Radiomegahertz

Dr. Tim Mäcken

Since 04/2023 19 Episoden

V. subclavia Punktion: IP / OOP / Probleme und Tipps | S1E5

Was solltest du bei der Punktion beachten

19.10.2023 24 min Staffel 1 Episode 5

Zusammenfassung & Show Notes

Zu Gast bei Radiomegahertz ist Dominik Kuberra, mit dem ich ergänzend zum langen Blogbeitrag über die Schritt-für-Schritt-Anleitung zur V. subclavia-Punktion, Probleme bei der Punktion bespreche. Wir geben Tipps zur Punktion. Hier kommst du direkt zum mit Videos, Bilder und Text gespikten Blogbeitrag.

Vena subclavia-Punktion: Ein Gespräch mit D. Kuberra und RadioMHz über die Techniken der Punktion. Episode 5 der Staffel 1 über ultraschallgestützte Gefäßpunktionen.
Wir sprechen über mögliche Probleme bei der Punktion, Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Punktionstechniken, die Notwendigkeit der optimalen Lagerung der Patient*innen.

Der begleitende Blogbeitrag zu dieser Folge "Schritt-für-Schritt Anleitung zur erfolgreichen ultraschallgestützten ZVK-Anlage in die V. subclavia" bietet mehrere Videos, Abbildungen und Informationstexte für die Punktion.

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Transkript

Moin Moin Moin, das sind zwei Moins zu viel. Es heißt nur einmal Moin. Wie punktiere ich denn nun genau die Vene Subclavia? Halte ich die Kanüle zwischen Daumen und Zeigefinger? Stehe ich in der Blickachse? Wann kann ich genau sicher sein, dass ich intravenös bin, den schichtdicken Artefakt vermeiden kann? Dies und andere Sachen bespreche ich heute mit meinem Kollegen Dominik Kuberra, der zu Gast bei Radiomegaherz ist. Guten Morgen Dominik, ich freue mich, dass du da bist. Guten Morgen Tim. Hi. Vene Subclavia-Punktion im letzten Blogbeitrag und Podcast habe ich viel über die Sonoanatomie gesprochen, wie die Vene verläuft, die Faszien, welche Gefäße es gibt. Und jetzt, aktuell im neuesten Beitrag, ist quasi so eine Anleitung, welche Schritte es alles gibt. Wir beide, dazu wollten wir uns treffen, sprechen nur über die Punktion. Wir können ja einfach mal gucken. Vielleicht haben wir gar nicht die gleichen Meinungen. Das wäre ja schön so ein Gespräch. Was ist denn deine Favoritentechnik? In-plane oder out-of-plane? Favoritentechnik ist tatsächlich die in-plane-Punktion in der langen Achse. Also die Vene wird in der langen Achse dargestellt und dann wirdin-p lane punktiert mit einer schalloptimierten Kanüle. Das mach ich tatsächlich nahezu ausschließlich. Ich muss gestehen, ich kann mich nicht erinnern. Sieh das, wann ich das letzte Mal das Ganze in einer kurzen Achse punktiert. Bei mir ist es auch so Ich bin irgendwie Fan der in-plan-Punktion. Aber neulich hatte ich wirklich dieses Problem, dass die Kanüle intravasal aussah und sie war es nicht. Ich kann es physikalisch auch begründen wegen der Schichtdicke. Aber ich konnte nicht aspirieren. Und die Frage ist, ob da die out-of-plane-Punktion in der Sicherheit, dass du in der Mitte der Vene bist, nicht vielleicht besser wäre, ob ich meine Technik ändern sollte? Ich habe mich das ja echt gefragt. Ja, also genau das, was du beschreibst, geht uns, glaube ich allen so, dass wir genau so was schon einmal hatten, dass man meinte, man müsse jetzt in der Vene sein. Meine persönliche Sorge ist halt, dass ich vom Winkel her zu steil komme in der kurzen Achse. Wenn ich also in der kurzen Achse punktiere, klar, da kann ich natürlich auch mit Abstand arbeiten. Vorteil davon wäre natürlich auch, dass ich beide Gefäße unter Umständen sogar sehen kann und ich damit dann auch noch einen Ticken sicherer wäre, dass ich die Vene auch punktiere. Ich glaube, wenn du es, wenn du es quer darstellst. Wir haben ja so einen sonografischen Endpunkt definiert, dass man möglichst weit nach medial kommt. Da ist die Arteria Subclavia glaub ich schon unter dem dem Schallschatten. Genau. Aber wenn du jetzt in so einer Art slight-down deine Nadel dahin verfolgst, dann hast du halt erst einmal da, wo du anfängst, die Arteria noch im Blick und bewegt sich dann weiter nach Medial und die Arterie geht unter den Clavicula- Schatten und an der Stelle würdest du dann idealerweise in die Subclavia kommen. In die. Vene Subclavia. Ja, also. Verwechslung von Vena und Arteria Subclavia hast du angesprochen, ist ein riesiges Problem, glaube ich. Anders kann ich mir die arteriellen Fehlpunktionen, die in Studien berichtet worden sind, auch nicht erklären. Genau. Weiteres, worüber wir ja auch schon mal gesprochen haben, dass durchaus der eine oder andere Kollege dann bei der Einstellung, bei der Einstellung der langen Achse dann sagt: „Schau mal, pulsiert ja. Bist du sicher? Ist das die Vene? Also diese Pulsationsweitergabe der Arteria auf die Vene ist ja dann auch und das ist ja das, was wir gerade auch schon mal gesagt haben, du gehst auf die lange Achse, du hast sicher nur ein Gefäß vor dir und du hast das Gefühl, es pulsiert oder die Pulsationen werden übertragen. Ja, da musst du halt sicher sein und du musst sicher sein, dass das Manöver korrekt durchgeführt wurde und du wirklich auf der Vene bist. Das ist übrigens der Grund, auch wenn ich in-plane in Längsdarstellung punktiere, ich immer im Sagiitalschnitt anfange und von lateral nach medial gleite und dann diese Rotation. Und warum ich jetzt überlege, vielleicht von meiner in-plane-Technik auf out-of-Plane zu wechseln, ist, dass diese Leere der Rotation in der Achse bei einem Brustkorb, der nicht, der so ein bisschen gewölbt ist, wirklich nicht einfach ist. In jedem Workshop, in den Kursen tun sich Personen schwer, diese Rotation vollziehen zu können. Ja, das beobachtest du immer wieder in der Klinik, dass die Kolleginnen sich da schwertun. Das würde wegfallen. Das stimmt. Ich glaube aber, und auch das ist eine maßgeblich wichtige Sache, der Eintrittswinkel der Nadel und später des Drahtes ist das A und O für die problemloseste Dilatation im weiteren Verlauf der Anlage des ZVKs. Ja, stimme ich dir voll zu. Deswegen habe ich jetzt gleich noch mal eine Nachfrage. Du hast gesagt, in out-of-Plane hast du oder hast du die Sorge, dass dein Einstichwinkel steiler ist? Das verstehe ich nicht, weil der dort, wo du einstichst und was der sonografische Endpunkt ist, ist ja in in-und out-of-plane-Technik gleich. Das stimmt auch. Ich würde auch behaupten, dass ich es persönlich hinkriege. Glaub ich auch. Jedoch ist es so, dass man sich vielleicht fehlleiten lässt durch, ach ja, ich kann da ja viel schneller mein Ziel erreichen. Also während wir jetzt so darüber sprechen, kann ich dir versichern, ich werde es demnächst ausprobieren, logischerweise. Und es ist aber so, dass ich bei der Lehre der Anlage dieses ZVKs dadurch, dass ich einfach selber viel mehr in-plane-Punktion gemacht habe, zunächst weiter die in-plnae-Punktion auch lehre. Jetzt sprichst du was an. Also wenn man wirklich selbstkritisch ist, stellt man fest, dass bei manchen medizinischen Aussagen eben doch eine subjektive Färbung drin ist. Auf. Jeden Fall. Wenn ich ja. Die auch trainingsbedingt ist. Richtig. Weil man es einfach so beigebracht bekommen hat und dann zunächst dabei bleibt. Ja, und das ist ja nicht verkehrt. Wenn jetzt einer sagt Du, ich weiß nicht, ob sie besser ist, aber mit dieser Technik schaffe ich es, dann sollte der oder diejenige auch damit fortfahren. Auf jeden Fall. Du, die Studien sagen ungefähr das Gleiche. Es gibt zwei, drei Studien, die vergleichen Sax, LAX, in-plane und out-of-plane für die Punktionen und mal so, mal so. Also letztendlich sind wahrscheinlich solche weichen subjektiven Kriterien oder Confounder in den Studien drin. Auf jeden Fall. Denke ich auch. Wenn du out-of-Plnae punktierst, wäre mein Tipp, Gerät exakt gegenüber. Denn ich möchte die Vene quer in der Mitte vom Bildschirm haben. Meine Blickachse geht gerade raus. Das heißt, ich punktiere in meiner Blickachse. Wäre für mich die Conditio Sine qua non. Ja, so würde ich es auch machen. Der Aufbau unterscheidet sich für mein Dafürhalten von dem Aufbau der funktionellen Langachse nicht. Richtig. Beides mal gleich. Würde ich auch hundertprozentig machen. Du, ich habe neulich mal, also tatsächlich, "neulich", ich habe gestern Abend drüber nachgedacht, wie formuliere ich das? Was ist der Grund dafür? Beispiel, Plexus brachialis, axilläre Ebene mache ich ja out-of-planae. Und das Gerät steht mir gegenüber. Also Punktionsrichtung und Blickachse sind 90 Grad versetzt. Das, was wir sagen, das soll jetzt nicht der Fall sein. Und die Antwort ist der Fehler der Achsabweichung nach links oder rechts oder lateral und medial passiert mir auch dort. Er fällt nur nicht so auf. Du hast halt bei der Blockade des in Anführungszeichen Plexus brachialis auf axillärer Ebene. Also es ist ja eine Blockade von Einzelnerven. Du hast da ja sowieso, du musst deine Nadel häufig umsetzen und das ist recht irrelevant, ob du da jetzt genau mittig bist oder ob du ein bisschen weiter rechts, ein bisschen weiter links bist, weil du musst eh mit der Nadel arbeiten, wohingegen bei der Vene du dann doch exakt mittig treffen möchtest. Deshalb würde ich es tatsächlich auch weiterhin so machen, wie du es gerade gesagt hast. Bei der Blockade des, also bei der axillären Blockade der Einzelnerven des Plexus brachialis, Gerät ipsilateral, wohingegen bei der Punktion der Vena Subclavia auf die kontralaterale Patientenseite, um eine bessere Blickachse zu haben. Der Punktionsweg, die Punktionsstrecke bei der Vena Subclavia-Punktion, das sind drei vier Zentimeter oder teilweise mehr. Wir haben ja, wie lang ist unsere Standardkanüle? 70 oder 80 Millimeter? 70. Es kommt durchaus vor, dass sie verschwindet beim andipösen Patienten. Jetzt musst du dir vorstellen 70 Millimeter oder sagen wir 50, der Fehler summiert sich doch in die Abweichung. Eine kleine Abweichung auf fünf Millimeter ist nicht so gravierend wie auf mehreren Zentimetern. Auf jeden Fall. Das kommt auch noch dazu. Lass uns doch nächste Woche mal versuchen, wieder out-of-plane zu punktieren. Gerät gegenüber. Und dann würde ich das lehren, dass du mit dem Schallkopf von lateral nach medial gehst und dir den Punktionsweg immer so abschätzt. Ja. Als wenn du bei Minigolf so zweimal so zwei, drei Luftschläge machst und auch den Weg planst. Auf jeden Fall. Aber Punktion slide-down oder? Auf jeden Fall. Obwohl, da muss man mal gucken. Also es ist, glaube ich, die sicherste Technik. Aber wenn du doch vorher das Gebiet abgefahren bist. Möglich ist auch Walkdown. Zunächst würde ich Slightdown machen, insbesondere wenn du die Zeit hast. Pektorales-Venn und die Vena cephalica. Ja, und das gleiche auf der arteriellen Seite. A. thoracoacromialis z. B. Deswegen ich weiß nicht, ob Walkdown auf so einer großen Strecke wirklich die Technik der Wahl wäre. Ich glaube, Sliedown oder abschätzen. Dieses Abschätzen ist ja auch ein Nachteil der out-of-plane-Technik. Wenn du in-plane einstichst, kannst du relativ schnell den Winkel korrigieren. Würdest du immer eine echogene Kanüle extra nehmen oder nimmst du die, die im Set ist? Das ist ja purer Stahl mit einer mäßigen Reflexion. Also ich würde jetzt tatsächlich, wenn wir jetzt sagen, wir treffen uns in der nächsten Woche, um eine Subclaviapunktion out-of-plane zu machen, würde ich zu Beginn tatsächlich einmal oder vielleicht auch die ersten Male mir eine Ultraschall-optimierte Kanüle dazunehmen. Also zumindest für die Ausbildung. Ja. Obwohl das ja auch ein bisschen komisch ist. Du trainierst mit einer besser sichtbaren Kanüle und dann erlangst du irgendeinen Grad der Kompetenz und dann wird die Punktion schwieriger. Ist ja auch ein bisschen seltsam eigentlich. Ist das gerechtfertigt? Ich weiß nicht, was diese Kanüle kostet. Diesen Mehrwert auf das so und so schon teure Set obendrauf zu packen. Wenn es die Sicherheit erhöht in jedem Fall. Richtig. Sehe ich auch so. Aber ich glaube, es gibt Kliniken, die müssen irrsinnig sparen. Mit absoluter Sicherheit, ja klar. Wir haben noch eine echogene Kanüle in dem ein 1-Lumen ZVK Set. Richtig. Die kommt von dem Hersteller selbst. Da habe ich noch nicht genug Erfahrung mit. Aber ich würde das in dem Blogbeitrag die Bilder nachliefern. Wir können ja nächste Woche mal gucken, ob wir die ein bisschen mehr vergleichen können. Machen wir. Liebe Hörerinnen, liebe Hörer, wenn du jetzt gerade zuhörst, Blogbeitrag war das Stichwort. Es sind sehr viele Abbildungen zu diesem Podcast da. Schau rein, den Link dazu findest du in den Shownotes. Und das ist deutlich mehr als wir als Dominik und ich hier mündlich besprechen können, weil Worte diese schönen Bilder gar nicht beschreiben können. Die Punktion bei uns ist ja Linearsonde, wahrscheinlich 10 Megahertz, normaler Footprint, 40 Millimeter Breite, und wir haben angefangen, die Mikrokonvex-Sonde zu verwenden. Was sind deine Erfahrungen damit? Du hast neulich eine Punktion gemacht damit? Genau. Ich muss gestehen, für die ZVK-Punktion habe ich sie so oft noch nicht benutzt. Fünf, sechs Mal vielleicht. Die Jugularvene und die Brachiocephalica punktiert mit der Mikrokonvex bzw. Die Brachiocephalica, das war eigentlich Übergang Jugularis interna zu Brachocephalika. Das war bei dem Patienten und in diesem Fall tatsächlich out-of-plane. Das hat relativ gut funktioniert und man kann natürlich. Der Vorteil dieser Sonde ist einfach, dass man beim Hereinschwenken in den Thorax und Sichtfeld holen der oberen Hohlvene kann man relativ weit gucken. Ein Ausmachen des rechten Vorhofs war von da oben nicht möglich, aber zumindest war ich sehr schnell ziemlich sicher, dass ich absolut richtig bin. Man kann auch die Mündung der Vena Subclavia recht gut darstellen mit diesem Schallkopf. Das funktioniert alles gut. Das geht natürlich auch mit dem Linearschallkopf. Aber der Überblick oder die Übersicht mit dieser Sonde ist einfach in meinen Augen toll. Das liefert fast eine Panorama-Aufnahme von der von der Zusammenkunft sämtlicher Sämtlicher Venen in dem Bereich und mit leichtem Schwenken natürlich auch dem arteriellen Bereich, den man sich angucken kann. Ich habe es dann aber auch in-plane bei der Subclavia versucht und habe mich da außerordentlich schwer getan, die Kanüle gut in-plane auf der gesamten Strecke darzustellen. Ich glaube, du hast mir die Aufnahme gezeigt. Das war so eine Sequenz, wo die Kanüle top zu sehen war, weil die Sonde so klein ist, sie heißt ja nicht umsonst Mikroconvex, war der Einstich auch sehr weit oder sehr nah am Schallkopf, dass hat aber einen sehr steilen Punktionswinkel produziert. Korrekt. Richtig. Ganz genau. Fehlleiten lassen, und klar, ein bisschen Abstand zur Kanüle war schon da. Trotzdem relativ steiler, relativ steiler Punktionswinkel. Schwierigkeit gehabt, das Ganze komplett zu visualisieren. Sag mal noch was ganz anderes wegen Mikrokonvex und Führungsdrahtkontrolle. Vor ein paar Tagen habe ich ja die Gedanken zur ZVK Anlage bei uns in der Klinik morgens vorgestellt und da hattest du einen Kommentar und hast von zwei Fallberichten gesprochen. Das war doch eine Vene Subclaviapunktion. Richtig, ganz genau. Das war eine Funktion der Wehner Subklavia mit dem ipslateralen Abweichen des Drahtes hoch in die Vena jugularis interna. Also im Prinzip einen Check, den man machen kann, wenn du mit dem Schallkopf nach oben fährst. Problem ist nur, das Gebiet hast du ja vorher nicht desinfiziert. Also der Punktionschallkopf wird un steril oder du nimmst einen Zweiten. Richtig, genau. Also du müsstest dann natürlich auch noch einen zweiten, eine zweite Kollegin haben, die Kranial bzw. im Bereich des Halses einmal nach die Vena jugularis interna darstellt. Das kannst du so nicht schaffen. Du könntest natürlich den Bereich der Vena brachiocephalica, Kranial der Clavikula auch mit desinfizieren, dein Loch so kleben, dass du auch von oben draufhalten kannst. Das ist sicherlich etwas, was ich demnächst mitmachen werde. Ich glaube, das Loch ist nicht groß genug. Da musst du ganz schön aufreissen an dieser Perforationslinie. Also ich glaube, wenn du - geht bei manchen Patienten so gerade. Wenn du jetzt gerade zuhörst und nicht weißt, wo wir sind, also Draht einführen und dann aus der supraclaviculären Position den Schallkopf hinein kippen, dass man die Vena brachiocephalica sieht, denn da muss der Draht bei der Vena subclavia-Punktion ja hin. Das wollte ich nur eben kurz sagen. Entschuldigung, dass ich dich unterbrochen habe. Ich wusste nur nicht, ob... Ja. Ich glaube schon, dass die Größe des Loches reicht mit Sicherheit nicht bei jedem Patienten. Aber wenn es denn geht, würde ich es so machen bzw. In dem Fall, wenn es zu keiner positiven EKG-Kontrolle des Drahtes kommt, dann sollte man sonografisch alle Möglichkeiten absuchen, wo es hinkommen, wo der Draht hin gelangen kann. Ja, auf jeden Fall. Also das wäre kontralateral, Sagittal-Schnitt, die Vene, so wie du es auf der ipslateralen Seite punktierst. Dann hast du die Standardeinstellung für die Vena jugularis. Dazu kommt dann die Brachiocephalica und kontralateral Subclavia. Und wenn es dann nicht geklappt hat, dann hast du immer noch den subxiphoidalen Schnitt und die Beispiele wie im Blogbeitrag. Richtig, genau. Auch da gibt es ja die Möglichkeit, bei einer guten Visualisierung den Draht aus der oberen Hohlvene kommen zu sehen. Genau. Sag mal, mal eine ganz banale Frage. Kannst du mir exakt beschreiben, wie du die Kanüle hältst? Manche halten die so mit zwei Fingern und Daumen, schieben vor. Manche halten Daumen zu. Also ich halte die Kanüle zwischen Daumen und dem Zeige- und Mittelfinger. Also ich habe Zeige- und Mittelfinger auf der einen Seite. Der Mittelfinger ist eher ein bisschen unten drunter. Der Zeigefinger eher an der an der Seite gegenüber vom Daumen. Und dann stütze ich mich mit der Hand ab auf den Patienten. Ich habe sogar eine Kanüle hier. Können wir eigentlich auch andeuten. So, okay. Ja, ich hätte das beschrieben als Werfen eines Dart Pfeils zum Beispiel. Kommt das hin? Ja, das kommt auch hin. Oder eine Vodoo-Puppe? Stechen. Okay, jetzt haben wir schon relativ viel besprochen. Noch eine Sache fiel mir ein, als du gesagt hast, die sonografische Kontrolle des Führungsrates in der Vena brachiocephalica, das widerspricht ja einer optimalen Lagerung zur Punktion der Vena subclavia. Wenn du wirklich die Vena subclavia darstellen willst, mit der ersten Rippe möglichst weit im Medial, wo die Vene unter dem Schallschatten der Clavicula verschwindet, muss man aus meiner Sicht die Schulter anheben oder den Arm abduzieren. Und dann wird es auch schwer, die Vena Brachiocephalica gut sonografieren zu können. Ja gut, du kannst ja während der Prozedur auch umlagern. Ja, also du hast ja dann im Prinzip die Punktion, die Drahteinlage ist abgeschlossen und dann kann natürlich aber wie gesagt, bei allem was, was dann darüber hinausgeht, wenn du dann die Brachocephalica von kranial aus sonografieren willst, brauchst du in meinen Augen einen zweiten, zweiten Kollegen, Kollegin, die hilft, der die hilft. Es war jetzt auch ein bisschen mehr für dich als Zuhörer. Das ist komplex, aber ich wollte damit betonen, die Lagerung ist das A und O bei diesem Verfahren. Ja, ganz genau. Wenn ich in-plane punktiere, versuche ich, den Schallkopf nicht gekippt zu haben. Richtig. Ich orientiere mich an der an dem Lot des Raumes. Also gegebenenfalls steht der Schallkopf nicht senkrecht zur Brust des Patienten, sondern senkrecht zum Raum. Es macht es dir halt einfacher. Alles andere birgt unglaubliche Probleme. Man hat auf den ersten ein, zwei Zentimeter schafft man es vielleicht noch bei gekipptem Schallkopf die Nadel darzustellen. In der Tiefe wird es furchtbar schwierig und man neigt dazu, genau das zu machen, weil man natürlich vorher in der kurzen Achse die Arterie verfolgt, wie sie dann im Clavicula-Schatten verschwindet. Dann kommt das Manöver, das Drehen des Schallkopfes, das Einholen der eher lateral gelegenen Anteile der der Vene, und dann neigt man dazu, Richtung der Clavicula hoch zu kippen. Und dann? Die Rotation kann dann nicht funktionieren. Ja, genau. Aber auch später, beim Darstellen der Vene sieht man ganz viele Kollegen und Kolleginnen, die den Schallkopf leicht kranial Richtung Clavicula gekippt haben. Und dann die Nadel da einzubringen ist unglaublich schwierig. Ich versuche auch immer mich dann – und ich merke selber, wie ich erst nach dem Rotationsmanöver eine leichte Kippung noch habe. Dann gucke ich aber genauso wie du und versuche den Schallkopf möglichst in Bezug auf den Raum senkrecht zu stellen. Richtig. Das ist der große Trick. Angenommen, wir schaffen das. Die Vene ist tippitoppi längst dargestellt: wie stellst du sicher? Was ist dein Trick für die Hörer, Hörerinnen, Was ist dein Trick, dass du in der Mitte der Vene bist? Also du meinst, wie ich gucke, dass ich keine Abweichung innerhalb der relevanten Ebene habe, innerhalb der Schichtdicke, meinst du? Ja. Also das, also was ganz gut ist, was leider Gottes man nicht immer gut sehen kann, aber wenn es denn da ist, ist das ein Gütekriterium. Wenn ich Reverberationen der Nadel habe. Dann weiß ich ... Ach so, ich meinte noch gar nicht, bevor du eingestochen hast. Dass du die Vene siehst vor dem Einstich. Ich schaue nach den Artefakten in der Vene, weil die Venenwand ja mit reingeschoben ist. Ach das meinst du. Entschuldigung, da habe ich mich. Falsch ausgedrückt. Alles gut. Genau. Also dass du quasi einen homogenen, dunklen, also echoarmen Raum zwischen den beiden Venenwänden hast. Richtig. Und da habe ich mich neulich bei beobachtet. Ich war nicht exakt in-plane und dann bin ich automatisch mit dem Schallkopf ein bisschen geglitten, weil ich die Kanüle abholen wollte. Das darf man nicht machen. Richtig. Also die Sonne ist dann komplett statisch. Das heißt, die Korrektur muss mit der Kanüle stattfinden. Das muss man ja erst mal schlucken, die Kröte. Richtig. Aber das funktioniert da auch nicht großartig anders. Der Raum, den ich treffen muss, der ist halt begrenzt. Sonst treffe ich es nicht. Das führt auch manchmal zu einer Punktion, wo das Alignment nicht vollständig ist. Die Kanülenspitze muss da sein, aber das kann manchmal sein, dass man dann den Rest der Kanüle nicht optimal abbildet bei der in-plane-Technik. Ja Mensch Dominik, ich spiel unseren Teaser rein. Wir hören uns das mal an. Klasse, mit dir gesprochen zu haben. Dank der Technik klappt das ja auch über die Grenzen von Studiomegahertz hinaus. Die Technik ist beeindruckend. Auf jeden Fall. Vielen Dank, Tim. Es war schön, mit dir zu sprechen. Dito. Wir sehen uns nächste Woche. Auf. Jeden Fall. Und werden fleißig punktieren. Bis dahin. Tschüss. Ciao.