einzelnen Studien, könnte man einem Bias unterliegen, dem Bias der selektiven Studienwahrnehmung. Du könntest dir nur die Studien heraussuchen, herauspicken, die deinem medizinischen Bild entsprechen, wo du glaubst, die unterstützen deine Aussagen, was du machen möchtest. Und du hast quasi eine Rechtfertigung, andere Studien zu ignorieren, die ein konträres Bild abgeben. Es spricht also vieles für eine Metaanalyse. Man muss nur wissen, dass man den Methodik Teil exakt lesen muss. Denn die Autorin oder der Autor sollte möglichst genau definieren, warum und warum nicht er die folgenden Studien eingeschlossen hat. Denn das ist wichtig, das Ergebnis zu interpretieren. Das erklärt auch, warum drei Metaanalysen zum gleichen Thema aber von drei unterschiedlichen Autorinnen unterschiedliche Ergebnisse zeigen können. Wissenschaftlich betrachtet ist somit die Metaanalyse eine klasse Art, viele Studien zusammenzufassen. Das Nadelöhr ist nach wie vor der oder diejenige, der sie verfasst. Um die Vielzahl der Studien übersichtlich zusammenzufassen, gibt es eine grafische Darstellung, die sehr, sehr häufig verwendet wird. Das ist der sogenannte Forest-Plot, der Wald-Plot oder Baum-Plot. Stell dir einfach den Buchstaben T vor, ein großes T, was du einmal umdrehst. Der senkrechte Balken ist der Stamm vom Baum und der waagerechte Balken, der jetzt unten liegt, ist der Boden, also der Waldboden. Nun brauchst du noch die Äste vom Baum. Das sind die Studien. Die unterschiedlichen Studien werden als waagerechte Linien, also parallel zum Boden bzw. quer zum Stamm dargestellt. Die Breite des Balkens ist häufig das Konfidenzintervall, das 95% Konfidenzintervall. Und das Konfidenzintervall gibt also die Unsicherheit an. Ist der Ast kurz, also das Konfidenzintervall klein, dann ist die Unsicherheit auch klein. Die Mitte des Konfidenzintervalls wird mit einem Marker dargestellt. Häufig ist das ein Quadrat. Und dieses Quadrat, dieser Marker, gibt mir Hinweise über den Informationsgehalt, nämlich das Gewicht der Studie. Ein großer fetter Marker sagt, diese Studie wird besonders gewichtet in dem gepoolten Wert, also die Zusammenfassung aller Konfidenzintervalle. Wenn ein Marker nun auf dem senkrechten Strich vom T, vom umgedrehten T liegt, auf dem Stamm vom Baum, dann bedeutet das, dass Therapie A oder Maßnahme A und Therapie B bzw. Maßnahme B keinen Effekt auf das untersuchte Merkmal haben. Das ist so zu verstehen. Der Balken, der Baumstamm, gibt nämlich das relative Risiko an oder die Odds Ratio, die Chancen-Wahrscheinlichkeit. Und links und rechts vom Boden gibt es jeweils ein negatives Risiko für Maßnahme A oder Maßnahme B. Eine absolut eindeutige Studie hat somit eine hohe Gewichtung, gekennzeichnet durch einen großen Marker, ein kleines Konfidenzintervall und schneidet nicht die RiskRatio, den Stamm unseres Baumes auf der Linie, sondern ist links oder rechts vergesellschaftet. Hat man nur Studien, die so sind, dann ist das prima für ein Ergebnis. Ist dann bloß kein Baumdiagramm mehr, weil kein Ast mehr den Stamm berührt. Ich verlinke in den Show Notes die Cochrane Database Deutschland. Dort gibt es tolle, tolle Informationen. Außerdem zweikurze Videos auf YouTube zu einem Forest-Plot und wie er aussieht. Okay, springen wir von der ersten Metaanalyse 1996 gleich nach 2002 bzw. 2003. Die sogenannten NICE- Guidlines. Nice steht für National Institute for Health and Care Excellence. 2002 wurde empfohlen, in Großbritannien alle ZVKs mindestens für die Vena Jugularis aufgrund der Studienlage in realtime-Ultraschall, also B-Mode zu platzieren. Die NICE-Guidlines wurden regelmäßig aktualisiert, also 2002, 2010 und 2016. Die entsprechende Metaanalyse dazu ist im Britisch Journal of Anaesthesia publiziert von Hind 2003. Und was ist das Ergebnis? 2D-Realtime ist die empfohlene Technik für alle ZVKs, für die Vena jugularis Interna, bei Erwachsenen und bei Kindern, bei elektiven Eingriffen. Der Grund, warum die Empfehlung so klar für elektiv war, ist, dass es zu wenig Studien gibt über die Verwendung von Ultraschall im Notfall. Dennoch haben sich die Autoren dafür ausgesprochen, Ultraschall, Realtime auch im Notfall für alle ZVK-Anlagen zu verwenden. Der Grund für diese Aussage ist einfach. Es gibt schlicht zu wenig Studien über die Vena subclavia Punktion oder auch die Vena femoralis. Nicht empfohlen wird der Audio -Doppler, also dieser CW-Stift. Genauso wenig wie das statische Sonografieren, so beschreiben die das, Static-Ultrasound, also vorher gucken, dann Schallkopf weglegen und punktieren. Das Stichwort ist Realtime-Punktion. Punktion unter Sicht in Echtzeit und alles darstellen. Guckt man sich den Forest-Plot in dieser Publikation von Hind 2003 an, dann taucht da jemand auf, über den wir schon gesprochen haben. Dr. Slama, die Studie von 1997. Und zwar in dem Diagramm in dem Forest -Plot mit der Frage Failed Catheter Placements. Du erinnerst dich, das war die Studie, wo die Vena jugularis nach Landmarkentechnik oder Ultraschall punktiert wurde und die Anwender*innen eine niedrige Erfahrung mit der ZVK-Anlage hatten. Also vier bis zwölf Anlagen steht im Methodik-Teil. 32 von 42 ZVK Anlagen in der Kontrollgruppe waren beim ersten Versuch erfolgreich. Die Autoren haben diskutiert, warum diese Differenz von 10 in der Kontrollgruppe gegenüber 100% in der Ultraschallgruppe zustande kam. Die Gründe waren eine Venentrombose, ein Durchmesser in mehreren Patienten von 2 bis 5 Millimeter, untypische Lagen, kurzum etwas, wo man hätte man vorher sonografiert, überhaupt nicht punktiert. Darüber hinaus ist die Randomisierung in dieser Studie unklar. Und bei der niedrigen Verteilung, also kann es durchaus Zufall sein, dass die Anzahl an Patienten mit einer Venen, Thromose oder einem extrem kleinen Durchmesser überproportional häufig in der Landmarken Gruppe vertreten war. Obwohl ich die Gesamtaussage der Studie, der Meta Analyse von Hind natürlich befürworte, ich bin ja pro Ultraschall, hätte diese Studie nicht eingeschlossen werden dürfen. Lassen wir den Randomisierungsfehler mal draußen vor, wäre die Studie gut, wenn man einen Forest-Plot macht nach der Frage, hilft Ultraschall absoluten Anfängern besser zu punktieren? Das wäre die ideale Studie dafür. Machen wir einen Zeitsprung: zehn Jahre weiter. Shao-Yong Wu publiziert in Anästhesiologie 2013 die nächste Metaanalyse über ZVK -Anlagen: Landmarkentechnik versus Ultraschall, also ein hochkarätiges Journal in unserem Fachgebiet. Die Studie wurde damals im CME-Programm aufgenommen und an alle verteilt, um die Technik der Sonografie zu publizieren, zu promoten, dass wir bitte ZVKs mit Ultraschall legen sollen. Jetzt gucke ich mir wieder einen Forest -Plot in dieser Publikation von Wu 2013 an. Und wen finde ich? Na, kannst du es dir denken? Slama et al. tauchen auf im Plot, wo geguckt wird, wie häufig treten arterielle Fehlpunktionen auf, also in Landmarkentechnik häufiger oder in der Ultraschalltechnik? Kannst du dir vorstellen, wo der Marker des Konfidenzintervalls von Slama et al. in diesem Forest-Plot liegt? Es ist nicht schwer, oder? In beiden Gruppen trafen ja gleich viel arterielle Punktionen auf. Der Marker liegt genau auf dem Stamm. Die RiskRatio ist genau bei eins, es ist also Schiet-egal, laut dieser Studie, ob du Ultraschall oder die Landmarkentechnik nimmst, wenn du vermeiden möchtest, die Arterie zu punktieren. Du hörst, worauf ich hinaus will: ist das Studienziel zu gucken, wie häufig arterielle Punktionen auftreten, in Landmarkentechnik und Ultraschall, muss sich alle anderen Confounder, mögliche Störfaktoren, ausschließen. Jemand, der mit dieser Technik so neu ist, dass er wirklich überlegen muss, wie führe ich die Kanüle, wie führe ich den Seldinger-Draht ein, wie funktioniert das überhaupt, wo eine große Unsicherheit ist, ist vermutlich nicht geeignet, diesen Studienparameter exakt zu untersuchen. Ausnahme, du möchtest exakt untersuchen, ob wirkliche Neulinge, absolute Beginner*innen mit der einen oder mit der anderen Technik besser sind. Wenn das so ist, dann muss man aber überlegen, ob man diese Ergebnisse mit der Fragestellung punktiert ein Anfänger, eine Anfängerin mit Ultraschall besser oder schlechter in eine Metaanalyse mit der Frage, über die Häufigkeit der arteriellen Punktionen unter Ultraschall überhaupt mit einschließt. Bleiben wir noch bei diesem Forest -Plot in der Metaanalyse von Wu 2013. Wie gesagt, der Marker der Studie von Slama nach der Frage über die Häufigkeit von arteriellen Punktionen liegt auf dem Stamm: RiskRatio ist eins. In diesem Diagramm gibt es zwei weitere Studien, wo der Marker auf der rechten Seite ist, also "fovours Landmark Technique", das heißt nimmst du nicht den Ultraschall, punktierst du nach der Landmarken-Technik, treten weniger arterielle Punktionen auf. Da werde ich natürlich hellhörig, weil Realtime-Ultraschall stellt doch Vene und Arterie gleichzeitig dar. Wie kann es da sein, dass ich durch Tasten seltener die Arterie treffe als mit Ultraschall? Gucken wir uns diese beiden Studien an. Die erste ist von Dr. Grebenik, publiziert im Britischen Journal of Anaesthesia 2004 (BJA). Du erinnerst dich kurz, die NICE -Guidelines 2002 und im BJA 2003 von Hind publiziert, haben die Verwendung von Ultraschall für die ZVK Anlage empfohlen. Grebenik et al. haben vollkommen korrekt auf die dünne Datenlage hingewiesen und wollten der Frage nachgehen, ob die NICE Guidelines für die ZVK-Anlage auch für Kinder gültig ist. Ist die Evidenz-Base überhaupt ausreichend? Also ein durchaus provokanter Titel für Verfasser oder Advokaten der NICE -Guidelines, also die Pro-Ultraschaller. Es geht also die Anlage von ZVKs bei Kindern. Einmal 65 und 59 Kinder zwischen ein, zwei Tagen und sieben bis acht Jahren wurden eingeschlossen. Zu den Gruppen, die die Punktion durchgeführt haben. Das waren durchaus erfahrene Ärztinnen und Ärzte, nämlich Pediatric Consultants. Und die hatten, weil sie auch Cardio .-Anästhesisten waren, eine Menge Erfahrung mit ZVK-Anlagen. Die wurden nun randomisiert eingeteilt entweder Landmarkentechnik oder Ultraschall. Die Erfahrung mit der Ultraschall-Technik war mindestens über fünf Ultraschallpunktionen. Punktiert wurde mit dem SideRide Version 3 der Firma Bard mit D geschrieben. Ein für die bettseitige Intervention produziertes System. Es hat eine uralte Kathodenstrahlröhre, einen Schallkopf, 3 bis 9 Megaherts. Und die Besonderheit war, dass mit einer Kanülenführung mit einem Nedle-Guide punktiert wurde, und zwar mit einem out-of-plane Needle-Guide. Und das ist schon etwas Spezielles. Das Gegenteil, die in-plane Kanülenführung habe ich ja in einem Blogbeitrag schon dargestellt. Die Besonderheit ist, dass man, sobald man auf diese Art punktiert, einen fixen Komplex hat zwischen Schallkopf, N eedle-Guide und Kanüle, sobald die Kanüle im Patienten steckt. Eine wichtige Technik, die Slide-Down -Technik zur Gefäßfunktion ist mit einem out-of-plane-Kanülenhalter einer Kanülenführung nicht möglich. Zusammengefasst sind das sehr erfahrene Kolleg*innen, die dort punktieren, die eine hohe Expertise haben mit der Landmarkentechnik, die jetzt auf eine neuere Technik wechseln, womit sie keine Erfahrung haben. Und diese Technik wird erschwert durch eine fixe Kanülenführung. Das Ergebnis der Studie von Grebenik et al. 2004 über die hohe Anzahl arterieller Fehlpunktionen in der Ultraschall-Gruppe in Out-of-Plane mit Kanülenführung kann ich mir nur durch eine quasi unmögliche Umsetzung mit dieser Technik erklären. Was bleibt unterm Strich? Hätte Wu 2013 diese Analyse wie ich vorgenommen, hätte er dann die Metaanalyse anders durchgeführt? Hätte er den Einschluss von Grebenik in seinen Forest- Plot anders gewichtet? Ja, man weiß es nicht. Die zweite Studie in dem Forest-Plot von Wu, die Metaanalyse, die 2013 in Anesthesiology publiziert wurde, ist von Frau Aouad. Der Marker des Konfidenzintervalls ist auf der rechten Seite unter Landmarkentechnik passieren seltener arterielle Fehlpunktionen, als wenn man die Ultraschalltechnik verwenden würde. Gucken wir uns die Studie an. Frau Dr. Aouad hat 2010 eine Untersuchung zur ZVK -Anlage in die Vena femoralis bei 48 Kindern, im Alter von 30 bis 40 Monaten untersucht. Die Studie ist in Anesthesia & Analgesia publiziert. Den Link findest du im Blogbeitrag. Was spricht für Ultraschall bei Kindern, den ZVK mit Ultraschall in die Vena femoralis zu platzieren? Die Vorteile laut Studie sind die Zeit ist signifikant kürzer, bis der Führungsgrad erfolgreich platziert ist gegenüber der Landmarkentechnik. Die Gesamtdurchführungzeit ist signifikant kürzer. Die Rate erfolgreiche Punktionen beim ersten Versuch sowie die Anzahl der Punktionen ist signifikant reduziert. Interessanterweise ist die Anzahl der arteriellen Funktionen höher, und zwar im Faktor 3 zu 1. Das ist ein P Wert von 0,6. Dementsprechend ist die Gewichtung in der Metaanalyse von Wu für diese Studie gering, das heißt ein kleinerer Marker. Aber wie kommt es, eine dreimal so hohe arterielle Fehlpunktion unter Ultraschallsicht, obwohl alle anderen Parameter für Ultraschall sprechen. Die Erklärung findet sich in der Methodik von Frau Dr. Aouad. Und zwar die Durchführenden hatten keinerlei Erfahrung mit der Ultraschalltechnik. Die Instruktion, die Einweisung, das Lernen bestand aus drei Beobachtungen, wie mit Ultraschall punktiert wird. Mehr nicht. Und das steht vollkommen im Kontrast zu heutigen Ausbildungsprogrammen von Kursen verschiedener Fachgesellschaften. Und wieder kommt eine subjektive Bewertung der Aussagekraft hinzu. Ist das Studienergebnis verwertbar oder nicht? Müssen nicht beide Gruppen gleich trainiert sein, einen Unterschied in einer spezifischen Technik untersuchen zu können? Springen wir nach 2015. Das Jahr, was, wenn man die Metaanalysen über Ultraschall und ZVK betrachtet, betiteln kann mit, "Dann kam Dr. Brass". Patrick Brass hat zwei systemische Reviews in der Cochrane Database veröffentlicht. Eine Analyse zur Landmarken gegenüber Ultraschalltechnik für die Vena jugularis Interna und die zweite für Vena Subclavia und Vena femoralis. Hier ist das Interessante, dass die Studie von Slama von 1997 ausgeschlossen wurde, und zwar aus verschiedenen Gründen: es gab kein Ethikkommissionsvotum und weil die Durchführenden, also die Einteilung der Durchführenden, nach Interns oder Residents eingeteilt wurde. Da sind wir wieder beim unterschiedlichen Ausbildungsstand, wer welche Technik verwendet. Es verfälscht das Studienergebnis. Ich fand das klasse, dass diese Studien im Detail so genau angeguckt worden sind und eine weitere Metaanalyse durchgeführt wurde. In der Cochrane Analyse von Dr. Brass wurde natürlich geguckt nach verschiedenen Outcomes, also die Komplikationsrate, die Gesamtkommplikationsrate, die Success Rate, wie beim ersten Einstich, wie viel Einstiche und so weiter, die bekannten Untersuchungs markern aus den vorherigen Studien. Die Sonografie scheint einen positiven Einfluss auf all diese Marker zu haben. Jetzt denkst du wahrscheinlich, das ist aber ganz schön vorsichtig formuliert, scheint einen positiven Einfluss zu haben. Das ist eine wissenschaftliche Formulierung, denn es gibt in dieser Publikation einen riesen Vorteil. Und zwar wurde da nach dem Quality Grade of Evidence geguckt. Etwas genauer gesagt, wie gut ist die Evidenz-Lage der Studien, um die untersuchten Merkmale, die untersuchten Ziele wirklich belegen zu können? Und jetzt kommt die Ernüchterung. Die Evidenzqualität ist niedrig, sehr niedrig und nur selten moderat. Was heißt das nun? Okay, gucken wir uns mal an, was nehmen wir denn mal genau? Häufigkeit arterielle Fehlpunktion, Ultraschall oder Landmarkentechnik, der Quality Grade of Evidence für dieses Merkmal ist "Low." Low, niedrig, heißt in diesem Fall, dass weitere Studien voraussichtlich einen großen Einfluss auf die Schätzung der Ergebnisse haben werden. In die eine oder in die andere Richtung. Das kann noch gar nicht abschließend gesagt werden. Gucken wir uns einen weiteren Parameter an, und zwar den Parameter, wenn du Ultraschall nimmst, wie hoch oder wie wahrscheinlich ist es, dass du mit dem ersten Einstich gleich erfolgreich punktierst? Der Quality Grade of Evidence für diesen Parameter ist "Moderate". Das bedeutet, dass weitere Studien zu dieser Fragestellung einen wichtigen Einfluss auf die Schätzung, auf die Vorhersagbarkeit nehmen werden und dass es wahrscheinlich ist, dass sie das Ergebnis beeinflussen werden. Aber nicht in dem Maße wie Studien, die eine Fragestellung hinsichtlich eines Low Quality Grades of Evidenz untersuchen. Und wenn du jetzt denkst, das kann man eigentlich nicht steigern, dann sage ich dir doch, das geht noch. Und zwar betrachten wir die Punktion der Vena Subclavia und der Vena femoralis, dann ist laut dieser Metaanalyse von Dr. Brass der Evidenzgrad noch niedriger. Es gibt nämlich weniger Studien. Um es noch einmal genau zu betonen. Ich finde diese beiden Metaanalysen der Cochrane Database hervorragend, weil sie nicht nur nach der Qualität der Evidenz gucken, sondern jede Studie nach einem möglichen Bias abklopfen. Dazu zählen viele Sachen, von denen du vermutlich schon gehört hast. Wie wurde randomisiert? Wie wurde verblendet? Wer hat das Ergebnis erhoben? Waren das die durchführenden Personen selbst oder eine dritte neutrale Person? Geh ruhig auf die Seiten der Cochrane Database Deutschland. Der Link ist in der Beschreibung und schau dir das an. Insgesamt eine tolle Sache. Die Zeit bleibt ja aber nicht stehen. Und natürlich war es 2015 auch nicht die letzte Metaanalyse zu diesem Thema. Als Beispiel ist die Metaanalyse von Mateusz Zawadka in Critical Care Medicine 2023 zu nehmen. Und die Besonderheit an dieser Metaanalyse ist, dass sie sich ausschließlich der Vena Subclavia widmet. Das waren ja die Daten, wenn du dich dran erinnerst, die in der Cochrane Analyse 2015 bislang gefehlt haben. Also acht Jahre weiter, es gibt mehr Studien. Trotzdem bleibt die Datenlage für die Vena Subclavia dünner gegenüber der Punktion der Vena jugularis interna. Und das bestätigt Zawadkas Datenlage: Vena jugularis Interna gut, Vena Subclavia nicht. Was ist also sein Fazit in seiner Untersuchung? Nimm Ultraschall für die Vena Subclavia, dann hast du eine höhere Rate an erster erfolgreicher Punktion; du reduzierst die Anzahl der Punktionen; du hast eine kürzere Punktionszeit und das ist mir besonders wichtig, niedrigere Komplikationsraten. Damit soll es über die Metaanalysen genug sein. Beschäftige dich mit der Darstellung des Forest-Plots, gucke dir einige Metaanalysen an und sei immer kritisch, was publiziert wird. Bevor ich zum Abspann vom Podcast mit meiner persönlichen Meinung komme, möchte ich einen wichtigen Unterschied zur systematischen Übersichtsarbeit, also die Metaanalyse, im Vergleich zu einer narrativen Übersichtsarbeit kommen. Wie erwähnt, es ist kein systematisches Review. Die Aussagen, die dort getroffen werden, sind "biased". Autorinnen und Autoren zitieren Studien, ihre Aussage zu belegen. Das ist gut so und das ist richtig, das muss man auch machen. Aber es ist eben keine systematische analytische Vorgehensweise, eine Evidenz zu belegen. Sollte man deswegen kein strukturiertes Review, keine relative Übersichtsarbeit mehr schreiben? Nein, überhaupt nicht. Es ist doch immens wichtig, wenn sich Schreibende zusammentun, eine Meinung kundtun, wie sie ein Verfahren umsetzen, lehren und einbringen wollen. In diesem Fall die Sonografie für die ZVK-Anlage. Und das ist und muss natürlich persönlich gefärbt sein. Die Stärke ist aber, dies auch klinisch gut zu belegen. Das ist durchaus problematisch. Das ist mir bewusst. Du hast ja gehört, dass die systematischen Metaanalysen daran kränkeln, dass es zu wenig gute Studien gibt. Also (a) die Anzahl und dann einmal (b) die Studienqualität. Und das mindert den den Quality Grade of Evidence. Der müsste höher sein. Ein Beispiel Saugel et at., publiziert in Critical Care 2017 mit dem Titel Ultrasound Guided Central Venous Catheter Placement, Structured Review and Recommendations for Clinical Practice. Warum bin ich über diese Studie so gestolpert? Na, als erstes bin ich bei den Bildern hängengeblieben. Die Spitze, die dort in der Vena jugularis gezeigt hat, muss der Schaft sein, so tief wie die Kanüle im Patienten steckt. Das Farbdopplerfenster, die Region of Interest, ist geschwenkt. Die hat ein Steering, was in der Querdarstellung überhaupt keinen Sinn macht. Zusätzlich wurde der PW-Doppler eingesetzt. Auch dort wurde eine Winkelkorrektur - nochmals in der Querdarstellung - angewendet. Das heißt, wir haben ein Triplex, die Vene und die Arteria unterscheiden "können zu wollen". Ja, so muss man das fast formulieren. Natürlich hat die Arteria carotis communis ein rotes Signal, die Vene ist blau. Frage ich mich: wie geht das bei 90 Grad? Also kurzum wirklich, wirklich technische Kritik, wie so was von einer renommierten Autoriengruppe publiziert werden kann. Eine weitere Empfehlung, also narrative Übersichtsarbeit, Ultrasound Guided Vascular Access in Critical Ilness, der Autor der vorher zitierten Studie ist auch dabei, auch Dr. Slama, publiziert wurde dieses Review in Intensive Care Medicine 2019. Darüber hinaus sind noch viele andere bekannte Autoren dabei, die über Ultraschall und ZVK-Anlagen diverse Artikel und Studien verfasst und publiziert haben. Warum erzähle ich das so ein bisschen frötzelnd? Ich bin der Meinung, dass die Beschriftung für die intraclaviculären Region schlichtweg nicht stimmt. Die Clavicula wurde als erste Rippe bezeichnet, die Pleura ist in Wahrheit der Schatten der zweiten Rippe und die Pleura ist ganz woanders. Das stimmt mich äußerst äußerst nachdenklich. Denn wie kann das bei einer Mehrautorenschaft in dieser Form durchgehen, zumal alle Autoren über diese Technik bereits geschrieben und publiziert haben? Der Unterschied zwischen systematischer Metaanalyse und narrativer Übersichtsarbeit wird auch klar in der Publikation von Dr. Ricardo Franko Sadud 2019 publiziert, im Journal of Hospital Medicine, United Staats. Ich finde die Intention der Autorenklasse, einen möglichst praktischen Hinweis für Anästhesistinnen und Anästhesisten zu bieten. Deswegen fängt der Artikel an mit, dass man sich am besten zuerst mit seiner Ultraschallmaschine beschäftigt, bevor man zum Patienten geht, im zweiten Schritt auch Punktionsübungen macht und dann erst die klinische Umsetzung erfolgen sollte. Vollkommen logisch und gut. Eine systematische Metaanalyse würde hingegen anfangen mit: das sind unsere Auswahlkriterien, das ist unsere Methodik, welche Studien wir hinsichtlich bestimmter Fragestellung überhaupt eingeschlossen und ausgeschlossen haben. Es gibt aber auch gute Beispiele, wie ich finde, zum Beispiel Dr. Akiva Leibowitz aus Israel, Intensive Care Medicine 2019. Und wenn man dort einmal schaut, dann nutzt Dr. Leibowitz At at. Das Potential der Sonografie aus. Zum Beispiel der Seldinger-Draht wird bei der Vena jugularis-Punktion in die Brachiocephalica verfolgt , es ist eine Abbildung, wie die TTE Sonde den Draht in der Vena Cava darstellen kann, und das ist insgesamt schon gut. Überhaupt, dass die Vena brachiocephalica erwähnt wird, dass es unterschiedliche Sonden gibt und natürlich auch der Hinweis, wie wichtig die Drahtkontrolle vor der Dilatation ist. Es gibt noch zig weitere Empfehlungen bzw. narrative Übersichtsarbeiten, die alle pro Ultraschall sind. Die ASA, American Society of Anesthesiologists, hat 2020 ihr Update über Practice Guidelines für Central Venous Access herausgebracht. Die letzte Publikation war 2012 und 2020 jetzt die aktuelle Version. Natürlich ist da eine akribische Studiensichtung vorhanden. Der Unterschied zu anderen reinen Empfehlungen oder narrativen Übersichtsarbeiten ist aber, dass sie in diesem Fall nicht nur die objektive Studienlage hinzugenommen haben, sondern auch Expertenmeinungen hinzugenommen und vor allen Dingen auch ein offenes Forum, damit alle Ärzte ihre Kommentare und ihre Wünsche und Vorstellungen eingeben können. Das ist somit zusätzlich zur systematischen Analyse eine subjektive Färbung und das entspricht mehr oder weniger fast allen Gesellschaften, die pro Ultraschall sind, wohlwissend, dass die Datenlage eben nicht in niet- und nagelfest ist. Warum lohnt es sich, diese Empfehlung ASA 2020 zu lesen? Aus verschiedenen Gründen: es ist eine exzellente praktische Hilfestellung, wie wir umgehen können. Es geht über die Desinfektionstechnik, es gibt ein Flowchart, es gibt ein Protokollvorschlag, wie man den ZVK protokollieren sollte, es gibt Aussagen zur Pflege, es gibt Aussagen zum Umgang bei Komplikationen, zum Beispiel bei einer arteriellen Katheteranlage. Und das Statement ist klar: Realtime Ultraschall, wenn möglich für jedes Gefäß und es schließt die sonografische Voruntersuchung, die sonografische Gefäßdarstellung vor Präparieren zur Punktion mit ein. Die Aussage, dass Realtime Ultraschall, wenn möglich für jeden ZVK verwendet werden soll, ist auch in den ESA Guidlines für Ultraschall gestützte Gefäßzugänge vorhanden. Das ist publiziert unter der Führung von Dr. Lamperty at al. 2020 im European Journal of Anaesthesiology. Was ich an dieser Publikation gut finde, dass dort eine Tabelle mit Learning- und Training Objectives vorhanden ist. Allgemeine und spezifische, also ZVK spezifische Lernziele. Ein Absatz, wie ausgebildet werden könnte und natürlich auch eine Schritt für Schritt Anleitung zur ZVK Anlage. Da kann man drüber diskutieren, ob man diese Meinung haben will, aber wichtig sind diese praktischen Hinweise und die Erkenntnis, wie wichtig das ist, diese Technik, die Sonografie erlernen zu müssen. Und dieses Lernen, die Ausbildung, das Training, das ist der gemeinsame Nenner aller Empfehlungen und Guidelines, die Technik voranzutreiben. Die Datenlage zur ZVK-Anlage in die Vena jugularis Interna ist gut. So langsam schließen sich die Lücken für andere Gefäße. Das Beispiel hatte ich ja genannt, die Vena Subclavia mit der neuesten Metaanalyse. Und im Vordergrund stehen unisono die Verbreitung von sonoanatomischen Kenntnissen und natürlich das Erlernen von Fertig und Fähigkeiten zur Kanülen- und Sondenführung. Wissenschaftlich unklar ist, ob überhaupt die Landmarkentechnik in diesem Maße noch erlernt werden sollte. Eine Guideline oder eine Empfehlung aus Deutschland bzw. der DACH-Länder habe ich nicht gefunden, was es aber gibt, ist eine Publikation von Professor Struck in Anästhesiologie und Intensivmedizin publiziert, in der viele Informationen zur Gefäßpunktion bei erwachsenen Notfallpatienten im Schockraum gegeben werden. Dieser Hinweis, wenn du eine deutschsprachige Arbeit lesen möchtest. Zurück zur Hauptaussage der Hauptproblematik: es geht also die Ausbildung, das Erlernen der Technik und nicht die Frage, ob wir Sonografie für die ZVK Anlage nehmen sollten oder nicht. Die Empfehlungen verschiedener Gesellschaften sind eindeutig: Nimm Ultraschall, wenn immer es geht. Und wenn ich vielleicht ein bisschen gestichelt habe, weil manche anatomische Beschriftungen nicht richtig sind, weil ich die Sondenhaltung für unglücklich halte oder etwas anderes, dann ist das doch nur ein Indikator dafür, dass man das sonoanatomische Wissen verbreiten muss. Das Ziel, nochmals, ist es darum, eine potentiell invasive Technik sicherer zu machen. Und darum geht es letztlich. Wenn du auf Radiomegahertz die Blogbeiträge verfolgt hast, da geht es ja zum Beispiel die Schichtdicke, die Punktionsgenauigkeit, die Sondenhaltung. Das sind alles Parameter, die in den Studien, insbesondere den älteren Studien, überhaupt nicht beachtet wurden. Es kann nur nach vorne gehen. Die Sonografie ist kein Wunderwerk, kein Hexenzauber. Jeder kann das lernen. Der eine braucht etwas länger, die andere schafft es sofort, dreidimensional ein 2D-Bild zu interpretieren. Und hiermit kommen wir auf die Grundlage, die Motivation vom Ultraschall-Sender Radiomegaherz: die Ausbildung voranzutreiben. Schön, dass du zugehört hast. Mir raucht der Kopf vor diesen Studien. Ich werde noch ganz gaga von diesen unterschiedlichen Aussagen, wie man was interpretieren muss. Und ich muss mich erst mal zurücklehnen. Der nächste Podcast wird wieder praktisch über die nächste zentrale Vene. Ciao.