Punktion der Vena jugularis interna. Wo sind die Probleme? Welche Schwierigkeiten gibt es dabei? Herzlich willkommen. Du hörst Radiomegahertz. Mein Name ist Tim Mäcken. Als Gast begrüße ich heute Dominik Kuberra, meinen Kollegen, und sei gespannt, was wir zu berichten haben. Schönen guten Morgen Dominik. Wir fangen einfach mal an. Guten Morgen Tim. Der frühe Vogel fängt den Wurm. Es ist 8 Uhr und wir nehmen den Podcast auf über die Punkton der Vena jugularis interna. Domenik, wir arbeiten schon ziemlich lange zusammen. Wir kennen uns gut. Na ja, elf Jahre mittlerweile. Echt jetzt? Okay. In dieser Zeit haben wir eine Menge ZVKs platziert und vor allen Dingen auch, weil wir viel in der Ausbildung beschäftigt sind, auch viele Anlagen gelehrt. Fällt dir was ein, was wichtig ist bei der Pension der Vena jugularis? Also das erste, was ich heute Morgen mir überlegt habe, ist, wann wirst du eigentlich immer gerufen? Und es gibt eigentlich so zwei Schlüsselstellen, wo du gerufen wirst. Punkt eins ist der ganz junge Assistent/ Assistentin. Da geht es los mit der Punktion an sich. Wie bekomme ich die Nadel Spitze in die Vene? Und die zweite Sache, wo du gerufen wirst, ist erfahrene Assistent*innen, Fachärzt*innen, die dich rufen, weil der Draht nicht vorgeht. Das sind so zwei Sachen, wo ich heute als erstes dran gedacht habe, wo ich mir dachte, da könnte man drüber sprechen. Ich finde das total gut, weil du siehst, dass Probleme immer wieder auftreten, egal vom Ausbildungsabstand. Genau. Es variiert ein bisschen. Also dieses ich bekomme meine Nadel vielleicht grundsätzlich in das Ziel, aber dann stehe ich vor einem anderen Problem. Und das sind so zwei Kernprobleme, die glaube ich in der Ausbildung immer wieder auftreten und wo man an zwei unterschiedlichen Punkten anpacken muss. Das eine ist vielleicht das sonografische Können, das Verstehen von Schnitten, das Einbringen der Nadel in den Schnitt, den ich da gerade sehe, bzw. dann einfach im Prinzip Punktion vorführen der Nadel und zeigen der Nadel in der Vene. Und das andere ist einfach das anatomische Verständnis. Wo hakt denn gerade der Draht? Wir können ja mal über die Punktion sprechen. Also nehmen wir mal einen ganz jungen, unerfahrenen Kollegen bzw. Kollegin. Die stellt das Ultraschallgerät ein , und wird wahrscheinlich den Standard Linearschallkopf nehmen? Hoffentlich. Hoffentlich. 10 Megahertz ist eine gute Frequenz. Dann die Tiefe am Bildschirm: was nimmst du da? Also in der Regel vier Zentimeter. Die Ursache ist dafür, dass wir verpflichtend möchten, dass die Vena brachiocepahlica dargestellt wird. Ja, genau. Und du willst vor allem während der Prozedur bzw. während des Verfolgens des Drahtes dann später auch nicht noch irgendwelche Veränderungen an dem an dem Ultraschallgerät vornehmen, sondern du willst mit einer Einstellung die Funktion, aber auch das Verfolgen hinterher hinbekommen. Ja, du bist ja steril und das soll zügig gehen. Genau. Wir können ja mal schauen. Probleme bei der Punktion. Hast du da verschiedene Schlüsselsen beobachten können oder verschiedene Manöver, woran es hakt, wenn wir jetzt nur die Funktion betrachten? Also ich glaube, dass nach wie vor immer noch das Häufigste, was passiert, ist, dass die Ebene und die Nadel nicht übereinstimmen. Das heißt, es erfolgt entweder der blinde Nadelvorschub durch die Schallebene hindurch. Das ist meines Erachtens wirklich das was, was man am häufigsten sehen kann. Und das zweite, was man sehen kann, ist, dass die Nadel dann nicht nicht detektiert wird und die Abweichung nach rechts und nach links…. Ja, die Punktionsrichtung stimmt nicht. Richtig. Nochmal die Punktion zuerst, der Einstich durch die Haut. Ich habe schon beobachtet, dass er zu nah am Schallkopf ist. Die Haut dellt sich ein und dann gibt es ein Ankopplungsartefakt? Ja, da hast du recht. Stimmt. Das ist das, wo du schon direkt zu Beginn fast ausrasten möchtest, weil du das Bild nicht mehr siehst. Dieses Ankopplungsartefakt löscht im Prinzip alles aus. Und du weißt, das wird jetzt gleich ein richtiger Spaß. Was sagst du denn? Ein Zentimeter oder zwei Zentimeter vor dem Schallkopf? Ja, so ein bisschen muss man ja natürlich gucken. In welche Tiefe will ich denn so vordringen? Also ein Zentimeter sollte da schon mindestens sein. Und wenn es tiefer ist, dann gerne auch mal anderthalb Zentimeter davor. Wir punktieren out-of-plane. Genau. Also wir punktieren out-of-plane. Diese in-plane Geschichte. Ich weiß gar nicht, also da kannst du wahrscheinlich in fast der Hälfte der Fälle bekommst du den Schallkopf noch nicht mehr auf diese Hälse drauf, weil die einfach so klein sind, antipöse Patienten , also da glauben wir schon, dass das in der out-of-plane Technik tatsächlich weitaus häufiger gut funktioniert. Zumal du ja die Arterie und die Vene parallel darstellen kannst. Also du siehst gleichzeitig, wo du nicht hin willst. Genau. Und du punktierst halt in der axialen Auflösung. Das kommt auch noch dazu. Es gibt für mich noch einen zweiten Grund, nicht in-plane zu punktieren : der Einstich wäre deutlich weiter proximal und ich bevorzuge eine tiefreguläre Punktion. Wie machst du das? Mache ich im Prinzip auch so. Gehe in den allermeisten Fällen minimum mal unterhalb des Muskelos omohyoideus, wo ich dann am frühesten in die Vene gehe oder sogar noch zum Übergang oder sogar schon zum Übergang in die Vene brachiocepahlica. Also bei mir parkt der Schallkopf richtig an der Clavicula. Ich fixiere den, damit das B-Bild total ruhig ist. Also die am weitesten distal gelegene Darstellung, wo der Schallkopf die Vene quer schneidet. Und ich begründe das dadurch, dass ich dann mit dem Schallkopf nur noch ein Manöver machen muss: ich kippe in die obere Thorax Apertur und sehe dann die Arteria Subclavia, die Vena Subclavia, den Konfluenz aus der distalen Vena jugularis mit der Vena Subklavia zur (V.) brachiocephalica. Das einzige Problem dabei ist nur, dass man schon ziemlich weit reinkippen muss manchmal. Und da ist auch manchmal schon das Kinn im Weg. Und das ist der Grund, warum ich immer einen Kopfring nehme. Machst du mit Kopfring? Mal so, mal so. Ich gucke es mir halt vorher an, wie ich so dran komme und logischerweise der etwas adipösere Hals, da tust du dich sicherlich einfacher, wenn du den Kopfring dazu nimmst. Aber standardmäßig mache ich es tatsächlich noch nicht. Ich habe beobachtet, wenn man die Vena brachiocephalica nicht darstellen kann, dann liegt das häufig daran, dass du nicht weit genug hinein kippen kannst. Und da hilft es manchmal, etwas unter die Schultern zu legen. Also wie zur Punktionstracheotomie. Oder andersherum gesagt Die Vene ist mehr oder weniger immer darstellbar, und das darf man nicht vergessen. Machst du das eigentlich, dass du gelegentlich mal die Schultern nach unten drückst bzw. , den Patienten, nachdem er dann eingeschlafen ist, also wenn du die Punktion durchführst, wenn du, wenn der Patient bereits Narkose hat, dass du die Schultern, also nicht nur, du hast es gerade erzählt, mit dem Kissen unter den Schultern, sondern wenn du das nicht machst, dass du die Schulter quasi mal bewegst, mal neu lagert, ein bisschen nach unten lagerst. Mit nach unten meinst du nach dorsal? Genau, nach dorsal. Oder am Arm ziehen? Oder am Arm ziehen, aber jetzt nicht einen dauerhaften Zug, sondern einfach nur einmal hochnehmen, einmal durchbewegen und dann wieder hinlegen. Ja, also zumindest bewege ich den Patient. Ich mache die Lagerung sonografisch. Ja, genau. Das betrifft übrigens auch die Kopfdrehung. Also dieses Pauschale zur kontralateralen Seite, den Kopfdrehen, halte ich für nicht zielführend. Genau das ist ja das, was man sich zunutze machen kann, dass man im Prinzip die Anatomie, die man so nicht sieht, wie kann ich jetzt das Ganze optimieren und dem Patienten nach Möglichkeit optimal hinlegen? Und das ist ja was, was man ja sowieso machen sollte, bevor man das Ganze dann steril abwäscht, dass man sich einmal anguckt, welche pitfalls habe ich, wo könnte ich Probleme bekommen? Und das ist ja das, was ich gerade auch am Anfang noch mal sagte, was man dem einen oder anderen schon erfahreneren Kollegen und Kollegin anlasten kann, dass sie dieses eben nicht machen, sondern das Ganze dann steril abwaschen und dann irgendwann ist das Problem da. Der Draht geht nicht vor. Und durch eine optimalere, optimierte Lagerung und durch ein vorheriges Schallmanöver wäre das unter Umständen so gar nicht passiert. Also halten wir fest: Prescan, wir sonografieren die Vene quer, wir gleiten mit dem Schallkopf in der kurzen Achse bis zur Subclavia, Entschuldigung, bis zur Clavicula, kippen rein, stellen die Vena brachiocephalica, dazu muss die Bildoptimierung vorher durchgeführt werden, und das Ganze passiert, bevor du steril abdeckst. Damit du im Vorfeld gleich weißt, kann ich punktieren. Jawoll. Gut. Dann haben wir gesagt den Einstich nicht zu nah am Schallkopf. Dann interessiert mich auch noch mal der Punktionswinkel. Viele von uns, die meisten Kollegen führen ja eine irrsinnige Zahl an peripher Nervenblockaden durch , und das ist ja häufig schon ein deutlich steilerer Einstichwinkel als für die Gefäßfunktion. Auf jeden Fall. Du musst, eine Sache ist halt immens wichtig, dass man bei der Katheterisierung, bei der Anlage eines ZVKs, musst du nicht nur Blut aspirieren können und die Nadel sicher im Gefäß haben, nein, du musst später ja auch noch Drahtvorschub und Dilatation hinbekommen. Und das Ganze bekommst du in so eklatant steilen Winkeln weniger gut hin, als wenn du etwas flacher reingehst. Das heißt, die Funktion unterscheidet sich tatsächlich doch in einer gewissen Form von einer peripheren Regionallanästhesie. Definitiv. Also interessanterweise, ich komme ja von der Landmarkentechnik, ich mache nichts anderes außer Ultraschall dazunehmen. Das heißt durch die Haut einstechen, flacher Winkel und dann vorschieben. Sämtliche Komplikationen lassen sich übrigens auch durch Kanülenvorschübe nach dordal erklären. Ja, und das ist ja auch ein Qualitätsmerkmal von einer solchen Punktion ist ja auch das intaktlassen der dorsalen Venenwand. Ja, das ist ja Klassiker. Zurückziehen, aspirieren, dann füllt sich die Spritze mit Blut, da warst du durch. So war es die Landmarkentechnik doch häufig, oder? Ja, und dann kann man sich ja die Anatomie angucken. Also das wäre dann ja häufig Skalenus medius, dann kommt aber schon der Vagus, Nervus vagus, zwischen Carotis und Vena jugularis interna. Wenn wir zu tief sind und nach medial gehen, kommt der Longus Coli. Ja, genau. Beziehungsweise du gehst weiter kranial und auch der sympathische Grenzstrang. So weit weg ist er dann nicht. Je nachdem wie tief du dann da durchstichst und wie hoch du bist. Also weit vor dem Schallkopf einstechen, flacher Winkel. Wie ist das mit Hautbetäubung? Also jetzt beim wachen Patienten meine ich? Solltest du machen. Ja, mache ich auch. Ich ziele darauf ab. Manche machen ja eine Plexus cervicalis-Blockade. Also ich mache es nicht. Nee, also habe ich vielleicht schon mal gemacht, aber standardmäßig mache ich es nicht. Aber jetzt mal, wie tief gehst du rein? Wie tief gehe ich rein? Also Prescan ist ja folgt. Ich weiß, ich kann dort punktieren. Dann stelle ich mir sonografisch den Punktionsweg dar, indem ich das Gleitmanöver mache. Ich gehe einmal von der einen Schichtstelle bis zur Position zur Clavicula und einschwenken zur Brachiocephalica, dann achte ich wie du auf den Musculus ommohyoideus. Den möchte ich nicht treffen. Und dann mache ich wirklich eine Hautquaddel, dass so eine kleine weiße Beule kommt, für den Haufeinstich , und dann gehe ich aber auch nach intramuskulär. Und das ist in der Regel der Muscleus Sternocleidomastoideus. Ja, genau so mache ich es auch. Ein Hauch auf die auf die Faszie, dass es sich auch ein bisschen lateral der Punktion dann verteilen kann und dann auch tatsächlich einmal einmal in die Muskulatur tatsächlich. Ja, mache ich genauso. Ja, und das geht ziemlich gut. Man kann natürlich jetzt angeben und sagen, Ah, ich finde die Nervi supraclaviculares, ich kann den Stamm, aber der ist auch schon weit oben bei C4, man kann das aufsuchen, wenn du es genau wissen willst, müsstest du den Schallkopf wechseln. Du berichtest eine deutlich höherfrequente Sonde, wenn du ganz sicher sein willst. Also im klinischen Alltag finde ich, dass die Lokalanästhesie mit Hautinfiltration und intramuskuläre Anästhesie sehr gut klappt. Ja, da würde ich so unterschreiben, auf jeden Fall. Okay, dann ein flacher Einstich. In der Regionalanästhesie haben wir Facettenschliffkanülen, steiler Winkel. Und wenn du so bei, weiß ich nicht, bei 45, 50, 60 Grad bist, dann kann man diese zwei Punkte immer gut sehen, wenn dein Alignment stimmt, in der out-of-plane-Technik. Das klappt natürlich jetzt mit der ZVK Kanüle nicht. Trotzdem kannst du die Nadel in der Vene visualisieren. Richtig. Und das ist eigentlich aber auch das, was ich mir wünsche von einem jeden, der die Punktion dann erlernt, erlernen möchte, dass das sein Ziel ist. Weil nur dann kannst du auch vermeiden, dass die Nadel irgendwo anders hinkommt als da, wo sie hin soll. Definitiv. Ich glaube, ich habe mich auch falsch ausgedrückt. Das klappt nicht. Das klappt nicht "so leicht" mit diesen typischen zwei Punkten. Weißt du, wann das klappt: wenn du den Schallkopf in die brachiocephalica reinkippst und dann flach vorschiebst, dann passt du deine Schnittebene dem Kanülenschliff an. Und wenn du flach punktierst, kannst du diese beiden Punkte im tiefjugulären Anteil darstellen oder sogar zum Übergang der Brachiocephalica. Die Frage ist, ob man das wirklich so als Lehrmeinung machen sollte, denn Fehler passieren, und nochmals, ich halte die nach Dorsal gerichtete Kanülenführung für am gefährlichsten. Ja, auf jeden Fall. Und du hast es ja gerade angesprochen, du hast die Winkel angesprochen und du hast natürlich in diesen eher etwas flacheren Winkeln den Vorteil tatsächlich auch, häufig sind die auch ein bisschen größer, du hast die Möglichkeit, deine Kanüle dann zu suchen und du bist in der Lage, diesen Nadelvorschub, den du gerade beschrieben hast, dann auch durchzuführen, ohne dass du Gefahr läufst, dass du auf den nächsten Zentimeter dann unten wieder rauskommst. Vielleicht noch ergänzend zu sagen. Der Moment, dass die Spitze über die Ebene hinausgeht, ist sicherlich einer der häufigsten Fehler. Absolut. Wir haben ja nicht Ultraschall optimierte Kanülen, nicht speziell echochene Kanülen. Bei denen kann man die Spitze zwar immer gut sehen, aber nicht den Schaft. Das ist häufig ja nur ein Schallschatten, wenn der quer getroffen wird in der out-of-plane-Technik. Ja, und da tun sich viele extrem schwer, das zu identifizieren als jetzt ist es passiert. Jetzt habe ich die Nadel über die Schallebene hinausgeschoben. Das wäre aber auch dann hier tatsächlich jetzt mal die Überlegung wert, zu sagen, wollen wir das nicht umstellen? Weil sie nämlich dem Anfänger zeigt, hier sehe ich mein schalloptimiertes Muster des Kanülen schafftes und cave, hier bin ich bereits durch die Ebene durch. In unserem letzten Meeting haben wir ja über diese Verfahrensanweisung gesprochen, über ZVKs. Und da sagtest du, dass bei den Einlumen ZVKs wir bereits echogene Kanülen drauf haben. Jawoll, die sind da, die sind dabei. Und ich könnte mir halt vorstellen, das was ich gerade schon mal sagte, dass das durchaus, sofern du den Vorschub über die Schall Ebene gemacht hast, nicht nur den Schatten siehst, sondern tatsächlich einen Teil des schalloptimierten Schaftes. Jetzt also nochmal kurz zusammengefasst. Nicht ultraschalloptimierte Kanüle Spitze kann man sehen, der Schafft: häufig Schatten. Echogene Kanüle: echogener Reflex. Und jetzt muss man aber dann lernen, dass die Spitze mit dem Schafft verwechselt werden kann. Also das ist ja wie eine out-of-plane-Regionalanästhesie. Da haben wir ausnahmslos ultra schalloptimierte Kanülen. Und manchmal wird der leuchtende Schafft als Spitze fehlinterpretiert. Ja, ganz genau. Aber du hast halt jede Menge Leute, die sich mitunter mit Regionalanästhesie gut auskennen, diese regionalanästhesiologischen Nadeln kennen und auch dieses Thema schalloptimierter Schaft, das ist denen ein Begriff, das können die schon voneinander trennen und das dann auf so eine ZVK Anlage zu übertragen, das könnte mitunter relativ einfach fallen. Das ist ein super super Hinweis, weil wenn du die Lehre einheitlich machst und ein Verfahren konsequent lehrst ... Weißt du was? Wir versuchen das mal umzusetzen. Finde ich gut. Okay, jetzt also Vena jugularis-Punktion. Nochmal ganz kurz: wir präferieren out-of-plane, Einstichwinkel flach, Lokal anästhesie beim wachen Patienten, Darstellung der Kanülenspitze, intravenös, tiefjuguläre Punktion, Vena brachiocephalica muss man immer darstellen. Und jetzt kommt ein Thema, über das haben wir schon 80.000 Mal gesprochen. Mit aufgesetzter Spritze oder ohne? Ja, da scheiden wir uns auch so ein bisschen. Ja, ich habe heute Morgen noch noch Literatur "Pro" gesucht. Also ich glaube du findest mehr Literatur dazu, dass die Spritze einfach aufgesetzt wird auf die Nadel. Wo wir uns einig sind, ist, dass du, glaube ich, beim beatmeten Patienten, also der Patient, der über Druck beatmet ist, keine Gefahr läufst, dass du in irgendeiner Form eine Luftembolie oder so was bekommst, wenn du die Spritze nicht aufgesetzt hast. Ich empfinde das Handling mit einer Nadel ohne irgendwas obendrauf als viel, viel, viel angenehmer. Ich bilde mir ein, und das ist jetzt wirklich nur eine subjektive Einbildung, dass ich besser in der Lage bin, die Nadel zu kontrollieren. Ich gestehe es aber jedem zu und glaube, dass das auch gut machbar ist, mit der aufgesetzten Spritze ein gutes Handling zu vollführen und auch da zum Ziel zu kommen. Liebe Hörerinnen, lieber Hörer, also darum geht es, haben wir diese 70 Millimeter 18 G Kanüle zu punktieren in der Hand und setzen nichts drauf, und wir glauben beide, Dominik, ich bin auch der Ansicht, du kannst sie präziser lenken. Du hast feinere Kanülenmanöver. Also ich sehe das ganz genauso wie du. Ich nehme nur eine zwei Milliliter Spritze, gehe ein Kompromiss ein, weil ich aspirieren möchte. Warum willst du aspirieren? Es gibt ja zwei Untersuchungen, die wir prospektiv durchgeführt haben bei uns an der Klinik. Und es gibt manchmal eine Hautstanze, wo das Blut nicht zurückfließt. Nummer eins. Nummer zwei: wenn du ein, zwei Milliliter aspirieren kannst und ich senke meine Kanüle noch mehr im Sinne des fast anatomischen Verlaufes der Vene, dann kann ich mir sicher sein, dass durch die Kanülenmanipulation ich immer noch intravasal bin, weil ich stetig aspirieren kann. Ja, das verstehe ich. Dein Vorteil ist natürlich auch, dass du, also wenn ich kein Blut kriege, dann schiebe ich den Draht rein, weil ich habe mehr, so wie wir es gerade besprochen haben, die Kanüle perfekt in der Vene visualisiert. Ich weiß, dass ich da bin, wo ich hin will und durch mein Manöver schiebe ich die Stanze in den Patienten. Durch dein Manöver mitunter wird sie in der Spritze landen. Wir wissen nur beide nicht, wie klinisch relevant dieser Effekt ist. Ja, das stimmt. Oder dieses Auftreten. Es gibt ja auch durchaus Patienten, wo du keine voll oder prall gefüllte Vene hast, wo es durchaus vorkommt, dass man durchsticht durch die dorsale Venenwand. Und die Sicherheit, dann beim Zurückziehen aspirieren zu können, habe ich sofort parat. Es gibt einfach: some patients do have a very unlucky run. Ja, das stimmt auf jeden Fall. Und wenn wir jetzt mal übergehen und uns den spontan abenden Patienten angucken, dann ist es ja so oder so, auch da mache ich natürlich meine meine Überlegungen, und wenn ich eine unfassbar kleine, die auch bei Inspiration komplett kollaptisch werdende Vene sehe, dann mache auch ich mir meine Gedanken und dann greife auch ich gelegentlich mal zu der zwei Milliliter Spritze, einfach genau das dann zu haben, dass ich vielleicht doch tatsächlich mal die dorsale Venenwand halt punktieren muss, dann unter Rückzug dann in der unter Aspiration dann in der Vene bin. Das gebe ich ja zu. Und du hast halt gerade dann, wenn du jemanden vor dir hast, der mitunter auch gar nicht flach liegen kann, weil er unter stetiger Sauerstofftherapie, sonst nur noch mehr Luftnot bekommen würde. Gerade bei den Patienten unter massiven Inspirationsanstrengungen gelangt dir mit meiner Methode ohne aufgesetzter Spritze auch mal intramuskulär oder auch oberhalb der Muskelfaszie Luft durch die Kanüle ins Gewebe. Und nun, das wissen wir ja nun mal alle, das ist der Killer für jedes Ultraschallbild. Das heißt, meine Methode ist nicht allumfassend und immer funktionierend, sondern man muss gucken, wann man das genau so machen kann und wann man die Technik verändern muss. Da gebe ich dir recht. Wir haben ja über die Vereinheitlichung oder die Vereinfachung der Lehre gesprochen. Und bei den ZVK-Anlagen, warum wir Ultraschall nehmen, ist ja, dass wir das Verfahren so sicher wie möglich machen wollen. Und wenn ich das jetzt weiter spinne und wir den beatmeten und nicht-beatmeten Patienten haben und sagen, wir punktieren immer mit aufgesetzter Spritze, dann wird dieser Schritt nie vergessen. Auch wenn du einen wachen Patienten hast. Jetzt machen wir uns zum mündigen oder unmündigen Anästhesisten, der nicht nachdenkt? Oder machen wir die safest procedure ever? Wir sehen es ja am laufenden Band, dass sobald du Auswahlmöglichkeiten lässt, hast du das Problem, dass an der falschen Stelle das falsche ausgewählt wird. Kann sein, muss nicht sein. Das ist halt das Doofe. Ja, ich weiß, das ist ein Problem. Kommen wir zum Einführen des Seldinger Drahtes. Das ist ja aus meiner Sicht immer ein kritischer Augenblick, weil du den Schallkopf weg legst, in der Regel. Die dritte Hand haben wir noch nicht. Die dritte Hand haben wir noch nicht. Und jetzt muss der Draht möglichst locker, flockig, ohne jeglichen Widerstand eingeführt werden können. Und da besteht das Risiko, dass die Kanüle sekundär disloziert. Einmal das. Das zweite, was gerade dem lernenden oder beginnenden Kollegen häufig passiert, dass sie das Reiben des Drahtes am Schliff der Kanüle schon mal, wenn sie ein gutes Gespür haben, auch misinterpretieren und fragen, ist das normal? Und das ist, wenn man sich diesen Draht genau anguckt, dann hat man eigentlich einen innenliegenden Draht, der dann durch einen weiteren Draht umwickelt ist, und diese Wickeln, das sind die, die dann unten an der Spitze dieses Reiben und dieses Rattern machen. Und das ist das, wo ich mich immer relativ freue, wenn mir das jemand, der jetzt gerade frisch lernt, sagt pass auf, das kann ich jetzt gerade hier nicht zuordnen. Dann weiß ich, dass er mit einem entsprechend guten Gefühl vorgeht. Feingefühl. Die sekundäre Dislokation wäre bei der Technik mit aufgesetzter Spritze womöglich höher, weil die entfernt werden muss. Wenn du nur mit einer Kanüle punktierst, dann legst du den Schallkopf ab. Ich greife dann um, also ich sonografiere mit links, leg den Schallkopf weg und halte mit der linken Hand dann die Kanüle. Ich greife also um, weil ich mit rechts punktiert habe, fixiere die dann mit links und füge dann den Draht ein. Ja, aber was machst du da? Sagst du vorher, steck die nicht so fest auf? Ja, das ist, das ist schwierig. Ich schlag vor, wir machen ein Video nächste Woche im OP und zeigen einmal, wie wir uns das vorstellen. Das wäre glaub ich sinnig. Also ich dreh die Kanüle ab. Ich ziehe sie nicht. Richtig. Und wo drehst du? Also drehst du die Kanüle ab oder drehst du die Spritze ab? Ich bewege nur die Spritze. Ja, genau. Die anderen Finger stützen sich auch ab und dann nur die Spritze drehen und dann abziehen. Genau. Und dann nach Möglichkeit oben an den Flügelchen, weil ein Hebel besser ist. Da hast du, da bist du zwar weiter weg von der Kanüle, aber du hast durchaus da oben mit weniger Kraft und weniger Kraft bedeutet ja im Endeffekt dann ja auch, dass du weniger Übertragung deiner Manipulation an die Kanülen spitze, die ja jetzt nun immer noch hoffentlich an der richtigen Stelle steht. Okay, jetzt ist die Kanüle drin. Blut fließt zurück, Spritze ist abgezogen. Es gibt noch das Einführen des Sellinger Drahtes. Das ist ja häufig so ein J-wire vorne am Ende. Da gibt es verschiedene Techniken, den einzuführen. Wir haben ZVK Sets von nur einem Hersteller. Deswegen weiß ich nicht, wie das bei anderen Firmen ist. Aber da gibt es diese Einführhilfe. Ich ziehe den Draht so weit zurück, dass der J-wire verschwindet, dass er gerade ist auf der Einführhilfe. Genau so mache ich das auch. Und dann lege ich diese Einführhilfe bzw. Ich ziehe die Einführhilfe zusammen mit dem Draht ein, zwei Zentimeter aus der Schnecke heraus. Und setze das Ganze dann auf die Kanüle und brauche dann im Prinzip, und auch das hoffe ich später in einem Video dann gut sehen zu können, mache ich nur drei Bewegungen. Das heißt, ich mache gar nicht dieses Beschleunigen, Abbremsen, Beschleunigen, Abbremsen, Beschleunigen, Abbremsen, Beschleunigen, Abbremsen, sondern drei vorsichtige Manöver, mit denen ich den Draht in einer mehr oder weniger kontinuierlichen oder in einem mehr oder weniger kontinuierlichen Vorschub dann in die Vene einbringe. Ich mache es im Prinzip genauso wie die Kardiologen das auch machen. Der Kardiologe macht auch nicht dieses Beschleunigen, Abbremsen, der zieht sich den Knick, den J aus dem aus dem Draht heraus und bringt den Draht mit zwei, drei gleichmäßigen Einschüben ins Gefäß. Und genau so mache ich es auch. Und ich glaube du auch. Also quasi die Seldinger -Draht-No-Touch-Technik. Und der Grund dafür ist einfach: ich möchte alles vermeiden, dass jetzt meine intravenös bestätigte Kanüllenlage, dass die einfach sekundär disloziert. Ja, und du willst ein Gefühl haben. Der Draht ist ja in dem Moment ähnlich wie bei der PDA-Anlage oder bei der Spinalen ist das ja quasi das verlängerte Tastorgan. Und wie willst du etwas als Tastorgan benutzen, wenn du es zehnmal beschleunigst und wieder abbremst? Okay. Draht ist durch die Kanüle. Wir gehen mal davon aus oder wir tun jetzt so, dass das alles gut lief. Jetzt käme die sonografische Bestätigung der intravenösen Sellinger-Drahtlage. Ziehst du die Kanüle erst raus oder kontrollierst du noch mit innenliegender Kanüle? Also ich zieh die Kanüle raus. Ich habe einfach Sorge, dass, obwohl es mir noch nie passiert ist, die Kanüle da doch noch in irgendeiner Form, sie könnte am Draht was verändern, sie könnte vielleicht sogar was verbiegen, sie könnte aber auch noch was verletzen. Ich ziehe die Kanüle raus und betrachte mir isoliert den Draht. Ich möchte ja jetzt mit dem Ultraschall bringe ich wieder Druck auf die Vene. Ich manipuliere und das will ich nach Möglichkeit nur mit Dingen machen, die im Patienten liegen, die jetzt nicht noch größeren weiteren Schaden machen können, wie jetzt in diesem Fall die Punktionskanüle. Daher kommt sie bei mir grundsätzlich raus. Ich mache es genauso. Ich ziehe die Kanüle raus, weil ich glaube, dadurch Verletzungen vermeiden zu können, obwohl ich dafür keine Daten kenne. Liebe Zuhörerinnen, lieber Zuhörer, jetzt sind wir auf deine Meinung gespannt. Wie machst du das? Ziehst du die Kanüle zurück, bevor du den Seldinger-Draht kontrollierst oder lässt du die Kanüle drin? Oder kontrollierst du den Seldinger -Draht gar nicht so nur grafisch? Schick uns doch eine kurze Antwort und diskutiere mit uns. Wie weit schiebst du den Sellinger-Draht rein? Ach so, pass auf. Doch eben vorher. Der J-wire, in welche Richtung soll der zeigen? Ja, das ist eine gute Frage. Also er könnte ja abrutschen. Ja, genau. Er soll. Oder bzw. er soll ja am liebsten an allen anderen Venen abrutschen und den Weg in Richtung in Richtung rechten Vorwurf hin. Und die Frage ist jetzt Richtest du ihn so aus, dass er mit seiner ich nenne es jetzt mal Öffnung oder nicht Öffnung soll er mit der Öffnung in Richtung Subclavia zeigen, in Richtung in Richtung dem Konfluenz aus der Subklavia und der Jugularis? Oder aber, soll er mit seinem geschlossenen Teil dahin zeigen? Also wie kann er dann besser an den letzten Venenklappen vor dem rechten Vorhof abgleiten oder wie kommt er darüber besser hinaus? Ich glaube, das ist ja was, und ganz ehrlich, da hilft mir ja die Sonografie immens. Wenn ich jetzt bei meinem Drahtvorschub merke, dass er nicht glatt läuft, dann bin ich mir schon sicher an der Stelle, da habe ich jetzt ein Problem, da bin ich jetzt über irgendwas drüber gekommen. Und in der Regel, wenn ich dann den Draht schon fünf sechs Zentimeter in der Vene habe, dann ziehe ich mir auch da einfach die Nadel raus und gucke es mir sonografisch an. Und dann entscheide ich, wie ich jetzt das "J" drehe, nach Möglichkeit dahin zu kommen, wo ich hin will. Und das ist ja das super Tolle daran, dass wir eine Live -Anatomie haben und exakt sehen, wo wollen wir hin und wo sind wir gerade? Da gibt es auch aus meiner Sicht wenig Untersuchungen, die sonografisch den Draht beim Vorschieben genau angucken. Also diesen J-wire der macht ja schon einen großen Reflex. Ich kenne eine Studie, die sagt, das "J "soll nach dorsal zeigen. Wobei ich mich gefragt habe, warum nicht nach ventral? Da müsste man mal die Anatomie durchgehen, wo am häufigsten die Gefäße in welcher Position abgehen. Ja, also die. Du hast, wenn du es nach dorsal zeigst, also vermutlich einfalls wird kaum eine Vene strikt von dorsal kommen. Die kommen von dorsolateral, dorsolmedial oder ventrolateral, ventromedial. Und von daher wäre das vielleicht ein Grund. Aber warum nicht das Ganze so flexibel halten, wie ich es gerade gesagt habe, dass man es sich einfach angucken kann? Zumal wenn es Probleme gibt: zurückziehen, drehen und wieder vorschieben. Ja, genau. Also es darf keinen großen Widerstand geben. Es muss fluffig verlaufen. Ja, genau. Und wir alle sehen doch jeden Tag diese immensen Varianten, die uns da vorgehalten werden , also anatomische Varianten meine ich jetzt, .. Okay. Und dann zur zweiten Frage. Also wir hatten ja gesagt, Draht ist drin. Wir machen den J-wire, ja meinetwegen nach unten, obwohl es noch keine abschließende Meinung dazu gibt. Und wie weit schiebst du den Sellinger Draht dann rein? Du meinst Hautniveau? Ich muss ja zugeben, dass ich nicht jedes Mal exakt darauf achte, aber es wird im Schnitt werden es 10 Zentimeter sein. Ich mache auch eher weniger. Der Grund ist einfach, wenn es in die Brachiocepahlica geht, kann es eigentlich nur zum rechten Atrium oder in die Vena Cover inferior weitergehen. Und ich möchte Arrhythmien vermeiden, das Auslösen von Arrhythmien. Ganz genau. Landmarkentechnik war ja teilweise das Suchen von Arithmin zur Bestätigung der korrekten Lage. Okay, Dilatator: Schlitzen, ja oder nein? Also ich nutze das Stichskalpell sehr, sehr, sehr gerne und Schlitze sehr gerne, aber nicht bis zum Anschlag hinein, sondern ich versuche so auf dem ersten Drittel bis maximal der ersten Hälfte des Stichskalpells das Schlitzen zu beenden. Und meine Argumentation dahinter ist die, dass ich absolut vermeiden möchte, dass der Draht einen Knick erhält. Und über diesen Knick womöglich der Delatator ausfranzt, seine schmale, sein schmales Lumen verliert, ein breiteres, verzerrteres, vielleicht sogar aber auch scharfkantigeres Lumen erhält und damit dann womöglich den Eintritt in die Venenwand oder durch den Eintritt in die Venenwand zu einer Verletzung, zu einem großen Hämatom führt. Und nein, da riskiere ich lieber, dass ich oben an der Haut eine kleine Stichinzision mache. Und das mache ich so, dass ich den Messerrücken auf den Draht setze und am Draht entlang dann die Stichinzision durchführe, zu vermeiden, dass ich einfach eine Hautbrücke hinterlasse. Ich schlitze auch. Ich setze den Messerrücken aber nicht, also mit der scharfen Kante nach oben , nee?, ich mache es quasi 90 Grad gedreht, weil mein Skalpell parallel zu den Hautfalten sein soll. Kosmetischer Aspekt. Total banal. Aber du hast gerade was gesagt, das finde ich total gut. Der Dilatator kann ausfransen, wenn der Seldinger Draht nicht gerade verläuft. So, und jetzt kommen wir wieder auf den flachen Punktionswinkel zurück. Also ich würde immer so punktieren, also bestenfalls im Verlauf der Vene, dass alles eine Achse ist. Denn so stellst du sicher, dass der Draht fast gerade verläuft. So müsste man auch dilatieren. Und darauf, dass du darauf hingewiesen hast, dass der Diltator durch den Seldinger Draht ausfransen kann, habe ich initial eigentlich, deswegen fand ich dein Argument so gut, daran gedacht, dass der Dilatator an der Haut vorne beschädigt werden kann, wenn du nicht schlittst. Sicherlich sicherlich auch möglich. Bzw. Du willst ja, dieses, du nutzt dieses Instrument, um deinen Weg für den späteren ZVK zu bahnen. Dieser Dilatator ist ja total unflexibel. Das ist ja bei weitem nicht so ein flexibles Kunststoff stück wie später der ZVK. Und dieses unflexible Kunststoffstück willst du nach Möglichkeit so atraumatisch wie möglich einführen. Und dazu solltest du eben diese strammen Barrieren wie die Haut bereits vorher einmal entlasten, um da gut durchzukommen. Und das, was später unter der Haut passiert, na ja, das guckt sich ja von uns, noch mal der Hinweis, keine dritte Hand, sonografisch niemand an. Das heißt, wir sind in dem Moment in einem Blindflug unterwegs durch Muskulatur, durch Bindegewebe und wir müssen es so atraumatisch wie möglich machen. Und dazu solltest du einen vernünftigen Eintritt unter die Haut ermöglichen. Das Argument gegen Schlitzen kommt von unseren Kolleginnen und Kollegen, die im Herz-OP tätig sind, weil unter der Vollheperanisierung eine Herz-Lungen-Maschine, da haben die teilweise starke Blutungen erlebt am Hals. Ja, das stimmt. Und wenn du ohne das Schlitzen den Draht, den Dilatator ohne Schlitzen problemlos durch Haut, Muskulatur, Bindegewebe in die Vene bekommst, dann ist es sicherlich hinterher kosmetisch optimal und es ist vor allem auch was, was das, was den Austritt von Blut angeht, optimal. Stellen wir uns doch aber mal vor, es passiert auch da zu einem Abknicken des Drahtes und du führst nun einen vorne bestätigten Dilatator in die Vene ein und das Loch, was du nun in der Venenwand hinterlässt, ist an dem Punkt jetzt größer als der spätere ZVK. Na ja, dann habe ich eine Blutung, die ich an einer Stelle habe, an die ich ganz, ganz, ganz schlecht rankomme, wohingegen die Blutung auf Hautniveau durch Kompressen, aber vielleicht auch wenn es denn dann wirklich echt schlecht gelaufen ist, mit einer Umstechung zum Stillstand gebracht werden muss. Aber ich habe eine Blutung, die ich mir selber visualisieren kann und die ich angehen kann, wohingegen die Blutung mit 1,5 oder vielleicht sogar noch mehr Tiefe muskulär bzw. Aus der Vene direkt. Naja, wie willst du das dann in den Griff kriegen? Ein super Argument pro Schlitzen. Genau. Cool wäre es, wenn man es schaffen würde, den Schlitz exakt so groß zu machen wie der ZVK ist, also der Durchmesser des ZVKs , der müsste nämlich dann die Hautstelle komplett verschließen. Das wäre das Optimum. Also kann man gar nicht pauschal sagen, Skalpell bis zur Hälfte. Und sicherlich musst du bei einer ECMO Kanüle mit aufsteigenden Dilatatoren anders schlitzen als bei einem 14 G ZVK. Auf jeden Fall. Aber ich sagte ja auch maximal bis zur Hälfte. Ich habe die schon richtig verstanden. Punktiert, Sellinger-Draht eingeführt, Dilatiert mit Schlitzen. Wie weit führst du den Dilatator ein? Analog die Frage zum wie weit führst du den Sellinger-Draht ein? Du hast ja schon mittlerweile eine grobe Vorstellung, in welcher Tiefe der Draht bzw. dann der Dilatator deine Vene erreicht. Und der Dilatator ist vorne konisch und du solltest ja, was du auf jeden Fall schaffen musst, ist, dass du das konische Stück des Dilatators, das muss in der Vene sein und es muss ja nicht mehr in der Vene sein. Das heißt, ich führe ihn nicht bis zum Anschlacht da rein, ich versuche abzuschätzen, wie viel Zentimeter ich ungefähr brauche und an der Stelle höre ich dann auf. Also er wird bei mir nicht komplett in der Vene versenkt. Also Pi mal Daumen die Hälfte. Ja. Oder sagen wir, die Kernaussage ist: nicht bis zum Anschlag. Der Dilatator ist das, was den Schaden macht. Ja, ganz genau. Angenommen, der Sellinger Draht ist nur 10 Zentimeter drin, oder sagen wir 15. Da ist ja schon das Risiko, dass beim Dilatieren der Sellinger Draht auch wieder nach extravasal disloziert. Ich glaube, das ist auch der Grund, warum manche Leute den Sellinger-Draht tief reinführen, damit diese Situation bloß nicht auftritt. Ich weiß aber nicht, ob das richtig ist. Wir haben ja gerade darüber gesprochen, warum wir es eben nicht machen. Die Provokation von Extrasystolen wollen wir nach Möglichkeit vermeiden. Und du musst dann natürlich an der Stelle nachdenken und du musst "Gegenseldingern", wenn man das so sagen will, damit einfach der Draht seine Stelle im Gefäßsystem an der Stelle behält, insbesondere dann natürlich auch dann, wenn es vorher schwierig war. Wenn du den Seldinger, die Spitze des Seldinger Drahtes verändern musstest, wenn du vorher vielleicht gar nicht primär mal in der Vena brachiocepahlica gelandet bist, sondern womöglich in der Vena Subclavia warst, dann willst du den Draht an der Stelle haben und dann musst du an dem Punkt, wo du dilatierst halt gucken, dass du diese Stelle und diese Tiefe des Drahtes beibehältst. Also durchaus manuelle Fertigkeiten, ein bisschen Geschick, die Kanüle nicht zu manipulieren, den Draht einzuführen, zu dilatieren. Da hilft uns die Sonografie nicht. Der Dilatator ist sonografisch gut zu erkennen. Der macht einen starken Reflex. Wenn der ZVK drin ist, ist der deutlich schlechter zu erkennen. Also jetzt können wir mal ein bisschen weiter vorgehen. Wir ziehen den Dilatator zurück, der ZVK kommt über den Sellinger Draht und führen den rein. Jetzt geht es um die Lagekontrolle des ZVKs. Für die Vena jugularis interna, also obere Hohlvene, das ist der Zielpunkt, wo es sein soll. Welche Bestätigungsmöglichkeiten haben wir da? Ich glaube, das häufigste ist die endovaskuläre EKG-Ableitung. Ist bei uns ja auch der Standard. Genau das ist der absolute Standard, dass wir nach dem Umschlagpunkt der Vorhoffelle, dass wir genau das uns suchen. Und das ist ja jetzt was, wenn ich den Draht bei, sagen wir mal, zehn Zentimetern habe, dann ist es im Prinzip so, dass ich hinterher durch den Vorschub des ZVKs den Bereich entdecke, wo die Vorhofwelle nun anfängt, beginnt größer zu werden. Und dann bin ich mutmaßlich an der richtigen Stelle am unteren Teil der oberen Hohlvene kurz vor dem Übergang in den richtigen Vorhof. Das heißt, der J-wire muss am Ende des ZVKs sein. Wenn du jetzt gesagt hast, Seldinger-Draht schieben wir zehn Zentimeter hinein, dann muss man sicherstellen, dass dies der J-wire ja auch direkt an der Spitze ist. Das kann man über die Markierung machen, die am Seldinger-Draht sind. Man kann das aber auch gefühlsmäßig machen. Oder? So habe ich dich auch verstanden gerade, dass du dann zurückziehst und spürst, wann der Widerstand kommt. Ja, genau. Also gut, zum einen wissen wir ja mittlerweile, wo genau die Drahtmarkierungen zu sein haben, dass das J exakt vorne raus guckt. Oder aber du hast halt, wenn du jetzt den Draht in den ZVK zurückziehst und das ein paarmal gemacht hast, merkst du, wo du beginnst, den Draht oder das J zu Längen und hast dann da zwei Möglichkeiten, genau das so einzustellen, dass das J vorne halt raus guckt. Der Seldinger Draht ist jetzt optimal positioniert. Der J-wire guckt am Ende der Spitze vom ZVK raus und dann endovaskuläres EKG anschließen, anschließen, rote Elektrode, und beim Vorschieben den P-Wellen Umschlag sehen. Wenn das P größer wird, kommst du Richtung rechten Vorhof und dann ziehe ich wieder einen Zentimeter zurück. Genau so, dass du halt eine normale und kleine P-Welle hast, die du auch sehen kannst, wenn du den Draht bei zehn Zentimeter liegen hast. So würde alles optimal laufen. Aber welche Möglichkeiten haben wir denn noch, wenn es doof läuft? Wir sind nicht sicher, dass der Draht wirklich in die Brachiocephalica geht. Aus irgendwelchen Gründen: es gab mal einen Widerstand oder drei, vier Punktionsversuche gemacht... Kennst du noch andere Möglichkeiten der sonografischen Kontrolle, wie wir den Seldinger Draht sehen können? Zunächst mal nutzt du die Möglichkeiten, die du selber im sterilen Arbeitsbereich noch hast. Das heißt, du guckst mit deinem Preset, was du dir da geschaffen hast, was sehe ich alles? Und gar nicht selten siehst du die Vena Subclavia und du kannst halt gucken, ob nicht der Draht im Verlauf in die Vena Sucklavia einbiegt. Das kannst du halt von oben gucken. Du kannst dann bis zu deinem Fenster von maximal vier Zentimetern das sehen. Und wenn du da unsicher bist oder wenn du aus irgendwelchen Gründen das nicht einstellen kannst, dass die Subclavia nicht sehen kannst, die Vena jugularis externa nicht sehen kannst, andere Venen, die dort vielleicht einmünden, nicht sicher erkennen kannst und nicht weißt oder dein Alphacard® jetzt keinen p-Wellenumschlag zeigt, dann kannst du natürlich auch einen Kollegen bitten, mit der TTE-Sonde von subxiphoidal die obere Hohlvene einzustellen und zu gucken, ob du an der Stelle einen Draht siehst. Jetzt hast du noch mal die TTE -Sonde erwähnt von subxiphoidal. Da muss man natürlich erst mal einen zweiten Kollegen haben, der das macht. Oder du bist nicht mehr steril, oder der du hast den ganzen Patienten zur ZVK- Anlage vorher abgewaschen, dass du alles sonografieren kannst. Ja, genau das ist. Aber das wäre halt eine Möglichkeit noch, dass der J-wire sich in der oberen Hohlvene noch befindet und nicht im rechten Atrium zu liegen gekommen ist. Und damit habe ich natürlich eine Kontrollmöglichkeit, die auch es zulässt, dass ich das Röntgen zur Lagekontrolle nicht mehr benötige. Das Problem aus meiner Sicht ist, dass man den Draht zwar super sehen kann, den ZVK aber nicht. Also zumindest nicht mit der sonografischen Technik von außerhalb des Körpers. Im TEE schon, aber nicht mit TTE. Das heißt, wenn ich den Draht sehen möchte, muss ich ihn über die Vena cava superior hinausschieben. Und dann kommt er entweder im rechten Vorhof oder in der Vena cava inferior zu liegen. Und das kann man sehen. Du kannst ihn aber auch oben am Übergang von der Vena cava superior zum rechten Atrium. Da kannst du ihn sehen und auf die Stelle kannst du ihn zurückziehen. Und logischerweise, du musst den Draht haben, also du musst im Prinzip den ZVK an dieser Position, die wir gerade beschrieben haben, das "J" muss unten rausgucken, und genau nur so kannst du im TTE sagen, wo du bist denn hinter den ZVK darzustellen, die ZVK-Spitze, das mag gelegentlich im TEE funktionieren, im TTE sicher noch seltener. Ich habe das deswegen angesprochen, weil es ja unsere Technik vorschieben, noch bevor der ZVK im rechten Vorhof ist, konterkariert. Also wir schieben ja den Draht dann bewusst so weit rein, dass wir ihn gut sehen können. Die Vena cava superior im TTE finde ich teilweise schon schwieriger darzustellen. Also der Schnitt ist bedeutend schwieriger als der vier Kammerblick von subxiphoidal, so wie es in der Notfallmedizin gemacht wird. In jedem Fall, in jedem Fall. Und auch dabei, also all das, was wir jetzt gerade beschreiben, sei es die Alphacard®-Methode, sei es das TTE, all das hat seine Limitationen. Ebenso wie wir auch gerade gesagt haben, in aller Regel ist die Vena subclavia von superclaviculär darstellbar. Diese Regel, die gilt natürlich nicht immer. Und genau in diesen Fällen müssen halt auch wir, und ich denke, das siehst du genauso, durchaus auch mal auf den Röntgen-Thorax zurückgreifen. Ja, wann sollte geröntgt werden? Immer wenn ich unsicher bin. Und vor allen Dingen auch, wenn es aus meiner Sicht zig Punktionsversuche gab. Und wenn du teilweise deine Nadel nicht visualisiert bekommen hast, du sicher über die Schallebene hinaus warst, vielleicht auch sicher durch die dorsale Venenwand warst, an den Punkten, logischerweise, auch da kann uns die Sonografie helfen. Wir können uns die Lunge angucken, wir können uns das Pleuragleiten angucken. Aber in den Fällen, wo du unsicher und mit der Nadel an Stellen warst, die du nicht mehr rekonstruieren kannst, solltest du ein Röntgenbild anfertigen. Er steht und fällt also mit der perfekten Punktion. Da fragt sich nur, wie man das lernt. Aus meiner Sicht sind so Punktionsphantome top, um initial dieses langsame Vorschieben der Kanüle zu lernen, dass man lernt, wie die Spitze in welchem Schallwinkel aussieht, dass man lernt, dass eine nicht -ultraschalloptimierte Kanüle einen Schatten macht und keinen Reflex, bevor man zum Patienten geht. Überhaupt auch das Erlernen von der von dem Verhalten der Nadel zur Ebene, das Einbringen der Nadel in die Ebene, das Einbringen der Nadel in unterschiedlichen Winkeln zum Schallkopf und die Darstellung der Nadel im Ultraschall, all das kann man an Punktionsphantomen sich super angucken. Die Frage ist, ob man so was verpflichtend macht, dass man, bevor man zum Patienten geht, diese manuellen Sachen einfach trainiert. Ich bin mir unsicher, wie wir das zeitlich überhaupt hinkriegen sollen. Ja, also das ist auf jeden Fall eine Sache, die sehr, sehr, sehr großen Stellenwert hat. Und seien wir doch mal ehrlich, viele trainieren über die Regionalanästhesie das Handling mit der Nadel an deutlich harmloseren, ungefährlicheren Stellen als der ZVK Anlage. Das ist der riesen Unterschied. ZVK.Anlagen können mit ganz anderen Komplikationen einhergehen, als wir sie in der Regionalanästhesie beobachten. Ich halte die ultraschallgestützte Regionalanästhesie schon für sehr, sehr sicher. Auf jeden Fall. Wir haben jetzt über eine Stunde geredet, Dominik. Wir haben ziemlich viele Punkte, Fakten, Vorgehensweisen, Meinungen beleuchtet. Ich glaube, im Blogbeitrag können wir noch viel ergänzen, weil Ultraschall ist ein visuelles Verfahren. Ich bin gespannt auf unseren Film. Wahrscheinlich kriegen wir keine perfekte unktion hin, und zeigen zehn Filme, wie es nicht laufen soll. Oder wir schneiden zehn zusammen. Und tun so, dass in einem Film alles schiefgegangen ist. Oh ja, genau. Ja. Okay. Dominik, ganz vielen Dank, dass du da warst. Ja, danke für die Einladung. Wir haben heute noch viel vor. Die Sonne kommt raus, 10 Uhr ist durch und wir lassen den Tag mal starten mit einem guten Werk, das wir schon ein Podcast besprochen haben. Vielen Dank. Und dir, liebe Radiomegahertzlerin, lieber Radiomegahertzler, wünschen wir natürlich auch einen schönen Tag. Uns ist vollkommen klar, wir haben nicht alles besprochen und natürlich gibt es kontroverse Meinungen. Wo stehst du? Was machst du anders? Was machst du genauso? Wir freuen uns auf deine Rückmeldung. Ciao.