Music. Radiomegaherz und heute erweitern wir den Tellerrand, der Tellerrand auf die Kardiologie. Ein hochinteressantes Gebiet zu Gast. Heute ist Dr. Assem Aweimer, Profi, Spezialist auf seinem Gebiet und wir gucken, welche Rolle die Sonographie in der Kardiologie hat, wo eventuelle Schnittstellen sind und wenn dich das interessiert, dann bleibt jetzt dran. Lieber Assem, ich freue mich außerordentlich, dass du da bist. Guten Morgen. Guten Morgen, ich freue mich auch. Das ist ja ungewohnt, aber du bist wahrscheinlich auch so ein früher Vogel. Startest du früh oder schläfst du gerne aus? Am Wochenende schlafe ich auch gerne mal aus. Aber gut, mit zwei Kindern ist das nicht so einfach. Umso mehr freut mich, dass du schon am Vormittag hier hingekommen bist. Erst, Assem, bevor wir in media res gehen, die genauen Details, welche Rolle Ultraschall in deinem Fach der Kardiologie spielt, magst du dich kurz vorstellen, damit die Hörerinnen und Hörer wissen, wen sie heute hören? Du hast mich ja übertrieben gerade vorgestellt oder eingeleitet. Also mein Name ist Assem Aweimer. Ich bin Kardiologe, also Oberarzt tätig und bin schwerpunktmäßig in der Rhythmologie beheimatet, beheimatet, also elektrophysiologische Untersuchungen, Implantationen, muss aber auch die Brot- und Butterkardiologie machen, also Interventionen bei Herzinfarkt zum Beispiel. Aber auch Standard-Ultraschall-Untersuchungen, Echokardiographie, transösophagale Echokardiographie. Bin relativ früh in Kontakt getreten mit Ultraschall, schon im Studium. Hab dann mein P.J. auch in der Anästhesie gemacht. Deswegen ist das jetzt auch für mich kein so fremdes Fach. Hege auch immer noch Sympathien. Ultraschall gehört dazu und deswegen bin ich auch hier, um das Ganze auch für die Kardiologie zu vertreten. Das ist große Klasse. Also die Anästhesisten, die gehen ja meistens jetzt auf die Echokardiographie, TTE, im Herz-OP natürlich die transösophagiale Echokardiographie. Ich glaube, Klappenschirurgie ohne Echokardiographie ist No-Go. Jetzt haben wir ja die Staffel 1 des Podcastes, Ultraschallgestützte Gefäßzugänge. Deswegen würde ich jetzt gar nicht so auf dein selbstverständliches Tool, die Echokardiographie, gehen, sondern einmal so ein bisschen auf die Funktionen hinleiten. Die Sonographie ist in so Haus. Deswegen interessiert mich, ob das in anderen Bereichen so ähnlich ist. Ich würde es mal so vorschlagen, wir sprechen mal über ein Gebiet, die Pulmonalvenenisolation. Du könntest ja gleich erläutern, was das ist und dann, welche Rolle die Sonographie dort bei dir spielt. Gerne. Also du hast ja schon vorhin gesagt, in der Anästhesie hat sich das gewandelt. Ich habe meinen PJ gemacht vor 14 Jahren, auch in der Anästhesie, wie gesagt. Und da war es noch so, dass die älteren Anästhesisten gesagt haben, hier Landmarktechnik, merk dir den Knochen und die Gegend und dann kannst du da die Nadel reinstechen. Es gab aber schon im selben Klinikum auch jüngere Anästhesisten, aber auch, das hat vielleicht gar nicht direkt was mit dem Alter zu tun, aber auch andere Anästhesisten, die gesagt haben, nee, mach das mal lieber mit Ultraschall. Und ich glaube, heutzutage gebe ich dir auch voll recht, egal wo man ist, egal wen man fragt. Das wird alles mit Ultraschall gemacht in der Anästhesie. Das Gegenteil, also, oder anders ist es in der Kardiologie. Es ist noch nicht ganz selbstverständlich, dass man alles mit Ultraschall macht. Wir sind da gerade da, wo die Anästhesie vielleicht vor 14 Jahren war. Also wir sind gerade in den Anfängen, wo es eine Fraktion gibt, die sagt, natürlich geht das alles ohne Ultraschall. Das ging auch früher immer. Warum soll es heute nicht gehen? Und dann gibt es die andere Fraktion, zu der ich auch gehöre. Ich habe mich auch gewandelt, auch im Prozess. Durchgemacht, wo ich sage, das muss ein Standard sein und das funktioniert sehr, sehr gut. Ich kann das ja ein Beispiel der Pulmonarvenisolation nennen. Also erst einmal, die Pulmonarvenisolation ist ein interventionelles Verfahren, um Vorhofflimmern zu behandeln. Wir wissen ja, dass aus den Pulmonarven Triggersignale kommen, die Vorhofflimmern auslösen können und letztendlich wollen wir durch eine, elektrische Isolation der der Gefäßwand der Pulmonarvene erreichen, dass dort kein Signal mehr aus der Vene in den linken Vorhof gelangt. Das heißt, du brauchst einen Gefäßzugang. Und der ist klassischerweise bei diesem Eingriff, das sind die Femoralgefäße, die Vena femoralis. Richtig, die Vena femoralis. Also nur kurz den anatomischen Weg zu erklären. Wir müssen über die Vena femoralis in den rechten Vorhof dann eine Schleuse vorschieben, die eine Nadel vorne an der Spitze hat. Wir müssen dann an das Septum an das interatriale Septum das Membranöse Septum und dann hindurch piksen in den linken Vorhof und darüber schieben wir dann eine größere Schleuse vor und dann sind wir im linken Vorhof und dann können wir dort arbeiten. Bis wir da hinkommen, brauchen wir, das ist standardmäßig bei uns so, zwei Ultraschallverfahren. Einmal eine Sonographie der Leistenregion und eine Sonographie der Herzregion über eine trans-ösophagale Echokardiographie. Die Echokardiographie macht ihr dann aber trans-ösophagal, das heißt TEE-Sonde liegt ein in der Prozedur? Genau, oder sediert. Sediert, genau. Da gibt es aber auch verschiedene Philosophien. Ich mache das immer so, dass Patienten, die relativ schwer zu sedieren sind oder wo man es erwartet, dass es eher schwierig wird, so Übergewichtige vor allem ab 100 Kilo, das ist so bei mir immer so die Grenze, die werden dann primär in Intubationsnarkose untersucht, die unter 100 Kilo, das ist so wie gesagt die Grenze, dann in Sedierung. Das machen wir dann selber. Ich weiß, dass viele Anästhesisten zuschauen, aber das klappt ganz gut. Schön. Okay, also Punktion für die Femoralgefäße, Vena femoralis und dann eine diagnostische Sonographie. Das ist nicht nur eine diagnostische Sonographie, denn du musst ja sehen, wie der Draht durchs Vorhoffseptum hindurchkommt. Also quasi auch eine intrakardiale Intervention, Ultraschall gestützt. Genau. Du guckst dir genau an, wie die Nadel punktiert. Und du siehst die Nadel auch sehr, sehr gut. Und den Draht, den J-Wire, den gebogenen Draht, siehst du auch wirklich live wieder durch, also von rechts nach links wandert. Nur für die Hörerinnen und Hörer, parallel hast du auch eine Durchleuchtung, eine radiologische Kontrolle hast du auch. Du hast eine radiologische Durchleuchtung. Man kann das Ganze auch ohne Ultraschall machen. Genau wie man die Femoralgefäße auch ohne Ultraschall punktieren kann. Das klappt auch, klar. Aber es gibt eine Komplikation und die nennt sich Aortenpunktion. Also wenn wir jetzt oben bleiben bei der transösophagalen Echokardiographie und die kommt vor, die ist selten, die kommt vor. Es gibt aber auch Punktion der perikardialen Umschlagsfalte, wenn man zu posterior punktiert. Die Komplikationen sind dann Perikatergüsse. Und je nachdem, in welche Studien man so schaut, ist die Rate so bei zwischen 0,1 bis 0,8 Prozent, was relativ viel ist, ehrlich gesagt, für die Pulmonarvenisolation. Ob das jetzt wirklich nur mit der Punktion zu tun hat oder im Rahmen der Applation man irgendwo eine Vene oder den linken Vorhof perforiert hat, das ist alles natürlich gesammelt unter dieser 0,1 bis 0,8 Prozent. Vielleicht gibt es jetzt auch neuere Daten, aber das ist das, was ich jetzt im Kopf habe. von verschiedenen Studien. Ein Teil davon ist bedingt durch eine fehlerhafte transzeptale Punktion. Das heißt, man hat die Aorta punktiert oder man hat die perikardiale Umschlagfalte zu posterior punktiert. Dann haben wir einen Perikarderguss, vielleicht auch eine Perikardtamponade. Ich würde behaupten, dass das mit Ultraschall unmöglich ist, weil man komplett alles kontrolliert. Man bräuchte für die transzeptale Punktion und keine Fluoroskopie. Also manchmal ist das ja so, wir haben ja unsere Standards, wir gehen dann von, also auf die LAO 30 und dann schauen wir uns die Nadel an, wie die da liegt. Aber wenn man manchmal vertieft ist in diesem Ultraschallbild, das macht ja ein Kollege, der unsteril steht, der Kollege, der punktiert, ist ja steril. Und beide gucken auf diesen Ultraschallmonitor und. Dann spielt es keine Rolle mehr, ob es LRO30, RAO30 oder was weiß ich wo sind. Wir haben punktiert und sind durch. Und dann fällt auf, oh, die Fluoroskopie haben wir ja gar nicht benutzt. Das ist häufig ein Phänomen. Das ist hochinteressant. An einer Stelle möchte ich gerne einhaken. Du hast gesagt, wenn ich es mit transdysophagale Ultraschallkontrolle mache, ist ein Fehler theoretisch nicht möglich. Und ich glaube, das könnte ich unterschreiben, obwohl ich diese Prozedur nicht mache. Und ich kann mir vorstellen, wann ein Fehler trotz Ultraschall auftritt, wenn du deine Kanüle, dein J-Wire vorschiebst ohne Sicht, wenn du nicht weißt, wo du bist. Das wäre eine Analogie zu einer blinden, ultraschallgestützten Funktion, wo zwar ein Ultraschallkopf angekoppelt wird, die Kanüle aber falsch dargestellt wird. Es wird vorgeschoben, obwohl du die Kanüle nicht siehst und dann passiert trotz Sonografie teilweise schwere Komplikationen. Ja, die Fälle kennen wir ja. Also, dass zum Beispiel jemand mal ein ZVK gelegt hat und auch die Chaotis punktiert hat oder Pneumothorax gestochen hat. Wie kann das passieren? Eigentlich nicht. Also virtuell ja nicht. In der Theorie darf das ja nicht passieren. Du hast es ja eigentlich schon beantwortet. Man muss von Anfang bis Ende alles mit Ultraschall kontrollieren oder begleiten. Wenn man glaubt, es reicht aus, also es gilt vielleicht nicht für alle Prozeduren, aber es gilt vor allem mindestens bis zum Drahtvorschub. Bis dahin muss es geklärt sein. Also ich kann mich jetzt an diesen einen Fall erinnern. Ein Patient hat ein ZVK bekommen von einer Kollegin. Dann entstand trotzdem ein großer Hämatopneumothorax. Ich stand daneben, war kurz abgelenkt und die Nadel war aber sozusagen schon nicht mehr sichtbar. Die vollen 70 bis 80 Millimeter. Die war komplett drin. Und sie hatte den Ultraschallkopf in der Hand und hat ihre Nadel gesucht. Dann habe ich gesagt, Entschuldigung, stopp, stopp, stopp. Die Nadel ist doch viel zu tief. Du kannst die Nadel gar nicht mehr sehen. Und das hat sie natürlich nicht absichtlich gemacht. Das sind auch Lernprozesse, die man dann auch begleiten muss. Aber da muss man halt darauf achten, dass man auch manchmal so einen Plausibilitätscheck macht. Zu sagen, okay, passt das denn eigentlich? Das Gefäß ist drei Zentimeter entfernt oder zwei, aber ich habe jetzt schon sieben Zentimeter oder acht. Ich weiß nicht, wie lang ist denn diese Nadel? Sieben bis acht. Ja, genau. Also dass man dann sagt, das kann ja nicht sein. Und manchmal auch bei uns, wenn wir die Leiste punktieren, dann schauen wir uns auch die Leiste an. Wir gucken aufs Ultraschallbild, ja, aber wir gucken uns auch die Leiste an und gucken, okay, wo wollen wir denn durch? Ist da jetzt ein Muttermahl? Ist da vielleicht ein Pickel? Dann wollen wir natürlich nicht durch ein Pickel stechen, weil jetzt gerade das Gefäß hier ist und Ultraschall sagt uns genau da rein. Man muss manchmal auch andere Wege nehmen. Letztendlich ist es wichtig, dass man, wenn man die Vene punktiert und so machen wir das und wir sehen jetzt da kein helles, pulsierendes Blut, wissen wir, das ist die Vene. Schieben den Draht vor und dann kommt der, meistens, wir brauchen ja mindestens zwei Zugänge, dann kommt der Draht, der nächste Draht daneben, dann sieht man schon den Draht, wie der schön in der Vene liegt. Ein Draht in der Arterie oder Vene ist ja nicht das Problem. Wenn man falsch liegen würde, zum Beispiel, dann zieht man raus. Aber es geht nur darum, darf man den dilatieren oder nicht? Richtig. Darum geht es. Der Dilatator macht den Schaden. Richtig. Aber es gibt natürlich auch viele innere Landmarken, gerade in der Leistengegend, Lymphknoten, dann im Hertus, Saphänus, die anderen Venen, die abgehen, Saphena magna, Pava, Accessoria lateralis, Epigastrica inferior. Das ist jetzt aber eine Kernaussage, wo du weißt, Ultraschall nützt dir bei der Punktionswegplanung. Wir können gleich nochmal auf die PVI zurückkommen. Vena femoralis-Punktion, mündst du jetzt die sichtbare Punktion für die Arteria femoralis, Kannst du ja auch machen. Würde ich das noch ergänzen um Plugs, wo die sind, wo du es auch halt genau steuern kannst. Das nur so ergänzend. Dann nochmal zurück zur PVI. Du hattest gesagt, also verschiedene Techniken, Punktion, Ultraschall. Dann hast du das TE zur Kontrolle in dem Zeitpunkt, wo du im Vorhof bist. Dann machst du die Applation. 30, 40 Minuten, vielleicht auch eine Stunde. Dann, wenn die Prozedur fertig ist, besteht immer noch ein Risiko? Ich weiß, dass ihr immer noch zum Abschluss eine Echokardiographie macht. Genau, das gehört dazu. Das ist ein Muss, ein Standard bei uns im Katheterlabor, dass wir sagen, alle Patienten, die vom Tisch gehen, die eine Prozedur hatten, im linken Vorhof oder im linken Ventrikel, brauchen immer einen Perikaterguss-Aufschluss. Das machen wir aber auch einen Tag später, sodass das auf jeden Fall safe ist, weil das ist, wie gesagt, eine der Komplikationen, die wir, wenn die auftreten, dann relativ früh entdecken wollen. Das ist sogar so bei uns im Katheterlabor, dass wir unserem Assistenzpersonal das beigebracht haben. Also die schließen den Perikardogus aus. Also wir haben den subkostalen Blick beigebracht. Apikal, die eine oder andere macht das auch apikal, aber subkostal können die alle. Die können alle subkostalen Perikardakus ausschließen. Ist auch ein sehr weit verbreiteter Schnitt in der Notfallmedizin. Nicht ohne Grund, weil die Patienten in Rückenlage sind. Bei Apikal musst du halt Glück haben, dass das Schallfenster gut genug ist, dass die Lunge nicht im Weg ist. Also mit Assistenzpersonal meine ich die Pflege bei uns. Also jetzt nicht Assistenzärzte, sondern wirklich, das kann man auch, ich finde auch, solche Dinge kann man auch Pflegerinnen und Pflegern mitgeben. Und da kann man auch die Motivation hochhalten, Und sich für Ultraschall auch zu begeistern, weil das ist ja auch wichtig. Wir brauchen ja auch Assistenzpersonal, die das Gerät besorgen. Da muss ja auch eine gewisse Motivation dahinter stecken und auch ein Verständnis, warum man das braucht. Und das ist damals immer so das Schwierige gewesen bei uns, andere zu überzeugen, dass wir das Gerät jetzt brauchen. Aber der andere braucht das doch nicht. Warum brauchst du den Ultraschall? Die anderen brauchen das doch nicht. Mittlerweile ist das Standard. Platz. Und dann werde ich sozusagen gefragt, ich erwische mich ja auch manchmal, dass ich dann denke, das Gerät, da ist noch keiner da, der mir das Gerät anreichen kann. Ich will mich jetzt mal beeilen, ich punktiere mal ohne Ultraschall. Das passiert mir ja auch manchmal. Schneiden wir das jetzt raus, diesen Satz, oder nicht? Nein, das ist ja, so ist es ja manchmal im Alltag. Und dann werde ich aber erinnert von der Pflege, Stopp, Ultraschall. Das ist wirklich so. Das nichtärztliches Personal sonografiert ist in anderen Ultraschallgesellschaften durchaus da. In den USA, A, die Scenographer. Ich würde es begrüßen, wenn die Pflegenden das auch machen. Wir haben es in der Anästhesie umgesetzt. Schwierige Venenverhältnisse, periphere Venen werden durch. Pflegekräfte platziert. Warum auch nicht? Klar, super. Es weckt das Verständnis für das Verfahren. Und die sehen ja auch, das dauert ja auch nicht länger, wenn alle mitmachen. Das ist ja das Hauptargument gegen Ultraschall in der Kardiologie. Das dauert alles so lange. Nee, wenn von vornherein alles klar kommuniziert ist, wenn man gerufen wird, man kann jetzt anfangen, dann ist manchmal schon die Sonde vorbereitet. Man muss nur noch die Sonde in die Hand nehmen, punktieren. Ihr habt natürlich eine hohe Taktung im Herzkatheterlabor. Ich gucke da ab und zu mal auf den Plan. Das ist schon viel. Ich weiß, dass Zeit ein wichtiger Faktor ist im Krankenhaus. Ich finde Sparen auch gut, aber die Sicherheit ist für mich an erster Stelle. Und da würden, selbst wenn es drei, vier Minuten sind, ich würde halt dafür plädieren, nein, ich plädiere dafür, dass solche Faktoren wie Zeit nicht an erster Stelle sind. Denn wir sprechen ja nicht hier um halbe Stunde oder Stunde, sondern wir sind im Minutenbereich, wenn überhaupt. Das ist in meinen Augen auch indiskutabel. Die Sicherheit geht vor und wenn ein Verfahren von mir aus auch nur fünf Minuten länger dauert, das wird uns der Patient danken und alle um den Patienten herum. Also das macht keinen Sinn, damit man noch eine weitere Prozedur am Tag schafft, dass man daran spart. Das wäre auch unverantwortlich. Bleiben wir noch mal so ein bisschen bei Sicherheit und Komplikationen. Standard percutane Intervention für eine Koronarangiografie ist die letzten zehn Jahre vermutlich die Leiste gewesen, die Arteria femoralis. Jetzt geht aber eindeutig der Trend zur Arteria radialis. Ich glaube, ich habe in der letzten Woche noch nie so viele kardiologische Zeitschriften gelesen, um mich da so ein bisschen zu informieren. Ich weiß von euch, ist das auch so. Ihr habt die Leistenpunktion, wenn es um den arteriellen Zugang geht, schwenkt ihr über zur Arteria radialis. Warum? Und das schon länger. Also das ist jetzt nicht irgendwie wirklich neu, aber die vorherige ACS-Leitlinie hat das schon als überlegen empfohlen, weil man weniger Komplikationen hat. Also nur als Vergleich, man hat jetzt die Arteria femoralis. Was kann da passieren, wenn man die punktiert? Und es passt alles ganz gut. Man macht die percutane koronare Intervention oder auch keine. Man hat einen Ausschluss-KK, dann gibt es Verschlusssysteme. Die halten manchmal, manchmal halten sie nicht. Druckverband, manchmal hält er, manchmal hält er nicht. Was kann passieren? Diffuse Blutung, also Hämatom, ohne dass jetzt irgendwie ein Aneurysma spurium da ist, Aber Aneurysma spurum kann häufiger vorkommen. Arteriovenöse fisteln sehr selten, aber das kann auch passieren. Man sticht dann einmal kurz in die Vene und dann in die Arterie oder auch umgekehrt. Anatomisch aber vollkommen klar, wie die entstehen. Also wenn du die Leistenregion anguckst, was überkreuzt, unterkreuzt und dann ist deine Punktionsrichtung nicht exakt. Absolut. Also das sind so diese großen, häufigen Komplikationen, die passieren können. Und wir geben ja auch den Patienten im Notfall vor allem relativ viel Heparin, sodass es auch einfach Blutungen gibt, die auch nach Retroperitonal reichen. Also das kann man alles verhindern durch eine Radialis-Punktion. Da muss man aber auch sagen, gut, Radialisverschlüsse, das ist eine der Komplikationen, die entstehen können. Ich glaube dort, ich bitte jetzt auch mal die Zuhörer, sich nochmal selber zu informieren, aber ich glaube ein Prozentrate ist der Radialisverschluss. Also wir sehen das ja auch. Es ist ein klinisches, es ist ein Alltagsproblem. Wenn man relativ viel macht, macht man auch relativ viel Radialisverschluss. Wir sehen das halt alle paar Wochen, dass wir jemanden haben mit Radialisverschluss. Manchmal sind die auch asymptomatisch, dann bekommen wir es nicht mit. Und immer wieder sind die auch symptomatisch. Das tut dann, sage ich mal, drei, vier Wochen weh im Unterarm oder auch bis zum Oberarm. Und dann legt sich das in der Regel. In der Regel kommt es nicht zu einer Handischemie, weil wir meistens noch über die Ulnaris eine Restversorgung haben. Und deswegen, weil insgesamt die Komplikationsrate über die Radialis geringer ist, ist das mehr empfohlen und das klappt über die Radialis ganz gut. Ein weiterer Vorteil ist, der Patient ist sofort mobilisierbar. Der muss nicht vier Stunden oder sechs Stunden auf der Station liegen, sondern er ist sofort mobilisierbar. Und der Druck kommt jetzt auch immer mehr über die Politik. Das wissen wir. Ambulantisierung, Ambulantisierung. Das geht natürlich viel einfacher über eine Radialis-Punktion. Vermutlich sind verschiedene Verschlusstechniken dort auch entscheidend. Ich habe jetzt ein paar Artikel gelesen, wo diskutiert wird, wie etwas gemacht wird. Bei der Punktion der Arteria femoralis, wie groß ist eure Schleuse da? Mindestens fünf French, wenn wir wissen, dass wir diagnostisch, was uns anschauen wollen, Pre-Op zum Beispiel oder Transplantation, solche Fälle, wo man weiß, es gibt keine Intervention. Aber in der Regel nehmen wir eine sechs French-Schleuse. Und das kann man sowohl diagnostisch als auch für eine Intervention gebrauchen. Manchmal für komplexere Fälle, wo man dann viel mehr Drähte braucht als sonst, dann nehmen wir auch eine 8F-Schleuse. Das ist jetzt für die koronaren Interventionen. Und wenn es jetzt in Richtung TAVI geht, da reden wir über 14 French. Und das kann auch höher gehen, je nachdem welches Fabrikat man da nimmt. Selbst 5 French reicht doch bei einer vorerkrankten Arteria femoralis aus, wo Plaques sind, dass es dort zu einer signifikanten Nachblutung kommt. Absolut. Und da ist es entscheidend, du hast es ja schon vorhin gesagt, dass man weiß, wo man rein sticht. Weil die Plaque kann ja genau…. Die kann ja punktuell einfach sein. Das ist vielleicht so eine Region von einem Zentimeter. Und wenn ich dummerweise genau in die Plack reinsteche, dann wird auch das Verschlusssystem nicht halten. Das Verschlusssystem ist entweder eine Art, so eine Sandwich-Technik mit Kollagen von innen und von außen. Ach, alles gut. Und es kann sein, dass dann diese Sandwich nicht hält. Dann gibt es auch eine Nahtechnik. und auch die kann auch bei Kalk nicht halten, obwohl die wahrscheinlich ein bisschen besser ist fürs Gefäß. Wissen wir jetzt nicht. Aber vermuten wir halt, dass so eine Naht wahrscheinlich besser hält. Aber die kann ja nicht bei Kalk halten. Und deswegen ist es manchmal total trivial zu sagen, man geht einfach einen Zentimeter über diesen Plagg rein und da kann nichts passieren. Der Plagg ist nicht selten auch wirklich direkt ventral. Man kann auch sagen, okay, dann gehe ich ein bisschen so 10 Grad neben der Plug ein bisschen drüber rein und da passiert nichts. Und dann kann man mit irgendeinem Verschlusssystem trotzdem das Gefäß verschließen. Wobei diese Sandwich-Verschlüsse, nennen sich dann Angiosie, die sollen grundsätzlich bei großen Plugs nicht verwendet werden, weil die können ja auch irgendwie sich festklemmen und dann halten die nicht. Deswegen sind diese Nahtverschlusssysteme wahrscheinlich besser. Jeder, der mechanisch denken kann, dem erscheint das vollkommen logisch. Da bräuchte man keine Studien für. Aber um das so diffizil zu machen, erfordert das ja eine gewisse Kanülenschallkopf-Koordination. Also wirklich zweifelsfrei die Kanülenspitze auch darstellen zu können und den Bereich exakt zu punktieren können, wo man jetzt die Plaques sieht bzw. nicht sieht. Trainiert ihr sowas vorher oder macht ihr Learning by Doing? Das ist im... Im Endeffekt wirklich Learning by Doing. Das ist aber jetzt nicht so, man sollte es nicht falsch verstehen, dass das jetzt, man probiert zehnmal aus und beim elften Mal klappt das. So ist das nicht, sondern Learning by Doing heißt, dass man lernt, sich an die Regeln zu halten. So das würde ich mal sagen. Also auch wenn man es zum ersten Mal macht, kann man es auch zum ersten Mal perfekt machen. Learning by Doing heißt, wenn es jetzt neue Kollegen machen, dass auch der Superwriter daneben steht. Und ich sage, mach mal und wenn es nicht klappt, ruf mich. So kann das nicht funktionieren. Deswegen, also ohne, dass jetzt jemand verunsichert wird, hier die probieren erstmal aus, bis man das kann. Nee, man kann das auch beim ersten Mal schon perfekt machen. Da muss der Supervisor daneben stehen und die Regeln immer klar vermitteln. Und die Regeln sind, wie du schon sagst, man sollte die Nadelspitze möglichst immer sehen beziehungsweise immer wissen, wo die Nadelspitze gerade ist. Und ich weiß... Das ist ein dehnbarer Begriff. Ja, also ich weiß, dass du wahrscheinlich sagst, nee, man muss die immer sehen, ja. Aber wir nutzen jetzt nicht immer spezielle Nadeln, die für Ultraschall geeignet sind. Also wir nutzen ja die Nadeln, die wir haben. Und die sehen wir häufig, aber die Nadelspitze ist nicht immer so einfach sichtbar. Und deswegen, ich habe das gelernt, so Chicken Picking. Also bewegt die Nadel immer ein bisschen hin und her. Und dann kannst du dir sehr gut vorstellen, wo die Nadelspitze ist. Das geht natürlich, wenn man das von Anfang an vorsichtig macht. Aber wenn man einmal wuff reingeht und dann chickenpicken macht, dann gilt das Ganze wieder nicht. Ich habe mal einen Vorschlag. Ich besuche dich mal, dann ziehe ich mich mal steril an und dann würde ich für dich punktieren, lege den Draht vor und dann kannst du das Werk vollenden. Ja. So was in der Art. Punktionsübung halte ich für sehr wichtig. Es ist eins der Kerntechniken. Die unruhige Schallkopfhaltung und die zu schnelle Kanülenbewegung halte ich für einen der großen Fehler. Das zieht sich durch von Grundkurs bis Aufbaukurs, egal wo ich bin. Ich frage deshalb, weil es bei uns vermutlich genauso schwer, im klinischen Alltag solche Übungen umzusetzen, schwer ist wie bei euch. So ist das leider. Man muss ja auch, wenn man in der interventionellen Kardiologie tätig ist, damit meine ich jetzt alle Interventionen, egal was, muss man ja eine gewisse Handfertigkeit haben. Also man muss ja ein gewisses Feingefühl haben. Ich glaube schon, dass die, die im interventionellen Geschäft tätig sind, dass die sich auch sehr gut eignen, solche Verfahren relativ schnell zu lernen. Und das sehe ich auch. Und wenn jemand nicht so geschickt ist. Im Ultraschall, dann ist er nicht so geschickt in den koronaren Interventionen, nicht so geschickt in den elektrophysiologischen Untersuchungen und auch bei den Implantationen. Das geht irgendwie mit einher. Deswegen passt es eigentlich ganz gut, dass die Leute, die in dem Bereich arbeiten wollen, auch relativ schnell und relativ einfach diese Ultraschallverfahren lernen können. Und am Ende, ohne jetzt irgendwie die Wertigkeit herunterzureden, dass man sagt, man muss jetzt wirklich die Nadel sehen und den Draht und so weiter, am Ende gibt es ja den schönen Begriff, der Halt hat Recht. Und wenn wir uns mal anschauen, Komplikationen, also persönlich, was weiß ich was, n gleich 300, n gleich 400, jetzt die letzten zwei, drei Jahre, wenn ich jetzt mir nur die venösen Punktionen anschaue, hier sind wahrscheinlich N gleich 1500 oder so, wenn du jede Punktion zählst, ist es mit Ultraschall zu keinem einzigen Problem gekommen. In der Prä-Ultraschall-Ära haben wir dann manchmal so 10 Minuten gebraucht, 15 Minuten gebraucht, bis wir punktieren konnten. Das war vielleicht ein Patient in zwei Monaten. Und das haben wir gar nicht mehr. Das geht einfach viel einfacher, viel schneller, viel sicherer. Und man muss das auch den anderen jüngeren Kollegen vermitteln, dass das der große benefit ist und dem wenn die motivation da ist dass man es lernt dann lernt man es auch richtig so würde ich jetzt mal sagen aber diese ganzen wie man das vermitteln kann das geht glaube ich wenn wir zumal zurückkommen learning by doing und ich würde mir wünschen dass es halt auch ja so eine Art Zertifikat dafür gibt dass man sagt okay jetzt sie können das jetzt weil sie das jetzt am modell xy geübt haben. Gibt sowas, das habe ich letztes Mal gelesen, für die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, die hatten mal sowas aufgebaut, an Modells mal zu üben, war für die jungen Kardiologen. Also es gibt so erste Versuche, das jetzt wirklich auch über die Gesellschaften zu vermitteln. Ich setze das gerade bei uns in der Klinik um für die Venösen-Punktionen. Ich habe so eine Testserie von Punktionsphantomen erstellt. Wahrscheinlich wird das aus Polyvinylalkohol werden. Dann gibt es einen Aufgabenkatalog, der wird abgearbeitet und dann wird man auf die Patienten oder könnte man diese Prozeduren am Patienten machen. Finde ich gut. Ich kann das erweitern für eine 18G-Kanüle arterielles System. Vielleicht kommen wir dort ins Geschäft, dass wir einmal im Monat kurze Punktionsübungen gemeinsam machen. Wir treffen uns ja auch im Schockraum. Den konservativen Schockraum bedient ihr. Dort habt ihr ab und zu herzkranke Patienten. Ihr implantiert ECMOs dort auch. Ihr legt die Drähte vor. Ich glaube, dass diese Technik helfen kann. Und das, was du sagst, dass Ultraschall langfristig hilft, wird auch durch Studien unterstützt. Der eine ist von LASA. Das waren, glaube ich, allerdings Anästhesisten, die Notfallinterventionen in der Leiste gemacht haben. Und kam zum Schluss, es dauert nicht länger, der Gesamterfolg ist höher bei geringeren Komplikationen. Auf der anderen Seite, ich füge den Artikel im Blogbeitrag an, von Kardiologen gemacht. Die haben sich die Leistenfunktionen angeguckt, Femoral, Arterien und Venen. Die sagen, dass Ultraschall zu keiner signifikanten Verbesserung geführt hat. Reduktion von kleineren Komplikationen. Die Anzahl an schweren Komplikationen blieb gleich. Und was in diesem Artikel nicht hervorgeht, wie trainiert waren die? Und wenn ich das mit dem vorherigen Artikel nochmal vergleiche, die Anästhesisten, die kommen alle aus der Ultraschallgestützten Regionalanästhesie. Für die ist das Kanülenhandling vermutlich nicht so ein großes Problem, als wenn selbst ein erfahrener Kardiologe aber zum ersten Mal Ultraschall nimmt. Ja, also da gebe ich dir, also die zweite genannte Studie, Ich kenne die jetzt nicht direkt, aber du willst sie wahrscheinlich auch den Zuschauern zeigen. Also man kann diese Verfahren heutzutage so nicht vergleichen, wenn man nicht weiß, wie gut, wie valide jemand Ultraschall kann. Ich habe selber meine Studie publiziert. Da ging es darum, dass man subtile oder latente Wandbewegungsstörungen untersucht. Und dann kann man nicht da hinschreiben, wir haben mal eine Echokardiographie gemacht. Wenn ich eine mache oder du eine machst oder irgendeiner eine Ultraschalluntersuchung macht, würde ich jetzt mal behaupten, dass das vielleicht der Kardiologe, der Facharzt für Kardiologie mit Ultraschalluntersuchung besser macht als der Anästhesist. Ja, und letztendlich muss man ja irgendwie einen gewissen Standard vorweisen. Und ich musste auch in dieser Publikation sagen, wir haben eine Echokardiografeurin, die hat das mit der höchsten Degumstufe 3 und so. Das ist schon der Standard für eine Studie. Und wenn das jetzt ein Student macht, dann kann man das ja nicht vergleichen mit jemandem mit Echo DEFUM-Stufe 3. Also das macht keinen Sinn, glaube ich, und deswegen sind die Daten mit Vorsicht zu genießen, dass das keinen Unterschied macht. Ich kann nur sagen, aus meiner persönlichen Erfahrung, wenn jemand anfängt mit Ultraschall oder ein Kardiologe anfängt mit Ultraschall, man schafft es auch dann Ultraschall gesteuert vor allem dann auch in die Arterie zu punktieren, das geht, wenn man sich gezwungen fühlt dazu oder man hört auch ab und zu mal Aussagen wie, ohne Ultraschall kann ich das besser. Erlebe ich immer mal wieder, auch mal vor kurzem. Und dann zu sagen, wir vergleichen jetzt mal, das macht keinen Sinn. Wie gehst du denn mit Kolleginnen und Kollegen um, die viele Jahre im Geschäft sind, eine tolle Arbeit abliefern und sagen, ich mache das weiterhin nach Landmark. Ich bin so schnell, ich habe so viele Punktionen gemacht. Ich fange damit nicht an. Du brauchst jetzt auch vielleicht gar nicht über deine Klinik sprechen, aber dann gehen wir auf die Herzthorax-Chirurgie. Die machen kleine Nähte, die nähen Bypasse, Coronaren und wenn es dann irgendwo um eine Leistenfunktion geht, dann wird auf Ultraschall verzichtet. Manche nehmen es jetzt, aber denen fehlt das Training. Ja, ich würde ja sagen, jemand, der das seit 20 Jahren macht und der das gut macht, dem jetzt zu sagen, nimm jetzt Ultraschall, das wird jetzt besser, da ist ja der Unterschied einfach, dass er besser wird, nicht mehr so groß. Also der macht das ja wahrscheinlich schon sehr, sehr gut. Richtig. Aber ich würde behaupten, mit Ultraschall wird er besser. Aber der Unterschied, also ich würde jetzt mal sagen, der würde wahrscheinlich eine Fehlpunktion im Jahr verhindern, zum Beispiel. Oder zwei. Jemand, der aber neu anfängt, der dann sagt, ja, der Kollege macht es aber seit 20 Jahren so, ich mache es jetzt genauso wie er, der, wenn er es mit Ultraschall macht, würde er wahrscheinlich zehn Fehlpunktionen im Jahr verhindern. Also da lohnt es sich auf jeden Fall. Also der muss umsteigen. Der Ältere, das ist ganz schwierig zu sagen, jetzt musst du es mit Ultraschall machen, dann kann es passieren, dass er es sogar schlechter macht als vorher. Deswegen bin ich da eher vorsichtig, also ich erwarte das jetzt auch nicht von Kollegen, die sagen, ich mache das doch schon ganz gut. Ich habe einen Kollegen, das war jetzt auch kein Kardiologe, das war ein Anästhesist, ist nicht mehr da, aber der hat es auch geschafft, unter Ultraschall sich in die Karottes zu punktieren. Weil er wahrscheinlich, weil das wahrscheinlich ohne Ultraschall wirklich besser kann. Aber wenn man es 30, 40 Jahre immer so gemacht hat, dann ist es, glaube ich, schwierig umzusteigen. Vielleicht zwei kurze Anmerkungen dazu. Wenn du schaffst, Lust auf das Verfahren zu wecken, wenn du dem oder derjenigen zeigen kannst, wenn du korrekt das Training machst, gewinnst du langfristig mit Ultraschall. Du hast höhere Erfolgsraten, du kannst etwas meistern, woran andere scheitern, weil du sonografisch anhand der Morphologie siehst, warum die Punktion nicht geklappt hat. Du kannst den Ort wechseln, du bist präziser und sie haben da einen direkten Benefit davon. Das könnte ein Riesenmotivator sein, noch mehr zu lernen und bereit sein zu wollen, diese Technik anzunehmen. Und das müsste man halt mit denen auch schaffen, die langjährig konservativ vorgehen, sprich Landmarkentechnik und sagen, schau mal, guck doch mal an. Also so Fingerzeit und du musst jetzt das, das halte ich für falsch. Ja, das Einzige, was mich nur stört an den Kollegen, die jetzt sagen, Landmarkentechnik, das ist doch super, dass die das auch dann propagieren. Ansonsten stört mich ja gar nichts. Die sollen punktieren, wie sie es am besten können. Also jeder. Also man kann ja keinen zwingen dazu. Wenn jemand schon erfahrener ist, dann ist er erfahrener und Punkt ist. Aber man darf es in meinen Augen, heutzutage kann man nicht mehr sagen. Landmarkttechnik ist besser als Ultraschall oder sowas, weil ich das jetzt immer so gemacht habe, weil ich das so gut kann. Für die neue Generation ist es einfach, oder für die nachwachsende Generation, ist es einfacher und besser, von vornherein das mit Ultraschall zu lernen und dann in 20 und 30 Jahren sagen, ohne Ultraschall geht das gar nicht. Die harte Diskussion sind aber nach wie vor Komplikationen. Wenn man sich fragt, hätten die vermieden werden können, wenn Ultraschall für die Punktion verwendet wurde? Das ist, glaube ich, schwer zu argumentieren, wenn bei euch im Chorolabor ein Gerät steht, eine schwere retroperitoneale Blutung kommt auf einem falschen Punktionsweg zustande. Du kannst nicht in das Innere gucken, wie das Gefäß läuft, wo was abgeht. Wenn der Richter fragt, warum habt ihr nicht Ultraschall genommen? Die Hälfte bei Ihnen in der Klinik punktiert so, die andere nicht. Kommt man aus der Nummer noch raus? Das ist ja jetzt nicht so, dass das nicht lege artis wäre, ohne Ultraschall zu punktieren. Also das ist ja noch nicht so, dass man sagt, ohne Ultraschall ist nicht lege artis. Welches Beispiel kann ich da erwähnen? Es gibt auch keine Richtlinie, das so zu machen. Ja, richtig. Also man muss ja sagen, man kann heutzutage keinen Patienten invasiv untersuchen ohne Aufklärung. So, die Aufklärung muss sein. Nein, dann wird der Richter sagen, geht nicht. Man muss Patienten gefragt haben, hat er Allergien oder nicht zum Beispiel. Aber ob man jetzt Ultraschall nimmt oder kein Ultraschall, da würde ich jetzt mal sagen, das ist Ermessenssache wahrscheinlich des Richters, wenn es jetzt so weit kommen würde. Und es gibt ganz viele Empfehlungen für Ultraschall. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie hat das jetzt, also in bestimmten Positionspapieren findet man das, aber es ist jetzt keine Pflicht. Aber ich glaube auch, dass das rein rechtlich gesehen, forensisch gesehen, kann man jetzt nicht sagen, so jetzt dieses Beispiel, was du erwähnt hattest, dass man jetzt vorm Richter steht und er sagt, die Hälfte macht es mit und ohne. Ich glaube, das zieht nicht. Was ja auch, wie gesagt, Ultraschall kann ja auch manchmal, wenn man es falsch nutzt, kann es ja auch zum selben schlechten Ergebnis führen. Für mich stellt sich gar nicht mehr die Frage, ob ich Ultraschall für die Punktion nehme oder nicht. Virtuell, technisch betrachtet ist es das Verfahren gegenwärtig, was am meisten bietet. Wir haben noch keinen Tricorder wie bei Star Trek oder Raumschiff Enterprise. Die Sonografie bietet es alles. Es stellt sich nur die Frage, bin ich genug trainiert damit? Oder schaffe ich es, die Ultraschall-gestützte Funktion auf die Gesamtheit der Ärzte auszubilden? Oder bleibt das so ein Freak-System für Nerds, die damit alles schaffen, Top-Ergebnisse haben, der Rest schafft das aber nicht? Ich weiß jetzt schon, dass das nicht der Fall ist. Es ist auf die Mehrheit übertragbar und deswegen, das weiß ich aus der Regionalanästhesie, weil wir viel Training da gemacht haben und letzten Endes schafft jeder eine solide Ultraschallgestützte Blockade, wo die Kanüle gut sichtbar ist. Insofern stellt sich bei mir einzig und allein die Frage nach der Ausbildung. Wie sieht die aus? Nicht, nehme ich Ultraschall, sondern ja, ich nehme es, aber wie bringe ich die Person so schnell wie möglich dahin, dass das souverän gehandelt wird? Das geht jetzt nur noch um die Umsetzung. Genau. Also man muss jetzt schauen, gibt es zum Beispiel durch die Gesellschaften, innere Medizin, Kardiologen, alle, die irgendwie mit Intervention zu tun haben, ein klares Ausbildungskurrikulum zum Ultraschall? Soweit ich jetzt weiß, nein. Es gibt die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin, aber da ist es auch wieder unterteilt in die verschiedenen Fachbereiche. Aber es gibt... Und da gibt es, glaube ich, in der Anästhesie einige Kurse. Ja. Aber das ist für Kardiologen nicht verbreitet. Diese Aussage, die ich gerade gemacht habe, dass die Ausbildung eigentlich der entscheidende Faktor ist, das exakte Trainieren, das hätte ich in dieser Deutlichkeit vor 10, 15 Jahren nicht gemacht. Und wenn ich mir mit diesem Wissen jetzt, wo ich weiß, wie wichtig die Sonografie als Technik ist, die zu beherrschen ist, jetzt Studien angucke, Dann gucke ich immer auf den Methodikteil, wie trainiert waren die Leute und dann stellst du fest, die waren nicht gut genug ausgebildet und das erklärt auch einige Studienergebnisse, so wie du das vorhin auch gesagt hast, regionale Wandbewegungsstörungen, das muss doch schon einer sein, der ein paar tausend Untersuchungen gemacht hat, sich exakt weiß, wo er sich bewegt, dass der Schnitt sauber ist und die Region exakt bestimmen kann. Das ist das A und O. Ja, und ich glaube, dass man da auch in die Richtung gehen muss. Also da gebe ich dir voll recht. Übers Punktieren kommen wir noch zusammen. Auf jeden Fall. Dann würde ich dich gerne auch nochmal im Koro-Labor besuchen. Du magst das ja auch, Aufnahmen zu erstellen oder Bild- und Videomaterial zu machen. Hättest du gesagt. Ja, ich helfe dabei. Radio Mega, ein Herz hat schon eine gewisse Technik, dass wir da unterstützen können. Und zwar würde ich für diesen Podcast auch manche Inhalte nochmal mit Ultraschallbildern, Kanülen, Abläufen aufarbeiten. Würde ich gerne im begleitenden Blogbeitrag dann posten. Und als erstes bringen wir hier den Podcast heraus. Gerne. Assem, ich freue mich unglaublich, dass du heute da warst. Wir haben jetzt knappe Stunde schon geredet. Ein bisschen schneiden wir noch raus, weil in der Kürze liegt wie immer die Würze. Nochmals ganz vielen Dank, dass du da warst. Danke dir für die Einladung. War gerne hier. Ich freue mich auf das nächste Treffen. Gerne. Ciao Assem. Bis dann. Über 45 Minuten Kardiologie Schwerpunkt mit Dr. Assem Aweimer. Ich habe mich außerordentlich gefreut, auch nicht nur, weil er ein töfter Typ ist, sondern weil es auch Schnittpunkte in der Klinik gibt, man gemeinsam über den Tellerrandguckt und weiterkommen kann. Und wenn dir das gefallen hat, abonniere unseren Podcast, trete mit uns in Verbindung und vor allem ganz klasse, dass du zugehört hast und dabei warst.