Music. Moin, moin, moin. Heute geht es um die Vena Anonyma, die Unbekannte, die vergessene Vene. Das ist die Vene, wo im Bermudadreieck der zentralen Vene, der ZVK verschwindet. Es geht um die Punktion der Vena Brachiocephalica. Und darüber spreche ich mit meinem Gast, Dr. Oliver Witzent vom Universitätsklinikum Dresden. Hallo Oliver, klasse, dass du da bist. Ich grüße dich oder viele Grüße nach Dresden. Hallo Tim, viele Grüße aus dem verschneiten Dresden. Ich bin ein bisschen neidisch, weil den Dresdner Weihnachtsmarkt, den kenne ich. Und das muss bei Schnee fürchterlich schön sein. Das ist schön. Der hat, glaube ich, vor wenigen Tagen geöffnet. Und das Schöne ist aber nicht nur der Weihnachtsmarkt, sondern dass die ganze Stadt eigentlich wie so ein einziger Weihnachtsmarkt ist. Und das gewinnt natürlich durch den auch liegenbleibenden Schnee, durch die weiße Landschaft unheimlich viel. Ja. Vielleicht schaffe ich es nochmal zu einem Kurs. Nächste Woche ist ja bei dir einer, nicht? Da werde ich nicht teilnehmen können. Aber nächste Woche darfst du deine Kursteilnehmer in Dresden hoffentlich noch bei Schnee begrüßen und vielleicht ein Dresdner Christstollen austeilen. Der wird wie immer angeboten zum Kaffee beim Kurs. zu Weihnachtszeit und ja das ist sicherlich immer ein Highlight bei dem, also Adventskurs. Oliver, aber wir haben uns ja nicht online getroffen, weil wir über Weihnachtsmärkte sprechen wollen, sondern wir wollen medizinisch etwas besprechen, was mit Sonografie und der Ultraschalltechnik zu tun hat und zwar insbesondere die Funktion der Vena brachiocephalica. Und da bist du der Kollege der Wahl, denn diese Technik ist bei euch weit verbreitet. <br> Und ich würde dich bitten, erzähle doch ganz kurz, was du machst in der Klinik. Und dann stürze dich gleich auf die Vena brachiocephalica und erzähle mal, warum ihr die so häufig punktiert. Ja, ich bin als Oberarzt tätig an der Uniklinik Dresden, verantwortlich für den Bereich der. Orthopädie, Unfallchirurgie und plastischen Chirurgie, das ist ein relativ großer<br> Bereich, täglich mit acht, neun OP-Sälen, ja, dem gesamten Spektrum, auch inklusive Schockraum. Und ich bin natürlich auch viel beschäftigt mit Ultraschallausbildung, Regionalanästhesieausbildung. Und dazu gehört natürlich auch die Funktion zentralvenöser und auch arterieller und periphervenöser Gefäße. Ja, die Brachocephalica ist bei uns ein traditioneller Zugang, der schon seinen Platz hat oder die erste Wahl war als Zugang, als wir noch kein Ultraschall als Hilfsmittel für die zentralvenösen Punktion verwendet haben. Ich kann es nicht genau sagen, wann es eingeführt wurde. Das war noch vor meiner Zeit. Ich habe in Dresden an der Uniklinik angefangen, im Jahre 2000. Ich weiß nicht, 1999, da auch noch das praktische Jahr gemacht. Und da war die Brachiocephalica schon etabliert. Und ich glaube, wir hatten ja, da sind ja auch Daten publiziert worden aus unserer Klinik. Ich glaube, da war der Erhebungszeitraum startete da schon 1996. Und ich habe so das gelernt, also Brachiocephalica-Punktieren war im Prinzip DER zentralvenöse Zugang, den ich als Zugang gelernt habe, noch vor der Jugularis, noch vor der Subclavia als Landmarkentechnik. Das ist ja ungewohnt, das ist ja selten so in anderen Kliniken, dort ist sicherlich… Ja gut, das war mir damals natürlich nicht bewusst, weil das meine erste Klinik war, wo ich angefangen habe, ich kannte keine andere Klinik. Und dass das so ungewöhnlich ist, habe ich eigentlich erst später mitbekommen, als wir das dann ultraschallgestützt gemacht haben, als dann Publikationen auch in meinen Fokus gerückt sind, als ich mich tiefer damit beschäftigt habe und gesehen habe, dass natürlich zur Brachiocephalica gar nicht so viel existiert wie zu Jugularis oder zur Femoralis oder auch zur Subclavia. Und so richtig bewusst geworden ist es mir dann nochmal, als wir dann auch Kurse gemacht haben und viele der Teilnehmer diesen Zugang gar nicht kannten. Und das war für mich überraschend. Und ja, es ist ja häufig so, dass man, wenn man... Sein eigenes Vorgehen nur kennt und gar nicht weiß, wie es an anderen Kliniken dann läuft, dass man natürlich da so, das Gesichtsfeld so ein bisschen eingeschränkt ist. Und für mich war es völlig normal, die Brachiocephalica zu punktieren. Aber deswegen ist es ja so interessant, dass wir jetzt sprechen. Ich kann den Hörerinnen und Hörern vielleicht noch eben sagen, welche Publikation du meinst. Das ist aus dem Jahr 2002, Intensive Care Medicine. Das war ein Antwortschreiben auf eine Publikation zu Komplikationsraten von zentralen Venenkatheteranlagen und verfasst hat die der Prof. Hübler und damals Dr. Rainer Litz, der bei euch Leitender Oberarzt war. Und da geht es um einen Zeitraum von 1996 bis 2001. Und das waren über 20.000 ZVK-Anlagen und davon drei Viertel, 15.000, die Vena anonyma / Vena brachiocephalica. Ich glaube, das ist im deutschsprachigen Raum die höchste Anzahl an Vena brachiocephalica-Punktionen. Nach Landmarkentechnik. Wenn du die sonographierst, also vielen ist gar nicht klar, dass es die Verbindung zwischen der Vena subclavia und der Vena jugularis interna sind, die Münden in die Brachiocephalica am Angulus venosus, dort wo rechtsseitig der Ductus Lymphaticus Dexter einmündet und linksseitig der Ductus Thoracicus. y<br> Und das ist halt eine sehr kurze, gerade Verbindung zur Vena Cava Superior, also da, wo der Katheter liegen muss. Was sind denn die Vorteile, diese Vene zu punktieren? Wie habt ihr das damals begründet? Also zunächst mit Landmarkentechnik fand ich das dann auch im Vergleich zur Jugularis, die ich natürlich dann auch als Alternative mit punktiert habe. Empfand ich die Brachycephalica nach Landmarkentechnik als zuverlässiger. Also in der Regel war es wirklich wie vom Elfmeterpunkt zu schießen. Man ist am Hinterrand vom Sternocleidomastoidius eingegangen, so ein Zentimeter lateral des Sternocleidomastoidius, circa ein, zwei Zentimeter oberhalb der Clavicula und ist dann da mit einem ganz, ganz flachen Winkel im Prinzip, ist man ganz flach unter dem lateralen Bau vom Sternokleidomastoidius vorgegangen, mit der Kanülenausrichtung auf das Jugulum. Man hat natürlich in dieser Stichrichtung unter die Klavikula dann gestochen, von Supraclaviculae, und hat dort aber wirklich, wenn man den flachen Winkel berücksichtigt hat, dann relativ rasch höhnloses Blut explodiert. Aber welche Vene das war, das kannst du nicht genau sagen, ne? Das kann man nicht genau sagen. Das kann natürlich manchmal ein lateraler Zugang zur Vena jucolavis gewesen sein, wenn man etwas zu weit kranial war. Das kann aber natürlich auch manchmal die Subklavia, Vena subklavia gewesen sein in ihrem supraklavikulären Verlauf. Das kann aber auch ein Vollkörper gewesen sein, das muss man sagen. Das kann ja auch die Bravio-Zyklika gewesen sein, ne? Genau, das ist richtig. Aber letzten Endes war das da ja egal. Ich meine, wichtig war, dass man das Venöse-Gefäß sicher getroffen hat, keinen Pneumothorax verursacht hat und der Zentral-Venöse-Katheter dann, sich sicher und korrekt platzieren ließ. Und das war mit hohen Zuverlässigkeit tatsächlich möglich mit der Landmarkentechnik. Ich kann nicht genau sagen, wann wir dann auf Ultraschall umgestiegen sind. Wir haben ja uns angefangen, mit Ultraschall zu beschäftigen im Zuge der Regionalanästhesie. Ich glaube, es war so im Jahr 2002. Wie du vorhin sagtest, mit Psoas-Blockaden, dann relativ rasch auch mit der Axillären-Blockade und der Distal-Nischaticus- Blockade und dann natürlich auch alle anderen Blockaden. Und parallel dazu dann auch die zentralvenösen Gefäße, dass wir die mit Ultraschall-Unterstützung. Punktiert haben. Und dann war das natürlich auch erst mal so, dass wir weiter die Prachycephalika punktiert haben und die Vene uns sonographisch dargestellt haben. Und das war eine spannende Zeit, weil, Letzten Endes unterscheidet sich der ultraschallgestübte Zugang nicht von der Landmarkentechnik. Der Einstichpunkt ist nahezu der gleiche. Der Schallkopf wird halt über der Region aufgesetzt. Die Schallebene, also wenn man sich jetzt erstmal die Jogularis darstellt, dann nach Kaudal gleitet, dann sieht man den Übergang von der Jogularis in die Prarycephalica. Und dann sieht man letztlich auch sehr schön Diesen Zusammenfluss von der Soklavia und der Jugularis zur Prachycephalica. Man sieht natürlich auch die punktionsgefährdeten umliegenden Strukturen, wie zum Beispiel die Arteria thoracica interna, die Arteria Soklavia auf der linken Seite bzw. Auf der Patientin rechten Seite, der Trunkus Prachycephalicus arteriell. Da kann ich vielleicht noch ganz schnell dazwischen grätschen. Zu dem Podcast gibt es hier eine begleitende Webseite und ich habe sehr viel Material dort erstellt. Das sind bislang jetzt zwölf Abbildungen und Fotos. Unter anderem auch die Anatomie. Dieser Schritt, wenn du die Vena jugularis nach caudal verfolgst und dann in die obere Thoraxöffnung kippst, dann hast du gesagt, dann fließt sie in die Vena brachiocephalica. Da würde ich noch ergänzen, dass du zuvor aber die arteriellen Bahnen siehst, weil die ja immer weiter kranial und auch ein Stück weiter dorsal liegen. GERICHTEN Das ist korrekt. Und da ist eine hohe Verwechslungsgefahr. Wenn man natürlich, also man sollte sich immer den gesamten Situs einmal anschauen, indem man eben von kranial nach kaudal, erstmal dem Schallkopf über der Jogularis gleitet und dann eben die Schallebene in den Thorax hineinkippt, um zur Prarycephalika zu gelangen. Für mich ist es ganz wichtig, auch bei der Ausbildung, darauf hinzuweisen, dass es eben, eine Möglichkeit ist, wie man sicher die Prachrycephalika aufsuchen kann, indem man von der Jogularis kommt und eben den Übergang sich darstellt in die Prachrycephalika, was ja auch ein eindeutiges Zeichen dann dafür ist, dass es die Prachrycephalika ist. Wie du sagtest vorher, sieht man dann auch im Sonogramm die entweder Arteria subclavia oder den Truncus prachrycephalicus arteriell. Und da muss man natürlich höllisch aufpassen, dass man das nicht missinterpretiert als Vena prarocephalica. Und solche grenzwertigen Fälle gibt es natürlich, dass wenn Patient hypoton ist oder im Schock ist und keine großen Pulsationen an den Arteriengefäßen zu sehen sind, vielleicht eben die Jugularis leer ist und ich die gar nicht richtig darstellen kann. Das vielleicht eine Lageranomalie, oder nicht Anomalie, sondern eine Lagervariante der Vena brachiocephalica vor die Tumore. Geh doch nochmal zurück zu der Pulslosigkeit. Das Problem ist, dass der Trunkus brachiocephalicus oder die Arteria subclavia linksseitig nicht senkrecht getroffen werden. Auf der Webseite sind zwei Beispiele, einmal rechte Seite, einmal linke Seite, wo die arteriellen Gefäße mit der Brachiocephalie-Kraft verwechselt werden können. Und weil der Strahlengang nicht senkrecht auf die Gefäße ist, siehst du bei den großen Arterien auch nicht zwingend eine Intima. Also die Sonomorphologie von Arterien zu finden ist sauschwer. Du kannst dich dann, wenn du nahezu einen Kreislaufstillstand hast, tatsächlich vertun. BK'IN DR. Das stimmt. Und eine Möglichkeit ist noch, das zu differenzieren. Also erstens, die arteriellen Gefäße, wenn man jetzt von Kranjal kommt, sind natürlich als erstes in der Schallebene, wenn man nach Kaudal gleitet, weil sie etwas kranjaler liegen. Und das Zweite ist, um das vielleicht nochmal sicher zu unterscheiden, dass man sich die Arteria subclavia darstellt im supraklavikulären Bereich. Da sind wir ja gewohnt aus der Regionalanästhesie, wenn wir einen supraklavikulären Block machen des Plexus brachialis, dass wir uns dann die Arterie subclavia, supraklavikulär darstellen. In der kurzen Achse und dann lateral davon den Plexus brachialis haben. Und wenn wir jetzt von der Arterie ausgehend das Gefäß verfolgen, sehen wir ja dann auch, wie wir die Arterie subklavia superklavicular verfolgen können auf der linken Seite, beziehungsweise wie die Arterie dann auf der rechten Seite in den Tronchus brachiocephalicus mündet. Du hast also zwei Techniken. Einmal Venusdresen, einmal Atrieltresen. Genau. Und das mache ich auch, wenn es nicht eindeutig ist, um beide Gefäße wirklich voneinander zu unterscheiden. Manchmal sieht man ja eben auch nur ein Gefäß. Um dann wirklich sicher zu gehen, dass es die Vene ist und nicht der Trunkus, beziehungsweise dass es eben doch vielleicht der Trunkus ist und nicht die Vene, ist es wichtig, sich die Sonoanatomie dort komplett darzustellen. A. Ich möchte mal zurück zu den Vorteilen. Du hast angefangen, dass zu Landmarkenzeiten man häufiger getroffen hat und das erklärt sich rein anatomisch. Das haben wir besprochen. Es gibt aber noch andere Vorteile aus meiner Sicht. Sie stellt ja den kürzesten Weg zum rechten Vorhof dar. Das ist perfekt. B. Das ist ein Vorteil sicherlich. Wobei man sagen muss, gerade auf der rechten Seite ist. Von der Stichrichtung geht es ja relativ direkt runter in die Vena Carva Superior. Da muss man natürlich auch diesen kurzen Weg manchmal beachten, zum Beispiel wenn man eine Schleuse legt, eine zentralvenöse Schleuse, um dann ein pulmonares Katheter einzuschwemmen oder einen Schrittmacher. Kann das sein, wenn es eine sehr lange Schleuse ist, dass die dann, wenn sie komplett vorgeschoben wird, schon relativ tief liegt und dann der Päser bzw. der pulmonales Katheter. Weißt du, wie lang die Schleuse bei euch ist? Ich meine, wir haben 15 Zentimeter Schleusen. Hätte ich auch spontan gesagt, aber ich meine ja nur, dass man das auch beachten muss. Unabhängig davon ist ja jeder, der in dem Bereich punktiert, muss ja irgendwie Plan haben, was er da macht. Dazu gehört die Sonoanatomie und die Kanülenführung. Richtig. Und dass man eben auch die Vor- und Nachteile von links und rechts kennt, bzw. was zu beachten gilt. ABER… ABER… ABER… ABER… ABER… ABER… ABER… ABER…. ABER… eben die ultraschallgestützte Technik, die man ja heutzutage verwenden sollte oder muss. Da sind natürlich die Vorteile. Es ist ein sehr kaliberstarkes Gefäß in der Regel. Ja, 10 bis 20 Millimeter finde ich so in der Lateratur. Die Stichrichtung ist letztlich perfekt, weil man muss sich ja vor Augen führen, wie punktieren wir andere Gefäße, die Yogularis zum Beispiel, wenn man sie out of plane punktiert. Wir treffen in einem relativ steilen Winkel auf die Vene und sehr häufig beim Vorschub der Kanüle treffen wir dann auf die schallkopfnahe Venenwand und schieben die lange vor uns her. Manchmal bei einem sehr schlecht gefüllten Gefäß an der Vena jucularis interna schiebt man dann die schallkopfnahe Venenwand auf die schallkopfferne Venenwand. Es kann mitunter auch passieren, selbst unter Sicht, dass man die dorsale Venenwand dann berührt oder manchmal auch perforiert und erst im Rückzug dann wieder richtig intravasal liegt. Das kann bei der Brachiocephalica eigentlich nicht passieren, weil man mit einem sehr flachen Winkel vorgeht und nahezu im Verlauf dieser Vene punktiert. Da kannst du sogar noch einen Schritt weiter denken. Also ich sehe das genauso wie du. Perfekte Stichrichtung und nach der Punktion kommt ja das Einführen des Dilatators. Den halte ich durchaus für invasiv und das ist gut, wenn der im Verlauf ist und nicht gegen eine Wehenwand drücken, schieben oder die verletzen kann. Richtig und man hat ja auch häufig das Problem bei der Jubelaris, manchmal auch bei der Subklavia, wenn der Winkel steil ist von der Kanüle. Und man bei der Sonographie nicht darauf achtet, dass der Nadelschliff schön mittig im Gefäß ist, sondern es kann ja passieren, dass der dann zu nah an der dorsalen Wand ist und dann der Draht sich nicht einführen lässt. Das ist nahezu unmöglich bei der Prachizephalika. Da lässt sich der Draht nach meiner Erfahrung immer sehr schön vorschieben, weil man eben diese perfekte Stichrichtung hat. A. Er lässt sich auch gut vorschieben, weil ich habe noch keine Venenklappe dort gesehen. Der kann ich umschlagen, der Führungsdraht. B. Auch das, ja. Die ist ja meines Wissens, also zumindest sehe ich sie da häufiger, in der Soklavia, bevor sie in die Prachezephalika einmündet. Also da sehe ich recht häufig eine Venenklappe. Und die Jugularis bei der Einmündung in die Prachezephalika. Ja, also ich denke, damit haben wir schon die Vorteile eigentlich zusammengefasst. Also großes kaliberstarkes Gefäß. Perfekte Stichrichtung im Verlauf der Vene. gerade Verlauf, klappenlos. Und ist auch bei Hypovolemie meistens noch gut gefüllt. Richtig, das ist ja dadurch begründet, dass die Vena cava superior ein großes Gefäß ist. Auch am Angulus venusus wird die Brachiocephalica quasi durch Vena cava superior, Subclavia und Jugularis aufgespannt. Und dann haben wir noch die Fascia endothoracica, die als Körper fast ja auch noch an der Öffnung beteiligt ist. Also wie gesagt, ich habe sie noch nicht kollabiert gesehen. Es wäre im Notfall für mich der Zugang Nummer 1. Aber ich habe noch eins. Die Thromboserate soll geringer sein. Und ich begründe das durch, weil sie klappenlos ist und einen großen Durchmesser hat. Gut, wobei es natürlich die Fälle auch gibt, dass die Brachocephalica mit zu thrombosiert sein kann. Also die Fälle sehen wir auch durchaus, dass gerade bei Intensivpatienten, die ein Thorax CT bekamen, dann manchmal auch ein Befund steht, Thrombose oder Brachycephalika. Es ist nicht ausgeschlossen. Ich kenne die Daten nicht, aber es scheint plausibel, dass sich weniger Thrombosen bilden. Es gibt natürlich auch Patienten, die nicht besonders geeignet sind. Das sind sogenannte No-Neck-Patienten, wo man eigentlich sehr kurzen Hals hat, vielleicht die Schulter sehr hoch steht, damit die Klavikula sehr steil. Das haben wir früher bei der Landmarkentechnik immer beachtet, dass die Schulter nach Kaudal gezogen wurde. Das haben wir dann manchmal die Pflegekraft gebeten, dass am Arm gezogen wird auf der Seite, dass die Klavikula schön nach unten tritt und man eben eine Chance hat, sehr weit Kaudal dann da zu punktieren und das kann bei Patienten manchmal ein Problem sein, die einen kurzen Hals haben, wo die Schulter sehr weit oben steht, dass man dann gar nicht so den Schallwinkel nach Kaudal abkippen kann in den Thorax hinein, um die Vene darzustellen. A. Das freut mich jetzt, dass du das sagst, weil im Beitrag habe ich zwei, drei Abbildungen, die genau dieses Problem beschreiben. Da ist auch ein Patient abgebildet, der hat einen kurzen Hals und wenn die Schulter hoch steht, so wie du gesagt hast, hat man keinen Platz. Ich glaube, dass eine unterschätzte Maßnahme ist, dass man kein Kissen oder ein kleines Laken unter die Schulter legt, sowie zur Punktionstrachetomie. Sobald man das macht und die Schulter senkt, hat man häufig für mich wirklich genügend großen Raum zu punktieren. BK'IN DR. MERKEL Ja, wobei man ja natürlich sagen muss, es ist mein Vorgehen in der Praxis, dass ich natürlich nicht dogmatisch an einer Vene festhalte. Und die Stärke der Sonographie, finde ich ja, und häufig hat man ja auch Patienten, die jetzt nicht perfekt lagerbar sind, gerade auch beim Notfall. Dass ich natürlich dann mir schnell einen Überblick verschaffe über die Venen, über die zentralen Venen und mir die am geeignetsten, also die Vene raussuche, die mir am besten erscheint für die Punktion, also die am besten gefüllt ist, wo ich unter den Umständen die geringsten Punktionsrisiken habe. Da möchte ich noch mal kurz unterbrechen, das ist ja aber jetzt eine andere Aussage, dass man das macht, also zwischen man kann sie nicht darstellen oder man bekommt es hin, wenn man entsprechend sorgfältig bei der Lagerung ist. Wie du dich dann entscheidest im Vorgehen ist ja noch mal was anderes. Das ist richtig, ja. Was wir jetzt noch gar nicht berücksichtigt haben oder gar nicht diskutiert haben, wir sind so auf die arteriellen Gefäße eingegangen, die um die Vena parrycephalica liegen und auch entsprechend funktionsgefährdet sind. Über die Pleura haben wir jetzt noch nicht gesprochen. Ich erinnere mich gerne an eine Anekdote. Ich war halt einer derjenigen, der relativ zeitig auf die Sonografie umgestiegen ist bei den zentralvenösen Punktionen. Das hat natürlich bei anderen Kollegen länger gedauert, das zu akzeptieren als hilfreiches Mittel, den Ultraschall zusätzlich zu verwenden. Und weil natürlich auch mit Landmagen die Brachycephalika so schön zu punktieren war, haben das einige meiner Kollegen lange Zeit abgelehnt, das mit Sonografie zu machen. Und fanden ja, man trifft es ja auch so immer gut. Man hat eine geringe Komplikationsrate. Warum soll ich jetzt Ultraschall nehmen? Und dann hatten wir aber tatsächlich bei einem jungen Mann ein Pneumotor-Ax nach einer Paracefalikapunktion in Landmarkentechnik. Und zu diesem Zeitpunkt habe ich schon jahrelang die Paracefalika mit Ultraschall punktiert. Und dann kam natürlich nochmal die Diskussion etwas schärfer auf den Tisch, dass das doch bitte alle machen sollen. Und ich habe demjenigen Kollegen, der damals beteiligt war, das gezeigt. Seine Aussage war damals, ja, das ist ja jetzt aber auch ein Pech bei diesem Patienten, dass da die Pleura so nah am Gefäß liegt. Sie ist immer da. Sie hat mich natürlich damals zum Schmunzeln veranlasst und gesagt, die liegt immer da, ganz nah. Nur, dass man sie mit Landmarkentechnik nicht sieht. Und sobald man da eben nicht einen flachen Winkel wählt, sondern wenige Grad abweicht, kann es gerade bei asthenischen jungen Patienten passieren, die eigentlich eine perfekte Anatomie haben. Aber eben einen flachen Punktionswinkel benötigen. Wenn der Winkel eben nicht stimmt, da reichen wenige Grad, wie ich gerade schon sagte, dann kann man durchaus die Bleure da treffen. Und deswegen klares Votum für die Ultraschallgestützte-Punktion. Auch bei Vena brachiocephalica. Auf jeden Fall. Jetzt haben wir ein bisschen über die Anatomie gesprochen. Wir haben über die praktischen Vorteile der Vena brachiocephalica gesprochen. Wir haben die großen arteriellen Stämme genannt. Es gibt noch weitere, das sind die Arterien, die aus dem Tronchus Tyrio Cervicalis abgehen. Es ist eine hohe Variabilität der Venen und Arterien in der Fossa Supra Clavicularis. Ich mache es so wie du. Ich verwende die Landmarkentechnik, also am Rand vom Musculo Sternocleidomastoidus. Und das ist für mich auch dann der Einstichort, den ich nur sonografisch würze mit Detailreichtum und überall dorthin, wo ich nicht hin will. Ich hatte auf der Webseite eingestellt, dass meine Technik ist, möglichst nah am Schallkopf zu punktieren, am schmalen Ende. Ich kenne bislang für die Punktion der Vena Brachio Cephalica ausnahmslos In-Plane-Punktionen. Kennst du eine Out-of-Plane-Punktion oder irgendjemand, der das mal versucht, hat? Ich kenne Publikationen, die das verglichen haben. Out of Plane, Brachiocephalica? Richtig. Wo denn? Das heißt, wie man punktiert. Also die Kanüle noch caudal oder cranial von der Sonde? Wenn ich so tief reinkippe, habe ich doch gar keinen Platz mehr. Richtig, das ist der Punkt. Und es gibt ja die sogenannte Notch-Technik. Ha, die habe ich gelernt damals, aber nur im Herz-OP und ohne Ultraschall. Als Notfallzugang auch zur Brachycephalika, man tastet ja, wenn man mit den Fingern aufsetzt auf die Klavikula, lässt sich ja medial so eine kleine Kerpe im Knochen tasten. Und das ist vor der Ära Ultraschall ja als Notfallzugang verwendet worden, auch indem man da senkrecht runter gestochen hat. Aber nochmal zurück, Out of Plane Ultraschall, wie soll das gehen? Genau, also Schallkopf ist aufgesetzt. Man muss ja häufig sehr, sehr weit reinkippen in den Thorax. Und für mich ist es eigentlich nicht praktikabel. Es gibt aber meines Wissens, ich kann es jetzt nicht genau zitieren, wann, welche Autoren welches Journal. Es gibt aber eine Publikation, vielleicht können wir die noch herausfinden und dann mit bei dir auf die Webseite stellen. Da zeigte sich, dass der In-Plane-Zugang besser ist als der Out-Plane-Zugang. Was ja, wenn man die Region kennt, wenn man die Schallkopfführung kennt, überhaupt nicht verwundert. Mich verwundert eher, dass sich überhaupt jemand die Frage gestellt hat und diese Studie gemacht hat. Bleiben wir nochmal kurz bei der Punktion. es gibt trotzdem eine Schwierigkeit dabei. Weil die Sonde gekippt ist und ein Schallkopf nicht senkrecht zur Raumachse steht, findet häufig ein Misalignment statt. Es ist ganz schön schwierig, in plane bei gekippten Schallkopf zu punktieren, zumindest für die Leute, die es vorher nicht trainiert haben. Kann ich hundertprozentig unterschreiben und das ist für mich auch immer eine der wichtigen Übungen in den Sonographiekursen, wenn wir Punktionsübungen machen, dass ich die Teilnehmerinnen und Teilnehmer bei den In-Plane-Punktionsübungen die. Schallebene kippen lasse und dann unter verschiedenen Winkeln mal In-Plane punktieren lasse. Und das ist immer sehr, sehr interessant und spannend, wie eigentlich alle rückmelden, ups, das ist ja jetzt viel schwieriger. Und deswegen ist es wirklich wichtig, das vorher zu trainieren, damit man das sicher anwenden kann. Für mich gibt es Wir haben im Vorfeld ja schon mal darüber diskutiert, dass wir beide einen kleinen Unterschied in unserem Vorgehen haben. Was die hinsichtlich der funktionsstelle genau du sagst ja dass du gerne die wehne so in dein sonogramm. Also abbildest dass sie bis an den lateralen bildrand reicht. Ich kann es mal kurz beschreiben, was meine Technik ist. Ich stelle die Wiener Brachiocephalica dar, so wie wir das besprochen haben, und dann bringe ich die zur Seite des Bildschirmrandes, von wo aus eingestochen wird. Auf der Webseite habe ich da so eine Grafik gemacht. Da ist erkenntlich, dass ich von der Field of View, also dem Bildschirmausschnitt, eigentlich nur 50 Prozent brauche, nämlich da, wo die Kanüle kommt. Und die Lehrtechnik ist immer der flache Einstich, nie nach dorsal so wie wir es gerade auch besprochen haben und nahe am schallkopf damit ich ein miss alignment sofort ausschließen kann und gegebenenfalls einen besseren einstieg vornehmen kann ich möchte flach sofort die kanüle sehen und wenn ich so vorgehe dann kann ich strukturen die ventral der tiefen halsfasche liegen eigentlich nicht verletzen Das ist das Vorgehen. Und der weitere Vorteil ist halt, ich kann sofort die Stichrichtung zum geraden Verlauf der Brachiocephalica nehmen. Und drittens, es entspricht den Landmarkentechniken. Das sind aus meiner Sicht drei felsenfeste Gründe, so vorzugehen. Also ich unterstreiche oder ich teile da viele dieser Aussagen. Allerdings mache ich das häufig in einer Nuance, einer kleinen Nuance, ein bisschen anders, dass ich die Vene eben nicht so ins Bild nehme, dass sie mit dem rechten Bildrand, also mit dem lateralen Bildrand abschließt, sondern ich orientiere mich am lateralen Rand vom Sternocleidomastoidius. Ja, gut, aber da schließt das ja mit ein, wenn ich sage, die Randmarken kommen nicht zusammen. Ja, ja, das passt aber häufig nicht mit dem lateralen Rand der Vene überein. Stimmt, es gibt auch noch einen zweiten Muskel, den Ventra inferior vom Musculus Omohioidius, der auch an der Position sein kann. Das ist richtig, aber ich meine schon, dass ich mich dann eben an dem lateralen Rand des, Dernocleidomastoidius orientiere und ich möchte halt möglichst nicht durch den Muskel stechen, weil das sagen wir mal für den Patienten komfortabler ist, wenn ich außerhalb des Muskels punktiere und dann unter dem Muskel lang gehe mit der Nadelführung, so dass das sein kann, dass dann der laterale Rand, wo ich eintreffe in die Vene mittig im Bild ist. Und ich hab dir ja ein Bild geschickt dazu oder ein Video, was du ja vielleicht auch als Alternative darstellen kannst. Ja, wollen wir das auf die Webseite packen? Das packen wir mit drauf. Und meine Argumente für dieses Vorgehen sind also erstens, dass ich lateral vom... Lateralen Bauch, das dann der Kleidung Astroideus einsteche. Das zweite ist, mitunter hat man dann schon die Arteria Subclavea mit im Bild. Lateral. Ist aus meiner Sicht jetzt kein Nachteil, weil dann kann ich die auch gezielt vermeiden. Wenn ich sie im Bild habe, die Nadel sehe, kann ich gezielt auch eben durch einen flachen Punktionswinkel an der Arterie vorbeigehen und sie ist dann nicht punktionsgefährdet. Mit meiner Technik kannst du sie gar nicht treffen. BK'IN DR. SCHÄUBLE Ja, wenn man vielleicht missachtet, nicht genau am Schallkopf einzustechen, sondern vielleicht doch ein Zentimeter oder zwei Zentimeter zu lateral einsticht und dann im Prinzip ein, zwei Zentimeter blinden Weg hat, könnte man sie theoretisch verletzen. ABW Das gleiche gilt für deinen Einstich. Wer das nicht genau kann, trifft die Arterie also Klavier sofort. Also das lasse ich nicht gelten. Meine Erfahrung ist noch letzten Endes, wenn man so ein bisschen eine Vorlaufstrecke hat, bis man in die Vene trifft, ist meine Erfahrung, graben die meisten erstmal Schwierigkeiten, tatsächlich ihre Nadel richtig in der Ebene darzustellen. Und das gelingt einfacher, wenn man so ein, zwei Zentimeter Vorlaufstrecke hat, erstmal die Nadel sicher darzustellen, bevor man in die Vene geht. Wenn man jetzt da bloß einen halben Zentimeter hat, sind viele verunsichert, dann erstmal die Nadel auf diesem halben Zentimeter darzustellen, bevor sie dann gleich in die Vene treffen. Also, ich mache ein Video und wir können es ja mal vergleichen, wir stellen beide Punktionen drauf. Genau, man kann das ja ausprobieren. Also wenn ich deinen Film nehmen kann, das würde mich sehr interessieren, weil ich bin mir nicht sicher, ob du eine weitere Arterie wirklich gesehen hast bei der Punktion. Auch ob das bewusst vermieden war, also da gehst du einen halben Millimeter, vertral einer weiteren Arterie obendrüber. Ja, die ist ja ganz typisch an dieser Stelle. Und die kann man bewusst mit der Kanüle umgehen, indem ich meistens über diese Arterie drüber, also ich bleibe oberflächlich zu dieser Arterie, mit dem flachen Winkel und geht dann in die Vene ein. Also das mit dem bewusst übergehen, das mache ich jetzt als Host, als Moderator auch. Ich wechsle das Thema. Oliver, wir haben jetzt ja über die Punktion bei Erwachsenen gesprochen, obwohl es die meisten Publikationen zu Kindern gibt. Willst du dazu noch was sagen? Das ist richtig. Zur Oxxon gibt es relativ wenig Publikationen. So von Nephrologen einige Jahrzehnte zurück mit Landmarkentechnik. Aber zu Kindern gibt es recht viel. Und das ist für viele auch als Zugang erster Wahl bei Kleinkindern und Säuglingen gilt. Weil sich da die Venen natürlich auch hervorragend darstellen lässt. Idealerweise mit einer kleinen Sonde, also Hockeystick-Sonde zum Beispiel, mit einer kleinen Auflagefläche. Und die Punktionstechnik ist die gleiche wie beim Erwachsenen, aber eben auch ideal geeignet im Kindes- und Säuglingsalter. Und ich war einmal wirklich wahnsinnig froh und erleichtert, dass ich diese Technik beherrsche, Als ich mal im Rettungsdienst mit dem Hubschrauber in den ländlichen Bereich gerufen wurde, zu einer Säuglingsreanimation, der Säugling war, wenn ich mich recht erinnere, ein oder zwei Tage alt. Und war dann in der Häuslichkeit reanimationspflichtig im strukturschwachen Gebiet. Und die Reanimation lief bereits. Ich kam dann dazu. Der bodengebundene Notarzt konnte noch keinen Zugang in intravenös oder in rosäer etablieren und ich habe dann versucht, in rosäer einen Zugang zu legen, was aber auch misslang. Das heißt, ich habe mir selbst mit einer kleinen Nadel aus Versehen dann einmal durchgebohrt und hätte sicherlich die Nadel zurückziehen können und nochmal vorsichtig bohren können. Aber ich habe mich dann eben auf das verlassen, was ich gut kann und habe damals mit dem kleinen Schallgerät sonographisch die Vena brachiocephalica innerhalb von Sekunden punktiert mit einer. 20G Kanüle, einer Venverweilkanüle, sodass ich da wirklich innerhalb von Sekunden sicheren Venzugang hatte. Und das Kind war dann auch, er kriegte einen Rosk, ist dann bei uns in die Klinik geflogen wurde, aber dann leider nach einigen Tagen ist die Therapie eingestellt worden aufgrund des schlechten zirapralen Outcomes. Es muss fürchterlich sein, also a für die Eltern, für die behandelnden Ärzte, den Aufwand. Ich bin froh, dass mir sowas erspart ist, erspart geblieben ist. Wenn man über Kinder und ZVK spricht, müsste man bestimmt eine Person erwähnen. Und zwar bin ich da a durch die Literatur drauf gekommen, das ist der Dr. Brescher, arbeitet in Klagenfurt, der die meisten Publikationen gemacht hat. Und eine kleine Anekdote, wenn du in Google eingibst wena.brachiocephalica.com, dann. Kommt als erstes die Promotionsarbeit von Carla Avila González, das war mein Studiendesign, als zweites der AppStack von mir und an vierter Stelle eine Promotionsarbeit, wo Dr. Der Betreuer war. Und zwar hat da ein junger Mann, ich gucke ihm nach, David Russ, also jetzt Doktor David Russ, hat promoviert über die Ultraschallgesteuerte Funktion Zentraler Wehen bei Säuglingen und Kleinkindern. Und das war 2015. Und da waren die ersten Publikationen von Herrn Breschan schon draußen. Also bestimmt jemand, der sich sehr, sehr lange damit beschäftigt hat, auch hier im deutschsprachigen Raum. Und da sollten wir unbedingt mal Kontakt aufnehmen. Vielleicht können wir auf der Webseite was ergänzen zu Kindern. Ja, bei uns ist es auch etabliert, in der Kinderanästhesie diesen Zugang zu wählen. Und ich glaube, wir haben da auch eine riesige Anzahl an Punktionen, aber haben sie eben nie ausgewertet, nie publiziert. Oliver, wir haben eine knappe Stunde Redezeit. Das ist viel für unsere Hörerinnen und Hörer. Es war aber auch spannend. Ich freue mich sehr, mit dir gesprochen zu haben. Kurz zusammengefasst, um diese Vene kommt man als ernsthafter Ultraschaller nicht drumherum. Sie ist anatomisch perfekt. Es lohnt sich darüber, diese Region zu sonographieren und die Vene zu punktieren. So ist das ja. Tim, ich freue mich auch, dass wir die Gelegenheit hatten, darüber zu sprechen. Ich hoffe, dass es Ideen gibt, beziehungsweise motiviert, die Zuhörerinnen und Zuhörer das auszuprobieren, den Zugang zu trainieren und ins eigene Repertoire mit aufzunehmen. Wir haben das in der Klinik auch fest in die Ausbildung mit aufgenommen. Wir möchten verstärkt Vena subclavia und Vena brachiocephalica punktieren, haben uns einen Plan ausgedacht, wie wir das unter Supervision machen. Es gibt eine Verfahrensanweisung, wo die Beschreibungen drin sind. Und genauso muss man vorgehen, diese Vene auf dem Schirm zu haben. Oliver, vielen Dank, dass du da warst. Sehr gern. Wir legen jetzt pro forma auf, aber lassen die Verbindung noch kurz stehen. Ich stoppe nur die Aufnahme, weil wir müssen noch kurz über den kommenden Kurs am Wochenende sprechen. Und die Software muss das Audio-Recording in Dresden noch auf dem Server laden. Ja? Jawoll! Tschüss Oliver! Bleib dran! Tschüss! Bis gleich! Tschüss! Music. Liebe Radio Megaherzlerin, lieber Radio Megaherzler, das war's zur Vena Brachiocephalica, teilweise unter dem Motto 2 Stühle 1 Meinung. Es gibt nur eine Lösung. Besuche unsere Webseite radio-megaherz.de mit dem Begleitmaterial zu dieser Folge. Und vielleicht interessiert dich auch unser Newsletter Ultraschall Megaherz Wissen zu dir ins Postfach jede Woche. Schön, dass du da warst. Mach's gut. Ciao.