Radiomegahertz

Dr. Tim Mäcken

Since 04/2023 19 Episoden

Ultraschall für ZVK Anlagen | S1E1

Bei welchen Schritten hilft dir die Sonographie?

24.06.2023 19 min Staffel 1 Episode 1

Zusammenfassung & Show Notes

Wir sprechen über die Bedeutung der Sonographie bei den einzelnen Schritten der ZVK-Anlage. Was kann sie, was kann sie nicht?

Ultraschallgestützte Gefäßzugänge: die Staffel 1 startet mit einem Gespräch, wo uns die Sonographie bei der Anlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) hilfreich sein kann. Wir beleuchten die kritischen und weniger kritischen Schritte der Prozedur.

Im begleitenden Blogbeitrag zu dieser Folge erhältst du weiter Informationen: z. B. über diem typischen Sondenmanöver und Anlotungspunkte für die Punktion der herznahen zentralen Venen.

Du kannst dir auch Ultraschallwissen und sonografische Tips per Email zuschicken lassen. Unser liebevoll geschriebener Newsletter bietet kurze Anleitungen, Stories, Abläufe, praktische Hinweise und sind regelmässig mit Verweisen auf Videos. Einfacher geht es nicht Ultraschall zu lernen: hier gehts direkt zur Anmeldung.

Anregungen, Vorschläge an die Redaktion, Fragen oder eine Voice-Nachricht? Unter www.radiomegahertz.de/kontakt findest du Telefonnummer, Telegram-Link und Kontaktformular. BTW: Wir lieben Sprachmitteilungen.

Transkript

Ultraschallgestützte ZVK Anlagen. Bei welchen Schritten hilft dir die Sonografie? Schön, dass du dabei bist. Du hörst den Podcast von Radio Megahertz am Mikrofon mir gegenüber sitzt Daniel Radny. Und mit mir im Studio Tim Mäcken. Wir starten mit den Schritten der Sonografie bei einer ZVK Anlage. Noch mal Hallo lieber Hörer, liebe Hörerin. Es hat einen Grund, warum wir in der Staffel 1 mit Ultraschall gestützten Gefäßzugängen anfangen. Nummer eins wir sind Sononerds. Wir lieben die Technik. Zweitens es ist eine invasive Prozedur und die Sonografie kann immens hilfreich sein. Und drittens ist das eine Prozedur, die mehr oder weniger jeder Arzt im Laufe seiner klinischen Tätigkeit durchführen wird. Das Statistische Bundesamt hat ausgewertet nach ICPM, dass ungefähr 600.000 ZVK pro Jahr gelegt werden. Das sind die Zahlen von 2021. Wenn ich hilfreich gesagt habe, meine ich in erster Linie, und das ist mir und dir glaube ich auch Daniel immens wichtig, eine Verringerung der Komplikationsraten. Im Gegensatz zur Ultraschall gestützten Regionalanästhesie, die ich für sehr sicher halte, geht es bei den ZVK Anlagen durchaus schwere, möglicherweise sogar lebensbedrohliche Komplikationen. Und da ist aus meiner Sicht jede Technik recht, das Verfahren so sicher wie möglich zu machen. Genau. Aber nur weil man ein Ultraschallgerät zur Verfügung hat, heißt das ja noch lange nicht, dass keine Komplikationen mehr auftreten. Richtig. Es gibt Fallberichte mit schweren Komplikationen trotz Sonografie, trotz ultra schallgestützter Punktion. Meinst du, dass das sonografische Potenzial bei diesen Fallberichten gar nicht ganz ausgeschöpft wurde? Da bin ich felsenfest davon überzeugt. Theoretisch hätte ja nichts passieren dürfen. Ultraschall kann das Gefäß darstellen, die Offenheit bestätigen. Man sieht die Kanülen spitze, den Seldingerdraht. Wie lassen sich also die Komplikationen erklären? Nun, zum einen wäre eine Erklärung, dass die Anatomie nicht so ist, wie man sie erwartet. Es kann auch sein, dass die Interpretation von dem B Bild mit der makroskopischen Anatomie nicht übereinstimmt. Ich kann mir aber auch vorstellen, dass das Alignment zwischen Sonde und Kanüle nicht immer perfekt ist und sich das eine oder andere Problem daraus ergibt. Mit Alignment meinst du über Einkunft der Ultraschallebene und der Kanülenspitze, oder? Ganz genau. Brechen wir es runter. Das was wir online mit Radio Megahertz können, ist in Bild und Ton die Techniken darzustellen, wie man punktiert. Die manuelle Umsetzung, also die Fertigkeit, die Kanüle intravenös für den ZVK platzieren zu können, musst du, liebe Hörerin, lieber Hörer, selber trainieren. Aber wir geben dir das theoretische Wissen dazu und viele praktische Anleitungen. Tim, bei den Anleitungen, da fällt mir der Newsletter ein. Da sage ich ganz kurz was dazu, auch wenn es hier die ZVKs geht. Falls du unsere Newsletter abonniert hast, dann sind dir in die Mailbox ja schon einige E-Mails mit praktischen Hinweisen zur In-Plan-Punktion zugeschickt worden. In diesem Stil, diese ganz konkreten Umsetzungen wird es jetzt auch für die zentralen Venen geben. Werden wir also konkret, Daniel. In welchen Schritten der ZVK Anlage kann dir die Sonografie helfen? In dem zu dem Podcast begleitenden Blogbeitrag hast du ja schon acht Schritte ausfindig gemacht, die im Grunde genommen auf jede ZVK Anlage zutreffen und auch den Stellenwert der Sonografie dazu notiert. Wollen wir uns die Punkte einmal anschauen und besprechen? Das können wir gerne machen. Noch eben ganz kurz, wie es dazu kam. Daniel, das ist mir wirklich wichtig. Grund ist nämlich ganz einfach. Ich habe festgestellt, dass wir die ZVK Anlage unterschiedlich unterrichten. Die Weitergabe von Wissen von erfahrenen Kolleginnen und Kollegen an jüngere Assistenzärztinnen und -ärzte. Ich arbeite ja in einer Ausbildungsklinik – war schon unterschiedlich. Es besteht ein unterschiedliches anatomisches Wissen, divergierende Meinungen zur Kanülenführung und teilweise kontroverse Ansichten über die Lagekontrolle des ZVKs. Im Sinne, dass die Prozedur ultraschallgestützte ZVK-Anlage in erster Linie der Patientensicherheit dient, auf möglichst breiten Schultern getragen wird, wie es durchgeführt wird, wo die Key Features sind und damit unsere jüngeren Kollegen optimal ausgebildet werden, weil irgendwann werden die mir bestimmt ein ZVK legen, habe ich mich dazu entschlossen, die Prozedur ultraschallgestützte ZVK-Anlage in Form einer Verfahrensanweisung detailliert zu beschreiben. Ich und andere meiner Kolleginnen und Kollegen sind der Meinung, dass man dadurch voneinander profitiert, dass man voneinander lernt. Und weil man miteinander spricht und etwas gemeinsam entwickelt wird, glaube ich, dass die Umsetzung dann auch möglichst einheitlich erfolgen wird. Daniel, die folgenden Punkte kann man auf jeden Punktionsort, auf jede zentrale Vene, ummünzen. Es sind allgemeine Schritte, die gehen wir mal durch. Entscheidung, wo punktiert wird. Vena jugularis, Vena brachiocephalica, Vena Subclavia. Und jetzt ist die Frage: Zählen wir die Vena femoralis zu den zentralen Venen? Ja, das machen wir schon auch wenn die Spitze hinterher nicht in der Nähe des rechten Vorhoffs zum Liegen kommt. In diese Kategorie fallen ja auch zum Beispiel die zentralen Venenkatheter, die über periphere Venen eingeführt werden, die PICC-line zum Beispiel. Ganz genau. Die Nummer eins ist vermutlich die Vena jugularis interna. Wenn ich so rumfrage, jeder nimmt diese Vene als erste Wahl. Sie liegt oberflächlich. Man kann sie gut erreichen. Und im Vergleich zur Vena fe moralis ist sie deutlich herznäher. Der Auswahl des Punktionsortes ist sicherlich klinisch bestimmt und an die Anforderungen der Operation und des Patienten angepasst. Plant man zum Beispiel eine passagäre Dialyse, wird auch hier die Vena jugularis rechts empfohlen. Ist der Hals nicht zugänglich, weil dort z. B. operiert wird, muss auf eine andere Lokalisation ausgewichen werden. Somit kann nicht immer eine Empfehlung direkt umgesetzt werden, sondern die Auswahl des Punktionsortes ist vor dem Hintergrund der Operation und dem individuellen Patienten zu treffen. Wir gehen in dem Podcast über die einzelnen Venenzugänge dezidiert darauf ein. Aber wenn du dich für eine Stelle entschieden hast, dann nimmst du das Sonogerät in die Hand, oder? Auf jeden Fall. Du checkst, ob die Vene frei ist. Also kein Thrombus vorhanden ist. Und du siehst direkt die Größe der Vene. Und wenn die trotz ausreichender Füllung nicht groß genug ist, würde man vor der Punktion bereits einen anderen Punktionsort auswählen. Der Einfluss von der Sonografie auf den Punktionsort ist demnach enorm. Daniel, definitiv. Noch mal kurz zurück zu deinem Thrombus. Es geht ja auch darum, das Gefäß im Verlauf darzustellen. Ja, Tim, kannst du mal ein Beispiel dafür geben? Ja, bleiben wir mal bei der Vena jugularis interna Punktion. Aus meiner Sicht gehört verpflichtend dazu, die Vena brachiocephalica sonografieren zu können. Der Seldingerdraht wird zwar in die Vena jugularis interna eingeführt, gelangt hier aber über die Vena brachiocephalica in Richtung rechter Vorhof. Zusammengefasst bedeutet das, wir stellen die Vene nicht nur am Punktionsort dar, sondern auch im Verlauf zum Herzen. Klares Plus für die Sonografie. Jetzt geht es die Punktion, also Darstellung des Punktionsweges. Ja, Tim, wenn ich versuche, die V. jungularis interna zu punktieren, versuche ich persönlich, das durchstechen mit der Kanüle von dem Musculus omohyoideus zu vermeiden. Mmmhm mache ich auch. Jahrelang habe ich die nicht beachtet. Aber das ist ja diese flache Flunder, die oben drüber geht. Wir zeigen den Film im Podcast. Aber in der Tat versuche ich auch. Tun wir. Ja. Und wie ist das mit Subclavia? Gibt es da was, auf was du achtest? Ja, bei der Subclavia fällt immer wieder auf, dass z. B. Die Cephalica im Weg ist oder Pectoralvenen. Also es gibt ja die Vena pektoralis, aber es gibt ja die Pektoralis, also die Musculi pectoralis, major et minor. Und natürlich gibt es dementsprechend auch mehrere Vene. Und in der Tat, die sind häufig in Punktionsrichtung. Genau, noch lange bevor überhaupt an ein Pneumothorax gedacht wird, weil Lunge aus meiner Sicht ist weit weg. Und wenn wir bei der Subclavia bleiben, stellst du die eigentlich in -plane oder out-of-plane dar? Die Punktion mache ich persönlich in-plane. Was ich out-of-plane mache, ist die Drahtlage darzustellen. Also sobald der Seldingerdraht eingeführt ist, rotiere ich wieder zurück und stelle den Draht im Verlauf nochmal dar. Ist glaube ich auch so ein bisschen Geschmackssache. Es geht ja beides, oder? Es geht beides. Es geht beides. Okay, das ist ja Darstellung des Punktionsweges, Planen der Punktion. Was ich noch in keinem Lehrbuch gefunden habe, ist die sonografische Lagerung zur Punktion, also die Darstellung des optimalen Schallfensters. Also ich glaube, ich habe 15, 16 Ultraschallbücher. Hast du was dazu gefunden oder findest du was? Nein, aber ich habe auch noch nie danach gesucht. Eine Beobachtung aus dem Alltag ist, dass bei der Abduktion des Arms z. B. Die Vena subclavia sich in ihrer Füllung ändert. Daniel, das findet man wo? Das ist in einem Blogbeitrag bzw. In den Shownotes verlinktes Video Ja, das ist ja das Schöne, Podcasts und Videocast in einem Beitrag präsentieren zu können. Es gibt für mich aber noch einen zweiten entscheidenden Grund, warum ich den Arm abduziere. Dadurch, dass du das laterale Clavicula ende mehr nach kranial führst, kannst du mit der Sonde mehr nach medial gleiten. Und der Schallschatten des medialen Claviculaendes verdeckt später die Vene. Denn wenn du nach Landmarken die Vena subclavia punktierst, dann ist der Landmarkeneinstich der Ort, wo die Kanüle das Gefäß penetriert in einem nicht schallbaren Fenster unterhalb des Sternums, Sternum Clavicula. Und das ist der Trick, glaube ich, bei der Sonografie der Vena subclavia. Ja gut, das war jetzt der Teil zur Planung. Jetzt kommen wir zur Durchführung, zu der eigentlichen Punktion. Und da wäre ja wichtig, dass man die Kanülspitze jederzeit im B-Bild sieht. Ja, das wäre nicht nur das Ist. Das ist das Kernfeature der Sonografie. Ja, denn die Kanülenspitze richtet den Schaden an, wenn wir sie nicht sehen. Das ist genau das, wo man trainieren muss. Da hilft, glaube ich, kein Podcast und nicht die tollsten Videos. Man weiß, wie man die Sonde platzieren kann. Das können wir alles zeigen, aber diese Fertigkeit, die muss man selbst üben. Es ist aber die, die Stärke der Sonografie während einer Intervention. Okay, kurze Zwischenbilanz. Wir finden sonografisch den Punktionsort. Wir können die Punktionsplanung durchnehmen und wir sehen virtuell immer die Kanüle, bis wir die zentrale Vene punktiert haben. Was kommt dann, wenn die Kanüle drin ist? Als nächstes führen wir den Seldingerdraht ein. Hilft uns da die Sonografie? Nicht wirklich. Nein. Aber was wir im Anschluss machen können, ist den Draht und seinen Verlauf darstellen. Ja, ist glaube ich auch wichtig. Also können wir gleich noch mal drüber sprechen. Es gibt noch eine Ausnahme, wenn du eine Kanülenführung hast. Dann kannst du sehen, wie du den Draht einführst. Richtig. Die Kanülenführung haben wir ja als Newsletter Addon schon in einem Blogbeitrag auf der Website. Was wir auf jeden Fall planen sollten, Daniel, ist eine eigene Episode über diese Führung zur Punktion für die Vena brachiocephalica. Tim, in Staffel 1, in der wir uns gerade befinden, wollten wir uns den ultraschall gestützten Gefäßzugängen widmen. Richtig. Und nicht den in-plane Kanülenführung oder out-of-plane Kanülenführung, die kommen separat in einer Episode. Genau das meine ich. Okay. So, wir waren bei der Frage: Wo hilft uns die Sonografie? Wir haben Punktionsort, Punktionsweg, Seldingerdraht. Seldingerdraht selbst einführen nicht. Das war die Ausnahme mit der Kanülenführung. Aber darstellen und verfolgen. Warum ist das so wichtig? Weil wir die intravasale, intravenöse Lage des Seldingerdrahts sicherstellen wollen. Das ist das Keyfeature, die intravenöse Lage. Der Dilatator macht ja den Schaden. Also du willst bestätigen, dass der Seldingerdraht intravenös liegt, und zwar nicht nur intravenös, sondern richtig verläuft. Ein Beispiel wäre die Punktion an der Vena jugularis interna und das Verfolgen des Drahtes bis in die Vena brachiocephalica. Vena subclavia ist vielleicht ein anderes Beispiel. Das ist deutlich schwieriger, den Seldingerdraht bis zum rechten Vorhof darzustellen, weil das mediale Clavikuleende oder das Sternum dir die Vene einfach verdeckt. Aber du kannst die Fehllagen ausschließen, indem du die anderen großen Gefäße, jugularis, ipsilateral, kontralateral oder die Subclavia auf der kontralateralen Seite sonografierst. Bäm, da haben wir es wieder: stärke der Sonografie bei der ZVK-Anlage. Jetzt haben wir den Ort, die Punktion und das Einführen des Seldingerdrahts alles sonografisch kontrolliert und durchgeführt. Und als nächstes kommt die Dilatation. Kontrollierst du den intravenös liegenden Dilatator auch noch mal? Also ich mache es häufig nicht, aber es wäre doch eigentlich ein konsequenter Schritt, oder? Ja, aber wenn ich keinen Anhalt für Probleme habe, also der Seldingerdraht sich locker im Dilatator bewegt, der Dilatator sich gut vorschieben ließ und der Winkel entsprechend flach war, dann mach ich die Kontrolle, führe ich die Kontrolle nicht durch. Wenn es doch mal einen Anhalt gibt oder wenn was nicht so locker von der Hand geht, dann hilft uns die Sonografie sicher weiter. Auf jeden Fall bei Problemen würde ich auf jeden Fall die Sonografie nehmen. Der Dilatator verursachte einen relativ gut sichtbaren Schallschatten und ist daher besser erkennbar als der eigentliche ZVK. Und das ist ja der nächste Schritt, Daniel. Also wir haben ja schon Sonografie an vielen Stellen eingesetzt und jetzt geht es aber die das Einführen des ZVK, die Einführtiefe und die Lagekontrolle. Ja, beim Einführen selber wird die Sonografie sicher nicht hilfreich sein. An dieser Stelle ist die endovaskuläre EKG Ableitung sicher noch das Verfahren der Wahl. Also der P-Wellen Umschlag beim Vorschieben des ZVK. Es gibt die Möglichkeit, auch mit speziellen Ultraschallsonden (Mikroconvex ) von supersternal den ZVK zu sehen. Man kann mit einer TTE Sonde von subxyphoidal, die Vena cava superior darstellen oder auch das rechte Atrium. Beide Techniken benötigen aber eine weitere Sonde und vor allem auch das Erlernen der Anatomie, des anatomischen Blickes, der Sontoanatomie bei einer TTE-Sonde oder bei einer Mikrokonvexsonde. Auch transhepatisch kannst du den Seldingerdraht darstellen. Das heißt, wenn Probleme auftreten, hast du mit dem Ultraschall sofort eine Möglichkeit, dem auf den Grund zu gehen. Aber transhepatisch, achtung, Vena cava superior, glaube ich nicht, dass das gut klappt. Die Vena cava inferior auf jeden Fall , sonst kommt schon die Lunge ins Fenster. So ist es. Okay, aber das wäre jetzt nicht der Standard, Daniel. Es geht ja nur darum zu beleuchten, wo ist die Sonografie, wo hat die Sonografie ihren Stellenwert bei der ZVK-Anlage? Ja. Und wir haben jetzt. Die Schlüssel Positionen aufgezählt. Es fehlt noch das Fixieren. Ja, aber sag mal Tim, zum Fixieren, zum Nähen oder Kleben nimmst du kein Sonogerät mehr her, oder? Nee, mache ich auch nicht. Hier ist die Regie. Nicht witzig werden. Kommt zum Schluss. Alles klar. Dann fassen wir zusammen. Die Sonografie hilft uns bei den Schlüsselpositionen. Aufsuchen des Gefäßes. Planung des Punktionsweges, Darstellung der Kanüle und Bestätigung der intravenös liegenden Seldingerdrahtposition. Also allen kritischen Phasen. Das ist das Schlüsselwort, Daniel. Schönes Schlusswort, Tim. Weiterführende, noch detailliertere Informationen zu diesem Podcast findest du auf unserer Website. Dort werden die Anlotungspunkte, die Sondenmanöver und die Darstellung der zentralen Venen im Detail dargestellt. Dort findest du auch die Tabelle, über die wir heute gesprochen haben. Gib uns eine Rückmeldung, indem du uns eine E-Mail schickst. Weitere Kontaktmöglichkeiten findest du auf unserer Website. Wir sagen dankeschön fürs Zuhören. Mach's gut. Hab einen schönen Tag. Happy Scanning. Und bis zum nächsten Mal. Ciao.