Radiomegahertz

Dr. Tim Mäcken

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V. subclavia-Punktion: Von der Landmarken- zur ultraschallgestützten Punktion | S1E4

Von früher bis heute - wo sind die Unterschiede?

22.08.2023 35 min Staffel 1 Episode 4

Zusammenfassung & Show Notes

Wo sind die Unterschiede der Landmarken-basierten V. subclavia-Punktion gegenüber der ultraschallgestützten Vorgehensweise? Hier sind meine Gründe, warum ich vor ca. 15 Jahren gewechselt habe und was meine Technik der Wahl ist.

Vena subclavia-Punktion: Episode 4 der Staffel 1 über ultraschallgestützte Gefäßpunktionen. Es geht um die um den Wechsel der Landmarken-basierten Methode zur ultraschallgestützten Punktion. Wo sind die Unterschiede? Welches anatomische und sonoanatomische Wissen ist relevant und warum solltest du dich mit der Sonographie beschäftigen?

Anhand der Kapitelmarken kannst du direkt zu einzelnen Abschnitten skippen, oder im begleitenden Transkript mitlesen.

Im begleitenden Blogbeitrag zu dieser Folge findet du die erwähnten Literaturstellen. Wir sind auf deine Meinung, auf deine Auslegung bestimmter Studien sehr gespannt. Viel Spass beim Anhören und Lesen.

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Transkript

Ich habe die Technik der V. subclavia-Punktion geändert. Weg von der Landmarke, hin zur ultraschallgestützten Punktion. Und das ist ungefähr 15 Jahre her. Die Gründe dafür, meine Erfahrungen, die beschreibe ich in diesem Podcast. Du hörst Radiomegaherz, den Podcast über Ultraschall in der Anästhesie. Mein Name ist Tim Mäcken. Ich spreche heute in Episode 4 der Staffel über die ultraschallgestützten Gefäßzugänge, über die Punktion der V . subclavia. Wenn das was für dich ist, dann bleib dran. Hallo liebe Hörerin, hallo lieber Hörer, schön, dass du dabei bist. Ja, heute geht es um die Punktion der V. subclavia. Ich möchte erzählen, was meine Technik ist, wie ich den Wechsel weg von der Landmarken-Methode hin zur ultra schallgestützten Punktion vollzogen habe , warum es für mich mittlerweile vollkommen selbstverständlich und logisch ist, die Sonografie für die Punktion zu verwenden. An erster Stelle steht natürlich die Patientensicherheit zu erhöhen, Komplikationsraten zu senken. Die V. subclavia-Punktion ist ein zweiteiliger Podcast - in dieser Folge geht es um die Anatomie, die Sonoanatomie und der Unterschied zur Landmarkentechnik. Und im zweiten Teil bauen wir darauf auf und dann kannst du direkt auch verstehen, wie ich meine Technik umsetze, warum ich bestimmte Sondenmanöver mache und wie ich das sonografisch umsetze. Welche Gründe gibt es, die V. subclavia zu punktieren? Zum einen sicherlich, weil die V. jugularis interna oder die Vv. femorales nicht immer zugänglich sind. Es gibt Hinweise, dass die Infektionsraten eines ZVKs in der V. subclavia verglichen zu einer Position in der V. jugularis interna oder V. femoralis geringer sind. Weitere mögliche Vorteile sind, dass die Rate an Venentrombosen geringer sind und dass Patienten diesen Zugangsort als angenehmer empfinden, als ein möglicherweise zu stramm angenähter ZVK am Hals. Unter den ultraschallgestützten Gefäßzugängen ist vermutlich die V. subclavia-Punktion immer noch die Vene, die sehr häufig mit der Landmarkenmethode mit dem Tasten, Fühlen und dem Anatomie lernen durchgeführt wird. Die Gründe dafür sind mir nicht richtig klar. Vielleicht mag es daran liegen, dass die V. subclavia nicht so häufig punktiert wird wie die V. jugularis interna. Dann ruft man nach der erfahrensten Ärztin, dem bestmöglichen Arzt, der ist in der Regel etwas älter und der hat es eben mit der Landmarkentechnik trainiert und so wird die umgesetzt. Die tiefere Position der V. subclavia im Vergleich zur V. jugularis, schätzungsweise bei drei bis vier Zentimeter, der entscheidende Parameter der notwendigen optimalen Lagerung zur Punktion, das mangelnde, die mangelnde Kenntnis über die Schichtdicke bei einer Tiefe von vier Zentimetern sind aus meiner Sicht objektive Kriterien, dass Kolleginnen und Kollegen die Punktion der V. subclavia als deutlich schwieriger empfinden als die der V. jugularis interna. Und dann gibt es Personen, die sich strikt auf die Evidenz berufen und vermutlich sogar die neueste Metaanalyse von Zawadka et alii von 2023 gelesen haben und diese Studie auch korrekt zitieren, dass nämlich die Datenlage gar nicht so richtig felsenfest, superduper und muss man jetzt nur machen und alles andere ist ein Kunstfehler ist. Auf das absolut wissenschaftliche Ergebnis heruntergebrochen, haben diese Personen recht. Sollte man es deswegen lassen? Nein, auf gar keinen Fall. Im Gegenteil, man sollte angreifen, die Technik verbessern. Das ist ja genau, worum es geht. Die Sicherheit einer invasiven Prozedur zu erhöhen, die Patienten Behandlung zu verbessern. Also selbst allen Kritikern der reinen Evidenz zum Trotz : die Forest Plots in der erwähnten Metaanalyse zeigen einen so klaren Trend , es sollte mich sehr wundern, würde sich hier etwas ändern. Die gleiche Situation hatten wir vor zehn Jahren mit der V jugularis. Fest steht, Ultrasound is in the House. Wir bringen mobile Systeme auf den RTW, auf das NEF. Wir kümmern uns die Organ-Diagnostik, Herz-Thorax-Abdomen in Akutsituationen. Mittlerweile werden periphere Venen mit Ultraschall punktiert. Und das Argument, dass man jetzt noch mal Energie hineinsteckt, ein traditionelles landmarkenbasiertes Verfahren erlernen zu müssen für besondere, für besondere Notfälle oder Situationen, wobei bekannt ist, dass die Lernkurve nicht steil ist, will mir nicht in den Kopf. Warum investiert man diese Energie, diese Ausbildungsnotwendigkeit einer ultraschallgestützten Punktion nicht sofort in das zukunftsträchtigere Verfahren? Und das ist die Sonografie. Ist das Wissen über die Landmarken basierte V. subclavia-Punktion deswegen überflüssig oder obsolet? Keinesfalls. Landmarke hin oder her , diese Technik ist so gut untersucht , es sind so viele ZVKs gelegt worden, es gibt so viele anatomische Untersuchungen zu Komplikationen, zu Berichten, zu Tricks und Tipps. Das Wissen, das muss man nutzen. Es widerspräche auch vollkommen meiner Erfahrung in den ersten sieben Jahren der Anästhesie, wo ich die Fertigkeit der V. subclavia-ZVK-Anlage nach der Landmarkentechnik erlernt habe. Sie funktioniert auch mit wechselnden Ergebnissen, aber insgesamt ist es eine zuverlässige und reproduzierbare Technik. Nun, warum erzähle ich das? Weil ich glaube, dass wenn es bereits eine validierte gute Technik gibt, die aber Nachteile hat, weil man nicht in den Körper gucken kann, nun die Möglichkeit besteht, mit einem visuellen Verfahren zusätzlich eine Sicherheit zu bekommen, dann gibt es für mich keinen Grund an der Punktionsrichtung, an dem Einstichort, an den zigtausendfach erprobten Zugängen etwas zu ändern. Ich packe nur ein bisschen Sonografie dazu und erhöhe die Sicherheit der Punktion. Oder anders ausgedrückt, ich versuche sonografisch die Landmarkentechnik durchzuführen. Was für eine Aussage, aber ist so. Das Problem dabei ist, dass das nicht einhundertprozentig klappt. Und zwar musst du dir vorstellen, wo in der Landmarkentechnik die Spitze der Punktionskanüle das Gefäß penetriert, die V. Subclavia. Das ist nämlich regelmäßig ein Bereich, der sonografisch nicht zugänglich ist. Die V. subclavia liegt nämlich dorsal des medialen Endes der Clavicula. Und das weißt du ziemlich gut - Knochen sind ein klasse Reflektor für Ultraschallwellen, die V. subclavia ist in diesem Bereich sonografisch demnach nicht darstellbar. Gehen wir noch mal zurück zu dem, was ich gesagt habe. Ich setze mehr oder weniger die Landmarkentechnik um, aber ich packe Ultraschall obendrauf. Betrachten wir einmal nicht das mediale Ende, dort wo die Kanülenspitze das Gefäß penetriert, sondern gucken uns die Einstichstelle an. Punktionsstelle der V. subclavia nach Landmarkentechnik. Es existieren unterschiedliche Empfehlungen, zum Beispiel der Übergang zwischen mittleren und lateralem Drittel der Clavicula. Eine weitere und für mich wichtige Einstichstelle ist das Aufsuchen der Fossa deltoidio clavicopectorale. Wir befinden uns demnach in der Regio infraclavicularis, deswegen wird die Fossa ab und zu auch Fossa infra claricularis genannt. Eine andere Version ist das Trigonum deltoidio pectorale oder die Mohrenheimsche Grube. Jakob von Mohrenheim, das war ein Chirurg. Das Schöne an den lateinischen Wörtern ist immer, dass man relativ gut weiß, worum es geht. Also Fossa deltoidio clavicopektorale, eine Grube zwischen dem musculus delto idius, der Clavicula und dem Musculus pectoralis, unterhalb der Clavicula. Ausgehend von dieser Einstichstelle gibt es nun unterschiedliche Lehrmeinungen oder Techniken, wie die Kanüle vorgeschoben wird. Der direkte Weg wäre in Richtung Fossa jugularis sternalis, die kleine Kuhle direkt über dem manubrium sterni. Andere hingegen halten es für einen Sicherheitsfaktor, erst mit der Kanülen spitze Kontakt zur Clavicula herzustellen und dann fächerartig wieder in Richtung Fossa jugularis sternalis vorzuschieben. Nach Knochenkontakt mit der Clavicula kann man die Spitze mit einem Finger etwas herunterdrücken, so, dass die Kanüle dorsal der Clavicula weiter vorgeschoben werden kann und dann im Idealfall die V. subclavia punktiert. Ist das nicht der Fall, dann gibt es unterschiedliche Aussagen. Man zieht die Kanüle zurück und korrigiert den Winkel entweder nach kranial. Und wenn das nicht klappt, dann korrigiert man einen Vorschub weiter nach kaudal. Beide Optionen haben für mich immer ein gewisses Unwohlsein verursacht. Entweder ein Vorschub nach kranial mit dem Risiko, die A. subclavia zu treffen, nach kaudal hatte ich immer Sorge, die Pleurakuppe zu erreichen und ein Pneumothorax zu verursachen. Befürworter einer kranialen oder Befürworter einer kaudalen Korrektur der Kanülenführung - vermutlich haben beide recht. Warum? Weil die Anatomie eben variabel ist. Wir können nicht voraussehen, wie bei diesem Patienten, wie bei dieser Patientin die V. subclavia verläuft. Somit haben alle Beschreibungen irgendwo ihre Berechtigung und sind auf der anderen Seite gleichzeitig nicht hundertprozentig korrekt. Und das ist die Lücke, die ich versuche mit der Sonografie zu schließen, eben auf die individuelle Anatomie eingehen zu können und nur mit einem Kanülenvorschub das Gefäß erfolgreich zu punktieren. Um das bewerkstelligen zu können, sind allerdings Maßnahmen notwendig, die untypisch sind für eine Punktion nach der Landmarkentechnik. Erinnere dich noch einmal kurz, wie in der Landmarkentechnik punktiert wird. Die Kanüle wird unterhalb des medialen Endes der Clavicula vorgeschoben und penetriert dann die V. subclavia. Es ist anatomisch korrekt die V. subclavia. Du weißt bestimmt noch aus der Anatomie im ersten und zweiten Semester, dass die V. axillaris in die Vena subclavia übergeht. Und die Anatomen sprechen an dieser Stelle, wenn die Vene am lateralen Rand der ersten Rippe ist, heißt sie V. axillaris. Dummerweise ein Bereich, der sonografisch nicht immer zugänglich ist. Der entscheidende Weg ist also, den Schallkopf so weit nach medial bringen zu können, dass im Idealfall noch die erste Rippe zu erkennen ist, der Übergang in die V. subclavia. weiter wird es vermutlich nicht funktionieren, weil dann Knochen eine Schallauslöschung der Venen oder der Strukturen verursacht. Um es noch mal genau zu sagen, in einigen Patientinnen oder Patienten kann man das distale Ende der Vena subclavia darstellen , sie geht dann weiter in die V. axillaris, und in anderen nicht. Folgst du diesen anatomischen Gedanken, ist die ultraschallgestützte Punktion häufig eine V. axillaris-Punktion und keine anatomisch definierte V. subclavia-Punktion. Für die Klinik hat das keine Relevanz. Der Führungsdraht wird nach der Punktion in die V. subclavia vorgeschoben, geht dann über den Angulus venosus, die Mündung von der V. jugularis mit der V. subclavia in die V. brachiocephalica, die wiederum weitergeht in die V. cava superior. So, warum erzähle ich das? Weil die Darstellung der subclavia nicht immer möglich ist, der Einstichort an der Mohrenheimsche Grube, die Fossa deltoideo clavicopectorale aber gleich ist, ist der Einstichwinkel sonografisch bei der ultraschallgestützten Punktion häufig etwas steiler als in der Landmarkentechnik bei gleichem Einstichort. Würde ich den Einstichwinkel abflachen, könnte ich das für die Punktion relevante Ende, nämlich die Kanülenspitze, nicht mehr darstellen. Ich würde ein visuelles Verfahren zumindest teilweise ad absurdum führen. Warum ist ein flacher Einstich winkel für mich entscheidend? Der Grund ist relativ einfach. Punktieren kann ich mehr oder weniger jede Vene visuell sogar im 90 Grad -Winkel, na, nicht ganz 90, 80. Aber selbst wenn das Einführen eines Führungsdrahtes, der biegsam ist, bei einem steilen Winkel, wo die Kanüle auf die Vene trifft, noch möglich ist , spätestens beim Einführen des Dilatators sind mechanische Probleme zu erwarten. Ich möchte das Risiko einer iatrogenen Venenverletzung durch den Dilatator minimieren. Ich möchte möglichst grade fast im Verlauf des Gefäßes den Dilatator einführen um dann letztlich den ZVK oder das Device platzieren zu können. Verlagere ich meinen Einstichpunkt weiter nach lateral, lateral der Mohrenheimsche Grube, bin ich schon sehr nah am Schultergelenk. Das macht aus meiner Sicht überhaupt keinen Sinn. Und der Einstichort, also die Stelle, wo die Kanüle das Gefäß durchsticht, wird auch wieder das distale Ende der V. subclavia bzw. die V. axillaris sein. Also nichts gewonnen. Ist dieser steile Einstich oder ist dieser steilere Einstichwinkel im Vergleich zur Landmarkentechnik relevant? Aus meiner Sicht nicht. Aber es gibt auch einen Unterschied, so wie ich punktiere gegenüber Methodikbeschreibungen der V. axillaris oder V. subclavia-Punktion. Auch gibt es eine Menge Lehrvideos über die V. subclavia-Punktion auf YouTube. Und der Unterschied betrifft die Armlagerung. Oder ich sollte besser sagen Armauslagerung. Ich führe eine dezente Abduktion aus, keine 90 Grad im Schultergelenk. Das genaue Ausmaß bestimme ich sonografisch und das Key Feature dabei ist, meine Ultraschall-Sonde in der Sagittalebene so weit wie möglich nach medial zu bringen. Durch die Armabduktion verlagere ich das latterale Claviculaende nach kranial, V. und A. axillaris sind exponiert. Ich habe die Möglichkeit, mit der Sonde mehr nach medial zu gleiten. Ich habe die Chance, die erste Rippe darzustellen, was für mich der anatomische Beweis ist, dass ich jetzt in der Nähe der V. subclavia bin. Und somit habe ich eine ganz klar definierte sonografische Landmarke. Und weil das variabel ist, weil Menschen unterschiedlich groß sind, die Clavicula anders geformt ist, gibt es auch keine feste Gradzahl, inwieweit man den Arm abduzieren muss. Die Antwort ist so banal wie großartig , alles wird sonografisch durchgeführt. Wenn du von der Landmarkentechnik kommst, ist diese Vorgehensweise wahrscheinlich etwas komplett anderes, was dir und auch mir beigebracht worden ist. "Du musst den Arm anlagern und ziehen, damit die Öffnung zwischen erster Rippe und Clavicula größer wird". Nee, sonografisch führt diese Technik mehr oder weniger zu einem Versagen der sonografischen Fähigkeiten, des sonografischen Potentials. Ich möchte die bisherigen Aussagen noch einmal kurz zusammenfassen, weil sie aus meiner Sicht einige Key Features sind, damit du erfolgreich die V. subclavia punktieren kannst. Verwende einen bekannten, klar definierten anatomischen Einstichort, der sich über Jahrzehnte etabliert hat. Die gut tastbare äußere Landmarke Mohrenheimsche Grube eignet sich darüber hinaus perfekt für das erste Anloten mit deiner Sonde, um die V. und A. axillaris darstellen zu können und diese dann im Verlauf nach medial verfolgen zu können. Eine weit nach medial positionierte Sonde hat zwei Vorteile: Nummer 1: Du kannst eventuell das distale Ende der V. subclavia sehen, Nummer 2: Dein Einstichwinkel wird flach. Das erleichtert dir das Einführen des Dilatators und des ZVK. Damit du das hinkriegst, musst du aber den Arm abduzieren. Und die Antwort wie weit, kannst du gleichzeitig sonografisch beantworten. Und zuletzt ist dir klar, dass der Unterschied zwischen der ultraschall gestützten Punktion und der Landmarkentechnik ist, dass du mit Ultraschall nicht immer die V. subclavia punktierst, sondern häufig die V. axillaris punktierst. Okay, wie lote ich die Sonde an, was sind meine sonoanatomischen Kennzeichen, wie gehe ich vor? Bevorzugte Sonde Linear Array 10 Megahertz oder drunter, eine Frequenz von 7,5 Megahertz reicht vollkommen aus, ist sogar ideal bei adipösen Patienten, wo die Vene durchaus in vier Zentimeter Tiefe lokalisiert sein kann. Und die Standard-Linearsonde mit einem Footprint von circa 40 Millimeter Breite, nehme ich deswegen, weil diese Größe ideal ist für meinen Punktionsort an der Mohrenheimischen Grube und gleichzeitig das distale Ende der V. subclavia darzustellen. Bevorzugt verwende ich ein Venen- Gefäß-Preset des Herstellers , unsere Systeme booten in der Regel mit einem Nerven-oder Plexus-Preset. Der Unterschied liegt darin, dass die Vene bei einem Gefäß-Preset meistens mit geringeren Artefakten dargestellt wird. Und das ist lohnenswert. Anlotungspunkt ist die Sagittalebene, also parallel zum Sternum, und zwar in der Mohrenheimische Grube. Links im Bild ist kranial, rechts im Bild kaudal. Und ich fange immer mit einer hohen Tiefe an, niedrigen Frequenz, ab und zu mal auch diese virtuell konvexe Ansicht von der Linearsonde, um zunächst eine Übersicht zu bekommen, um Vene und Arterie voneinander unterscheiden zu können. Beide Gefäße zugleich darzustellen in der Short-access-View (SAX), die Gefäße werden quer angeschnitten, ich möchte beide sehen. Die eindeutige Unterscheidung der Arterie und Vene halte ich ür extrems wichtig. Das ist auch der Grund, warum ich zu diesem Zeitpunkt noch mal checke, ob die Seitenausrichtung stimmt. Denn ich weiß, dass die A. subclavia regelmäßig weiter dorsal und kranial liegt. Manche verwenden den PW-Doppler, das typische venöse oder arterielle Signal zu erhalten. Aus meiner Sicht ist das nicht erforderlich. Ich bin der Meinung, man kann das alles im B-Mode detektieren. Aber gut, so ist das halt - andere Leute, andere sonografische Sitten. Streng in der Sagittalebene bleibend, führe ich jetzt ein Gleitmanöver nach medial aus. Ich gleite in Richtung Sternum. Die infraclaviculäre Region ist den Regionalanästhesisten sicherlich bekannt. Man kann sich vielleicht "IVAN" merken, Innen Vene, Arterien, Nerv, das gilt ja für die Femoralgegend und infraclaviculär wäre Vene, Arterie, Nerv auch so. Nerv muss man durch Plexus ersetzen, also Vene, Arterie, Plexus brachialis und das I wie Innen von IVAN ist in diesem Fall kaudal. Also merken die A. subclavia ist immer weiter kranial und dorsal. Jetzt versuche ich mit der Sonde so weit wie möglich nach medial zu gleiten. Das heißt, die kranial gelegenen Anteile verschwinden zuerst unter dem Schatten der Clavicula. Das heißt Plexus brachialis, dann die A. axillaris und zuletzt die V. axillaris, die wir ja aber nicht ganz verschwinden lassen wollen, sondern so weit wie möglich noch erkennen wollen. Und jetzt kommt eben das Manöver mit der Armauslagerung, der Kranialisierung des lateralen Claviculaendes, damit ich noch ein Stück weiter nach medial komme, genau in dem Moment, wo z. B. die Hälfte der Arterie, Entschuldigung, die Hälfte der Vene im Schallschatten verschwunden ist. Das ist dein sonografischer Endpunkt , weiter kannst du die Vene nicht verfolgen, sie liegt im Schallschatten. Es wird dunkel. Jetzt kannst du dich entscheiden, ob du Out-of-Plane oder In-Plane punktieren willst und das würde bedeuten, dass du Out -of-Plane nichts weiter tun musst, denn das ist dein sonografischer Endpunkt. Und möchtest du In-Plane punktieren, dann musst du eine Rotation der Sonde durchführen. Und das kann durchaus anspruchsvoll sein. In dieser Folge geht es aber noch nicht die Punktion. Dort gibt es so viel zu zu sagen, dass es dafür eine Extrafolge, nämlich die nächste geben wird. Ich möchte noch ein bisschen bei der Sonoanatomie bleiben. Gehen wir noch mal zurück zur Landmarkentechnik, wenn der Arm angelagert und gezogen wird, die Schulter gesenkt wird. Anatomisch steckt dahinter, dass die Fascia clavicopectorale damit angespannt werden soll, was ein Offenhalten der Vene bevorzugt. Ich habe mich mit der Fascia schon eine Menge beschäftigt, aber so richtig nachvollziehen kann ich das nicht. Das muss ich aber auch gar nicht. Ich benutze die Fascia clavicopectorale als wichtige Landmarke, wo wir suchen müssen. Die Faszie umkleidet den Musculus subclavius und den Pectoralis minor. Blutgefäße, dorsal (*ventral) der Faszia pectoralis können nicht die V. axillaris oder A. axillaris sein. Findest du eine Vene, ventral der Faszia clavicopectoralis, ist es vermutlich die V. cephallica, aber nicht die Vene, in die du eigentlich dein ZVK platzieren möchtest. Warum gehe ich auf die Faszia clavicopectoralis ein? Ich greife ein bisschen vor. Es gibt ja auch die Möglichkeit, einen ZVK über periphere Venen einzuführen und die V. cephalica mündet in die V. axillaris. Sie muss die Faszia clavicopectorale durchbrechen und das ist häufig in der Fossa delto idio clavicopectorale. Und BÄM, da waren wir wieder bei den bekannten Landmarken, den typischen und wichtigen Stellen. Also von hautnah ins Körperinnere, von ventral nach dorsal, zunächst der Musculus pectoralis major, dann der Musculus pectoralis minor, der von zwei Blättern der Fascia clavicopectoralis umgeben wird. Also den Namen der Fascia clavicopectorale merken, denn die Nachbarn sind auch alle bekannt: die Fascia axillaris, die Fascia pectoralis und nach kranial geht es über zur Tiefenhalsfaszie, ja, was soll ich sagen? Ausblicke Staffel 2, 3 oder 4? Ich weiß es noch nicht. Ultraschallgestützte Regionalanästhesie - da brauchen wir dieses Wissen. Zurück zur intraclaviculären Region und die Blutgefäße. Ich kann dir nur den Tipp geben, untersuche diese Region regelmäßig. Das Auffinden der Vena cephalica, da kennst du schon den Trick mit der Mohrenheimischen Grube, die kannst du verfolgen. Es gibt aber noch eine Menge mehr. Zu erwähnen sind der artielle Abgang, die A. thoracicoacromialis und die gleichnamige Vene dazu. Dann gibt es die Vv. pectorales, es sind immer mehrere und die können durchaus mit der V. cephalica verwechselt werden. Das kriegst du aber raus, indem du ganz einfache Tracing-Manöver machst, kontrollierte Sondenmanöver und dir die Blutgefäße im B-Bild anguckst. Venenklappen - die Natur hat uns nicht ohne Grund damit ausgestattet. Die Natur wusste damals vermutlich auch nicht, dass das Vorschieben eines Führungsdrahtes zur ZVK-Anlage mit dem Vorhandensein von Venenklappen kollidieren kann. Nur ein Hinweis: siehst du sonografisch eine Venenklappe in deiner medial gerichteten Sondenposition, dann kannst du dir sehr sicher sein, dass du sehr nah am Angulus venosus bist, dort wo V. subclavia und jugularis in die brachiocephalica einmünden. Denn diese Venenklappen sind häufig nur wenige Millimeter, 10 bis 15 Millimeter vom Angulus venosus entfernt. Und das ist doch eine super zentrale Stelle. Also sieh die Klappen nicht als Problem, sondern auch als Güte deiner exakten Sonografie. Distal gelegene Venenklappen sind meistens erst auf der Höhe, wo der Muscleus pectoralis am Humerus inseriert und das ist für die V. axillaris bzw. V. subklavia-Punktion deswegen nicht relevant. Noch mal zur Wiederholung: dein Gleitmanöver, die Sonde in der Sagittalachse von lateral nach medial. Ich vollziehe dieses Manöver mehrmals, indem ich mir jeweils ein Blutgefäß heraus picke und verfolge und es versuche zu identifizieren. Die Fascia clavicopectoralis liegt immer ventral der V. axillaris und es eine wichtige Landmarke. Schaffst du es, in deinem Ultraschallbild die Vene ventral der ersten Rippe darzustellen, dann hast du einen knöchernen Airbag als Schutz vor einer möglichen Pleura-Verletzung. Das ist zugleich ein Gütekriterium, dass du sehr nah an der V. subclavia bist bzw. die V. subclavia darstellst und eine Venenklappe davor, oh la la, tja, dann bist du wohl sehr nah, a natomisch nah, dem Angulus venosus und der ZVK, der muss da lang durch die brachiocephallica in Richtung rechter Vorhauf. Die Lungenverletzung wird allgemein dem infraclaviculären ZVK-Zugang als Risiko zugeschrieben. Es gibt zwar auch Fallberichte, dass sowas bei der Vena jugularis interna-Punktion passiert ist, aber eben häufiger bei der V. subclavia-Punktion. Eine weitere Komplikation, über die wir noch nicht gesprochen ist, aber bei der V. subclavia-Punktion durchaus auftreten kann, ist die Verletzung der Lymphbahnen. Das Drainagesystem des Körpers muss irgendwo auch in die Vene abfließen und es gibt den Ductus lymphatikus dexter und sinister - links und rechts -, wobei die Unterschiede eigentlich nur sind, dass auf der linken Seite der Ductus lymphatikus Ductus thoracicus heißt und die Lymphe der gesamten unteren Körperhälfte abtransportiert. Rechtszeitig ist es der rechte Arm, Hals und der Kopf. Nichts desto trotz kann sowohl links als auch rechts der Ductus lymphaticus verletzt werden. Dieses Märchen, dass nur links das Risiko einer Lymphbahnverletzung besteht, ist anatomisch nicht zu erklären , es macht auch keinen Sinn. Auch der rechte Arm und die obere Körperhälfte müssen trainiert werden. Alles, was ich in der Literatur gefunden habe, sind es sehr, sehr seltene Komplikationen, insbesondere das Bild Chylothorax, und das ist schon mal eine gute Aussage. So, so langsam geht es hier in den Endspurt mit dem Podcast. Das Wochenende ist vorbei. Ich habe zwei Tage produziert. Das hat mir sehr viel Spaß gemacht. Im begleitenden Blogbeitrag werde ich dann Bilder und Filme hinzufügen. Ein Podcast ist Audio und Ultraschall ist visuell. Lassen wir den auditiven Doppler mal außen vor. Schreib uns eine E-Mail, wenn du noch Fragen und Wünsche hast. <echo@radiomegahertz.de> Klasse, dass du Radiomegahertz hörst. Ciao.